Ten materiał stanowi opinię i propozycję Krajowego Konsultanta ds. Epidemiologii. Nie jest on dokumentem obowiązującym prawnie. 2 lipca 2009 r. Zadania nadzoru epidemiologicznego w okresie pandemii grypy wywołanej nowym wirusem A(H1N1) Pandemia (gr. pan = 'wszyscy' + gr. demos = 'lud') jest to epidemia danej choroby zakaźnej obejmująca rozległe obszary, np. cały kontynent lub nawet świat. Według definicji WHO pandemią określamy epidemię występującą w tym samym czasie w róŝnych krajach i na róŝnych kontynentach. Jakie cechy choroby sprzyjają wybuchowi pandemii? niska śmiertelność wysoka zaraźliwość (Ro>>1) długi okres zaraźliwości choroby brak naturalnej odporności populacji (szczep nie występujący od dawna lub nigdy przedtem) Od tych podstawowych zasad moŝliwe są jednak odstępstwa. Wysoka śmiertelność nie wyklucza moŝliwości wystąpienia pandemii (ospa prawdziwa, dŝuma), ale nie jest czynnikiem sprzyjającym jej powstaniu. Choroby o stosunkowo krótkim okresie zaraźliwości, ale o wysokim Ro (odra, grypa) mogą mieć wysoki potencjał pandemiczny ze względu swą duŝą zaraźliwość. Przesłanki do oceny prawdopodobieństwa rozszerzenia się na Europę pandemii grypy wywołanej nowym wirusem A(H1N1) Wirus grypy jest nowy większość populacji świata jest nie ma nabytej odporności i jest podatna na zakaŝenia nowym wirusem A(H1N1). Podstawowy wskaźnik zaraźliwości (Ro 1,4-1,6) jest szacowany podobnie jak wirusa grypy azjatyckiej w pandemii z 1957 r. W pierwszym rzucie hiszpanki szacowano Ro 1,5, a w drugim Ro 3,5 W grypie sezonowej zaraźliwość jest niŝsza Ro< 1,4 W chwili obecnej zakaŝenia występują w ponad stu krajach na wszystkich zamieszkałych kontynentach. W Meksyku, USA i Kanadzie oraz na duŝych obszarach Ameryki Południowej, Azji i Australii zakaŝenia nowym wirusem grypy A(H1N1) szerzą się epidemicznie, a przyrost zapadalności ma charakter wykładniczy. W kilku krajach europejskich, w tym w Polsce, stwierdzono zakaŝenia niepowiązane epidemiologicznie z zawleczeniem z pozaeuropejskich obszarów epidemicznych. WciąŜ nie mamy dostatecznych danych, aby określić cięŝkość zakaŝeń nowym wirusem grypy A(H1N1) Podstawowym wskaźnikiem w ocenie cięŝkości choroby jest śmiertelność, czyli stosunek liczby zgonów do liczby zachorowań na tę chorobę. Śmiertelność mówi nam o odsetku przypadków o najcięŝszym przebiegu, nie daje jednak wglądu w cięŝkość przypadków, które nie kończą się śmiercią. Wskaźnik ten moŝe być obarczony szeregiem błędów wynikających głównie z poziomu opieki medycznej oraz z wyjściowego stanu zdrowia społeczeństwa. Tam, gdzie opieka medyczna jest lepsza, zachorowania, które w
braku tej opieki lub przy gorszej jej jakości kończyłyby się śmiercią, mogą zostać wyleczone. Śmiertelność moŝe być wyŝsza jeŝeli epidemia grypy występuje w populacji trapionej innymi chorobami lub stanami zmniejszającymi odporność np. głodem, awitaminozami lub gruźlicą. Przykładem moŝe być epidemia hiszpanki, która objęła społeczeństwa europejskie wyniszczone wojną i tam spowodowała wielokrotnie więcej zgonów niŝ w USA, gdzie wojny nie było. Aby więc ocenić dokładniej cięŝkość choroby potrzebne są dodatkowe wskaźniki. Jednym z nich moŝe być odsetek hospitalizacji w stosunku do zachorowań na daną chorobę lub odsetek skierowań do szpitala. Innym odsetek przypadków wymagających intensywnej terapii i np. wspomaganego oddychania. W przypadku grypy pomocne w ocenie cięŝkości choroby są odsetki ostrych powikłań: zapalenia płuc oraz ostrej niewydolności oddechowej, a takŝe częstość występowania powikłań późnych np. zapaleń mięśnia sercowego. W świetle powyŝszych uwag naleŝy zauwaŝyć, Ŝe skumulowane dane dotyczące wskaźnika śmiertelności (CF 1,32%) pochodzące z Meksyku są zawyŝone, gdyŝ początkowo rejestrowano tam tylko przypadki cięŝkie (zapalenia płuc i niewydolność oddechową). Dane z USA i Kanady (CF 0,52%) dotyczą przypadków