REGULAMIN KONKURSU PLASTYCZNEGO pn.: Bezpieczni na starcie o bezpiecznych i zdrowych zachowaniach w szkole



Podobne dokumenty
REGULAMIN KONKURSU PLASTYCZNEGO pn.: Mój WF zabawa, zdrowie i bezpieczeństwo

REGULAMIN KONKURSU PLASTYCZNEGO pn.: Bezpieczeństwo przede wszystkim

REGULAMIN Konkursu fotograficznego pn. Bezpieczeństwo pracy w obiektywie

REGULAMIN Konkursu fotograficznego pn.: Bezpieczeństwo pracy w obiektywie

Regulamin konkursu na film animowany pn. ZRÓWNOWAŻENI ANIMACJA CZASU

KOMISJA WIZERUNKU I KOMUNIKACJI PRZY OKRĘGOWEJ RADZIE ADWOKACKIEJ W WARSZAWIE

REGULAMIN KONKURSU OPAKO-MAN

Regulamin Konkursu plastycznego dla dzieci Moja mama i jej praca

Konkurs plastyczny pt. Bezpieczeństwo oczami dziecka. Kampania Bądź widoczny, bądź bezpieczny. 1 Organizator Konkursu

REGULAMIN KONKURSU PLASTYCZNEGO Mój ulubiony zabytek

1. Warunki uczestnictwa. 2. Temat i cele konkursu

Regulamin konkursu na FILM EKO LUBLIN NEWS

Regulamin Konkursu Plastycznego dla uczniów szkół podstawowych pod hasłem Jan Paweł II w Częstochowie

Regulamin Konkursu plastycznego ILUSTRACJE DO POLSKICH PIEŚNI PATRIOTYCZNYCH

REGULAMIN KONKURSU STRACIŁEM GŁOWĘ DLA NAUKI

REGULAMIN KONKURSU PLASTYCZNEGO PT. MOJA KARTA MIEJSKA

Regulamin konkursu fotograficznego i filmowego pn. O!ZNAKI PRACY 2017

REGULAMIN. konkursu na fotografię pod tytułem "ZDROWA WOLA"

Regulamin konkursu fotograficznego. Stowarzyszenia Lokalna Grupa Działania C.K. Podkarpacie. Pn. LGD C.K. Podkarpacie w obiektywie zabytki i przyroda

REGULAMIN KONKURSU PLASTYCZNEGO ZESPOŁU SZKOŁY PODSTAWOWEJ I GIMNAZJUM W SZAFLARACH ODBLASKOWA SZKOŁA. pt. JESTEM WIDOCZNY JESTEM BEZPIECZNY

Regulamin konkursu plastycznego. Moje ulubione miejsce w Oleśnicy w barwach Oleśnicy. Konkurs dla uczniów przedszkoli i szkół podstawowych

Regulamin Konkursu Plastycznego Woda w życiu codziennym

REGULAMIN KONKURSU RYSUNKOWEGO DLA DZIECI MOJA ULUBIONA ROŚLINA I. POSTANOWIENIA OGÓLNE

Regulamin Konkursu Plastycznego dla Dzieci Moja wymarzona naklejka. 1 Postanowienia Ogólne

REGULAMIN KONKURSU BUDUJEMY DOMY DLA PSZCZOŁOWATYCH

REGULAMIN KONKURSU LITERACKO - PLASTYCZNEGO Okiem dziecka najciekawsza atrakcja turystyczna w mojej Gminie

REGULAMIN KONKURSU PLASTYCZNEGO ZABAWA TO PODSTAWA

Regulamin uczestnictwa współtworzenie Przewodnika turystycznego "Okiem dziecka

4. Termin nadsyłania prac

Konkurs literacko-plastyczny Mój kolega Lolek

REGULAMIN KONKURSU NA PROJEKT KOSZULKI DNIA SZKOŁY BEZ PRZEMOCY. Szkoła bez przemocy - Rok szkolny 2010/2011

REGULAMIN KONKURSU pt. Kocham moją miejscowość za

REGULAMIN KONKURSU DLA MŁODZIEŻY FUNDUSZE UNIJNE OBOK NAS

Regulamin konkursu literackiego dla dzieci Niesamowite przygody Profesora Młynka

Szkoła Podstawowa nr 2

REGULAMIN KONKURSU PLASTYCZNEGO DLA UCZNIÓW SZKÓŁ PODSTAWOWYCH WYBIERAM WODĘ. 1 Postanowienia ogólne

