W niosek złożono w MOPR Nr sprawy: w dniu... Wypełnia Realizator programu W N I O S E K O - M o d u ł I : O b s z a r C - wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Ak tywny samorząd Zadanie 5: POMOC W ZAKUPIE SKUTERA INWALIDZKIEGO O NAPĘDZIE ELEKTRYCZNYM LUB OPRZYRZĄDOWANIA ELEKTRYCZNEGO DO WÓZKA RĘCZNEGO We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr.., czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. 1. Informacje o Wnioskodawcy i dziecku/podopiecznym (prawnie)- należy wypełnić wszystkie pola DANE PERSONALNE Imię...Nazwisko... Data urodzenia...r. Dokument potwierdzający tożsamość.. PESEL Wnioskodawca jest osobą: (wypełnić w przypadku braku nr PESEL) samotnie wychowującą dziecko/podopiecznego i mającą dziecko/podopiecznego na swoim utrzymaniu wychowującą i utrzymującą dziecko/podopiecznego wspólnie z drugim opiekunem / rodzicem MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały ADRES ZAMELDOWANIA (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy -... ( p o c z t a ) Miejscowość... Ulica... Nr domu... nr lokalu... Kod pocztowy -... ( p o c z t a ) Miejscowość... Ulica... Nr domu... nr lokalu... Powiat... Województwo... Adres korespondencyjny: (jeśli jest inny od adresu zamieszkania)... Kontakt telefoniczny: nr kier....nr telefonu.../nr tel. komórkowego:... e mail (o ile dotyczy):... Źródło informacji o możliwości uzyskania dofinansowania w ramach programu - firma handlowa - media - Realizator programu - PFRON - inne, jakie: Szczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajdują się pod adresem: www.pfron.org.pl str. 1
DANE DOTYCZĄCE DZIECKA/PODOPIECZNEGO, zwanego dalej podopiecznym DANE PERSONALNE Imię... Nazwisko... Data urodzenia:... r. PESEL Pełnoletni: tak nie MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) (jeśli inny niż Wnioskodawcy pobyt stały) Kod pocztowy -... Miejscowość... (poczta) Ulica... Nr domu... Nr lok.... Powiat... Województwo... STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI DZIECKA/PODOPIECZNEGO całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia:... bezterminowo RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI DZIECKA/PODOPIECZNEGO (zaznaczyć właściwy) NARZĄD RUCHU 05-R, w zakresie: obu kończyn górnych jednej kończyny górnej obu kończyn dolnych jednej kończyny dolnej innym Podopieczny nie porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego: Podopieczny porusza się samodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego: Podopieczny porusza się niesamodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego: INNE PRZYCZYNY niepełnosprawności wynikające z orzeczenia (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol ): 01-U upośledzenie umysłowe 04-O choroby narządu wzroku 08-T choroby układu pokarmowego 11-I inne 02-P choroby psychiczne 06-E epilepsja 09-M choroby układu moczowo - płciowego 12-C całościowe zaburzenia rozwojowe 03-L zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu 07-S choroby układu oddechowego i krążenia 10-N choroby neurologiczne X str. 2
OBECNIE PODOPIECZNY JEST WYCHOWANKIEM/UCZNIEM PLACÓWKI ŻŁOBEK PRZEDSZKOLE SZKOŁA PODSTAWOWA GIMNAZJUM TRZYLETNIA SZKOŁA PRZYSPOSABIAJĄCA DO PRACY ZASADNICZA SZKOŁA ZAWODOWA LICEUM TECHNIKUM SZKOŁA POLICEALNA KOLEGIUM STUDIA INNA, jaka... NAZWA I ADRES PLACÓWKI Nazwa placówki... klasa/rok... Kod pocztowy... Miejscowość... ulica... Nr domu... Telefon kontaktowy do placówki, wymagany do potwierdzenia informacji:... ośrodek szkolno-wychowawczy: tak nie internat: tak nie Nauka prowadzi do: zdania matury uzyskania średniego wykształcenia uzyskania zawodu Czy podopieczny będzie kontynuował naukę/edukację na poziomie wyższym od dotychczasowego? tak nie AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA PODOPIECZNEGO niezatrudniona/y: od dnia:... bezrobotna/y poszukująca/y pracy nie dotyczy zatrudniona/y: od dnia:... do dnia:... na czas nieokreślony inny, jaki:... stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę umowa cywilnoprawna staż zawodowy Nazwa pracodawcy:......... Adres miejsca pracy:............ Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do potwierdzenia zatrudnienia:... działalność gospodarcza Nr NIP:... na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr..., dokonanego w urzędzie:... inna, jaka i na jakiej podstawie:... działalność rolnicza Miejsce prowadzenia działalności:... 2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON Czy Wnioskodawca/podopieczny posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie Czy Wnioskodawca/podopieczny posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: tak nie Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:...... Uwaga! za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął str. 3
Czy podopieczny korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat (przed rokiem, w którym został złożony wniosek), w tym poprzez Oddział PFRON, PCPR lub MOPR? tak nie Cel (nazwa instytucji, programu i/ lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc) Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON) Numer i data zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana (w zł) Kwota rozliczona przez organ udzielający pomocy (w zł) Razem uzyskane dofinansowanie: 3. INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU Pytanie/zagadnienie 1. Uzasadnienie wniosku (wskazujące na związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programu, np. likwidacja bariery w poruszaniu się w celu: ułatwienia aktywizacji zawodowej/dostępu do edukacji/podniesienia jakości wykonywanej pracy czy poziomu wykształcenia) 2. Dotyczy podopieczny, który ubiega się o ponowne udzielenie pomocy ze środków PFRON na ten sam cel: wykazać przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON 3. Czy Wnioskodawca deklaruje, że udzielenie pomocy ze środków PFRON podniesie jakość wykonywanej pracy 4. Czy Wnioskodawca deklaruje, że udzielenie pomocy ze środków PFRON podniesie poziom wykształcenia 5. Czy Wnioskodawca deklaruje, że udzielenie pomocy ze środków PFRON zmniejszy bariery ograniczające dostęp do edukacji 6. Czy Wnioskodawca deklaruje, że udzielenie pomocy ze środków PFRON będzie wspierało zatrudnienie 7. Czy Wnioskodawca deklaruje, że udzielenie pomocy ze środków PFRON umożliwi podwyższenie kwalifikacji 8. Czy Wnioskodawca deklaruje, że udzielenie pomocy ze środków PFRON umożliwi aktywizację społeczną 9. Czy Wnioskodawca deklaruje, że udzielenie pomocy ze środków PFRON umożliwi uczestnictwo podopiecznego w społeczeństwie informacyjnym? Informacje Wnioskodawcy - tak - nie - tak - nie - tak - nie - tak - nie - tak - nie - tak - nie - tak - nie 4. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania - Moduł I Obszar C Zadanie 5 Specyfikacja zakupu SKUTERA INWALIDZKIEGO O NAPĘDZIE ELEKTRYCZNYM Model (nazwa) skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym: Nazwa/opis oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego: Dodatkowe wyposażenie: str. 4
5. Wnioskowana kwota dofinansowania Rodzaj przedmiotu dofinansowania Skuter inwalidzki o napędzie elektrycznym Orientacyjna cena brutto (w zł) Kwota wnioskowana (w zł) Napęd elektryczny do wózka ręcznego Dodatkowe wyposażenie ŁĄCZNIE Oświadczam, że: 1) informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania, 2) zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: www.pfron.org.pl, 3) posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego (w zależności od wysokości przyznanej pomocy finansowej co najmniej... % ceny brutto), 4) przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy, 5) przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną, 6) w ciągu ostatnich 3 lat byłam(em) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie: tak - nie, 7) nie ubiegam się i nie będę w bieżącym roku ubiegał/a się odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam cel finansowany ze środków PFRON za pośrednictwem innego Realizatora (na terenie innego samorządu powiatowego).... dnia... /... /20... r.... podpis Wnioskodawcy str. 5
