Reprint Krzysztof Filczak, Adam J. Sybilski Azytromycyna w leczeniu zapalenia gardła i migdałków. Spojrzenie bakteriologa oraz klinicysty Patronat naukowy: Nr 1/13 Volume 9 Punktacja MNiSW 4,0 Index Copernicus 4,96
Krzysztof Filczak 1, Adam J. Sybilski 2,3 Azytromycyna w leczeniu zapalenia gardła i migdałków. Spojrzenie bakteriologa oraz klinicysty Azithromycin in the treatment of pharyngitis and tonsillitis. From the point of view of bacteriologist and clinician 1 Pracownia Bakteriologii i Wirusologii, CSK MSW w Warszawie. Kierownik: dr n. biol. Krzysztof Filczak 2 Zakład Profilaktyki Zagrożeń Środowiskowych i Alergologii, WUM. Kierownik: prof. dr hab. n. med. Bolesław Samoliński 3 Oddział Chorób Dziecięcych i Noworodkowych, CSK MSW w Warszawie. Ordynator: dr n. med. Adam J. Sybilski Adres do korespondencji: Dr n. med. Adam J. Sybilski, Oddział Chorób Dziecięcych i Noworodkowych, CSK MSW w Warszawie, ul. Wołoska 137, 02-507 Warszawa, tel.: 22 508 12 38, e-mail: adam.sybilski@cskmswia.pl Praca finansowana ze środków własnych Streszczenie Spojrzenie bakteriologa i klinicysty na infekcje bywa różne. Czy także w odniesieniu do infekcji bakteryjnej gardła i migdałków? Charakterystyka: Bakteriolog: Ostre zapalenie gardła i migdałków (OZGM) głównie wywołują wirusy (rynowirusy, adenowirusy, wirusy grypy i paragrypy, RSV). Tylko 10 30% przypadków ma etiologię bakteryjną. Najczęstszym czynnikiem etiologicznym bakteryjnego zapalenia jest Streptococcus pyogenes. Złotym standardem diagnostycznym jest badanie bakteriologiczne posiew wymazu z gardła z antybiogramem. Klinicysta: Do zakażenia najczęściej dochodzi drogą kropelkową, okres inkubacji wynosi od 12 godzin do 4 dni. Rozpoznanie ustala się głównie na podstawie objawów: bólu gardła, gorączki, bólów głowy, złego samopoczucia, niewielkiego powiększenia węzłów chłonnych szyi. W badaniu przedmiotowym stwierdza się obrzękniętą i przekrwioną błonę śluzową gardła, czasami z nalotami. Postępowanie: Bakteriolog: Prawidłowe pobranie materiału do badania bakteriologicznego ma zasadniczy wpływ na całość procesu diagnostycznego. Wymaz pobiera się z powierzchni lub krypt migdałków. Pobrany wymaz jest posiewany i inkubowany w temperaturze 35 37 o C. Pierwsza ocenę przeprowadza się po 18 24 godzinach. W ambulatorium pomocne mogą być szybkie testy diagnostyczne (RADT) wykrywające antygen paciorkowcowy. Klinicysta: Ograniczenie szerzenia się zakażenia (wyeliminowanie kontaktu), leczenie objawowe, w OZGM o etiologii S. pyogenes lekiem pierwszego rzutu jest fenoksymetylopenicylina (p.o. lub i.v.). W przypadku nadwrażliwości należy zastosować makrolidy. Azytromycyna: Bakteriolog: To makrolid, obejmujący w spektrum działania najczęstsze patogeny wywołujące OZGM. Klinicysta: Skuteczny lek w OZGM, stosowany w dawce: u dzieci 10 mg/kg mc. raz na dobę przez 3 dni, u dorosłych 1 500 mg przez 3 dni. Ostatnie badania sugerują lepsze działanie podwójnej dawki antybiotyku (dawka kumulacyjna 20 mg/kg/raz na dobę przez 3 dni). Te dwa spojrzenia uzupełniają się! Summary Słowa kluczowe: zapalenie gardła, zapalenie migdałków, objawy, leczenie, azytromycyna Bacteriologist s and clinician s point of view to infection is variable. What about bacterial infection throat and tonsil? Characteristic: Bacteriologist: Acute pharyngitis and tonsillitis (APT) mainly caused by viruses (rhinovirus, adenovirus, influenza and parainfluenza viruses, RSV). Bacterial etiology is only in 10-30%. The most common bacterial etiologic factor is Streptococcus pyogenes. The gold diagnostic standard is the throat swab culture with antibiogram. Clinician: The infection usually occurs through droplets. The incubation period continues from 12 hours to 4 days. The diagnosis is based on symptoms: sore throat, fever, headache, malaise, slight enlargement of the cervical lymph nodes. On clinical examination: swollen and congested mucous membrane of the throat. Treatment: Bacteriologist: Correct swabbing the throat has a major impact on the entire diagnostic process. We take the swab from the surface or tonsil crypts. Swab is seeded and incubated at 35 37 o C. The first assessment is in 18 24 hours. In the GP practice the rapid diagnostic tests (RADT) 3
streptococcal antigen detection clinic may be helpful. Clinician: the first step is limiting the spread of infection (elimination of contact), second symptomatic treatment, if there is S. pyogenes etiology, the first-line treatment is fenoksymetylpenicylina (p.o. or.iv.) In case of hypersensitivity, macrolides should be used. Azithromycin: Bacteriologist: Azithromycin is macrolide, and including the spectrum of the most common pathogens causing pharyngitis and tonsillitis. Clinician: Azithromycin is an effective drug in APT, commonly used at a dose: in children (10 mg/kg once daily for three days), and adults (1 500 mg three days). Recent studies suggest a better antibiotic activity double dose (cumulative dose 60 mg/kg/treatment). These two approaches (bacteriologist and clinician) complement each other! Key words: pharyngitis, tonsillitis, symptoms, treatment, azithromycin Infekcje należą do najczęstszych przyczyn hospitalizacji, porad ambulatoryjnych oraz stosowania leków. To powszechne stany, z którymi chyba każdy lekarz spotyka się na co dzień. W prawidłowej i skutecznej terapii niezbędna jest współpraca lekarza klinicysty z bakteriologiem. Klinicyści widzą przede wszystkim chorego, objawy jego choroby, skutki leczenia. Bakteriolog zajmuje się czynnikami wywołującymi zapalenie, wrażliwością drobnoustrojów na leki oraz szeroko pojętą epidemiologią i stanem zagrożenia bakteriologicznego. Tylko przy ścisłej współpracy ci dwaj specjaliści są w stanie odpowiednio dobrać leki, czas i drogę podania, jak również zapobiec ewentualnym powikłaniom oraz uchronić pacjenta przed występowaniem nowych zakażeń i antybiotykoodporności drobnoustrojów. Jednym z najczęstszych zakażeń, a zarazem najczęstszą przyczyną porad u lekarza rodzinnego, jest zapalenie gardła i migdałków. Ocenia się, że w Stanach Zjednoczonych rocznie z powodu infekcji gardła i migdałków udziela się około 12 milionów porad (1). Według innych badań na 1000 mieszkańców możemy spodziewać się 200 konsultacji rocznie spowodowanych tym rodzajem infekcji (2). Wydaje się więc, że spojrzenie na tę chorobę z dwóch różnych punktów widzenia będzie bardzo cenne i pomocne dla lekarzy pierwszego kontaktu i pediatrów. JAK WIDZI OSTRE ZAPALENIE GARDŁA I MIGDAŁKÓW BAKTERIOLOG, A JAK KLINICYSTA? 