leczonych intensywnie i przynajmniej w pierwszym okresie mogły być zaniŝone, gdyŝ śmiertelność kliniczna moŝe być znacznie niŝsza od naturalnej. Budzi jednak niepokój wzrost wskaźnika śmiertelności w USA i Kanadzie w miarę trwania epidemii. Wskaźnik ten zbliŝa się do wartości oszacowanych dla zakaŝeń nowym wirusem grypy A(H1N1) w oparciu o badania przeprowadzone w Meksyku przez międzynarodowy zespół badaczy. Podobne wartości ma wskaźnik śmiertelności w krajach Ameryki Południowej i Środkowej (CF 0,48%). Christopher Fraser ICL na podstawie analizy danych z Meksyku szacuje śmiertelność zakaŝeń nowym wirusem grypy A(H1N1) na około 0,4%, podobnie jak w pandemii grypy azjatyckiej A(H2N2) w 1957 r. Dla porównania śmiertelność hiszpanki wynosiła CF 2,5% - 4%, w grypie azjatyckiej 1957 była szacowana duŝo niŝej (CF 0,2-0,5%), a w grypie Hong Kong 1969 wskaźnik śmiertelności (CF 0,1) był podobny jak w grypie sezonowej. Dlaczego w czasie pandemii grypy konieczne jest wprowadzenie wzmoŝonego nadzoru epidemiologicznego? Przemawia za tym wiele względów: 1. WzmoŜony nadzór epidemiologiczny pozwala na bieŝące śledzenie dynamiki epidemii, a szczególnie szybkości narastania zapadalności, co umoŝliwia bardziej precyzyjne planowanie działań profilaktycznych i leczniczych. Jest waŝne teŝ dla uprzedzającego wprowadzania zarządzeń administracyjnych mających na celu zapewnienie ciągłości prawidłowego funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej oraz struktur administracyjnych w warunkach absencji chorobowej pracowników. 2. WzmoŜony nadzór, rozszerzony o zbieranie dodatkowych danych pozwalających na ocenę cięŝkości zachorowań umoŝliwia uzyskanie wiedzy niezbędnej do planowania organizacji słuŝb medycznych i ich technicznego zaplecza i bieŝącej korekty tych planów. Powinien teŝ stanowić podstawę polityki lekowej: określenia niezbędnych zapasów leków i ich właściwej dystrybucji. JeŜeli plany i decyzje dotyczące walki z epidemią nie będą na bieŝąco korygowane w zaleŝności od aktualnego stanu i dynamiki epidemii, moŝe to spowodować dotkliwe braki bazy szpitalnej i zaopatrzenia w leki oraz
inne materiały, lub przeciwnie - nieadekwatne, nadmierne zakupy powodujące marnowanie zasobów materialnych Państwa. Etapy nadzoru epidemiologicznego w okresie prepandemicznym oraz w okresie pandemii: 1. Wyszukiwanie przypadków zawleczonych, prewencja przypadków wtórnych (okres prepandemiczny) 2. Przekazywanie z POZ (praktyk lekarskich i tp.) zbiorczych informacji o zachorowaniach na grypę i choroby grypopodobne cztery razy w miesiącu, tak jak w sezonie grypowym (okres prepandemiczny). W okresie pandemii moŝe wystąpić potrzeba zgłoszeń codziennych. 3. System sentinel o podwyŝszonej czułości i swoistości zgłoszeń nastawiony na diagnostykę zakaŝeń wirusem grypy z uwzględnieniem nowego wirusa A(H1N1). 4. Diagnoza wirusologiczna wszystkich przypadków o cięŝkim przebiegu 5. Raportowanie powikłań w przebiegu grypy oraz pogrypowych 6. Monitorowanie lekooporności wirusa grypy w trakcie pandemii Ad. 1. Wyszukiwanie przypadków zawleczonych, prewencja przypadków wtórnych (okres prepandemiczny) jest aktualne realizowane w Polsce z dobrą skutecznością. Jednak naiwne byłoby oczekiwanie, Ŝe system ten jest wystarczająco szczelny, aby zapobiec wystąpieniu w Polsce oraz w innych krajach UE epidemii zachorowań szerzących się w populacji bez uchwytnego powiązania z przypadkami zawleczonymi. JuŜ do chwili obecnej w Niemczech odnotowano wystąpienie 31 przypadków nowej grypy A(H1N1) nie powiązanych z podróŝą do krajów, gdzie grypa szerzy się epidemicznie. Wśród nich był jeden przypadek osoby, która do Niemiec przybyła z Polski. We Francji przypadków niepowiązanych epidemicznie z zawleczeniami było 18. Systemy nadzoru epidemiologicznego większości krajów UE, w tym polski, nie wykryły do tej pory przypadków niepowiązanych z