Wniosek złożono w MOPR Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu WNIOSEK o dofinansowanie kosztów uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Moduł II - w 20. roku 1. Informacje o Wnioskodawcy Informacje o programie: www.pfron.org.pl oraz mopr.koszalin.ibip.pl DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY/OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ, KTÓREJ WNIOSEK DOTYCZY Imię... Nazwisko... Data urodzenia... r. Dokument potwierdzający tożsamość. (wypełnić w przypadku braku nr PESEL) PESEL Gospodarstwo domowe: samodzielne* w dniu... wspólne** *samodzielne gospodarstwo gdy wnioskodawca mieszka i utrzymuje się samodzielnie i może udokumentować, że z własnych dochodów ponosi wszelkie opłaty z tego tytułu; **wspólne gospodarstwo gdy wnioskodawca ma wspólny budżet domowy z innymi osobami wchodzącymi w skład jego rodziny MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) Kod pocztowy - Miejscowość... Ulica... Nr domu... Nr m.... Powiat... Województwo... ADRES DO KORESPONDENCJI wpisać jeżeli jest inny niż adres podany w kolumnie Miejsce zamieszkania Kod pocztowy - Miejscowość... Ulica... Nr domu... Nr m.... Powiat... Województwo... Kontakt telefoniczny: nr kier... nr tel..../nr tel. komórkowego... e-mail (o ile dotyczy):... W sytuacji osób z niepełnosprawnością słuchową kontakt przez e-maila: tak nie nie dotyczy DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY REPREZENTUJĄCEGO OSOBĘ NIEPEŁNOSPRAWNĄ, KTÓREJ WNIOSEK DOTYCZY/PEŁNOMOCNIKA WNIOSKODAWCY Imię...Nazwisko... Data urodzenia... r. Dowód osobisty seria... numer... wydany przez... w dniu... ważny do. PESEL Ustanowiony opiekunem prawnym/pełnomocnikiem* (*niewłaściwe skreślić) na mocy:... Adres zamieszkania:... Adres korespondencyjny:... Kontakt telefoniczny: nr kier...nr tel..../nr tel. komórkowego... e-mail (o ile dotyczy):... Źródło informacji o programie: firma handlowa, media, MOPR, PFRON, inne:....
STAN PRAWNY DOTYCZĄCY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka Orzeczenie ważne: okresowo do... bezterminowo Uwaga! W przypadku, gdy Beneficjent pomocy w ramach Modułu II posiada czasowe orzeczenie o niepełnosprawności, którego ważność kończy się w trakcie trwania danego półrocza objętego dofinansowaniem, zobowiązany jest przedłożyć kolejne orzeczenie o stopniu niepełnosprawności, nie później niż łącznie z dokumentami rozliczającymi dofinansowanie przyznane na dane półrocze. RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI 01-U upośledzenie umysłowe 02-P choroby psychiczne 03-L zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu 04-O narząd wzroku 05-R narząd ruchu 06-E epilepsja 07-S choroby układu oddechowego i krążenia 08-T choroby układu pokarmowego 09-M choroby układu moczowo-płciowego 10-N choroby neurologiczne 11-I inne 12-C całościowe zaburzenia rozwojowe orzeczenie wydane przez inny organ nie określające przyczyny niepełnosprawności INFORMACJE DOTYCZĄCE AKTYWNOŚCI ZAWODOWEJ OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ, KTÓREJ WNIOSEK DOTYCZY a) zatrudniony, zgodnie z definicją PFRON: umowa o pracę/ powołania/ wyboru/ mianowania/ spółdzielczej umowy o pracę/ staż zawodowy/ umowa cywilnoprawna/ działalność rolnicza/ działalność gospodarcza (właściwe podkreślić) zawód wykonywany:... miejsce pracy (wraz z adresem):... b) niezatrudniony zarejestrowany w PUP jako: bezrobotny poszukujący pracy od.. WYKSZTAŁCENIE OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ, KTÓREJ WNIOSEK DOTYCZY średnie ogólne średnie zawodowe policealne wyższe inne, jakie:... DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY (lub uczelni, gdy dotyczy opłat za przeprowadzenie przewodu doktorskiego przez osobę, która nie jest uczestnikiem studiów doktoranckich), na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku... Nazwa/imię i nazwisko właściciela rachunku numer rachunku bankowego nazwa banku... Uwaga! Należy wskazać dane rachunku bankowego Wnioskodawcy lub wskazać czy rachunek jest rachunkiem wspólnym bądź Wnioskodawca posiada stosowne pełnomocnictwa do korzystania z rachunku innej osoby. 2
2. Informacje o korzystaniu ze środków i programów PFRON. 2.1. Dofinansowanie kosztów nauki. Nazwa programu Student Nazwa szkoły/uczelni Nazwa kierunku i forma kształcenia Rok /semestr /półrocze Data i kwota dofinansowania Oddział PFRON/ Realizator, udzielający pomocy Student II Aktywny samorząd Razem: x 3
