SPRAWA NR: SON.4040.AS MI - A3 /19 (data i pieczęć wpływu) Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O DOFINANSOWANIE LIKWIDACJI BARIERY TRANSPORTOWEJ ZE ŚRODKÓW PFRON W RAMACH PILOTAŻOWEGO PROGRAMU AKTYWNY SAMORZĄD UWAGA! - MODUŁ I Obszar A Zadanie nr 3 POMOC W UZYSKANIU PRAWA JAZDY We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać NIE DOTYCZY. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr..., czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. 1. INFORMACJE WNIOSKODAWCY NALEŻY WYPEŁNIĆ WSZYSTKIE POLA IMIĘ DANE PERSONALNE NAZWISKO DATA URODZENIA : - - PESEL: W PRZYPADKU BRAKU NR PESEL - CECHY DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO TOŻSAMOŚĆ ADRES/MIEJSCE ZAMIESZKANIA 1 ULICA ADRES KORESPONDENCYJNY - NALEŻY WPISAĆ, GDY JEST INNY NIŻ ADRES ZAMIESZKANIA NIE DOTYCZY ULICA NR DOMU NR LOK. NR DOMU NR LOK. KOD POCZT. - KOD POCZT. - (POCZTA) (POCZTA) MIEJSCOWOŚĆ POWIAT MIEJSCOWOŚĆ POWIAT WOJEWÓDZTWO DANE KONTAKTOWE: NR TEL.: WOJEWÓDZTWO E-MAIL: ŹRÓDŁO INFORMACJI O MOŻLIWOŚCI UZYSKANIA DOFINANSOWANIA W RAMACH PROGRAMU: FIRMA HANDLOWA, MEDIA, PFRON, REALIZATOR PROGRAMU, INNE, JAKIE?: Wniosek dotyczący dofinansowania w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd Moduł I obszar A zadanie 3 s t r o n a : 1 z 6
ZNACZNY STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI CAŁKOWITA NIEZDOLNOŚĆ DO PRACY I DO SAMODZIELNEJ EGZYSTENCJI LUB CAŁKOWITA NIEZDOLNOŚĆ DO SAMODZIELNEJ EGZYSTENCJI I GRUPA UMIARKOWANY CAŁKOWITA NIEZDOLNOŚĆ DO PRACY II GRUPA LEKKI CZĘŚCIOWA NIEZDOLNOŚĆ DO PRACY III GRUPA ORZECZENIE WAŻNE: BEZTERMINOWO, OKRESOWO DO DNIA: - - RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI 01-U UPOŚLEDZENIE UMYSŁOWE 02-P CHOROBY PSYCHICZNE 03-L ZABURZENIA GŁOSU, MOWY I CHOROBY SŁUCHU: OSOBA NIEDOSŁYSZĄCA GŁUCHOTA DYSFUNKCJA JEDNEGO UCHA DYSFUNKCJA OBU USZU OSOBA GŁUCHONIEMA 04-O NARZĄD WZROKU 05-R NARZĄD RUCHU 06-E EPILEPSJA 07-S CHOROBY UKŁADU ODDECHOWEGO I KRĄŻENIA 08-T CHOROBY UKŁADU POKARMOWEGO 09-M CHOROBY UKŁADU MOCZOWO - PŁCIOWEGO 10-N CHOROBY NEUROLOGICZNE 11-I INNE 12-C CAŁOŚCIOWE ZABURZENIA ROZWOJOWE INNE PRZYCZYNY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI, JAKIE? WNIOSKODAWCA KOMUNIKUJE SIĘ Z OTOCZENIEM METODAMI WSPOMGAJĄCYMI / ALTERNTYWNYMI: NIE TAK: JEŻELI TAK NALEŻY PODAĆ JAKIMI: WNIOSKODAWCA POROZUMIEWA SIĘ Z OTOCZENIEM ZA POMOCĄ JĘZYKA MIGOWEGO NIE TAK NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ WNIOSKODAWCY JEST SPRZĘŻONA U WNIOSKODAWCY WYSTĘPUJE WIĘCEJ NIŻ JEDNA PRZYCZYNA WYDANIA ORZECZENIA O STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI. NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ SPRZĘŻONA MUSI BYĆ POTWIERDZONA W POSIADANYM ORZECZENIU O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI. NIE