Regulamin Konkursu Fotograficznego. pt. PIĘKNO MAZUR W OBIEKTYWIE. w ramach projektu

Regulamin konkursu literacko plastycznego pamięci Simony Kossak

Regulamin Konkursu Plastycznego. pt. POCZTÓWKA Z MAZUR. w ramach projektu. Kampania edukacyjna Co mogę zrobić dla ochrony swego środowiska naturalnego

1. Postanowienia ogólne

REGULAMIN KONKURSU NA OPRACOWANIE PROJKTU LOGO Krajowego Cechu Fotografów z siedzibą w Katowicach. 1 Postanowienia ogólne.

REGULAMIN GMINNEGO KONKURSU PLASTYCZNEGO na opracowanie znaku graficznego logo Programu pn. Gmina Ostrów Mazowiecka Przyjazna Rodzinie.

REGULAMIN KONKURSU NA MEM INTERNETOWY INTERREG-MEM. I. Postanowienia ogólne

Regulamin konkursu na logo i hasło promocyjne miasta Sokołów Podlaski

REGULAMIN KONKURSU PLASTYCZNEGO NA PROJEKT KARTKI BOŻONARODZENIOWEJ

REGULAMIN KONKURSU FOTOGRAFICZNEGO DLA MŁODZIEŻY ROŚLINY W MOIM ŻYCIU I. POSTANOWIENIA OGÓLNE

Regulamin konkursu literackiego DOBRA FRASZKA. 1 Postanowienia ogólne

REGULAMIN SZKOLNEGO KONKURSU PLASTYCZNEGO

DLACZEGO KOCHAM SKAWINE

Konkurs Fotograficzny "Nowa Galicja w obiektywie"

REGULAMIN KONKURSU PLASTYCZNEGO Żory w rysunku i grafice 2015

Piaseczno, r. DYREKTORZY SZKÓŁ PODSTAWOWYCH. z terenu gminy Piaseczno ZAPROSZENIE

REGULAMIN KONKURSU PLASTYCZNEGO Jak dbam o czystość mojego Miasta uczę dorosłych

REGULAMIN KONKURSU NA PLAKAT BEZPIECZEŃSTWA PRACY

REGULAMIN KONKURSU językowo regionalnego. 1 Organizatorem konkursu POLSKO-ANGIELSKI PRZEWODNIK PO SKAWINIE I OKOLICY

///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////

REGULAMIN KONKURSU FOTOGRAFICZNEGO CZYTAĆ DA SIĘ WSZĘDZIE

REGULAMIN KONKURSU WF Jest Fajny w ramach akcji Stop Zwolnieniom z WF

REGULAMIN KONKURSU RZECZPOSPOLITA NIEPODLEGŁA-OD IDEI DO URZECZYWISTNIENIA

zarządzam, co następuje: 1 Ustalam Regulamin konkursu JESTEM WOLNY - NIE BIORĘ, który stanowi załącznik do Zarządzenia.

Regulamin konkursu Maskotka Gminnego Ośrodka Sportu GOSia

ZARZĄDZENIE NR WÓJTA GMINY DRUŻBICE. z dnia 19 czerwca 2018 r.

REGULAMIN KONKURSU PLASTYCZNEGO RYCERZE I SMOKI WE WSPÓŁCZESNYM ŚWIECIE 1 POSTANOWIENIA OGÓLNE

REGULAMIN KONKURSU PLASTYCZNEGO. 1. Organizatorem konkursu jest Gimnazjum nr 2 im. Jana Pawła II w Piasecznie

R E G U L A M I N K O N K U R S U EKO-Bohater na wykreowanie postaci wiodącej filmu dotyczącego segregacji odpadów

Regulamin Konkursu Fotograficznego. Pejzaż Gminy Skórcz i regionu Kociewia

REGULAMIN UDZIAŁU UCZNIA/UCZENNICY W KONKURSIE Moja mała ojczyzna Wizytówka województwa, w którym mieszkasz dla Gimnazjum. 1. Postanowienia ogólne

