Nr sprawy:

Nr sprawy:..4311.2.2019 W N I O S E K - o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd (dot. osoby dorosłej) w p r zyp a d k u p e ł n o l e t n i c h o s ó b n i e p o s i a d a j ą c yc h p e ł n e j zd o l n o ś c i d o c zyn n o ś c i p r a wnyc h wniosk o d a wc ą j e s t o p i e k u n p r a wny We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr.., czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. (należy zaznaczy ć właściwy obszar przez zakreślenie pola ) M ODUŁ I - LIKW IDACJA BARIER UTRUDNIAJĄCYCH AKTYW IZACJĘ ZAW ODOW Ą I SPOŁECZNĄ Obszar A - Zadanie nr 1 4 Obszar A Zadanie nr 2 3 Obszar B - Zadanie nr 1 3 4 pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu pomoc w uzyskaniu prawa jazdy pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania Obszar B - Zadanie nr 2 Obszar B - Zadanie nr 5 Obszar C - Zadanie nr 2 dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego zakupionego w ramach programu pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym Obszar C - Zadanie nr 3 Obszar C - Zadanie nr 4 Obszar C - Zadanie nr 5 pomoc w zakupie protezy kończyny, pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy, pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie w której zastosowano nowoczesne rozwiązania elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego techniczne tj. protezy co najmniej na III poziomie w której zastosowano nowoczesne rozwiązania do wózka ręcznego techniczne tj. protezy co najmniej na III poziomie Obszar D pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej 1. Informacje o Wnioskodawcy należy wypełnić wszystkie pola DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY Imię... Nazwisko... PESEL... Data urodzenia... Dowód osobisty / dokument potwierdzający tożsamość wnioskodawcy: seria... numer... wydany w dniu......r. przez... ważny do dnia.. r. Gospodarstwo domowe W nioskodawc y: samodzielne (osoba samotna) wspólne MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały Kod pocztowy... Miejscowość... Ulica... Nr domu... nr lok.... Powiat... Województwo... ADRES ZAMELDOWANIA (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy... Miejscowość... Ulica... Nr domu... nr lokalu... Powiat... Województwo... Adres korespondencyjny: (jeśli jest inny od adresu zamieszkania)...... Kontakt: nr telefonu...e-mail (o ile dotyczy):... inny

DANE DOTYCZĄCE PODOPIECZNEGO, zwanego dalej podopiecznym (jeśli wniosek dotyczy pełnoletnich osób nie posiadających pełnej zdolności do czynności prawnych ) DANE PERSONALNE Imię... Nazwisko... PESEL... Data urodzenia... Dowód osobisty / dokument potwierdzający tożsamość wnioskodawcy: seria... numer... wydany w dniu......r. przez... ważny do dnia.. r. Gospodarstwo domowe W nioskodawcy: samodzielne (osoba samotna) wspólne MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) (jeśli inny niż Wnioskodawcy pobyt stały) Kod pocztowy... Miejscowość... Ulica... Nr domu... nr lok.. Powiat... W ojewództwo... STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (zgodnie z posiadanym dokumentem potwierdzającym niepełnosprawność) całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia:... bezterminowo 05-R narząd ruchu, w zakresie: RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (zgodnie z posiadanym dokumentem potwierdzającym niepełnosprawność) obu kończyn górnych jednej kończyny górnej innym (jakim). obu kończyn dolnych jednej kończyny dolnej 10-N schorzenia neurologiczne w zakresie: obu kończyn górnych jednej kończyny górnej innym (jakim).. obu kończyn dolnych jednej kończyny dolnej 04-O schorzenia narządu wzroku 03-L zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu osoba niewidoma osoba niedowidząca osoba niesłysząca osoba niedosłysząca osoba głuchoniewidoma innym (jakim).. 01-U upośledzenie umysłowe 02-P choroby psychiczne 06-E epilepsja 07-S choroby układu oddechowego i krążenia 08-T choroby układu pokarmowego 09-M choroby układu moczowo - płciowego 11-I inne 12-C całościowe zaburzenia rozwojowe Wnioskodawca porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym Wnioskodawca porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego o napędzie ręcznym Wnioskodawca porusza się niesamodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego Wnioskodawca porusza się przy pomocy protezy (jakiej)....