4 Bakteriolog Ostre zapalenie gardła i migdałków dotyczy zarówno dzieci, jak i dorosłych. W większości przypadków wywołują je wirusy rynowirusy, adenowirusy, wirusy grypy i paragrypy, a także RSV (respiratory syncytial virus). Tylko 10 30% przypadków ma etiologię bakteryjną. Ostre zapalenie gardła lub migdałków o etiologii bakteryjnej częściej występuje u dzieci (15 30%), z reguły w grupie wiekowej 5 15 lat, niż u dorosłych (5 10%). Najczęstszym czynnikiem etiologicznym bakteryjnego zapalenia gardła i migdałków są paciorkowce beta-hemolizujące grupy A (Streptococcus pyogenes). Do zakażeń dochodzi zwykle drogą kropelkową w kontakcie z innym chorym lub nosicielem. Nosicielstwo patogenu w drogach oddechowych występuje najczęściej u dzieci do 15. roku życia, rzadko u dorosłych (3). Zachorowanie może być również skutkiem aktywacji nosicielstwa. Głównym problemem w zapaleniu gardła i migdałków, powodowanym przez paciorkowce grupy A, zwłaszcza w przypadku nieleczenia lub nieprawidłowego leczenia, może być wystąpienie poważnych powikłań. Najważniejszym z nich wydaje się gorączka reumatyczna wieloukładowa choroba zapalna z zapaleniem stawów, Klinicysta Ostre zapalenia gardła mogą mieć różny przebieg kliniczny w zależności od wieku chorego, umiejscowienia zmian i czynnika etiologicznego. Z praktycznego punktu widzenia zapalenia gardła można podzielić na dwie grupy: ostre zapalenie gardła (pharyngitis acuta) proces zapalny obejmuje błonę śluzową gardła, a czasami również błonę śluzową jamy ustnej; ostre zapalenie migdałków (tonsillitis acuta) angina. Do zakażenia najczęściej dochodzi drogą kropelkową lub jest ono wynikiem uaktywnienia nosicielstwa. Okres inkubacji wynosi od 12 godzin do 4 dni. Co istotne, po rozpoczęciu skutecznej antybiotykoterapii okres zakaźności trwa tylko około 24 godzin, a w przypadku niepodjęcia leczenia wydłuża się aż do tygodnia po ustąpieniu objawów (6). To ważne, gdyż ryzyko rodzinnego przeniesienia zakażenia wynosi nawet 25%. Zwłaszcza pediatrzy powinni na to zwracać uwagę, ponieważ do takiego zakażenia dochodzi głównie w wyniku zawleczenia drobnoustroju przez przedszkolne lub szkolne dziecko. Rozpoznanie tej infekcji ustala się głównie na podstawie objawów zgłaszanych przez pacjenta. Podstawowymi
zapaleniem mięśnia sercowego, a rzadziej z zaburzeniami ruchowymi (pląsawica). Zapalenie gardła i migdałków mogą powodować także paciorkowce beta-hemolizujące grup C i G. Zakażenia takie są jednak znacznie rzadsze niż w przypadku grupy A. Poza typową dla grupy A kropelkową drogą zakażeń mogą one szerzyć się także drogą pokarmową. W przypadku zakażeń paciorkowcami grupami C i G nie występują powikłania w postaci gorączki reumatycznej ani, jak się wydaje, kłębuszkowego zapalenia nerek. Inny, rzadki czynnik etiologiczny bakteryjnego zapalenia gardła i migdałków to na przykład Arcanobacterium haemolyticum Gram-dodatnia, katalazoujemna, fakultatywnie beztlenowa pałeczka należąca do rodziny Actinomycetaceae, powodująca tą infekcję w 1,5 2,5% przypadków. Wydaje się, iż zachorowania dotyczą głównie młodych dorosłych (4,5). Pewne rozpoznanie paciorkowcowego zapalenia gardła wyłącznie w oparciu o objawy kliniczne jest praktycznie niemożliwe. Złotym standardem diagnostycznym pozostaje badanie bakteriologiczne posiew wymazu z gardła. Pozwala ono definitywnie potwierdzić podejrzenie, a także umożliwia, w uzasadnionych przypadkach, wykonanie antybiogramu, czyli oznaczenie lekowrażliwości szczepu. Dzięki temu pacjent może uniknąć zbędnych wydatków oraz następstw zbędnej lub nieodpowiedniej antybiotykoterapii. Nie bez znaczenia jest również zapobieganie narastaniu oporności na antybiotyki u różnych drobnoustrojów, niezwiązanych z bieżącym zakażeniem. Osoby szczególnie zainteresowane można odesłać do krajowych rekomendacji diagnostyczno-terapeutycznych (6). objawami są to ból gardła (czasami drapanie i swędzenie), nasilający się przy połykaniu, stany podgorączkowe lub gorączka, bóle głowy, ogólne złe samopoczucie, czasami niewielkie powiększenie węzłów chłonnych szyi. Migdałki reagują na zakażenie jak regionalne węzły chłonne. W badaniu przedmiotowym możemy stwierdzić obrzękniętą i przekrwioną błonę śluzową gardła. Przy dokładniejszym badaniu laryngologicznym możemy stwierdzić bardzo silne przekrwienie błony śluzowej podniebienia, na którym widoczne są drobne nierówności, w wyniku uczynnienia okolicznych grudek chłonnych. Z reguły w zakażeniu o etiologii bakteryjnej przekrwienie obejmuje również łuki podniebienne i migdałki. W gabinecie lekarza rodzinnego rzadko można szybko i dokładnie określić etiologię zakażenia (choć istnieją szybkie testy wykrywające infekcje o etiologii Streptococcus pyogenes). Jednak na tym wstępnym etapie badania można się pokusić o przeprowadzenie diagnostyki różnicowej na podstawie objawów. Dla etiologii wirusowej charakterystyczne będą: kaszel, katar, biegunka, bóle mięśniowe, wydzielina w nosie, ewentualnie zapalenie spojówek. Przy zakażeniu Streptococcus pyogenes trzeba zwrócić uwagę na ewentualny kontakt z osobą chorą z potwierdzoną etiologią bakteryjną, nagły i ostry początek choroby, gorączkę, nudności, wymioty, wysięk i obrzęk błony śluzowej migdałków, powiększenie węzłów chłonnych szyjnych przednich (6). W praktyce ambulatoryjnej bardzo pomocna jest skala punktowa oceny prawdopodobieństwa zakażenia S. pyo genes wg Centora i McIsaaca (7,8). Jej główne