2.2. Dofinansowanie innych kosztów (należy podać czy Wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem złożenia wniosku korzystał ze środków PFRON, w tym poprzez inne oddziały PFRON, PCPR lub MOPR, - np. na dofinansowanie likwidacji barier, do turnusu rehabilitacyjnego). Przedmiot dofinansowania Data dofinansowania Kwota dofinansowania Oddział PFRON/Realizator, który przyznał dofinansowanie Razem: X Czy osoba niepełnosprawna, której wniosek dotyczy posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON i Realizatora programu? tak nie Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania...... 3. Informacje dotyczące przedmiotu dofinansowania i aktualnie realizowanego etapu kształcenia osoby niepełnosprawnej, której wniosek dotyczy. Uwaga! W przypadku pobierania nauki w ramach dwóch lub więcej form kształcenia na poziomie wyższym (kierunków studiów) należy skopiować i wypełnić poniższą tabelę dla każdej formy kształcenia oddzielnie. Forma kształcenia, która ma zostać dofinansowana na podstawie niniejszego wniosku: jednolite studia magisterskie studia pierwszego stopnia studia drugiego stopnia nauka w kolegium nauczycielskim nauka w nauczycielskim kolegium języków obcych nauka w szkole policealnej studia podyplomowe studia doktoranckie przeprowadzenie przewodu doktorskiego (dot. osób, nie będących uczestnikami studiów doktoranckich) nauka na uczelni zagranicznej staż zawodowy za granicą w ramach programów UE nauka w kolegium pracowników służb społecznych 4
Okres trwania nauki w szkole... (ilość semestrów) Data rozpoczęcia nauki... Nauka pobierana jest w miejscowości:... Nauka odbywa się w systemie: stacjonarnym niestacjonarnym Czy osoba, której wniosek dotyczy pobiera naukę za pośrednictwem Internetu? tak nie Czy osoba której wniosek dotyczy pobiera naukę odpłatnie? tak nie Czy osoba, której wniosek dotyczy korzysta z przerwy w nauce? tak nie Czy osoba, której wniosek dotyczy powtarza/powtarzała semestr/półrocze/rok szkolny lub akademicki? tak (ile razy i z jakich przyczyn, jaki kierunek, który semestr)..... nie Czy osoba, której wniosek dotyczy zmieniła kierunek lub szkołę/uczelnię i ponownie rozpoczyna naukę od poziomu objętego uprzednio dofinansowaniem ze środków PFRON? tak nie Czy osoba, której wniosek dotyczy po pomyślnym ukończeniu nauki objętej dofinansowaniem ze środków PFRON ponownie rozpoczyna/kontynuuje naukę w ramach takiej samej formy edukacji (np. po ukończeniu studiów I stopnia ponownie rozpoczyna studia I stopnia)? tak nie Pełna nazwa szkoły: Miejscowość Ulica Nr posesji Kod pocztowy Powiat Województwo Nr telefonu adres http://www Wydział... Kierunek nauki... Rok nauki... Półrocze/semestr nauki... 5
4. Zakres rzeczowy i finansowy wnioskowanego dofinansowania. Rodzaje kosztów Koszt (w zł) Dofinansowanie z innych źródeł niż PFRON* (w zł) Udział własny** (w zł) Kwota wnioskowana (w zł) Opłata za naukę (czesne) na kierunku... (należy wskazać kierunek studiów/nauki do dofinansowania w kwocie równej kosztom czesnego) Opłata za naukę (czesne) na kierunku... (należy wskazać kierunek studiów/nauki do dofinansowania w kwocie równej połowie kosztów czesnego) Opłata za naukę (czesne) na kierunku... (należy wskazać kierunek studiów/nauki do dofinansowania w kwocie równej połowie kosztów czesnego) Dodatek na uiszczenie opłaty za przeprowadzenie przewodu doktorskiego w przypadku osób, które mają wszczęty przewód doktorski, a nie są uczestnikami studiów doktoranckich Dodatek na pokrycie kosztów kształcenia Razem: * dofinansowanie ze źródeł pochodzących z budżetu państwa, z budżetów jednostek samorządu terytorialnego, ze środków własnych szkół i uczelni oraz funduszy strukturalnych lub pracodawcy; ** dla osób zatrudnionych: na jednym kierunku - 15%, w przypadku drugiego i kolejnych kierunków - 65%; dla osób niezatrudnionych: na jednym kierunku wkład własny nie jest wymagany, w przypadku drugiego i kolejnych kierunków - 50%. Uwaga! Wnioskowana kwota powinna być zgodna z zapisami Programu. 5. Informacje dodatkowe. Uzasadnienie wniosku wskazujące na związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programu. Czy otrzymanie dofinansowania wpłynie na zmniejszenie lub wyeliminowanie barier ograniczających uczestnictwo osoby niepełnosprawnej, której wniosek dotyczy w życiu społecznym, zawodowym i w dostępie do edukacji oraz poprawi szansę na rywalizację o zatrudnienie na otwartym rynku pracy poprzez podwyższanie kwalifikacji?............... Informacje dodatkowe:...... 6