Załączniki: wymagane do wniosku oraz dodatkowe 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Nazwa załącznika WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE REALIZATOR PROGRAMU (należy zaznaczyć właściwe) Dołączono do wniosku Uzupełniono Kserokopia/skan aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego albo orzeczenia o niepełnosprawności podopiecznego (osoby do 16. roku życia) Oświadczenie o wysokości przeciętnych miesięcznych dochodów netto w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 1 do wniosku) Zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę o specjalizacji adekwatnej do rodzaju niepełnosprawności, zawierające opis rodzaju schorzenia będącego przyczyną orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, wypełnione czytelnie w języku polskim wystawione nie wcześniej niż 120 dni przed dniem złożenia wniosku (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 2 do wniosku) Kserokopia/skan aktu urodzenia dziecka - w przypadku wniosku dotyczącego niepełnoletniej osoby niepełnosprawnej Kserokopia/skan dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad podopiecznym w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny W przypadku zatrudnienia: zaświadczenie o zatrudnieniu W przypadku zarejestrowania w urzędzie pracy: zaświadczenie z urzędu pracy o rejestracji jako osoby bezrobotnej, lub jako osoby poszukującej pracy W przypadku kształcenia się: Zaświadczenie potwierdzające kształcenie Data uzupełnienia /uwagi 9. Inne załączniki (należy wymienić): 10. 11. 12. 13. 14. 15. str. 6
CZĘŚĆ B WNIOSKU O DOFINANSOWANIE nr:... WYPEŁNIA REALIZATOR PROGRAMU Deklaracja bezstronności Oświadczam, że: 1) nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany (-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą, 2) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku, 3) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) zatrudniony (-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy, 4) nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności. Zobowiązuję się do: - ochrony danych osobowych Wnioskodawcy, - spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie, - niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności, - zrezygnowania z oceny wniosku/przygotowania umowy/obecności przy podpisywaniu umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistnieje zdarzenie wskazane w pkt 1-4. Data, pieczątka i podpis pracownika przeprowadzającego weryfikację formalną wniosku Data, pieczątki i podpisy pracowników oceniających wniosek merytorycznie Data i czytelny podpis eksperta (o ile dotyczy) Data, pieczątki i podpisy pracowników przygotowujących umowę, jak też pracowników obecnych przy podpisywaniu umowy (sprawdzających wymagane dokumenty niezbędne do zawarcia umowy i wypłaty dofinansowania) WERYFIKACJA FORMALNA WNIOSKU Lp. 1 Warunki weryfikacji formalnej: Podopieczny spełnia wszystkie kryteria uprawniające do złożenia wniosku i uzyskania dofinansowania Warunki weryfikacji formalnej spełnione (zaznaczyć właściwe): - tak - nie 2 Wnioskodawca dotrzymał terminu na złożenie wniosku - tak - nie Proponowany przez Wnioskodawcę przedmiot dofinansowania jest zgodny 3 z zasadami wskazanymi w programie - tak - nie Wniosek jest złożony na odpowiednim formularzu, załączniki zostały sporządzone 4 wg właściwych wzorów (o ile dotyczy) - tak - nie 5 - tak - nie 6 Wniosek jest kompletny, zawiera wszystkie wymagane załączniki, jest wypełniony poprawnie we wszystkich wymaganych rubrykach (wniosek i załączniki) Wniosek i załączniki zawierają wymagane podpisy (zgodność reprezentacji Wnioskodawcy lub jego podopiecznego) - tak - nie UWAGI Data weryfikacji formalnej wniosku:.../.../ 20... r. Weryfikacja formalna wniosku: pozytywna negatywna Wniosek uzupełniony we wskazanym terminie w zakresie pkt:... Wniosek kompletny w dniu przyjęcia - tak - nie - tak - nie p ieczą tka im ienna p racownika Realizatora p rogram u dokonującego weryfikacji fo rm a lnej wniosku data, podpis: Data przekazania wniosku do oceny merytorycznej.../.../ 20... r. Data przekazania wniosku do ponownej weryfikacji formalnej.../.../ 20... r. (o ile dotyczy) Numer / imię i nazwisko lekarza wystawiającego zaświadczenie lekarskie str. 7