założenia przedstawiono w tabelach 1 i 2. POSTĘPOWANIE W ZAPALENIU GARDŁA I MIGDAŁKÓW WG KLINICYSTY ORAZ BAKTERIOLOGA Bakteriolog Streptococcus pyogenes jest ciągle uniwersalnie wrażliwy na penicylinę (100% szczepów wrażliwych), dlatego też rozpoczęcie prawidłowego leczenia jest stosunkowo proste, o ile zakażenie zostanie prawidłowo rozpoznane i na podstawie wywiadu zostaną wzięte pod uwagę ewentualne przeciwwskazania, takie jak np. alergie. Skala punktowa prawdopodobieństwa zakażenia S. pyogenes wg Centora i Isaaca jest (7,8) jest w praktyce klinicznej niezwykle przydatna. Niemniej jednak definitywne określenie czynnika etiologicznego wymaga często wspomnianego wcześniej badania bakteriologicznego. Ponieważ wczesne rozpoczęcie antybiotykoterapii skraca czas występowania objawów chorobowych, a także zakaźności pacjenta dla kontaktów (10), w uzasadnionych przypadkach, a zwłaszcza gdy na podstawie badania przedmiotowego i wywiadu lekarz Klinicysta Postępowanie terapeutyczne należy do klinicysty. Oczywiście powinien on korzystać z informacji przekazywanych przez bakteriologa (to bardzo istotne), niemniej leczenie jest domeną lekarzy praktyków. W 2010 roku ukazały się rekomendacje stworzone przez zespół wybitnych polskich specjalistów pod kierunkiem profesor Walerii Hryniewicz (6). Wytyczne powstały na podstawie przeglądu najnowszej literatury oraz własnych doświadczeń autorów. Jest tam też rozdział dający rekomendacje terapeutyczne w ostrym zapaleniu gardła lub migdałków. Po pierwsze bardzo ważnym postępowaniem jest ograniczenie szerzenia się zakażenia poprzez wyeliminowanie kontaktu osoby chorej z innymi osobami. Dotyczy to zwłaszcza dzieci w przedszkolu i szkole oraz osób dorosłych w pracy. Kontakt należy ograniczać przez co 5
6 stwierdzi co najmniej 4 punkty w skali Centora/McIsaaca, wskazane wydaje się pobranie materiału do diagnostyki bakteriologicznej i natychmiastowe rozpoczęcie leczenia. Przy mniejszej pewności diagnostycznej niższej punktacji Centora/McIsaaca rozpoczęcie leczenia można uzależnić od wyniku posiewu. Obydwie cytowane rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne (6,9) zajmują się również dość szczegółowo metodyką diagnostyki bakteriologicznej zapalenia gardła lub migdałków i są w większości zgodne. Prawidłowe pobranie materiału do badania bakteriologicznego ma zasadniczy wpływ na całość procesu diagnostycznego. Wymaz pobiera się z powierzchni lub krypt migdałków albo z tylnej ściany gardła. Wymaz ze śluzówki jamy ustnej czy z języka nie nadaje się do badania. Widać z tego, że prawidłowe pobranie materiału od osoby niewspółpracującej z osobą pobierającą wymaz, a z taką sytuacją mamy często do czynienia w przypadku mniejszych dzieci, wcale nie jest łatwe. Przed pobraniem wymazu należy także upewnić się, czy pacjent nie jest już w trakcie antybiotykoterapii, zaznaczając to w skierowaniu. Informacja ta może okazać się przydatna przy interpretacji wyniku posiewu. Pobrany wymaz jest posiewany w laboratorium mikrobiologicznym na podłoża przewidziane odpowiednią procedurą i inkubowany w temperaturze 35 37 o C. Pierwsza ocenę wyniku posiewu otrzymuje się zwykle po 18 24 godzinach. Gdy możliwy jest bezpośredni kontakt klinicysty z laboratorium i gdy laboratorium to ma możliwość tzw. typowania paciorkowców (oznaczanie ich przynależności do grup A, B, C i G) metodą lateksową, czas ten można uznać za znaczący dla potwierdzenia paciorkowcowej etiologii diagnozowanej infekcji. Niekiedy jednak aby uzyskać wzrost paciorkowców, konieczne jest wydłużenie inkubacji posiewu o dodatkowe 24 godziny. Zdarzają się także sytuacje, gdy wzrost paciorkowca jest skąpy, a dodatkowo przytłumiony przez mikroflorę towarzyszącą, co dodatkowo wydłuża czas diagnostyki. I mówimy tu tylko o samej identyfikacji paciorkowca. Dodatkowo uzyskanie wyniku opóźniają identyfikacja innych drobnoustrojów, które mogą być czynnikami etiologicznymi zapalenia migdałków i gardła, a także oznaczenie lekowrażliwości izolowanego drobnoustroju. W rekomendacjach Shulmana i wsp. (9) sporo uwagi poświęcono diagnostyce zakażeń migdałków i gardła o etiologii Streptococcus pyogenes przy pomocy tzw. szybkich testów diagnostycznych (rapid antigen detection kit, RADT), pozwalających wykrywać antygen paciorkowcowy grupy A bezpośrednio w wymazie z gardła lub migdałków. Współczesne testy z tej grupy są wysoce swoiste, ale niestety mniej czułe, bo w zakresie 70 90% czułości posiewu (11). Testy te przyspieszają diagnozę w stosunku do klasycznego posiewu. W przypadku dodatniego wyniku testu wykonywanie posiewu nie jest już konieczne, ale przy wyniku ujemnym Parametr Liczba punktów Gorączka >38 C 1 Nie występowanie kaszlu 1 Powiększone węzły chłonne szyjne przednie 1 Nalot włóknikowy i obrzęk migdałków 1 Wiek 3 14 lat 1 Wiek 15 44 lat 0 Wiek >45 lat 1 Tabela 1. Skala punktowa oceny prawdopodobieństwa zakażenia S. pyogenes wg Centora i McIsaaca najmniej 24 godziny od zastosowania skutecznego antybiotyku. W leczeniu zapalenia gardła lub migdałków o etiologii S. pyogenes lekiem pierwszego rzutu zarówno u dzieci, jak i dorosłych jest fenoksymetylopenicylina doustnie (dawka: >40 kg 2 3 mln j.m./dobę w 2 dawkach; <40 kg 100 200 tys. j.m./kg/dobę w 2 dawkach). Terapię należy stosować przez 10 dni. W przypadku złej współpracy chorego lub trudności z przyjmowaniem antybiotyków doustnie (np. biegunka, wymioty) zalecane jest podanie domięśniowe penicyliny. Z doświadczenia autora niniejszego opracowania w takich przypadkach u dzieci lepszym rozwiązaniem jest podanie początkowo (np. 2 4 dni) antybiotyku dożylnie w warunkach szpitalnych i dalsza kontynuacja doustna. Takie postępowanie znacznie poprawia komfort dziecka i rodziców oraz zmniejsza złe i traumatyczne przeżycia małego pacjenta. W przypadku nadwrażliwości natychmiastowej na beta- -laktamy należy zastosować leki, np. makrolidy. Z punktu widzenia praktyka trzeba podkreślić, że u dzieci z reakcjami uczuleniowymi na antybiotyki beta-laktamowe mamy do czynienia dość często, choć są to z reguły reakcje łagodne, np. pokrzywki, wysypki rumieniowo-grudkowe, biegunki. W takich sytuacjach, by nie narażać dziecka na ewentualne wystąpienie reakcji natychmiastowej, czasami lepiej zastosować makrolid. Liczba punktów Odsetek chorych z potwierdzonym zakażeniem S. pyogenes Sugerowany sposób postępowanie 0 2 3% Nie wymaga działań 1 4 6% 2 10 12% Badanie bakteriologiczne: wymaz 3 27 28% lub szybki test i w zależności od wyniku decyzja o leczeniu 4 38 63% Antybiotykoterapia z równoległą diagnostyką bakteriologiczną W przypadku ujemnego wyniku badania bakteriologicznego uzasadnione jest odstawienie antybiotyku Tabela 2. Prawdopodobieństwo etiologii S. pyogenes w zależności od liczby punktów wg skali Centora i McIsaaca
