UCHWAŁA NR XXVI/248/17 RADY MIASTA BIŁGORAJ. z dnia 26 kwietnia 2017 r. w sprawie wprowadzenia w Biłgoraju Programu Biłgorajska Karta Seniora

Podobne dokumenty
UCHWAŁA NR XXIV/219/17 RADY MIASTA BIŁGORAJ. z dnia 22 lutego 2017 r. w sprawie wprowadzenia w Biłgoraju Programu Biłgorajska Karta Seniora

Uchwała Nr LXIX/652/2014 Rady Miasta Nowego Sącza z dnia 21 lipca 2014 r.

Uchwała Nr XV/146/2015 Rady Miasta Nowego Sącza z dnia 15 września 2015 r.

REGULAMIN PROGRAMU NOWOSĄDECKIEJ KARTY SENIORA

Uchwała Nr XLVIII/470/2013. Rady Miasta Nowego Sącza. z dnia 28 maja 2013 roku

UCHWAŁA Nr 215/XLIV/2016 RADY MIEJSKIEJ W GOSTYNINIE z dnia 29 września 2016r. w sprawie przyjęcia programu Gostynińska Karta Seniora

REGULAMIN PROGRAMU BOCHEŃSKA KARTA RODZINNA

UCHWAŁA NR XLI/399/2018 RADY MIEJSKIEJ W MUROWANEJ GOŚLINIE. z dnia 20 marca 2018 r.

UCHWAŁA NR X/71/2015 RADY MIEJSKIEJ W MIELCU. z dnia 3 lipca 2015 r. w sprawie: przyjęcia Programu "Mielecka Karta Seniora - aktywny Senior 60+"

Gorzów Wielkopolski, dnia 29 marca 2017 r. Poz. 725 UCHWAŁA NR XXXII/318/17 RADY MIEJSKIEJ W MIĘDZYRZECZU. z dnia 28 marca 2017 r.

Przewodniczący Rady Miejskiej. Andrzej Robacki

Białystok, dnia 4 października 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXVI/203/16 RADY MIASTA GRAJEWO. z dnia 28 września 2016 r.

w sprawie przyjęcia programu "Trzcianecka Karta Seniora"

UCHWAŁA NR LII/401/2018 RADY MIEJSKIEJ W DARŁOWIE. z dnia 27 marca 2018 r. w sprawie przyjęcia Programu Darłowska Karta Seniora.

Uchwała Nr XLIV/524/13. Rady Miasta Kędzierzyn-Koźle z dnia 30 października 2013 r.

Zarządzenie Nr 4205/2014

Zarządzenie Nr 4236/2014

ZARZĄDZENIE NR 23/14 PREZYDENTA MIASTA KOŁOBRZEG. z dnia 2 kwietnia 2014 r.

UCHWAŁA NR III RADY MIEJSKIEJ W MAKOWIE PODHALAŃSKIM. z dnia 30 grudnia 2014 r.

ZARZĄDZENIE NR 100/2017 BURMISTRZA ŚREMU. z dnia 18 sierpnia 2017 r. w sprawie wprowadzenia "Śremskiej Karty Seniora"

Zarządzenie Nr 3911/2018 Prezydenta Miasta Płocka z dnia 09 stycznia 2018 roku. w sprawie regulaminu uzyskania i korzystania z Płockiej Karty Seniora.

UCHWAŁA NR XXXVIII/651/2013 RADY GMINY CHEŁMIEC. z dnia 16 grudnia 2013 r.

ZARZĄDZENIE NR SP PREZYDENTA MIASTA RUDA ŚLĄSKA z dnia 29 kwietnia 2016 r.