KRYTERIA OCENY WNIOSKU - punktacja stała dotyczy Obszaru A-D Liczba punktów Punktacja wniosku 1 Stopień niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne, zakres niepełnosprawności: znaczny 5 stopień niepełnosprawności umiarkowany 3 a) lekki 1 orzeczenie o niepełnosprawności w przypadku osoby do 16 lat 5 b) c) osoba z brakiem jednej czy obu kończyn górnych lub dolnych ubiegająca się o pomoc w zakupie protezy, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne 10 osoba z dysfunkcją czterech kończyn lub z brakiem jednej czy obu kończyn górnych lub dolnych, głuchoniewidoma 8 d) osoba z dysfunkcją obu kończyn dolnych lub obu kończyn górnych, osoba niewidoma 5 e) osoba z dysfunkcją jednej kończyny dolnej lub jednej kończyny górnej, osoba niedowidząca z dysfunkcją narządu wzroku lub słuchu w stopniu znacznym lub umiarkowanym 3 f ) osoba z innym rodzajem niepełnosprawności niż wymienione w lit. b-e 1 2 Osoba wykazała, że wnioskowany przedmiot dofinansowania podniesie jakość wykonywanej pracy lub poziom wykształcenia 5 3 Aktualnie realizowany etap kształcenia: a) osoba, która studiuje 5 b) osoba ucząca się w szkole ponadgimnazjalnej 3 4 Aktywność zawodowa: a) osoba zatrudniona 40 b) osoba aktywna zawodowo inna niż wymieniona w lit. a (tj. bezrobotna lub osoba poszukująca pracy i niepozostająca w zatrudnieniu, która jest zarejestrowana w urzędzie pracy) 10 5 Inne kryteria: a) b) c) wnioskodawca nie otrzymał dotąd dofinansowania ze środków PFRON na zakup przedmiotu dofinansowania objętego wnioskiem 1 wnioskodawca w ciągu ostatnich 3 lat nie uzyskał żadnej pomocy ze środków PFRON (pkt 2 wniosku) 3 wnioskodawca w 2018 lub w 2019 roku został poszkodowany w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych 10 RAZEM OCENA WNIOSKU (PKT 1-5) M inimalna liczba punktów, upraw niająca do uzyskan ia dofinansow ania wynosi: 5 Data przekazania wniosku do opinii eksperta.../.../ 20... r. (o ile dotyczy) OCENA MERYTORYCZNA WNIOSKU Liczba punktów ogółem Proponowana kwota dofinansowania (w złotych) Opinia eksperta (o ile dotyczy) wraz z merytorycznym, krótkim uzasadnieniem w zakresie najistotniejszych zastrzeżeń pozytyw na: negatyw na: Pieczątka imienna, data, podpis pracowników dokonujących oceny merytorycznej wniosku...... data i czytelny podpis eksperta str. 8
Data przekazania w niosku do decyzji w spraw ie dofinansow ania z e środków PFRON:.../.../20... r. DECYZJA W SPRAWIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON w ramach Modułu I Obszaru C Zadania 5 pozytywna: negatywna: Deklaracja bezstronności Oświadczam, że: 1) nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany (-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą, 2) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku, 3) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) zatrudniony (-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy, 4) nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności. Zobowiązuję się do: - ochrony danych osobowych Wnioskodawcy, - spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie, - niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności, - zrezygnowania z zawierania umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistnieje zdarzenie wskazane w pkt 1-4. PRZYZNANA KWOTA DOFINANSOWANIA DO WYSOKOŚCI (w zł): UZASADNIENIE, W PRZYPADKU DECYZJI ODMOWNEJ:... 20... r.... data podpis i pieczątka Dyrektora MOP R w Koszalinie Do wniosku załączono wszystkie wymagane dokumenty niezbędne do zawarcia umowy pieczątka imienna pracownika Realizatora programu przygotowującego umowę data, podpis: str. 9