posiew należy wykonać jako bardziej czuły. Rekomendacje krajowe nie zajmują się tą metodą diagnostyczną, prawdopodobnie dlatego, że pełne walory tych testów uwidaczniają się tylko wtedy, gdy wykonuje się je bezpośrednio w gabinecie lekarza, a taki rodzaj diagnostyki nie jest w Polsce przyjęty. Jak już wspomniano wcześniej, w typowych sytuacjach, tzn. gdy nie bierze się pod uwagę leczenia antybiotykiem innym niż beta-laktam (wrażliwość Streptococcus pyogenes na antybiotyki z tej grupy można przewidzieć na podstawie wrażliwości na penicylinę i dlatego oznaczanie jego lekowrażliwości nie jest konieczne). Antybiogram powinno się natomiast wykonać, gdy z różnych względów planuje się leczenie makrolidem (azytromycyna) lub klindamycyną. Oporność na te leki niebezpiecznie narasta. Masa ciała Dawka azytromycyny na 24 h w pojedynczej dawce dobowej Objętość zawiesiny Objętość zawiesiny preparatu forte 10 14 kg 100 mg 5 ml 2,5 ml 15 24 kg 200 mg 10 ml 5 ml 25 34 kg 300 mg 15 ml 7,5 ml 35 44 kg 400 mg 20 ml 10 ml >45 kg Należy stosować dawkę dla dorosłych Preferowane podawanie w tabletkach Tabela 3. Dawkowanie azytromycyny u dzieci wg ChPL Przedstawione polskie rekomendacje są zbieżne z opublikowanymi w 2012 roku amerykańskimi wytycznymi postępowania w zakażeniach gardła paciorkowcami grupy A (9). AZYTROMYCYNA W LECZENIU ZAPALENIA GARDŁA I MIGDAŁKÓW. PUNKT WIDZENIA BAKTERIOLOGA ORAZ KLINICYSTY Bakteriolog Azytromycyna jest antybiotykiem makrolidowym, należącym do podklasy azalidów. Jest pochodną erytomycyny, uzyskaną przez wstawienie do pierścienia laktonowego atomu azotu podstawionego grupą metylową. Osiągnięto w ten sposób lepszą stabilność w niskim ph soku żołądkowego, lepszą biodostępność i wydłużony okres półtrwania w stosunku do erytromycyny. Mechanizm przeciwbakteryjnego działania azytromycyny polega na hamowaniu syntezy białek komórki bakteryjnej, poprzez wiązanie się z podjednostką 50S rybosomu i uniemożliwieniu w ten sposób translacji bakteryjnego mrna i biosyntezy białek. Spektrum przeciwbakteryjne azytromycyny obejmuje ziarniaki Gram-dodatnie: gronkowce (Staphylococcus aureus) i paciorkowce (Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus agalactiae), wybrane bakterie Gram-ujemne (Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella pneumophila, Neisseria gonorrhoeae) oraz tzw. bakterie atypowe Chlamydophila pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma pneumoniae. U gronkowców i paciorkowców występuje pełna oporność krzyżowa z innymi makrolidami. Wykrycie u tych drobnoustrojów oporności na erytromycynę in vitro oznacza oporność kliniczną na wszystkie makrolidy. Przedstawione powyżej spektrum przeciwbakteryjne azytromycyny warunkuje jej zastosowania. Może ona być użyta do leczenia: zakażeń górnych dróg oddechowych (zapalenie gardła, migdałków i zatok), zakażeń dolnych dróg oddechowych (ostre zapalenie oskrzeli, zaostrzenie przewlekłego zapalenia oskrzeli, lekkie lub umiarkowane zapalenia płuc, w tym śródmiąższowe), Klinicysta Dla lekarza leczącego chorego z zapaleniem gardła lub migdałków ważne są przede wszystkim skuteczność leku, bezpieczeństwo oraz sposób ordynacji. W leczeniu zapalenia gardła i migdałków podniebiennych spowodowanych przez paciorkowce nadal lekiem z wyboru jest zwykle penicylina. Jednak w wielu przypadkach praktyki ambulatoryjnej zachodzi konieczność zastosowania leków II rzutu. Jak widać z przedstawionej części bakteriologicznej, azytromycyna jest wysoce skutecznym lekiem w zakażeniach wywołanych przez najczęstsze drobnoustroje spotykane w etiologii zapalenia gardła. Dodatkowo udowodniono wysoką koncentrację leku w zapalnych migdałkach, co znacznie przyspiesza eradykację bakterii (14,15). Azytromycyna jest bezpiecznym lekiem wykazującym niewiele działań niepożądanych i może być stosowana w leczeniu ambulatoryjnym zapalenia gardła i migdałków zarówno u dorosłych, jak i u dzieci (16 18). Azytromycyna jest również bezpiecznym lekiem u kobiet w ciąży (19), choć wg ChPL można ją stosować tylko w przypadku zdecydowanej konieczności (20). Wynika to z faktu braku dobrych, kontrolowanych placebo badań leku u kobiet w ciąży. Badania na zwierzętach wykazały, że azytromycyna przenika przez łożysko, jednak nie powoduje uszkodzenia płodu. Antybiotyk przenika również do mleka matki, tak więc nie zaleca się karmienia w trakcie i dwa dni po leczeniu. Wiemy już, że wybór ten jest trafiony, a lek bezpieczny. Kolejną istotną kwestią jest droga podania. Azytromycynę stosuje się doustnie. U dzieci dawkowanie zależy od masy ciała. W zakażeniach górnych dróg oddechowych całkowita dawka wynosi 30 mg/kg mc., czyli 10 mg/kg mc. raz na dobę przez 3 dni. Dawkowanie 7