UCHWAŁA NR XLV/326/2017 RADY MIEJSKIEJ W KĘPNIE z dnia w sprawie przyjęcia programu pn.,,kępińska Karta Seniora

Kraków, dnia 9 października 2015 r. Poz UCHWAŁA NR 96/XIV/2015 RADY MIEJSKIEJ W MYŚLENICACH. z dnia 29 września 2015 roku

UCHWAŁA NR XXI/244/16 RADY MIEJSKIEJ W PABIANICACH. z dnia 14 stycznia 2016 r. w sprawie przyjęcia programu,,pabianicka Karta Seniora"

Warszawa, dnia 11 kwietnia 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XL/464/14 RADY MIEJSKIEJ W SOCHACZEWIE. z dnia 1 kwietnia 2014 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 28 września 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXIX/380/17 RADY MIEJSKIEJ W MIĘDZYRZECZU. z dnia 29 sierpnia 2017 r.

UCHWAŁA NR 96/XIV/2015 RADY MIEJSKIEJ W MYŚLENICACH. z dnia 29 września 2015 r. W sprawie : przyjęcia programu Myślenicka Karta Seniora.

ZARZĄDZENIE NR 5/2017 BURMISTRZA MIASTA LUBOŃ. z dnia 2 stycznia 2017 r.

ZARZĄDZENIE Nr $ /VII/2016 PREZYDENTA MIASTA ZGIERZA z dnia.0... marca 2016 r.

UCHWAŁA NR XXXVIII/320/2017 RADY GMINY KOBYLNICA. z dnia 16 marca 2017 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 27 marca 2014 r. Poz. 743 UCHWAŁA NR XL/343/14 RADY MIEJSKIEJ W MIĘDZYRZECZU. z dnia 25 marca 2014r.

UCHWAŁA Nr XXX/260/2017 Rady Miasta Lubawa z dnia 26 kwietnia 2017 r. w sprawie przyjęcia programu Lubawska Karta Seniora

Uchwała Nr. Rady Gminy Lesznowola. z dnia. w sprawie przyjęcia Programu Lesznowolska Karta Seniora

ZARZĄDZENIE NR AO BURMISTRZA MIASTA KLUCZBORKA Z DNIA 4 listopada 2013 roku

Zarządzenie Nr 941 Prezydenta Miasta Sosnowca. z dnia 6 sierpnia 2013r.

Zarządzenie Nr Burmistrza Miasta Lędziny z dnia roku

UCHWAŁA NR XII/6/2012 RADY MIEJSKIEJ W BIERUNIU. z dnia 30 sierpnia 2012 r.

Zarządzenie Nr 352/2016 Burmistrza Miasta Czeladź z dnia 21 października 2016r.

ZARZĄDZENIE NR AO BURMISTRZA MIASTA KLUCZBORKA Z DNIA 1 grudnia 2016 roku

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XXII/139/2016 RADY GMINY LUBOMIA. z dnia 10 maja 2016 r.

ZARZĄDZENIE NR 174/2014 BURMISTRZA WOLSZTYNA Z DNIA 19 MAJA 2014 ROKU

ZARZĄDZENIE NR BURMISTRZA SZUBINA. z dnia 7 lipca 2017 r.

Zarządzenie Nr Wójta Gminy Ustka z dnia 12 marca 2014 roku

ZARZĄDZENIE NR 0050/ 127 /12 PREZYDENTA MIASTA TYCHY z dnia 6 kwietnia 2012 r.

Zarządzenie Nr Wójta Gminy Komprachcice z dnia 14 listopada 2017 r.

ZARZĄDZENIE Nr 1044/2018 BURMISTRZA PRUSZCZA GDAŃSKIEGO. z dnia 19 listopada 2018 r.

Zarządzenie Nr 256/2014 Prezydenta Miasta Kalisza z dnia 8 maja 2014r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W BIERUNIU. z dnia r. w sprawie zmiany uchwały dotyczącej programu Rodzina Trzy Plus

Regulamin przyznawania Kołobrzeskiej Karty Dużej Rodziny

UCHWAŁA NR XXXIX/411/2014 RADY MIASTA SANDOMIERZA. z dnia 14 maja 2014 r.

RADA MIEJSKA w MRĄGOWIE

ZARZĄDZENIE NR AO BURMISTRZA MIASTA KLUCZBORKA Z DNIA 1 grudnia 2016 roku

Projekt DRUK Nr 313 UCHWAŁA nr Rady Miejskiej Leszna z dnia 23 czerwca 2016r. w sprawie przyjęcia Programu LESZCZYŃSKA KARTA SENIORA

ZARZĄDZENIE NR ORN BURMISTRZA OLECKA. z dnia 18 lutego 2014 r.