6. Załączniki wymagane do wniosku oraz dodatkowe. Lp. 1. 2. 3. 4. Nazwa załącznika Załączono (zaznaczyć właściwe) Uzupełniono (zaznaczyć właściwe) Kserokopia/skan aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego (oryginał do wglądu). W przypadku reprezentowania osoby niepełnosprawnej, której wniosek dotyczy: pełnomocnictwo poświadczone notarialnie lub kserokopia dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad podopiecznym w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej reprezentowanej przez opiekuna prawnego (oryginał do wglądu) oraz pisemne oświadczenie pełnomocnika Wnioskodawcy, że nie jest on i w ciągu ostatnich 3 lat nie był właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm(y), oferujących sprzedaż towarów/ usług będących przedmiotem wniosku ani nie jest i nie był w żaden inny sposób powiązany z zarządem tych firm poprzez np.: związki gospodarcze, rodzinne, osobowe itp. Oświadczenie o wysokości dochodów w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych (obliczony za kwartał poprzedzający kwartał, w którym złożono wniosek). Załącznik Nr 1 do wniosku Wystawiony przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły dokument potwierdzający rozpoczęcie lub kontynuowanie nauki (dla każdej formy kształcenia/kierunku odrębny dokument), a w przypadku osób mających wszczęty przewód doktorski, które nie są uczestnikami studiów doktoranckich dokument potwierdzający wszczęcie przewodu doktorskiego. Załącznik Nr 2 do wniosku (wypełniony w całości przez uczelnię/szkołę) Data uzupełnienia wypełnia pracownik Realizatora wzór nie dotyczy osób mających wszczęty przewód doktorski, które nie są uczestnikami studiów doktoranckich oraz studentów uczelni zagranicznych (osoby te przedstawiają wymagany dokument wg wzoru obowiązującego w danej szkole) 5. W przypadku studentów odbywających staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej wystawiony przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły dokument potwierdzający zakwalifikowanie na staż, a w przypadku studentów, którzy w dniu złożenia wniosku odbywają staż, także dokument potwierdzający odbywanie tego stażu. 6. W przypadku zatrudnionych Wnioskodawców dokument od pracodawcy zawierający informację o formie i okresie zatrudnienia oraz dofinansowaniu/ niedofinansowaniu kosztów kształcenia pracownika. 7. Zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub dokument potwierdzający prowadzenie działalności rolniczej (jeśli dotyczy). 8. Kserokopia Karty Dużej Rodziny (oryginał do wglądu). 9. Inne (wymienić jakie): 10. UWAGA! Realizator może wezwać Wnioskodawcę do przedłożenia innych dokumentów niezbędnych do rozpatrzenia wniosku. 7
Oświadczam, że: 1) zapoznałem(am) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd i trybem postępowania przyjętym przez Realizatora, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjmuję do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem www.pfron.org.pl, a obowiązujący u Realizatora Szczegółowy tryb postępowania przy realizacji pilotażowego programu Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Aktywny samorząd Moduł II jest dostępny na stronie internetowej www.mopr.koszalin.ibip.pl; 2) posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego, które nie pochodzą ze środków PFRON; 3) podane we wniosku i w załącznikach do tego wniosku informacje są zgodne z prawdą przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania; 4) przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie w terminie wyznaczonym przez Realizatora oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną; 5) przyjmuję do wiadomości i stosowania, że złożenie niniejszego wniosku nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy; 6) nie byłem(am) / byłem(am)* (*niewłaściwe skreślić) w ciągu ostatnich 3 lat stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie; 7) nie ubiegam się i nie będę w bieżącym roku ubiegać się odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam cel finansowany ze środków PFRON za pośrednictwem innego Realizatora (na terenie innego samorządu powiatowego). Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może wykonać na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać....... r. miejscowość data... podpis Wnioskodawcy / Pełnomocnika Wnioskodawcy 8