ostrego zapalenia ucha środkowego, a także zakażeń skóry i tkanek miękkich (róża, zapalenie mieszków włosowych). Lek bywa również stosowany w niepowikłanych zakażeniach przenoszonych drogą płciową, w tym powodowanych przez Chlamydia trachomatis. Lek występuje w różnych postaciach i dawkach, co umożliwia jego stosowanie w różnych jednostkach chorobowych, zarówno u dorosłych, jak i u dzieci: tabletki powlekane 500 mg, 3 szt.; tabletki powlekane 125 mg, 6 szt.; kapsułki 250 mg, 6 szt.; syrop 100 mg/5 ml, flakon 20 ml; syrop 200 mg/5 ml, flakon 20 ml; syrop 200 mg/5 ml, flakon 30 ml. Amerykańska agencja FDA opublikowała ostrzeżenie dotyczące stosowania azytromycyny. Zdaniem FDA może ona powodować zaburzenia elektrycznej aktywności serca, prowadzące niekiedy do niebezpiecznych zaburzeń rytmu, z zagrożeniem życia i ryzykiem nagłej śmierci. Pacjenci z grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia takich powikłań to ci, u których występuje wydłużenie odstępu QT, niski poziom magnezu lub potasu w surowicy, wolniejsza od normy częstość skurczów serca, a także chorzy zażywający pewne leki przeciwarytmiczne, wydłużające odstęp QT, takie jak cyzapryd i terfenadyna. Podstawą ostrzeżenia była publikacja Raya i wsp. (12) na temat zwiększonego ryzyka zgonów u pacjentów leczonych przez 5 dni azytromycyną w stosunku do leczenia amoksycyliną czy cyprofloksacyną. Trzeba jednak bardzo mocno zaznaczyć, że w ostatnio opublikowanej (w maju 2013 roku New England Journal of Medicine ) 14-letniej obserwacji dużej grupy pacjentów w wieku 18 64 lat nie stwierdzono zwiększonego ryzyka śmierci z powodów kardiologicznych w populacji otrzymującej 5-dniową kurację azytromycyną (13). To bardzo ważne badanie, które ukazało się w jednym z najbardziej prestiżowych periodyków medycznych, daje jednoznaczną odpowiedź na pytanie: czy azytromycyna jest bezpieczna? Odpowiedź brzmi tak. u dzieci na podstawie Charakterystyki Produktu Leczniczego przedstawiono w tabeli 3. Trzeba jednak podkreślić, że opublikowano doniesienia o dobrej tolerancji i bezpieczeństwie, a jednocześnie lepszej skuteczności (eradykacja bakterii w zapaleniu migdałków) podwójnej dawki kumulacyjnej, czyli 20 mg/kg mc. raz na dobę przez 3 dni (tzn. 60 mg/kg mc. przy trzydniowym podawaniu) (14,21,22). Udokumentowano, że skuteczność eradykacyjna przy dawkowaniu przez 3 dni 20 mg/kg mc. wyniosła 94,2%, podczas gdy przy dawkowaniu przez 3 dni 10 mg/kg mc. 57,8% (22). U dorosłych całkowita dawka azytromycyny wynosi 1,5 g w ciągu 3 dni (500 mg w pojedynczej dawce dobowej). Przeprowadzone metaanalizy wskazują na równie skuteczne działanie azytromycyny podawanej w takim schemacie w porównaniu z wydłużoną pięciodniową (i ze zwiększoną dawką kumulacyjną leku do 2,5 g) terapią (23). Wydaje się, że w obecnej dobie ogólnego zabiegania i braku czasu jest to bardzo dogodna forma dla pacjentów. Dodatkowo takie stosowanie azytromycyny może doprowadzić do znacznego zwiększenia compliance, który może osiągnąć nawet 100% (24). Jest to ważne, ponieważ wiadomo, że główną przyczyną niepowodzeń terapeutycznych jest nieprawidłowe stosowanie się pacjentów do zaleceń lekarskich. Tak więc azytromycyna jest lekiem nie tylko skutecznym, ale również bardzo łatwym do stosowania, co wysuwa go przed inne doustne antybiotyki stosowane w ambulatoryjnym leczeniu zapaleń gardła i migdałków. PODSUMOWANIE Czy dwa, zdawałoby się odmienne, spojrzenia na tę samą chorobę są w istocie różne? Odpowiedź brzmi nie! Zdecydowanie się uzupełniają. Właśnie tak całościowo trzeba patrzeć na zapalenie gardła i migdałków i ich leczenie. Dobór odpowiedniego antybiotyku jest podstawą skuteczności i prewencji powikłań. Zawsze powinniśmy o tym pamiętać. 8
Piśmiennictwo: BIBLIOGRAPHY: 1. Schappert S.M., Rechtsteiner E.A.: Ambulatory medical care utilization estimates for 2006. Natl Health Stat Report 2008; 6: 1 29. 2. Armstrong G., Pinner R.: Outpatient visits for infectious diseases in the United States, 1980 through 1996. Arch. Intern. Med. 1999; 104: 911 917. 3. Gunnarsson R., Holm S., Soderstome M.: The prevalence of beta-hemolytic streptococci in throat specimens from healthy children and adults: implications for clinical value of throat cultures. Scand. J. Prim. Health Care 1997; 15: 149 155. 4. Mackenzie A., Fuite L.A., Chan F.T. i wsp.: Incidence and patogenicity of Arcanobacterium haemolyticum during a 2-year study in Ottawa. Clin. Infect. Dis. 1995; 21: 177 181. 5. Carlson P., Kontianinen S., Renkonen O.V. i wsp.: Arcanobacterium haemolyticum and streptococcal pharyngitis in army conscripts. Scand. J. Infect. Dis. 1995; 27: 17 18. 6. Hryniewicz W., Ozorowski T., Radzikowski A. i wsp.: Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego. Narodowy Instytut Leków, Warszawa 2010: 25 36. 7. Centor R., Whitherspoon J., Dalton H. i wsp.: The diagnosis of strep throat in adults in the emergency room. Med. Decis Making 1981; 1: 239 246. 8. McIsaac W., Goel V., To T. i wsp.: The validity of a sore throat score in family practice. CMAJ 2000; 163: 811 815. 9. Shulman S.T., Bisna A.L., Clegg H.W. i wsp.: Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2012; 55: e86 e102. 10. Randolph M., Gerber M., DeMeo K., Wright L.: Effect of antibiotic therapy on the clinical course of streptococcal pharyngitis. J. Pediatr. 1985; 106: 750 875. 11. Tanz R.R., Gerber M.A., Kabat W. i wsp.: Performance of a rapid antigen-detection test and throat culture in community opediatric offices: implications for management of pharyngitis., Pediatrics 2009; 123: 437 444. 12. Ray W.A., Murray K.T., Hall K. i wsp.: Azithromycin and the risk of cardiovascular death. N. Engl. J. Med. 2012; 366: 1881 1890. 13. Svanström H., Pasternak B., Hviid A.: Use of azithromycin and death from cardiovascular causes. N. Engl. J. Med. 2013; 368: 1704 1712. 14. Casey J.R., Pichichero M.E.: Higher dosages of azithromycin are more effective in treatment of group A streptococcal tonsillopharyngitis. Clin. Infect. Dis. 2005; 40: 1748 1755. 15. Foulds G., Chan K.H., Johnson J.T. i wsp.: Concentrations of azithromycin in human tonsillar tissue. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1991; 10: 853 856. 16. Trivedi N.A., Shah P.C.: A meta-analysis comparing the safety and efficacy of azithromycin over the alternate drugs used for treatment of uncomplicated enteric fever. J. Postgrad. Med. 2012; 58: 112 118. 