Regulamin Programu Aktywni 60 +

UCHWAŁA NR X/54/15 RADY GMINY ŁOMŻA. z dnia 30 czerwca 2015 r.

Regulamin wydawania i korzystania z Ogólnopolskiej Karty Seniora edycja Konstancin-Jeziorna.

Uchwała Nr LXIV / 263 /2010 Rady Miasta Garwolin z dnia 2 sierpnia 2010 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 6 października 2017 r. Poz UCHWAŁA NR LII/598/2017 RADY MIASTA GORZOWA WLKP. z dnia 27 września 2017 r.

UCHWAŁA NR 0150/XXXIX/876/10 RADY MIASTA TYCHY z dnia 28 stycznia 2010r.

ZARZĄDZENIE NR AO BURMISTRZA MIASTA KLUCZBORKA Z DNIA 4 listopada 2013 roku

NR XVII/210/2016 RADY MIEJSKIEJ W KOSZALINIE. z dnia 28 stycznia 2016 r. w sprawie Programu Karta Seniora

Zarządzenie Nr VI/1154/2013 Prezydenta Miasta Rzeszowa z dnia 3 października 2013 r.

Regulamin przyznawania karty Rodzina Plus

Zarządzenie Nr 354/2017 Prezydenta Miasta Stargard z dnia 06 września 2017 r.

PROGRAM JAWORSKA KARTA DUŻEJ RODZINY

Uchwała Nr XXI/143/2013 Rady Miejskiej w Sokołowie Podlaskim z dnia 21 maja 2013r. w sprawie uchwalenia Programu Sokołowska Rodzina 3+

UCHWAŁA NR VII RADY MIEJSKIEJ W ZŁOTOWIE. z dnia 30 marca 2015 r.

sierpnia 2013 roku zmieniającą uchwałę nr 0150/XXVII/606/09 Rady Miasta Tychy z dnia

Zarządzenie Nr Wójta Gminy Komprachcice z dnia 14 listopada 2017 r.

REGULAMIN PROGRAMU SOCHACZEWSKA KARTA SENIORA

UCHWAŁA NR VIII/154/2019 RADY MIASTA GLIWICE. z dnia 5 września 2019 r.

UCHWAŁA NR XXXV/242/13 RADY MIASTA GRAJEWO. z dnia 25 kwietnia 2013 r.

Uchwała Nr.././13 Rady Miejskiej w Sochaczewie z dnia 25 stycznia 2013 r.

Zarządzenie Nr 267/2017. Wójta Gminy Stare Babice. z dnia 8 grudnia 2017 r.

Zarządzenie nr )S^./2015 Prezydenta Miasta Siemianowic Śląskich. zarządzam, co następuje:

UCHWAŁA NR XXI/116/2016 RADY MIEJSKIEJ W JAWORZE. z dnia 3 lutego 2016 r. w sprawie wprowadzenia Jaworskiej Karty Dużej Rodziny

UCHWAŁA NR LXIII/147/2014 RADY MIASTA OSTROWCA ŚWIĘTOKRZYSKIEGO. z dnia 2 października 2014 r.

UCHWAŁA NR XVI RADY MIASTA EŁKU. z dnia 22 marca 2016 r. w sprawie przyjęcia Ełckiej Karty Seniora.

I. POSTANOWIENIA OGÓLNE

Program Darłowska Karta Dużej Rodziny

Prezydent Miasta Częstochowy zarządza:

Regulamin Programu Karta Pabianiczanina. Rozdział 1. Postanowienia ogólne

UCHWAŁA NR XXXIV/253/13 RADY GMINY DĄBROWA z dnia 19 grudnia 2013 r. w sprawie uchwalenia programu Opolskiej Karty Rodziny 3 +

UCHWAŁA NR XXXVI/302/2014 RADY GMINY DRUŻBICE. z dnia 14 lutego 2014 r. w sprawie wprowadzenia Karty Dużej Rodziny 3+

UCHWAŁA NR XXIX/221/13 RADY MIASTA HAJNÓWKA. z dnia 25 września 2013 r.

