FUNDACJA NA RZECZ C!~ORYCH Z CHOROBAM KRW ut Bagatela 14 00585 Warszawa tel/fax 022 646 04 17 NP 521 1122837 Nazwa i adres zakładu opieki zdrowotnej Rozliczenie merytoryczno finansowe Doboru Niespokrewnionych Dawców Szpiku w 2016 r 1 1 ) : imię i nazwisko biorcy : 2,_, biorcy ~ t ~ 1: rf _ ~ ~ rozdzielczości 0,00 0,00 ~:" ~: _ 0,00 typowanego dawcy /dawców PLS831727 razem do umowy Nr 5/2016 z dnia 4 stycznia 2016 r dawców f < (, 8380,00 rozdzielczości (zgodnie 9270,00 Łącz ny koszt poszukiwania i dawców 3 0,00 9270,00 9270,00 /Jeq~~ Cen n: : :: S o 5 STY ~L ;;" ~(1,::;( a,,),~ ~ :,, _f\ _,ł ~ ~~ i/1 i FUNDACJA NA RZECZ C!ORYCH Z CHOROBAM KRW ut Bagatela 14, 00SE!S Warszawa tel/fax 022 646 04 17 NP 52111 22837
lp 2 j,: >", imię i nazwisko biorcy biorcy typowanego dawcy poszukiwania i dawców /dawców, dawców!" : ~ ~= < : 0,00 8380,00 1 rozdz i e l czośc i PLS 1162669 rozdzielczośc i (zgodnie z ofertą ) ooo ~ 0,00 razem 9270,00 > 3 0,00 9270,00 9270,00 7 ~61~~~~
3 " imię i nazwisko biorcy biorcy lp typowanego dawcy poszukiwania i dawców sżpiku /dawców ~: dawców szoiku koszt typowan ia locus DQB1 dawcy na ł PLS807886 rozdzielczości (zgodnie 650,00 z cennikiem! Poltransplantu) 8 880,00 1 rozdzielczości i 8380,00 DESMS499360 rozdzielczości (zgodnie ; 57,56 2212,88 2 8 937,56 razem 11242,88 3 8 937,56 11242,88 20180,44 i / ~;i~~yh~
4 " Łączny koszt imi ę i nazwisko biorcy poniesiony z tytu łu biorcy koszt typowania typowanego dawcy poszukiwania i dawców /dawców ~ dawców 1 A,B,C,DR, OQ biorcy na rozdzielczośc i 6 150,00 5850,00 PL5 1115449 rozdzie lczośc i (zgodnie 57,85 2 5 6 207,85 razem z ofertą ) PL51013168 7630,00 3 6 207,85 7630,00 13837,85 /~j~ ~
5 ~,, ~ ~ ~ ~ ~1 imię i nazwisko biorcy biorcy typowanego dawcy poszukiwania i dawców /dawców { _, 4 <ł dawców : d 6 150,00 5850,00 1 rozdzielczości PL5 1188764 rozdzielczości (zgodnie 42,95 2 6192,95 razem 6740,00 3 6 192,95 6740,00 12932,95 / ~eaf~~~,
6 : imię i nazwisko biorcy, biorcy 1 rozd z ielczości 6 150,00 58,04 2 " < 6 208,04 typowanego dawcy /dawców PLS1098233 razem poszukiwania i dawców dawców rozdzielczości (zgodnie 5850,00 6740,00 3 6 208,04 6740,00 12948,04 l9 # / / ~el/cf ffa~/4" 1
7 imię i nazwisko biorcy biorcy typowanego dawcy poszukiwania i, dawców /dawców, dawców 6 150,00 5850,00 1 rozdz ielczośc i PLS1029051 rozdzielczośc i (zgodnie l 52,39! ~ ", 2 ~ 6 202,39 razem 6740,00 3 6 202,39 6740,00 12942,39 / Jt~/~/~
8 " " imię i nazwisko biorcy biorcy koszt typowania typowanego dawcy poszukiwania i dawców ~ i,_ /dawców, _ ~,_:~ i, dawców A, B,C,OR, OQ biorcy na 1 rozdzie lczości A,B,C,OR,DQ dawcy na 6 150,00 5850,00 rozdzielczośc l (zgodnie PLS 1404294 z ofertą ) 7149 ~ Razem PLS1274624 6740,00 2 l l c _"" ;; J <~ ;~ :::~;~~)~)<:;~:h"::~ i 6 221,49 Ogółem koszty 76~0,00 i i 3 6 221,49 7630,00 13851,49 / ~e4~0>4 ;
9 imię i nazwisko biorcy, koszt µoniesiony z tytułu typowania biorcy typowanego dawcy /dawców dawców Łączn y koszt poszukiwania i dawców A,B,C,DR, DO biorcy na 6 150,00 1 rozdzi e lczośc i PLS1 308028 71,49 2 6 221,49 Ogółem koszty rozdz i elczości (zgodnie z ofertą ) "1 m J }~~, ~~; ~ ::~ :~~ 5850,00 6740,00 l 3 6 221,49 6740,00 12961,49 ~ 7 _r ;, f / ~ć"t:?q" /?COtf c,
10 imię i nazwisko biorcy biorcy typowanego dawcy /dawców dawców poszukiwania i dawców 1 rozdzie lczości 6 150,00 PLS1 177362 rozdz ielczości (zgodnie z ofertą ) 5850,00 2 57,87 6 207,87 PLS1408516 Ogółem koszty Razem _?" r", ~~~);1,, t~~4i~~~~~~xf fi?~ ~~ : 6740,00 3 6 207,87 7630,00 13837,87 / ~~t/j4d;
11, ~ imię i nazwisko biorcy, ;! j biorcy typowanego dawcy /dawców dawców ~ poszukiwania i dawców 1 rozd z ielczości 6 150,00 PLS1307777 rozdzie lczości (zgodnie 5850,00 52,47 PLS990319 Razem, rozdzi e lczości (zgodnie 6?40,00 5850,00 2, ~ " ~ ~ r 6 202,47 ( Ogółem koszty " ";!~ :,~~,~1 ~; /;~~~:r:;, 674Q,OO 3 6 202,47 13480,00 19682,47 ~~ L/ / / ~cv#f~iq~ ~
12 poniesiony z tytu łu imię i nazwisko biorcy biorcy lp typowanego dawcy poszukiwania i dawców /dawców < dawców 1 rozdz ielczośc i 6 150,00 5850,00 rozdz i e lczośc i (zgodnie PLS689306 z ofertą ) f 53,81 ~~~ Razerll,_ ::~ ~ 6740,00 " koszt typowania loci DQ US086898863 dawcy na poziomie 0,00 wysokiej rozdzi e l czoś ci 2 ł " 1: 6 203,81 Ogółem koszty ~ rj ):~r~" i~ ~ ::;: : ~ 6740,00 ;~ 3 6 203,81 6740,00 12943,81 i /bvf
13 Łącz ny koszt imię i nazwisko biorcy biorcy ~ Lp typowanego dawcy poszukiwan ia i ;< dawców /dawców "! ~ ~ ":~ ~ j( dawców 6 150,00 5850,00 1! rozdzi elczości PLS862107 rozdzielczości (zgodnie z ofertą ) 54,12 t ~ 2 6 204,12 _ Ogółem koszty ::;,,:~ \ c ~ i r:_1: i,~ "" "" 6740,00 3 6 204,12 6740,00 12944,12 SUMA 177601,9,,,, /~~J~ćg~"