Część II wniosku Nr... wypełnia Realizator Oświadczam, że: Deklaracja bezstronności 1) nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany(-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą, 2) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem(-am) właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku, 3) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem(-am) zatrudniony(-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy, 4) nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności. Zobowiązuję się do: ochrony danych osobowych przekazanych przez Wnioskodawcę, spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi zasadami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie, niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności, zrezygnowania z oceny wniosku / przygotowania umowy, gdy zaistnieją zdarzenia wskazane w pkt 1-4. Data, pieczątka i podpis pracownika przeprowadzającego weryfikację formalną wniosku Data, pieczątki i podpisy pracowników przygotowujących i zawierających umowę dofinansowania Weryfikacja formalna wniosku: przy właściwej odpowiedzi należy wstawić znak X L.p. Kryteria oceny formalnej Tak Nie Uwagi 1. Wnioskodawca/Podopieczny Wnioskodawcy spełnia wszystkie kryteria uprawniające do złożenia wniosku i uzyskania dofinansowania. 2. Wnioskodawca dotrzymał terminu na złożenie wniosku. 3. Proponowany przez Wnioskodawcę przedmiot dofinansowania jest zgodny z zasadami wskazanymi w programie. 4. Wniosek jest złożony na odpowiednim formularzu, załączniki zostały sporządzone wg właściwych wzorów, zgodnie z wymaganiami Realizatora. 5. Wniosek jest kompletny, zawiera wszystkie wymagane załączniki, jest wypełniony poprawnie we wszystkich wymaganych rubrykach (wniosek i załączniki). 6. Wniosek i załączniki zawierają wszystkie wymagane podpisy (zgodność reprezentacji Wnioskodawcy lub jego Pełnomocnika). Data weryfikacji formalnej wniosku.../.../...r. Wer yfikacja formalna wniosku pozytywna negatywna Wniosek uzupełniony we wskazanym terminie w zakresie pkt:... tak nie Wniosek kompletny w dniu przyjęcia tak nie pieczątka imienna, podpis pracownika pieczątka imienna, podpis kierownika data, podpis: data, podpis: 9
Część III wniosku Nr... wypełnia Realizator DECYZJA REALIZATORA pozytywna negatywna Oświadczam, że: Deklaracja bezstronności 1) nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany(-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą, 2) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem(-am) właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku, 3) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem(am) zatrudniony(-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy, 4) nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności. Zobowiązuję się do: ochrony danych osobowych przekazanych przez Wnioskodawcę, spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi zasadami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie, niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności, zrezygnowania z podjęcia decyzji / zawierania umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistnieją zdarzenia wskazane w pkt 1-4. Półrocze/semestr roku akademickiego (szkolnego):.../... Kwota dofinansowania (w zł) Opłata za naukę (czesne) na kierunku:... Opłata za naukę (czesne) na kierunku:... Opłata za naukę (czesne) na kierunku:..... Dodatek na uiszczenie opłaty za przeprowadzenie przewodu doktorskiego w przypadku osób, które mają wszczęty przewód doktorski, a nie są uczestnikami studiów doktoranckich Dodatek na pokrycie kosztów kształcenia (w tym z tytułu pobierania nauki poza miejscem zamieszkania) Łączna kwota dofinansowania przyznana na półrocze/semestr:... zł słownie złotych:... Uzasadnienie w przypadku decyzji odmownej:...... Koszalin, dnia... r.... podpis i pieczątka Dyrektora MOPR 10