Zarządzenie Nr2M../VI/2014 Prezydenta Miasta Zgierza z dnia listopada 2014 r.

Zarządzenie Nr S Burmistrza Radlina z dnia 30 grudnia 2013 roku

Białystok, dnia 10 marca 2015 r. Poz. 705 UCHWAŁA NR V/39/15 RADY MIASTA GRAJEWO. z dnia 26 lutego 2015 r.

2 Wykonanie Zarządzenia powierza się Zastępcy Prezydenta Miasta Płocka ds. Polityki Społecznej.

ZARZĄDZENIE NR 38/2015 BURMISTRZA GRODZISKA MAZOWIECKIEGO. z dnia 31 marca 2015 r.

Uchwała nr XXVI/357/2016 Rady Miejskiej w Koszalinie z dnia 22 grudnia 2016 roku

ZARZĄDZENIE NR 23 / 2015 WÓJTA GMINY LIPUSZ z dnia 12 maja 2015 r.

w sprawie wprowadzenia Regulaminu przyznawania karty Rodzina + oraz wzoru karty Rodzina +

JULL. ZARZĄDZENIE NR k()2o14 BURMISTRZA GMINY KONSTANCIN-JEZIORNA z dnia\2ol4 r.

Transkrypt:

UCHWAŁA NR XXVI/248/17 RADY MIASTA BIŁGORAJ z dnia 26 kwietnia 2017 r. w sprawie wprowadzenia w Biłgoraju Programu Biłgorajska Karta Seniora Na podstawie art. 18 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (tekst jednolity: Dz. U. z 2016 r. poz. 446 z późniejszymi zmianami) Rada Miasta Biłgoraj, na wniosek Burmistrza Miasta Biłgoraj uchwala, co następuje: Wprowadza się do realizacji Program Biłgorajska Karta Seniora, dalej nazywany Programem. 1. 2. 1. Program skierowany jest do biłgorajskich seniorów, którzy zamieszkują na terenie Miasta Biłgoraj i ukończyli 65 rok życia. 2. Zasady funkcjonowania oraz cele Programu określa regulamin stanowiący załącznik do niniejszej uchwały. 3. Burmistrz Miasta Biłgoraj w drodze stosownego zarządzenia określi logo Programu oraz wzór Biłgorajskiej Karty Seniora. 4. Traci moc uchwała Nr XXIV/219/17 Rady Miasta Biłgoraj z dnia 22 lutego 2017 r. w sprawie wprowadzenia w Biłgoraju Programu Biłgorajska Karta Seniora. 5. Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Miasta Biłgoraj. Uchwała wchodzi w życie z dniem 1 czerwca 2017 r. 6. Przewodniczący Rady Marian Klecha Id: DF91FAED-112C-4BBC-AB34-DC3EA0C66D31. Podpisany Strona 1