TAK: 2 PRZYCZYNY, 3 PRZYCZYNY AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA NIEZATRUDNIONY/A ZAREJESTROWANY/A W PUP JAKO: BEZROBOTNY/A, POSZUKUJĄCY/A PRACY ZATRUDNIONY/A: OD DNIA: - - DO DNIA: - - NA CZAS NIEOKREŚLONY STOSUNEK PRACY NA PODSTAWIE UMOWY O PRACĘ, UMOWA CYWILNOPRAWNA, STOSUNEK PRACY NA PODSTAWIE POWOŁANIA, WYBORU, MIANOWANIA ORAZ SPÓŁDZIELCZEJ UMOWY O PRACĘ, STAŻ ZAWODOWY, INNY, JAKI?: NAZWA PRACODAWCY: ADRES MIEJSCA PRACY: TELEFON KONTAKTOWY DO PRACODAWCY (WYMAGANY DO POTWIERDZENIA ZATRUDNIENIA): INNA FORMA AKTYWNOŚCI ZAWODOWEJ (DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZA, ROLNICZA ITP.), JAKA? stron a : 2 z 6
Sprawa nr: SON.4040.AS MI - A3 / 19 AKTUALNIE REALIZOWANY ETAP KSZTAŁCENIA ZASADNICZA SZKOŁA ZAWODOWA TECHNIKUM LICEUM SZKOLA POLICEALNA KOLEGIUM STUDIA (1 i 2 STOPNIA ORAZ JEDNOLITE MAGISTERSKIE) STUDIA PODYPLOMOWE STAŻ ZAWODOWY W RAMACH STUDIA DOKTORANCKIE PROGRAMÓW UE INNE, JAKIE: NIE DOTYCZY 2. INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU są to informacje mogące decydować o kolejności realizacji wniosków, dlatego prosimy o wyczerpujące informacje i odpowiedzi na poniższe pytania i zagadnienia. Każdą podaną informację należy udokumentować (w formie załącznika do wniosku) wówczas wniosek uzyska dodatkowe punkty w przeciwnym razie, informacja nie zostanie uwzględniona w ocenie wniosku. CZY WYSTĘPUJĄ SZCZEGÓLNE UTRUDNIENIA (JAKIE)? NP. POGORSZENIE STANU ZDROWIA, KONIECZNOŚĆ LECZENIA SZPITALNEGO, ŹLE ZURBANIZOWANA CZY SKOMUNIKOWANA Z INNYMI MIEJSCOWOŚĆ, SKOMPLIKOWANA SYTUACJA RODZINNA, TRUDNOŚCI FINANSOWE, ITP. NIE DOTYCZY NIE TAK (PROSZĘ OPISAĆ JAKIE): WNIOSKODAWCA JEST OSOBĄ POSZKODOWANĄ W 2018r. LUB W 2019r. W WYNIKU DZIAŁANIA ŻYWIOŁU LUB INNYCH ZDARZEŃ LOSOWYCH TAK NIE GOSPODARSTWO DOMOWE WNIOSKODAWCY: SAMODZIELNE (OSOBA SAMOTNA); WSPÓLNE W GOSPODARSTWIE DOMOWYM WNIOSKODAWCY SĄ TAKŻE INNE OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNE, POSIADAJĄCE ODPOWIEDNIE ORZECZENIE DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI NIE TAK, ILOŚĆ OSÓB. (NALEŻY DOŁĄCZYĆ KOPIE TYCH ORZECZEŃ) WNIOSKODAWCA POSIADA ORZECZENIE LEKARSKIE O BRAKU PRZECIWWSKAZAŃ DO KIEROWANIA TAK NIE POJAZDEM: W TRAKCIE KURSU I EGZAMINU NA PRAWO JAZDY CELEM PRAWIDŁOWEJ KOMUNIKACJI NIEZBĘDNE JEST WSPARCIE W FORMIE USŁUGI TŁUMACZA JĘZYKA MIGOWEGO: TAK NIE CZY WNIOSKODAWCA OTRZYMAŁ WCZEŚNIEJ (W POPRZEDNICH LATACH) NA PODSTAWIE INNYCH WNIOSKÓW, DOFINANSOWANIE LUB REFUNDACJĘ NA POKRYCIE KOSZTÓW UZYSKANIA PRAWA JAZDY? NIE TAK W ROKU W MOPS/PCPR, ODDZIAŁ/Y PFRON W WNIOSKODAWCA, KTÓRY UBIEGA SIĘ O PONOWNE UDZIELENIE POMOCY ZE ŚRODKÓW PFRON NA TEN SAM CEL JEST ZOBOWIĄZANY WYKAZAĆ ISTOTNE PRZESŁANKI WSKAZUJĄCE NA POTRZEBĘ POWTÓRNEGO/KOLEJNEGO DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON: Wniosek dotyczący dofinansowania w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd Moduł I obszar A zadanie 3 s t r o n a : 3 z 6