REGULAMIN KONKURSU FOTOGRAFII PODRÓŻNICZEJ MOJE MIEJSCE NA ZIEMI 2018

Regulamin konkursu plastycznego Moje środowisko - moja przyszłość

Regulamin V edycji Ogólnopolskiego Konkursu Literackiego Śląski Shakespeare im. Anny i Piotra Dobrowolskich

1. REGULAMIN KONKURSU. POSTANOWIENIA OGÓLNE

na maskotkę Urodzone Sercem Stowarzyszenia Wspierających Adopcję w Elblągu

REGULAMIN III WOJEWÓDZKIEGO KONKURSU FOTOGRAFICZNEGO. dla uczniów województwa zachodniopomorskiego pod hasłem. Ptaki w fotografii

REGULAMIN KONKURSU na bajkę profilaktyczną Młodzi dzieciom bajki piszą

REGULAMIN UDZIAŁU UCZNIA/UCZENNICY W KONKURSIE Ciekawe zjawiska przyrodnicze dla II klas Szkół Podstawowych

1 Postanowienia ogólne

Regulamin konkursu Prawa Dziecka Oczami Dzieci

REGULAMIN KONKURSU PLASTYCZNEGO DLA UCZNIÓW SZKÓŁ PODSTAWOWYCH Z TERENU WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO PN. MÓJ REGION MOJA ZAKŁADKA ŚLADAMI OSKARA KOLBERGA

REGULAMIN UDZIAŁU UCZNIA/UCZENNICY W KONKURSIE Matematyczne potyczki dla klas V szkół podstawowych. 1. Postanowienia ogólne

Regulamin konkursu na Selfie z babcią, dziadkiem

Regulamin Konkursu Twoja klisza z Powstania VIII edycja

Regulamin konkursu NIE TRUJCIE NAS!

Nasza rodzina razem się trzyma. Zespół Interdyscyplinarny ds. Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie w Końskich

REGULAMIN POWIATOWEGO KONKURSU FOTOGRAFICZNEGO PIĘKNO W MURY ZAKLĘTE ZABYTKI POWIATU POLKOWICKIEGO

REGULAMIN KONKURSU JUBILEUSZOWEGO PT. "Jedno zdjęcie- jedna historia"

Zarządzenie nr PS-WR-063-2/17. Dyrektora Regionalnego Ośrodka Polityki Społecznej w Krakowie. z dnia 12 maja 2017 roku

Regionalne Centrum Edukacji Zawodowej w Lubartowie. Powiatowy Konkurs. Wyjątkowe jednostki - autorytety

REGULAMIN KONKURSU NA GRĘ PLANSZOWĄ

UWAGA! TERMIN NADSYŁANIA PRAC ZOSTAŁ PRZEDŁUŻONY DO 11 WRZEŚNIA!

Wymaluj Mamie Diament

ORGANIZATOR: PATRONI: WSPÓŁPRACA:

Regulamin konkursu plastyczno-językowego City of Technology My Vision of the Future in a comic book

w sprawie: ogłoszenia Konkursu Plastycznego NIE PIJĘ I ZDROWO ŻYJĘ. zarządzam, co następuje: 1

REGULAMIN KONKURSU FOTOGRAFICZNEGO ŻUŁAWSKA LOKALNA GRUPA DZIAŁANIA PT. ŻUŁAWSKIE ZABYTKI PIĘKNO, PRZEMIJANIE, NADZIEJA

KONKURS NA PLAKAT, HASŁO I LOGO. Dzień Dziecka na Dzikim Zachodzie

REGULAMIN KONKURSU PLASTYCZNEGO DLA DZIECI. O czym marzy pies?