Załącznik Nr do Uchwały Nr XXVI/248/17 Rady Miasta Biłgoraj z dnia 26 kwietnia 2017 r. REGULAMIN PROGRAMU BIŁGORAJSKIEJ KARTY SENIORA 1. Organizatorem Programu Biłgorajskiej Karty Seniora jest Miasto Biłgoraj. 1. 2. Program skierowany jest do biłgorajskich seniorów, którzy zamieszkują na terenie Miasta Biłgoraj i ukończyli 65 rok życia. 3. Program jest elementem polityki społecznej realizowanej przez samorząd Miasta Biłgoraj. Głównym celem Programu jest wzmocnienie aktywności społecznej i poprawa jakości życia osób powyżej 65 roku życia poprzez stworzenie oraz rozwijanie systemu promocji, ulg i rabatów oferowanych przez Miasto Biłgoraj oraz Partnerów Programu. Istotną kwestią jest również zwiększenie dostępności do dóbr kultury, zachęcenie do uczestnictwa w wydarzeniach kulturalnych i sportowych, a także kształtowanie pozytywnego wizerunku biłgorajskich seniorów. Program jest rozwiązaniem, które umożliwi seniorom rozwój swoich pasji i zainteresowań, ale także da możliwość aktywnego spędzania czasu wolnego. Cel Programu, o którym mowa w ust. 3, realizowany będzie poprzez: 1) zwiększenie beneficjentom Programu dostępności do dóbr kultury i sportu, usług oraz innych dóbr sprzyjających podniesieniu poziomu aktywności i sprawności seniorów poprzez wprowadzenie oferty ulg i preferencji w usługach świadczonych przez jednostki organizacyjne Miasta Biłgoraj, które przystąpią do Programu, 2) opracowanie oraz koordynację systemu ulg i preferencji adresowanych do beneficjentów Programu, oferowanych przez podmioty, w tym firmy niepowiązane organizacyjnie i kapitałowo z Miastem Biłgoraj, które przystąpią do realizacji Programu, jako Partnerzy, 3) opracowanie, prezentację, promocję oraz rozbudowę w zbiorczej formie informacji o Programie, w tym o możliwościach korzystania z ulg i preferencji adresowanych do beneficjentów Programu, w szczególności poprzez opracowanie i prowadzenie strony internetowej Programu, w formie podstrony internetowego portalu miasta: www.bilgoraj.pl. 4. Program funkcjonuje na terenie Miasta Biłgoraj tylko i wyłącznie w miejscach (obiektach) wskazanych przez Partnerów, którzy przystąpili do Programu. 2. 1. Jako potwierdzenie uprawnień do korzystania przez osoby starsze z ulg i preferencji dostępnych w ramach Programu wprowadza się Biłgorajską Kartę Seniora, dalej nazywaną Kartą Seniora. 2. Karta Seniora jest dokumentem imiennym i nie może być udostępniana innym osobom. Z Karty Seniora można korzystać wraz z okazaniem dokumentu tożsamości osoby uprawnionej. 3. Karta Seniora jest ważna bezterminowo od daty jej wydania. 4. Kartę Seniora wydaje się na wniosek seniora złożony w Biurze Obsługi Interesanta Urzędu Miasta Biłgoraj na formularzu stanowiącym załącznik Nr 1 do Regulaminu. 5. Karta Seniora wydawana jest bezpłatnie osobie powyżej 65 roku życia, po pozytywnej weryfikacji wniosku, o którym mowa w ust. 4, nie później niż w terminie 1 miesiąca od dnia złożenia kompletnego wniosku. Kartę Seniora może odebrać pełnomocnik Wnioskodawcy wskazany we wniosku. 6. Uczestnik Programu może posiadać jedną Kartę Seniora. 7. Z ulg i preferencji dostępnych w ramach Programu może skorzystać tylko osoba wskazana we wniosku po otrzymaniu Karty Seniora. Id: DF91FAED-112C-4BBC-AB34-DC3EA0C66D31. Podpisany Strona 1