3. INFORMACJE O KORZYSTANIU ZE ŚRODKÓW PFRON CZY WNIOSKODAWCA KORZYSTAŁ ZE ŚRODKÓW PFRON W CIĄGU OSTATNICH 3 LAT (LICZĄC OD DNIA ZŁOŻENIA WNIOSKU), W TYM POPRZEZ PCPR LUB MOPS? ZADANIE W RAMACH KTÓREGO UDZIELONO WSPARCIA TAK NIE WYSOKOŚĆ OTRZYMANEGO DOFINANSOWANIA RAZEM UZYSKANE DOFINANSOWANIE: CZY WNIOSKODAWCA POSIADA WYMAGALNE ZOBOWIĄZANIA WOBEC PFRON: TAK NIE CZY WNIOSKODAWCA POSIADA WYMAGALNE ZOBOWIĄZANIA WOBEC REALIZATORA PROGRAMU: TAK NIE JEŻELI ZAZNACZONO TAK, PROSZĘ PODAĆ RODZAJ I WYSOKOŚĆ (W ZŁ) WYMAGALNEGO ZOBOWIĄZANIA: UWAGA! ZA WYMAGALNE ZOBOWIĄZANIE NALEŻY ROZUMIEĆ ZOBOWIĄZANIE, KTÓREGO TERMIN ZAPŁATY UPŁYNĄŁ 4. SPECYFIKACJA PRZEDMIOTU DOFINANSOWANIA PRZEZ KOSZTY UZYSKANIA PRAWA JAZDY NALEŻY ROZUMIEĆ KOSZTY ZWIĄZANE Z UCZESTNICTWEM OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ W KURSIE I PRZEPROWADZENIEM EGZAMINU, W TYM TAKŻE WSZELKIE OPŁATY Z NIMI ZWIĄZANE ORAZ JAZDY DOSZKALAJĄCE. DOFINANSOWANIE KOSZTÓW UZYSKANIA PRAWA JAZDY KATEGORII: B B+E B1 C C+E C1 C1+E D D+E D1 D1+E T PLANOWANY TERMIN KURSU: NAZWA I ADRES OŚRODKA: KURS ODBYWAĆ SIĘ BĘDZIE POZA MIEJSCOWOŚCIĄ, W KTÓREJ MIESZKA WNIOSKODAWCA: NIE TAK PLANOWANY ŚRODEK TRANSPORTU NA MIEJSCE PRZEPROWADZENIA KURSU PODSTAWA KALKULACJI KOSZTÓW UZYSKANIA PRAWA JAZDY, NP. OFERTA FIRMY (JAKIEJ), INFORMACJA NA STRONIE INTERNETOWEJ WWW (NAZWA), DLA KOSZTÓW DOJAZDU: CENNIK PKP - POCIĄG OSOBOWY KL. II LUB TRANSPORT PRYWATNY (Z UWZGLĘDNIENIEM LICZBY KILOMETRÓW OGÓŁEM, ZUŻYCIA PALIWA NA 100 KM CENY PALIWA) ITP.: stron a : 4 z 6
Sprawa nr: SON.4040.AS MI - A3 / 19 KOSZT KURSU I EGZAMINÓW KOSZTY UZYSKANIA PRAWA JAZDY: KOSZT USŁUG TŁUMACZA JĘZYKA MIGOWEGO ORIENTACYJNA CENA BRUTTO (W ZŁ) ORAZ O ILE DOTYCZY: (TYLKO W PRZYPADKU KURSU PRZEPROWADZONEGO POZA MIEJSCOWOŚCIĄ, W KTÓREJ MIESZKA WNIOSKODAWCA) KOSZT ZAKWATEROWANIA I WYŻYWIENIA W OKRESIE TRWANIA KURSU KOSZTY DOJAZDU, OBEJMUJĄCE KOSZTY PRZEJAZDU NA KURS I POWROTU Z KURSU RAZEM: WYSOKOŚĆ DOFINANSOWANIA, O KTÓRE UBIEGA SIĘ WNIOSKODAWCA WARTOŚĆ BRUTTO PRZEDMIOTU DOFINANSOWANIA ZŁ 100% WYSOKOŚĆ UDZIAŁU WŁASNEGO (NIE MNIEJ NIŻ 25% CENY BRUTTO) ZŁ % (CENY BRUTTO) WNIOSKOWANE DOFINANSOWANIE: ZŁ 5. INFORMACJE UZUPEŁNIAJĄCE (DOPUSZCZA SIĘ UZUPEŁNIENIE TYCH DANYCH PO PODJĘCIU DECYZJI O PRZYZNANIU DOFINANSOWANIA) DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY NA KTÓRY ZOSTANĄ PRZEKAZANE ŚRODKI W PRZYPADKU POZYTYWNEGO ROZPATRZENIA WNIOSKU: (DOPUSZCZA SIĘ UZUPEŁNIENIE TYCH DANYCH PO PODJĘCIU DECYZJI O PRZYZNANIU DOFINANSOWANIA) DANE POSIADACZA RACHUNKU: NAZWA BANKU: NR RACHUNKU: * NALEŻY WSKAZAĆ, CZY: RACHUNEK WNIOSKODAWCY*, RACHUNEK WSPÓLNY*, WNIOSKODAWCA POSIADA