Regulamin konkursu plastycznego Pocztówka patriotyczna Sto lat Niepodległej! 1 Cele konkursu

Klub Fotograficzny START

REGULAMIN OGÓLNOPOLSKIEGO KONKURSU FOTOGRAFICZNEGO OD STRONY RZEKI, CZYLI WISŁA W OBIEKTYWIE EDYCJA LETNIO-JESIENNA

Transkrypt:

REGULAMIN KONKURSU PLASTYCZNEGO pn.: Bezpieczni na starcie o bezpiecznych i zdrowych zachowaniach w szkole 1. Organizatorzy Konkursu Organizator główny: Centralny Instytut Ochrony Pracy - Państwowy Instytut Badawczy, ul. Czerniakowska 16, 00-701 Warszawa, Współorganizatorzy: Ogólnopolskie Stowarzyszenie Pracowników Służby Bezpieczeństwa i Higieny Pracy Oddział w Starachowicach ul. Radomska 53, Starachowice, Celsium Sp. z o.o., ul. 11 listopada 7, 26-110 Skarżysko-Kamienna, Celsium serwis Sp. z o.o., ul. 11 listopada 7, 26-110 Skarżysko-Kamienna. Konkurs plastyczny pn. Bezpieczni na starcie dla uczniów szkól podstawowych wpisuje się w działania prowadzone w ramach europejskiej kampanii pn. Bezpieczni na starcie, zdrowi na mecie organizowanej w latach 2016-2017 przez Europejską Agencję Bezpieczeństwa i Zdrowia w Pracy (Bilbao, Hiszpania). Agencja zatrudnia specjalistów z dziedziny bezpieczeństwa i higieny pracy oraz komunikacji społecznej. Na szczeblu krajowym Agencję reprezentuje sieć punktów centralnych są to zazwyczaj główne instytucje zajmujące się problematyką bezpieczeństwa pracy w danym kraju. W Polsce funkcję takiego punktu pełni Centralny Instytut Ochrony Pracy Państwowy Instytut Badawczy. Misją Instytutu jest działalność naukowo badawcza prowadząca do nowych rozwiązań technicznych i organizacyjnych użytecznych w kształtowaniu warunków pracy zgodnych z zasadami bezpieczeństwa pracy i ergonomii oraz ustalanie podstaw naukowych do właściwego ukierunkowywania polityki społeczno ekonomicznej państwa w tym zakresie. 2. Cele Konkursu Cel główny: Popularyzacja problematyki bezpieczeństwa i ochrony zdrowia wśród uczniów szkół podstawowych oraz podnoszenie świadomości występowania zagrożeń w środowisku, w którym żyją, uczą się i bawią. Cele szczegółowe: zwrócenie uwagi na zagrożenia wynikające z nieprawidłowych zachowań, rozbudzenie potrzeby ochrony własnego zdrowia i odpowiedzialności za zdrowie innych, propagowanie zdrowego stylu życia i kultury bezpieczeństwa, kształtowanie poczucia odpowiedzialności za higienę środowiska pracy i nauki,

zachęcenie do twórczego interpretowania problemów związanych z zachowaniami probezpiecznymi i niebezpiecznymi podczas nauki i zabawy. 3. Uczestnicy konkursu Uczniowie szkół podstawowych z miasta Starachowice w kategoriach wiekowych: uczniowie klas młodszych I III, uczniowie klas starszych IV- VI. 4. Warunki przeprowadzenia Konkursu 1. Czas trwania: maj - czerwiec 2016 r. 2. Zadanie uczniów: plastyczne przedstawienie swoich wyobrażeń na temat bezpiecznych zachowań i postaw eliminujących ryzykowne zachowania, mogących doprowadzić do uszczerbku na zdrowiu. 3. Wykonanie prac: dowolną techniką plastyczną (np. za pomocą ołówka, kredki, pasteli, farb plakatowych, wycinanek) na papierze w formacie A3. Prace muszą być przesłane w oryginale oraz zawierać następujące informacje: tytuł pracy, imię i nazwisko autora, klasę, imię i nazwisko opiekuna konkursu z ramienia szkoły, adres i numer szkoły, nr telefonu, zgodę rodzica/opiekuna uczestnika konkursu (załącznik 1 do regulaminu). 4. Konkurs składa się z dwóch etapów: Etap I szkolny: w każdej ze szkół opiekunowie konkursu wybiorą maksymalnie do 10 prac (po 5 w każdej kategorii wiekowej). Etap II Komisja Konkursowa powołana przez Organizatorów, rozstrzygnie Konkurs, wyłaniając laureatów w czasie swojego posiedzenia, które odbędzie się w dniu 25 maja 2016 r. w Państwowym Ognisku Plastycznym przy ulicy Złote 6 w Starachowicach. 5. Wybrane przez siebie prace konkursowe opiekunowie przesyłają do Organizatorów do dnia 23 maja 2016 r. na adres: Państwowe Ognisko Plastyczne, ul. Złota 6, 27-200 Starachowice z dopiskiem: KONKURS PLASTYCZNY pn.:, Bezpieczni na starcie 6. Do przesłanych prac należy dołączyć wypełniony formularz ZGŁOSZENIA szkoły (załącznik 2). 5. Ocena prac i nagrody 1. Spośród prac zakwalifikowanych do konkursu Komisja konkursowa przyzna:

2 nagrody główne (po 1 w każdej kategorii wiekowej) - nagrody rzeczowe i dyplomy; 10 wyróżnień - upominki i dyplomy; wszystkie szkoły i placówki, które wezmą udział w konkursie otrzymają pisemne podziękowania za udział w konkursie, skierowane na ręce Dyrektorów szkół oraz komplety plakatów (8 sztuk w formacie B2 50x70 cm z edycji pn. Wypadki w szkole). 2. Komisja konkursowa oceniając prace weźmie pod uwagę zgodność pracy z tematem konkursu, pomysłowość i oryginalność wykonania (kompozycja, czytelność przekazu), jakość, estetykę wykonania, staranność. 6. Rozstrzygnięcie konkursu 1. Organizatorzy przekażą do szkół informacje o wynikach konkursu do dnia 31 maja 2016r. Jednocześnie lista nagrodzonych i wyróżnionych uczniów zostanie opublikowana na stronach internetowych Organizatorów: http://www.ciop.pl - Centralny Instytut Ochrony Pracy- Państwowy Instytut Badawczy (Wydarzenia konkursy plastyczne) http://starachowice.ospsbhp.pl/ - Ogólnopolskie Stowarzyszenie Pracowników Służby BHP oddział Starachowice http://www.celsium.pl/ - Celsium Sp. z o.o. 2. Finał konkursu i rozdanie nagród odbędzie się w dniu 3 czerwca 2016 r. podczas pikniku edukacyjnego na Placu pod Skałkami. 7. Prawa autorskie 1. Udział dziecka w konkursie wymaga pisemnej zgody rodziców lub opiekunów prawnych. 2. Uczestnicy konkursu mogą zgłaszać tylko prace wykonane samodzielnie. 3. Uczestnik, jako autor pracy nie może tym utworem naruszać prawa do wizerunku ani innych praw osób trzecich. 4. Uczestnik konkursu (lub w jego imieniu opiekun prawny) przystępując do udziału w nim wyraża zgodę na oznaczanie swojej pracy imieniem i nazwiskiem oraz na nieodpłatne wykorzystywanie i publikowanie przez Organizatora w materiałach promocyjnych, w wydawnictwach związanych z Konkursem i jego tematem oraz na stronie internetowej Organizatora oraz wykorzystywania - w związku z Konkursem - jego głosu i wizerunku. 5. Uczestnik konkursu przystępując do udziału w nim jednocześnie oświadcza, że w chwili przyznania mu nagrody lub wyróżnienia nieodpłatnie przenosi na Organizatora a Organizator przyjmuje, własność oryginalnego egzemplarza tej pracy oraz nieodpłatnie przenosi na Organizatora autorskie prawa majątkowe do niej i prawa zależne do jej opracowań na następujących polach eksploatacji: utrwalanie i zwielokrotnianie pracy dowolną techniką, w tym drukarską, cyfrową, na dowolnych nośnikach, bez ograniczeń co do ilości i wielkości nakładu, wprowadzanie do pamięci komputera,