8. Rabat przyznawany jest po okazaniu Karty Seniora oraz dokumentu tożsamości w miejscu wskazanym przez danego Partnera Programu. 9. Uczestnik może zrezygnować z uczestnictwa w Programie. Rezygnacja następuje poprzez złożenie do Biura Obsługi Interesantów Urzędu Miasta Biłgoraj oświadczenia na piśmie, zawierającego podpis Uczestnika. 3. 1. Fakt zagubienia, zniszczenia lub kradzieży Karty Seniora należy niezwłocznie zgłosić do Biura Obsługi Interesantów Urzędu Miasta Biłgoraj. Wraz ze zgłoszeniem można złożyć wniosek o wydanie duplikatu Karty Seniora na formularzu stanowiącym załącznik Nr 2 do Regulaminu. 2. W przypadku znalezienia Karty Seniora uprzednio zgłoszonej jako zagubiona, kartę taką należy niezwłocznie przekazać do Biura Obsługi Interesantów Urzędu Miasta Biłgoraj. 4. 1. Partnerem Programu może być każda osoba fizyczna, osoba prawna, jednostka organizacyjna Miasta lub inna instytucja i firma, która włączy się do współpracy w ramach Programu poprzez realizację określonych przez siebie ulg i preferencji w świadczonych przez siebie usługach na rzecz seniorów legitymujących się Kartą Seniora. 2. Partner przystępuje do Programu na podstawie zgłoszenia, wzór stanowi załącznik Nr 3, złożonego do Urzędu Miasta Biłgoraj zawierającego: nazwę i adres siedziby Partnera, jego numer NIP, opis zakresu prowadzonej działalności, proponowane ulgi i preferencje świadczone w ramach Programu, adres miejsca ich świadczenia (jeżeli jest inny jak adres siedziby Partnera), osobę do kontaktu z podaniem numeru telefonu lub adresu e-mail. 3. Zgłoszenia można dokonać również w formie elektronicznej na adres: sekretariat@bilgoraj.pl z dopiskiem Biłgorajska Karta Seniora. W tym samym trybie następuje aktualizacja oferty Partnera. 4. Referat Organizacyjno - Administracyjny Urzędu Miasta Biłgoraj prowadzi bieżący monitoring ulg i preferencji oferowanych przez Partnerów w ramach Programu. 5. Partner przystępuje do Programu na zasadach suwerenności stron i partnerstwa. 6. Miasto Biłgoraj nie ponosi odpowiedzialności za ulgi i preferencje oferowane przez Partnera w ramach Programu. 7. Partner może wystąpić z Programu na podstawie oświadczenia złożonego do Urzędu Miasta Biłgoraj. Oświadczenie można złożyć również w formie elektronicznej na adres: sekretariat@bilgoraj.pl z dopiskiem Biłgorajska Karta Seniora. Usunięcie oferty Partnera z katalogu ulg i preferencji następuje nie później niż w terminie 7 dni od dnia złożenia przez niego oświadczenia. 5. 1. Potwierdzeniem możliwości korzystania z ulg i preferencji dostępnych w ramach Programu jest naklejka informująca o honorowaniu Karty Seniora, umieszczona w witrynach lub innych widocznych miejscach u Partnerów uczestniczących w Programie. Naklejkę wydaje Referat Organizacyjno - Administracyjny Urzędu Miasta Biłgoraj. 2. W przypadku jednorazowych imprez odbywających się w obiektach Miasta Biłgoraja, a organizowanych przez podmioty zewnętrzne, ulgi i preferencje objęte Programem nie obowiązują. 3. Informacje dotyczące realizacji Programu, w tym aktualny katalog ulg i preferencji oraz wykaz Partnerów, znajdują się na portalu miasta - www.bilgoraj.pl. 6. 1. Organizator zastrzega sobie prawo zawieszenia lub zakończenia Programu Biłgorajska Karta Seniora w każdym momencie. 2. W przypadku zawieszenia lub zakończenia Programu Organizator zobowiązany jest do umieszczenia stosownej informacji na podstronie internetowego portalu miasta: www.bilgoraj.pl. Id: DF91FAED-112C-4BBC-AB34-DC3EA0C66D31. Podpisany Strona 2