STOSOWNE PEŁNOMOCNICTWA DO KORZYSTANIA Z RACHUNKU INNEJ OSOBY* * WAŻNE! OPŁAT / PRZELEWÓW NALEŻY DOKONAĆ Z KONTA NA KTÓRE ZOSTANIE PRZEKAZANE PRZYZNANE DOFINASNOWANIE (TJ. Z RACHUNKU PODANEGO WE WNIOSKU I WPISANEGO W UMOWIE) 6. UZASADNIENIE WNIOSKU - NALEŻY WSKAZAĆ ZWIĄZEK UDZIELENIA DOFINANSOWANIA Z MOŻLIWOŚCIĄ REALIZACJI CELÓW PROGRAMU, tj. CZY I W JAKI SPOSÓB DANY PRZEDMIOT DOFINANSOWANIA PODNIESIE JAKOŚĆ WYKONYWANEJ PRACY LUB POZIOM WYKSZTAŁCENIA. Wniosek dotyczący dofinansowania w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd Moduł I obszar A zadanie 3 s t r o n a : 5 z 6
Oświadczam, że: 1. O wnioskowane w ramach niniejszego wniosku dofinansowanie ze środków PFRON, ubiegam się wyłącznie za pośrednictwem Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Mysłowicach i nie będę ubiegać się o środki PFRON w bieżącym roku kalendarzowym na ten sam cel finansowy za pośrednictwem innego Realizatora: TAK NIE 2. W ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie: TAK NIE 3. Informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania. 4. Zobowiązuję się bezzwłocznie poinformować MOPS w Mysłowicach o wszelkich zmianach dotyczących danych zawartych we wniosku a zaistniałych po złożeniu wniosku. 5. Zapoznałem(am) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjmuję do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: www.pfron.org.pl. 6. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy, a Wnioskodawca ubiegający się o refundację kosztów poniesionych przed dniem złożenia wniosku, warunki uczestnictwa w programie musi spełniać w okresie objętym refundacją kosztów. Refundacja dotyczy kosztów poniesionych do 180 dni przed dniem złożenia wniosku. 7. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną. 8. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przekazanie środków finansowych PFRON następuje na rachunek bankowy Wnioskodawcy lub na rachunek bankowy sprzedawcy przedmiotu zakupu, na podstawie przedstawionej i podpisanej przez Wnioskodawcę faktury VAT. 9. Posiadam środki finansowe na pokrycie kwoty udziału własnego w wysokości określonej zasadami programu tj. co najmniej 25% kosztów uzyskania prawa jazdy. (Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać). miejscowość dnia / /2019 r. czytelny podpis Wnioskodawcy 1 miejscem zamieszkania zgodnie z normą kodeksu cywilnego (art. 25 KC) jest miejscowość, w której osoba przebywa z zamiarem stałego pobytu, będąca ośrodkiem jej życia codziennego, w którym skoncentrowane są jej plany życiowe. O miejscu zamieszkania nie decyduje jedynie fakt przebywania w określonym mieście, ale również zamiar stałego pobytu i chęć skoncentrowania swoich interesów życiowych w danym miejscu. Można mieć tylko jedno miejsce zamieszkania. stron a : 6 z 6