publiczne wyświetlanie, odtwarzanie, udostępnianie egzemplarzy pracy oraz nadawanie i reemitowanie, także w sieciach komputerowych, wprowadzenie do obrotu, użyczanie lub najem oryginału albo jego kopii, zamieszczanie w wydawnictwach drukowanych lub multimedialnych oraz w dowolnych publikacjach, w tym w materiałach edukacyjnych, wykorzystanie dla celów upowszechniania tematyki konkursu, dla celów edukacyjnych i reklamowych, prawo do korzystania i zezwalania na korzystanie z utworów zależnych. 8. Postanowienia końcowe 1. Prace nadesłane na konkurs nie podlegają zwrotowi. 2. Regulamin konkursu wraz z załącznikami jest dostępny w siedzibie Organizatorów 3. Uczestnik (lub w jego imieniu opiekun prawny) przystępując do udziału w konkursie wyraża zgodę na przetwarzanie jego danych osobowych udostępnionych Organizatorom na potrzeby związane z udziałem w konkursie określone w Regulaminie zgodnie z przepisami ustawy z 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (jednolity tekst Dz.U. z 2002r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.). Uczestnik ma prawo wglądu do swoich danych oraz żądania ich poprawienia. 4. Przystąpienie szkoły do konkursu oznacza wyrażenie przez nią zgody na wykorzystanie nazwy i adresu szkoły oraz posiadanie pisemnej zgody autorów prac i nauczycieli biorących udział w konkursie, na wykorzystanie ich nazwisk w akcjach informacyjnych i promocyjnych związanych z niniejszym konkursem. 5. Przystąpienie do konkursu oznacza wyrażenie zgody bez zastrzeżeń na warunki niniejszego Regulaminu. 6. Organizatorzy zastrzegają sobie prawo do zmiany terminów konkursu lub jego odwołanie z powodów niezależnych od organizatorów oraz nie ponoszą odpowiedzialności za zakłócenia w pracy poczty i za ewentualne niedostarczenie przesyłek. 7. Wszelkich informacji na temat konkursu udzielają: Sylwester Kiełek POP, e-mail: sylwester.kielek@gmail.com, tel. 512-589-174 Paweł Strzelec OSPSBHP, e-mail: pawel.strzelec@celsium.pl, tel. 660-791-880 Marta Derlicka Ośrodek Promocji CIOP-PIB, e-mail: mader@ciop.pl, tel. 22 623 37 23 Harmonogram realizacji konkursu nadsyłanie prac - do 23 maja 2016 r. posiedzenie Jury - 25 maja 2016 r. informacja dla szkół o werdykcie - do 31 maja 2016 r. wręczenie nagród i otwarcie wystawy - 3 czerwca 2016 r.

Załącznik 1 do regulaminu konkursu plastycznego pn.: Bezpieczni na starcie. Oświadczenie rodzica / opiekuna uczestnika konkursu Imię i nazwisko uczestnika. Nazwa i adres szkoły, klasa Imię i nazwisko rodzica/opiekuna uczestnika.. Zgadzam się na udział syna / córki* w konkursie plastycznym pn.: Bezpieczni na starcie organizowanym przez Centralny Instytut Ochrony Pracy - Państwowy Instytut Badawczy i Ogólnopolskie Stowarzyszenie Pracowników Służby Bezpieczeństwa i Higieny Pracy, Oddział w Starachowicach, Celsium Sp. z o.o. i Celsium serwis Sp. z o.o. w maju-czerwcu 2016 r. Jako ustawowy opiekun dziecka oświadczam, że: zapoznałem się z treścią regulaminu przedmiotowego konkursu, w pełni akceptuję jego postanowienia oraz przyjmuję je do stosowania bez zastrzeżeń, dobrowolnie podaję swoje dane osobowe i dane osobowe dziecka i wyrażam zgodę na ich przetwarzanie przez Organizatorów konkursu na potrzeby związane z udziałem w konkursie określone w regulaminie zgodnie z przepisami ustawy z 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (jednolity tekst Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Przyjmuję do wiadomości, że mam prawo wglądu do ww. danych oraz żądania ich poprawienia...... (miejscowość i data)..... (czytelny podpis ustawowego opiekuna dziecka) *niepotrzebne skreślić

Załącznik 2 do regulaminu konkursu plastycznego pn.: Bezpieczni na starcie. Formularz zgłoszeniowy szkoły do udziału w konkursie plastycznym 1. Szkoła Podstawowa nr... adres... 2. Liczba klas /uczniów biorących udział w konkursie: Klasy I -... /... Klasy II -... /... Klasy III -... /... Klasy IV -... /... Klasy V -... /... Klasy VI -... /... 3. Telefon kontaktowy do szkoły... 4. Imię i nazwisko opiekuna konkursu... 5. Telefon kontaktowy opiekuna konkursu........ (miejscowość i data)..... (czytelny podpis zgłaszającego)