Załącznik Nr 1 do Regulaminu Programu Biłgorajskiej Karty Seniora URZĄD MIASTA BIŁGORAJ Referat Organizacyjno Administracyjny Pl. Wolności 16, 23 400 Biłgoraj, tel. 84 686 96 00 Imię i nazwisko wnioskodawcy... Data i miejsce urodzenia..., kod pocztowy, miasto Adres zamieszkania... Adres do korespondencji (jeśli inny niż zamieszkania)... Telefon/e-mail... WNIOSEK O WYDANIE BIŁGORAJSKIEJ KARTY SENIORA Wnoszę o wydanie Biłgorajskiej Karty Seniora uprawniającej mnie do korzystania z ulg i preferencji dostępnych w ramach programu wprowadzonego Uchwałą Rady Miasta Biłgoraj, w sprawie wprowadzenia w Biłgoraju Programu Biłgorajskiej Karty Seniora. Oświadczam, że dane wskazane w niniejszym wniosku są prawdziwe oraz jestem świadomy odpowiedzialności za składanie nieprawdziwych oświadczeń. Jednocześnie zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o wszelkich zmianach danych zawartych w niniejszym wniosku. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych zawartych we wniosku zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r., o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2016 r. poz. 922) przez Urząd Miasta Biłgoraj na potrzeby realizacji Programu Biłgorajskiej Karty Seniora. Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem Programu Biłgorajskiej Karty Seniora i akceptuję go. W razie braku możliwości osobistego stawienia się, upoważniam Pana/Panią... legitymującego/ą się Dowodem Osobistym Seria... Nr... do odbioru karty. podpis wnioskodawcy podpis osoby upoważnionej Potwierdzam odbiór Karty uprawniającej do korzystania z Programu Biłgorajskiej Karty Seniora. Karta o numerze...... i podpis osoby uprawnionej do odbioru Karty Id: DF91FAED-112C-4BBC-AB34-DC3EA0C66D31. Podpisany Strona 3

Załącznik Nr 2 do Regulaminu Programu Biłgorajskiej Karty Seniora URZĄD MIASTA BIŁGORAJ Referat Organizacyjno Administracyjny Pl. Wolności 16, 23 400 Biłgoraj, tel. 84 686 96 00 Imię i nazwisko wnioskodawcy... Data i miejsce urodzenia..., kod pocztowy, miasto Adres zamieszkania... Adres do korespondencji (jeśli inny niż zamieszkania)... Telefon/e-mail... WNIOSEK O WYDANIE DUPLIKATU BIŁGORAJSKIEJ KARTY SENIORA Zwracam się z prośbą o wydanie duplikatu Biłgorajskiej Karty Seniora, która uprawnia mnie do korzystania z ulg i zwolnień oferowanych przez podmioty uczestniczące w ramach Programu Biłgorajskiej Karty Seniora. Wnioskuję o wydanie duplikatu Karty z powodu:......... Oświadczam, że dane wskazane w niniejszym wniosku są prawdziwe oraz jestem świadomy odpowiedzialności za składanie nieprawdziwych oświadczeń. Jednocześnie zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o wszelkich zmianach danych zawartych w niniejszym wniosku. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych zawartych we wniosku zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r., o ochronie danych osobowych ( tj. Dz. U. z 2016 r. poz. 922) przez Urząd Miasta Biłgoraj na potrzeby realizacji Programu Biłgorajskiej Karty Seniora. Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem Programu Biłgorajskiej Karty Seniora i akceptuję go. W razie braku możliwości osobistego stawienia się, upoważniam Pana/Panią... legitymującego/ą się Dowodem Osobistym Seria... Nr... do odbioru karty. podpis wnioskodawcy podpis osoby upoważnionej Kwituję odbiór Duplikatu Karty uprawniającej do korzystania z Programu Biłgorajskiej Karty Seniora. Karta o numerze...... i podpis osoby uprawnionej do odbioru Karty Id: DF91FAED-112C-4BBC-AB34-DC3EA0C66D31. Podpisany Strona 4

URZĄD MIASTA BIŁGORAJ Referat Organizacyjno Administracyjny Pl. Wolności 16, 23 400 Biłgoraj, tel. 84 686 96 00 Załącznik Nr 3 do Regulaminu Programu Biłgorajskiej Karty Seniora Nazwa Partnera... Adres siedziby... Adres miejsca świadczenia usług (jeśli inny niż siedziby)... Zakres prowadzonej działalności...... Osoba do kontaktu... telefon/e-mail... ZGŁOSZENIE PARTNERA O PRZYSTĄPIENIU DO PROGRAMU BIŁGORAJSKIEJ KARTY SENIORA Deklaruję przystąpienie do Programu Biłgorajskiej Karty Seniora i proponuję Seniorom następujące ulgi i preferencje świadczone przez moją Firmę w ramach tego Programu :... nazwa usługi (towaru), % zniżki... i podpis osoby uprawnionej Id: DF91FAED-112C-4BBC-AB34-DC3EA0C66D31. Podpisany Strona 5