17. Lakoš A.K., Pangerčić A., Gašparić M. i wsp.: Safety and effectiveness of azithromycin in the treatment of respiratory infections in children. Curr. Med. Res. Opin. 2012; 28: 155 162. 18. Langley J.M., Halperin S.A., Boucher F.D., Smith B.: Azithromycin is as effective as and better tolerated than erythromycin estolate for the treatment of pertussis. Pediatrics 2004; 114: e96 e101. 19. Lin K.J., Mitchell A.A., Yau W.P. i wsp.: Safety of macrolides during pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 2013; 208: e1 e8. 20. Charakterystyka Produktu Leczniczego. Sumamed. TEVA Pharmaceuticals Polska Sp. z o.o. 2010. http://leki.urpl.gov.pl/files/sumamed_250_cap. 21. Cohen R.: Defining the optimum treatment regimen for azithromycin in acute tonsillopharyngitis. Pediatr. Infect. Dis. J. 2004; 23 (2 supl.): S129 S134. 22. Cohen R., Reinert P., De La Rocque F. i wsp.: Comparison of two dosages of azithromycin for three days versus penicillin V for ten days in acute group A streptococcal tonsillopharyngitis. Pediatr. Infect. Dis. J. 2002; 21: 297 303. 23. Koga T., Rikimaru T., Tokunaga N. i wsp.: Evaluation of short-term clinical efficacy of 3-day therapy with azithromycin in comparison with 5-day cefcapene-pivoxyl for acute streptococcal tonsillopharyngitis in primary care. J. Infect. Chemother. 2011; 17: 499 503. 24. Devasia R.A., Jones T.F., Collier B., Schaffner W.: Compliance with azithromycin versus erythromycin in the setting of a pertussis outbreak. Am. J. Med. Sci. 2009; 337: 176 178. R/AZIT/007/05-2013 9
Notatki
AzitroLEK 250 mg/500 mg tab. + AzitroLEK zawiesina 100 mg/5 ml i 200 mg/5 ml. Skład: AzitroLEK 250: 1 tabletka powlekana zawiera azytromycynę jednowodną w ilości odpowiadającej 250 mg azytromycyny. AzitroLEK 500: 1 tabletka powlekana zawiera azytromycynę jednowodną w ilości odpowiadającej 500 mg azytromycyny. AzitroLEK 100 mg/5 ml, proszek do sporządzania zawiesiny doustnej: 5 ml przygotowanej zawiesiny zawiera 102,4 mg azytromycyny, jednowodnej, co odpowiada 100 mg azytromycyny oraz sacharozę (3,8 g/5 ml) i aspartam (0,03 g/5 ml). 1 ml przygotowanej zawiesiny zawiera azytromycynę jednowodną w ilości odpowiadającej 20 mg azytromycyny. AzitroLEK 200 mg/5 ml, proszek do sporządzania zawiesiny doustnej: 5 ml przygotowanej zawiesiny zawiera 204,8 azytromycyny jednowodnej, co odpowiada 200 mg azytromycyny oraz sacharozę (3,8 g/5 ml) i aspartam (0,03 g/5 ml). 1 ml przygotowanej zawiesiny zawiera azytromycynę jednowodną w ilości odpowiadającej 40 mg azytromycyny. Wskazania AzitroLEK 500 mg; AzitroLEK 250 mg: AzitroLEK 250 mg/500 mg tab. można stosować w następujących zakażeniach, wywołanych przez drobnoustroje wrażliwe na azytromycynę, ostre bakteryjne zapalenie zatok, (właściwie rozpoznane); ostre bakteryjne zapalenie ucha środkowego (właściwie rozpoznane); zapalenie gardła, zapalenie migdałków; zaostrzenie przewlekłego zapalenia oskrzeli (właściwie rozpoznane); łagodne do umiarkowanie ciężkiego pozaszpitalne zapalenie płuc; zakażenia skóry i tkanek miękkich; niepowikłane zapalenie cewki moczowej i szyjki macicy wywołane przez Chlamydia trachomatis. Wskazania AzitroLEK zawiesiny 100 mg/5 ml i 200 mg/5 ml: AzitroLEK zawiesiny wskazany jest w leczeniu następujących zakażeń, wywołanych przez drobnoustroje wrażliwe na azytromycynę: zapalenie zatok obocznych nosa (właściwie rozpoznane), zapalenie gardła, zapalenie migdałków, ostre zapalenie ucha środkowego (właściwie rozpoznane), zaostrzenie przewlekłego zapalenia oskrzeli (właściwie rozpoznane) oraz łagodne do umiarkowanie ciężkiego pozaszpitalne zapalenie płuc, zakażenia skóry i tkanek miękkich niepowikłane zapalenie cewki moczowej i szyjki macicy wywołane przez Chlamydia trachomatis. Należy uwzględnić oficjalne wytyczne dotyczące właściwego stosowania leków przeciwbakteryjnych. Dawkowanie: Lek podaje się raz na dobę, podczas posiłku. Dorośli: Niepowikłane zapalenie cewki moczowej i szyjki macicy: 1000 mg w pojedynczej dawce doustnej. Wszystkie pozostałe wskazania: dawka całkowita wynosi 1500 mg. Schemat 3-dniowy: 500 mg na dobę przez 3 kolejne dni. Schemat 5-dniowy: w dniu 1. 500 mg, w dniach 2-5 po 250 mg. Dzieci: Lek należy stosować tylko u dzieci o mc. >45 kg, w dawkach dla osób dorosłych. U dzieci o mc. <45 kg można stosować azytromycynę w innej postaci, np. zawiesiny. Dzieci i młodzież <18 lat: Całkowita dawka u dzieci od 1 roku wynosi 30 mg/kg mc. Można ją podawać w dawce 10 mg/kg mc. raz na dobę przez 3 dni lub przez 5 dni wg schematu: pojedyncza dawka 10 mg/kg mc. w 1. dniu, a następnie po 5 mg/kg mc. przez następne 4 dni. W zapaleniu gardła wywołanym przez S. pyogenes: dawka pojedyncza 10 mg/kg mc. lub 20 mg/kg mc. przez 3 dni. Maksymalna dawka dobowa wynosi 500 mg. W zapaleniu gardła wywołanym przez S. pyogenes i w zapobieganiu późniejszej ostrej gorączce reumatycznej penicylina jest lekiem pierwszego wyboru. Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby: W lekkich lub umiarkowanych zaburzeniach czynności nerek (GFR 10 80 ml/min) lub wątroby zmiana dawkowania nie jest konieczna. Lek należy stosować ostrożnie u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (GFR<10 ml/min). Leku nie należy stosować u pacjentów z ciężką chorobą wątroby. Sposób podawania AzitroLEK 100 mg/5 ml i 200 mg/5 ml; przed podaniem proszek należy wymieszać z wodą w celu otrzymania białej lub białawej, jednorodnej zawiesiny, którą można podawać strzykawką do podawania doustnego. Gorzki posmak zawiesiny można złagodzić, popijając lek sokiem owocowym. Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na azytromycynę, erytromycynę, którykolwiek antybiotyk makrolidowy lub ketolidowy, lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności: Podobnie jak podczas stosowania erytromycyny i innych antybiotyków makrolidowych, rzadko notowano ciężkie reakcje alergiczne, w tym obrzęk naczynioruchowy i anafilaksję (rzadko zakończoną zgonem). Niektóre z tych reakcji po podaniu azytromycyny wywoływały nawracające objawy i wymagały dłuższego okresu obserwacji i leczenia. Ponieważ wątroba jest głównym narządem uczestniczącym w eliminacji azytromycyny, produkt leczniczy należy stosować ostrożnie u pacjentów z ciężkimi chorobami wątroby. Podczas stosowania azytromycyny opisywano przypadki piorunującego zapalenia wątroby, mogącego prowadzić do zagrażającej życiu niewydolności wątroby. U niektórych pacjentów mogły wcześniej występować choroby wątroby lub mogli oni stosować inne produkty lecznicze o działaniu hepatotoksycznym. Jeśli wystąpią przedmiotowe i podmiotowe objawy zaburzeń czynności wątroby (tj. szybki rozwój astenii połączonej z żółtaczką, ciemne zabarwienie moczu, skłonność do krwawień lub encefalopatia wątrobowa), należy natychmiast wykonać testy i badania czynności wątroby. Jeśli wystąpią zaburzenia czynności wątroby, stosowanie azytromycyny należy przerwać. U pacjentów otrzymujących pochodne ergotaminy jednoczesne stosowanie niektórych antybiotyków makrolidowych może przyspieszyć wystąpienie objawów zatrucia sporyszem. Nie ma danych dotyczących możliwości wystąpienia interakcji między alkaloidami sporyszu a azytromycyną. Jednak ze względu na teoretyczną możliwość zatrucia sporyszem nie należy jednocześnie stosować azytromycyny i pochodnych alkaloidów sporyszu. Podobnie jak w przypadku każdego preparatu zawierającego antybiotyk, zaleca się obserwację, czy u pacjenta nie występują objawy nadkażenia opornymi drobnoustrojami, w tym grzybami. Podczas stosowania prawie każdego antybiotyku, w tym azytromycyny, notowano występowanie biegunki wywołanej przez Clostridium difficile (CDAD, ang. Clostridium difficile associated diarrhoea) o nasileniu od lekko do zakończonego zgonem zapalenia okrężnicy. Stosowanie leków przeciwbakteryjnych zmienia prawidłową florę bakteryjną jelita grubego, prowadząc do nadmiernego wzrostu C. difficile. Bakterie C. difficile wytwarzają toksyny A i B, biorące udział w rozwoju CDAD. Szczepy C. difficile wytwarzające hipertoksynę powodują zwiększenie chorobowości i umieralności, gdyż zakażenia te mogą być oporne na leczenie przeciwbakteryjne i może być konieczne wycięcie okrężnicy. Rozpoznanie CDAD trzeba rozważyć u każdego pacjenta, u którego wystąpi biegunka po zastosowaniu antybiotyku. Konieczne jest dokładne zebranie wywiadu chorobowego, gdyż notowano występowanie CDAD po upływie ponad dwóch miesięcy po podaniu leków przeciwbakteryjnych. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (współczynnik przesączania kłębuszkowego mniejszy niż 10 ml/min) obserwowano zwiększenie o 33% całkowitego wpływu azytromycyny na organizm. Podczas leczenia innymi antybiotykami makrolidowymi obserwowano wydłużenie czasu repolaryzacji serca i odstępu QT, wiążące się z ryzykiem rozwoju zaburzeń rytmu serca i zaburzeń typu torsade de pointes. Ponieważ nie można całkowicie wykluczyć podobnego działania azytromycyny u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem wydłużenia czasu repolaryzacji serca (patrz punkt 4.8), należy zachować ostrożność podczas leczenia pacjentów: z wrodzonym lub udokumentowanym nabytym wydłużeniem odstępu QT; otrzymujących jednocześnie inne leki, o których wiadomo, że wydłużają odstęp QT (tj. leki przeciwarytmiczne klasy IA i III, cyzapryd i terfenadyna); z zaburzeniami elektrolitowymi, zwłaszcza hipokaliemią i hipomagnezemią, z istotną klinicznie bradykardią, zaburzeniami rytmu serca lub ciężką niewydolnością serca. U pacjentów leczonych azytromycyną notowano zaostrzenie objawów miastenii oraz nowe przypadki zespołu miastenicznego. Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności azytromycyny w zapobieganiu lub leczeniu zakażenia prątkami MAC (kompleks Mycobacterium avium) u dzieci. Przed przepisaniem azytromycyny należy wziąć pod uwagę następujące informacje. Azytromycyna w postaci proszku do sporządzania zawiesiny doustnej nie jest odpowiednia do leczenia ciężkich zakażeń, w których konieczne jest szybkie uzyskanie dużego stężenia antybiotyku we krwi. Azytromycyna w postaci proszku do sporządzania zawiesiny doustnej nie jest odpowiednia do leczenia ciężkich zakażeń, w których konieczne jest szybkie uzyskanie dużego stężenia antybiotyku we krwi. Azytromycyna nie jest lekiem z wyboru w leczeniu empirycznym zakażeń na obszarach, na których częstość występowania szczepów opornych wynosi 10% lub więcej. Na obszarach, na których częstość występowania oporności na erytromycynę A jest duża, szczególnie istotne jest uwzględnienie zmian wzorca wrażliwości na azytromycynę i inne antybiotyki. Podobnie jak w przypadku innych antybiotyków makrolidowych, w niektórych krajach europejskich obserwowano dużą oporność na azytromycynę szczepów Streptococcus pneumoniae. Należy to wziąć pod uwagę podczas leczenia zakażeń wywołanych przez Streptococcus pneumoniae. Zapalenie gardła, zapalenie migdałków: Azytromycyna nie jest lekiem z wyboru w leczeniu zapalenia gardła i migdałków podniebiennych, wywołanego przez Streptococcus pyogenes. W tym wskazaniu oraz w zapobieganiu ostrej gorączce reumatycznej lekiem z wyboru jest penicylina. Zapalenie zatok: Azytromycyna często nie jest lekiem z wyboru w leczeniu zapalenia zatok. Ostre zapalenie ucha środkowego; Azytromycyna często nie jest lekiem z wyboru w leczeniu ostrego zapalenia ucha środkowego. Zakażenia skóry i tkanki podskórnej. Główny patogen wywołujący zakażenia tkanek miękkich, Staphylococcus aureus, jest często oporny na azytromycynę. Z tego względu przeprowadzenie badania wrażliwości uznaje się za warunek wstępny przed rozpoczęciem leczenia azytromycyną zakażeń tkanek miękkich. Zakażone rany oparzeniowe: Azytromycyna nie jest wskazana w leczeniu zakażonych ran oparzeniowych. Choroby przenoszone drogą płciową: Przed rozpoczęciem leczenia chorób przenoszonych drogą płciową należy upewnić się, że nie występuje jednoczesne zakażenie T. pallidum. Azytromycynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami neurologicznymi lub