Niepełnosprawność wnioskodawcy jest sprzężona (u wnioskodawcy występuje więcej niż jedna przyczyna wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności). nie 2 przyczyny tak 3 przyczyny AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA NIEZATRUDNIONY: zarejestrowana/y w Powiatowym Urzędzie Pracy jako: osoba bezrobotna od. osoba poszukująca pracy od nie zarejestrowana/y w Powiatowym Urzędzie Pracy bierny zawodowo ZATRUDNIONA/Y: Nazwa pracodawcy:... na czas określony od dnia:... do dnia:...... na czas nieokreślony inny, jaki:... Adres miejsca pracy:... stosunek pracy na podstawie umowy o pracę (zawartej na czas nie krótszy niż 3 miesiące)* stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę (na okres nie krótszy niż 3 miesiące)* umowa cywilnoprawna (zawarta na okres nie krótszy niż 6 miesięcy okresy obowiązywania umów następujących po sobie sumują się)* staż zawodowy od dnia:... do dnia:...... Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do ewentualnego potwierdzenia zatrudnienia:... Działalność gospodarcza Numer NIP... Nazwa firmy... Działalność rolnicza Miejsce prowadzenia działalności:... *Okresy zatrudnienia wnioskodawcy mogą się sumować jeśli następują po sobie w okresie nie dłuższym niż 30 dni, przy czym czas przerwy nie wlicza się w okres zatrudnienia ZDOBYTE WYKSZTAŁCENIE podstawowe gimnazjalne zawodowe średnie ogólne średnie zawodowe policealne wyższe inne, jakie:... OBECNIE OSOBA NIEPEŁNOSPRAWNA POBIERA NAUKĘ zasadnicza szkoła zawodowa liceum technikum szkoła policealna kolegium gimnazjum studia (1 i 2 stopnia oraz jednolite magisterskie) inna, (jaka).. studia podyplomowe studia doktoranckie

NAZWA I ADRES SZKOŁY / PLACÓWKI DO KTÓREJ UCZĘSZCZA OSOBA NIEPEŁNOSPRAWNA Nazwa szkoły... klasa/rok... Kod pocztowy... Miejscowość... ulica... Nr domu... Telefon kontaktowy do szkoły, wymagany do potwierdzenia informacji:... Nauka prowadzi do: zdania matury uzyskania średniego wykształcenia uzyskania zawodu inne (jakie).. Czy osoba niepełnosprawna będzie kontynuowała naukę/edukację na poziomie wyższym od tak nie dotychczasowego? 2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON Czy wnioskodawca lub podopieczny korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat (przed rokiem, w którym został złożony wniosek o dofinansowanie), w tym poprzez PCPR lub MOPR? tak nie Nazwa zadania, w ramach którego przyznana została pomoc oraz nazwa instytucji udzielającej wsparcia Przedmiot dofinansowania (co zostało dofinansowane ze środków PFRON) Beneficjent pomocy (imię i nazwisko osoby, dla której Wnioskodawca uzyskał środki PFRON) Numer i data zawarcia umowy Termin rozliczenia umowy Kwota przyznana (w zł) Kwota rozliczona przez organ udzielający pomocy (w zł) Razem uzyskane dofinansowanie:

Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: tak nie Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:...... Uwaga! W ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd nie mogą uczestniczyć osoby, które posiadają wymagalne zobowiązania wobec PFRON lub Realizatora. W y m a g a l n e z o b o w i ą z a n i a w m y ś l u s t. 3 1 p k t. 4 3 d o k u m e n t u p n. : K i e r u n k i d z i a ł a ń o r a z w a r u n k i b r z e g o w e o b o w i ą z u j ą c e r e a l i z a t o r ó w p i l o t a ż o w e g o p r o g r a m u A k t y w n y S a m o r z ą d w 2 0 1 9 r. t o : a) w o d n i e s i e n i u d o z o b o w i ą z a ń o c h a r a k t e r z e c y w i l n o p r a w n y m w s z y s t k i e b e z s p o r n e z o b o w i ą z a n i a, k t ó r y c h t e r m i n p ł a t n o ś c i d l a d ł u ż n i k a m i n ą ł, a k t ó r e n i e z o s t a ł y a n i p r z e d a w n i o n e a n i u m o r z o n e, b) w o d n i e s i e n i u d o z o b o w i ą z a ń p u b l i c z n o p r a w n y c h, w y n i k a j ą c y c h z d e c y z j i a d m i n i s t r a c y j n y c h w y d a w a n y c h n a p o d s t a w i e p r z e p i s ó w k. p. a. z o b o w i ą z a n i a : w y n i k a j ą c e z d e c y z j i o s t a t e c z n y c h, k t ó r y c h w y k o n a n i e n i e z o s t a ł o w s t r z y m a n e z u p ł y w e m d n i a, w k t ó r y m d e c y z j a s t a ł a s i ę o s t a t e c z n a w p r z y p a d k u d e c y z j i, w k t ó r y c h n i e w s k a z a n o t e r m i n u p ł a t n o ś c i, w y n i k a j ą c e z d e c y z j i o s t a t e c z n y c h, k t ó r y c h w y k o n a n i e n i e z o s t a ł o w s t r z y m a n e z u p ł y w e m t e r m i n u p ł a t n o ś c i o z n a c z o n e g o w d e c y z j i w p r z y p a d k u d e c y z j i z o z n a c z o n y m t e r m i n e m p ł a t n o ś c i, w y n i k a j ą c e z d e c y z j i n i e o s t a t e c z n y c h, k t ó r y m n a d a n o r y g o r n a t y c h m i a s t o w e j w y k o n a l n o ś c i 3. INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU UWAGA! Są to informacje mogące decydować o kolejności realizacji wniosków, dlatego prosimy o wyczerpujące informacje i odpowiedzi na poniższe pytania i zagadnienia. W miarę możliwości, każdą podaną informację należy udokumentować (np. fakt występowania innej osoby niepełnosprawnej w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy / podopiecznego * należy potwierdzić kserokopią stosownego orzeczenia tej osoby) w formie załącznika do wniosku. W przeciwnym razie, informacja może zostać nieuwzględniona w ocenie wniosku. Wnioskodawca, który ubiega się o ponowne udzielenie pomocy ze środków PFRON na ten sam cel jest zobowiązany wykazać we wniosku (poniższy pkt 2) istotne przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON. Pytanie/zagadnienie 1) Uzasadnienie wniosku wskazujące na związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programowych Należy opisać: w jaki sposób przedmiot dofinansowania będzie wykorzystywany jak przedmiot dofinansowania wpłynie na poprawę funkcjonowania wnioskodawcy jakie przedmiot dofinansowania przyniesie wymierne korzyści i efekty w zakresie życia codziennego: jak wpłynie na poprawę funkcjonowania wnioskodawcy w społeczeństwie jak wpłynie na poprawę pełnienia ról społecznych jak wpłynie na poprawę funkcjonowania na rynku pracy jak wpłynie na rozwój wnioskodawcy w zakresie edukacji i realizacji życiowych celów jak wpłynie na poprawę jakości życia Uwaga! W przypadku składania jednego wniosku w ramach Obszaru B zadanie 1,3,4 oraz 2 jednocześnie należy osobno uzasadnić zadanie 1,3,4 oraz zadanie 2 Informacje Wnioskodawcy

2) Istotne przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego / kolejnego dofinansowania ze środków PFRON 3) Czy w przypadku przyznania dofinansowania osoba niepełnosprawna pierwszy raz uzyska dofinansowanie danego przedmiotu dofinansowania (nigdy nie uzyskał pomocy ze środków PFRON na ten sam cel, w tym w ramach środków przekazywanych do samorządu np. MOPR)? 4) Czy w gospodarstwie domowym osoby niepełnoprawnej są także inne osoby niepełnosprawne (posiadające odpowiednie orzeczenie prawne dot. niepełnosprawności należy dołączyć kserokopie orzeczenia do wniosku)? 5) Czy występują szczególne utrudnienia (jakie)? np. pogorszenie stanu zdrowia, konieczność leczenia szpitalnego, źle zurbanizowana czy skomunikowana z innymi miejscowość, skomplikowana sytuacja rodzinna, trudności finansowe, itp. 6) Czy osoba niepełnosprawna podnosi swoje kwalifikacje zawodowe albo działa na rzecz środowiska osób niepełnosprawnych, wykazuje szczególne osiągnięcia? - tak - nie - nie - tak (1 osoba) - tak (więcej niż jedna osoba) - nie - tak ( proszę opisać) - nie - tak ( proszę opisać i udokumentować). 7) Czy osoba niepełnosprawna jest poszkodowana w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych w 2018 lub 2019 r. - nie - tak ( proszę opisać i udokumentować)...... * gdy wniosek dotyczy osoby pełnoletniej nieposiadającej pełnej zdolności do czynności prawnych reprezentowanej przez opiekuna prawnego