psychicznymi. Ostrzeżenie dla pacjentów z cukrzycą: 5 ml przygotowanej zawiesiny zawiera 3,80 g sacharozy. Pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją fruktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomaltazy nie powinni przyjmować produktu leczniczego. AzitroLEK zawiera aspartam, który jest źródłem fenyloalaniny. Może być szkodliwy dla pacjentów z fenyloketonurią. Działania niepożądane: Bardzo często ( 1/10): Biegunka, ból brzucha, nudności, wzdęcia. Często ( 1/100 do <1/10): zmniejszona liczba limfocytów, zwiększona liczba granulocytów kwasochłonnych, jadłowstręt, zawroty głowy, bóle głowy, parestezje, zaburzenia smaku, zaburzenia widzenia, głuchota wymioty, niestrawność wysypka, świąd bóle stawów, uczucie zmęczenia, zmniejszenie stężenia wodorowęglanów we krwi, zmniejszenie liczby limfocytów, zwiększenie liczby eozynofilów. Niezbyt często ( 1/1000 do <1/100): Drożdżyca, drożdżakowe zakażenie jamy ustnej, zakażenie pochwy, leukopenia, neutropenia, obrzęk naczynioruchowy, nadwrażliwość, nerwowość, niedoczulica, senność, bezsenność, zaburzenia słuchu, szumy uszne, kołatanie serca, zapalenie błony śluzowej żołądka, zaparcie, zapalenie wątroby, zespół Stevensa-Johnsona, reakcja nadwrażliwości na światło, pokrzywka, zwiększenie stężenia mocznika we krwi, ból w klatce piersiowej, obrzęk, złe samopoczucie, astenia, nieprawidłowe stężenie potasu we krwi, zapalenie wątroby, zwiększenie aktywności aminotransferazy asparaginianowej, zwiększenie aktywności aminotransferazy alaninowej zwiększenie stężenia bilirubiny we krwi, zwiększenie stężenia mocznika we krwi Rzadko ( 1/10 000 do <1/1000): pobudzenie, depersonalizacja, małopłytkowość, niedokrwistość hemolityczna, zawroty głowy pochodzenia obwodowego, nieprawidłowa czynność wątroby, ostra niewydolność nerek, śródmiąższowe zapalenie nerek małopłytkowość, niedokrwistość hemolityczna, depersonalizacja. Częstość nieznana (nie może być określona na podstawie dostępnych danych): pobudzenie, depersonalizacja, zawroty głowy pochodzenia obwodowego, nieprawidłowa czynność wątroby, ostra niewydolność nerek, śródmiąższowe zapalenie nerek, rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego, reakcja anafilaktyczna, agresja, niepokój, omdlenie, drgawki, nadmierna aktywność psychoruchowa, brak węchu, brak smaku, zaburzenia węchu, miastenia, zaburzenia rytmu serca typu torsade de pointes, arytmia, w tym tachykardia komorowa, wydłużenie odstępu QT w EKG, niedociśnienie tętnicze, zapalenie trzustki, przebarwienia języka, niewydolność wątroby, piorunujące zapalenie wątroby, martwica wątroby, żółtaczka cholestatyczna, toksyczne martwicze oddzielanie naskórka, rumień wielopostaciowy. Podmiot odpowiedzialny: Sandoz GmbH, Biochemiestrasse 10, A-6250 Kundl, Austria. Opakowania: AzitroLEK 250: 6 tabletek powlekanych (Pozwolenie MZ nr: 12148), AzitroLEK 500: 3 tabletki powlekane (Pozwolenie MZ nr: 12147), AzitroLEK 100 mg/5 ml: butelka 20 ml (Pozwolenie MZ nr: 14374), AzitroLEK 200 mg/5 ml: butelka 20 ml (Pozwolenie MZ nr: 14375). Kategoria dostępności: Lek wydawany na receptę. Pełna informacja o leku dostępna na życzenie. Informacja medyczna: Sandoz Polska Sp. z o.o., ul. Domaniewska 50 C, Warszawa 02-672, tel. +48 22 209 70 00, fax +48 22 209 70 01, www.sandoz.pl. Wg ChPL z 12.12.2012 (zawiesiny) oraz ChPL z 19.04.2011 (tabletki). Dane dotyczące refundacji: Cena detaliczna urzędowa wynosi odpowiednio: AzitroLEK 250 mg/6 tabl. 32,45 zł; AzitroLEK 500 mg/3 tabl. 24,44 zł, AzitroLEK zawiesina 100 mg/5 ml (20 ml/op.) 18,47 zł, AzitroLEK zawiesina 200 mg/5 ml (20 ml/op.) 27,56 zł, AzitroLEK zawiesina 200 mg/5 ml (30 ml/op.) 34,01 zł; Maksymalna kwota dopłaty ponoszonej przez pacjenta: AzitroLEK 250 mg/6 tabl. 27,95 zł, AzitroLEK 500 mg/3 tabl. 19,94 zł, AzitroLEK zawiesina 100 mg/5 ml (20 ml/op.) 14,47 zł, AzitroLEK zawiesina 200 mg/5 ml (20 ml/op.) 19,55 zł, AzitroLEK zawiesina 200 mg/5 ml (30 ml/op.) 21,99 zł. Ceny urzędowe i odpłatność dla pacjenta na podstawie Obwieszczenia Ministra Zdrowia z dnia 24 kwietnia 2013 r. w sprawie wykazu refundowanych leków środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na dzień 1 maja 2013 r. Literatura: 1. Gandhi R. et al., Characterization of Azithromycin hydrates. European Journal of Pharmaceutical Sciences, 16 (2002): 175 184. (Mniejsza rozpuszczalność w wodzie oznacza większą lipofilność) 2. Han van de Waterbeemd et al., Lipophilicity in PK design: methyl, ethyl, futile, Journal of Computer-Aided Molecular Design, 15: 273 286, 2001. 3. Janiec W., Krupińska J., Farmakodynamika. Podręcznik dla studentów farmacji, PZWL 2002. 4. Charakterystyka Produktu Leczniczego AzitroLek. R/AZIT/002/05-2013 Nazwa, postać i dawka leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego albo wyrobu medycznego Wysokość dopłaty* świadczeniobiorcy AzitroLEK 200 mg/5 ml 30 ml 21,99 zł Sumamed Forte 200 mg/5 ml 30 ml 31,84 zł * Na podstawie OBWIESZCZENIA MINISTRA ZDROWIA z dnia 24 kwietnia 2013 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, Êrodków spo ywczych specjalnego przeznaczenia ywieniowego oraz wyrobów medycznych na dzieƒ 1 maja 2013 r. Dane dotyczàce refundacji: Cena detaliczna urz dowa wynosi odpowiednio: AzitroLEK 250 mg/6 tabl. 32,45 zł; AzitroLEK 500 mg/3 tabl. 24,44 zł, AzitroLEK zawiesina 100 mg/5 ml (20 ml/op.) 18,47 zł, AzitroLEK zawiesina 200 mg/5 ml (20 ml/op.) 27,56 zł, AzitroLEK zawiesina 200 mg/5 ml (30 ml/op.) 34,01 zł; Maksymalna kwotadopłaty ponoszonej przez pacjenta: AzitroLEK 250 mg/6 tabl. 27,95 zł, AzitroLEK 500 mg/3 tabl. 19,94 zł, AzitroLEK zawiesina 100 mg/5 ml (20 ml/op.) 14,47 zł, AzitroLEK zawiesina 200 mg/5 ml (20 ml/op.) 19,55 zł, AzitroLEK zawiesina 200 mg/5 ml (30 ml/op.) 21,99 zł.
Wysoka lipofilnoêç azytromycyny jednowodnej 1 Substancja o wi kszej lipofilnoêci wch ania si szybciej i lepiej 2,3 Mo liwoêç dawkowania 4 : 10 mg/kg mc. 20 mg/kg mc. Mo na przyjmowaç niezale nie od posi ków 4 Je kiedy chcesz...