zawleczeniami, co nie wyklucza moŝliwości szerzenia się zachorowań w tych krajach. Utrzymywanie systemu wyszukiwania przypadków zawleczonych jest uzasadnione do czasu stwierdzenia szerzenia się epidemii w populacji danego kraju. Ad. 2. Rokrocznie wszystkie placówki opieki zdrowotnej (w tym praktyki lekarskie itd.) przekazują do Państwowej Inspekcji Sanitarnej zbiorcze raporty o zachorowaniach na grypę i choroby grypopodobne (MZ-55): w sezonie grypowym, tj. w okresie między 1 października a 30 kwietnia, cztery razy w miesiącu, a poza sezonem - dwa razy w miesiącu. Dwutygodniowe odstępy pomiędzy raportami przesyłanymi poza sezonem są zbyt długie, aby pozwoliły na szybkie wychwycenie epidemicznego wzrostu zapadalności, dlatego dla zwiększenia czułości wykrywania epidemii kluczowe jest wprowadzenie juŝ teraz czterokrotnego zgłaszania raportów zbiorczych o zachorowaniach na grypę i choroby grypopodobne, podobnie jak to ma miejsce w sezonie grypowym. NaleŜy tu podkreślić, Ŝe raporty te oparte wyłącznie na objawach klinicznych są czułym wskaźnikiem zmian zapadalności, nie pozwalają jednak na odróŝnienie przypadków grypy od zespołów grypopodobnych, ani teŝ na wykrycie zachorowań na nową grypę A(H1N1). Dlatego konieczne jest uzupełnienie tych zgłoszeń o nadzór typu sentinel, nastawiony na diagnostykę wirusologiczną zakaŝeń dróg oddechowych. Ad.3. System sentinel nastawiony na diagnostykę zakaŝeń wirusem grypy z uwzględnieniem rozpoznań nowego wirusa A(H1N1) stanowi podstawowe narzędzie w pierwszym rzędzie do wykrycia zachorowań na grypę A(H1N1) szerzącą się w populacji polskiej bez powiązania epidemiologicznego z przypadkami zawleczonymi, a następnie do określenia rozkładu odsetkowego zakaŝeń o róŝnej etiologii wśród zakaŝeń o objawach
grypopodobnych. Poza tym, juŝ w okresie pandemii, system sentinel powinien dać odpowiedź na kluczowe pytanie: czy zakaŝenia nowym wirusem grypy A(H1N1) wypiera dotychczas krąŝące szczepy grypy sezonowej, czy teŝ krąŝy razem z nimi. Odpowiedź na to pytanie ma zasadnicze znaczenie dla śledzenia rozwoju epidemii w kraju. Daje teŝ podstawy do oceny ryzyka dalszej reasortacji wirusów i powstawania ich nowych odmian w czasie trwania pandemii. Placówki systemu sentinel funkcjonujące obecnie nie są rozłoŝone terytorialnie w sposób, który pozwoliłby uzyskać reprezentatywne wyniki terytorialnego rozmieszczenia poszczególnych szczepów wirusa grypy, tak jak one będą w okresie pandemii występowały na terenie Polski. Dlatego rozkład terytorialny punktów sentinel i sposób wyboru szczepów do badań wirusologicznych powinien moŝliwie szybko zostać zmodyfikowany we współpracy z kompetentnymi epidemiologami. Ad 4,5,6. Rozszerzenie nadzoru o badanie wirusologiczne, przynajmniej części cięŝkich przypadków zachorowań na grypę oraz monitorowanie klinicznych powikłań grypy jest wskazane ze względu na potrzebę określenia i śledzenia zmienności cięŝkości zachorowań. Jest to wiedza, która ma zasadnicze znaczenie dla planowania działań profilaktycznych, ale przede wszystkim dla skutecznej organizacji lecznictwa i formułowania właściwych rekomendacji terapeutycznych. Dla zaleceń terapeutycznych i polityki zakupów lekowych podstawę powinno stanowić określanie wraŝliwości krąŝących wirusów grypy na leki antywirusowe. Przygotowywane obecnie uzupełnienia i poprawki do planu pandemicznego nie powinny stanowić trwałego wzorca działań na cały okres pandemii grypy. Taka sztywność planu i wynikających z niego działań byłaby mało produktywna i nie uwzględniała by ona trudnego do przewidzenia dalszego rozwoju pandemii. Plany i działania przeciwpandemiczne powinny być dostosowywane do zmieniającej się sytuacji epidemiologicznej, aby z jednej strony zapobiegać brakom i niedostatkom, a z drugiej nie marnować zasobów, gdy przebieg pandemii okaŝe się łagodniejszy od przewidywanego. Nie ma innych moŝliwości dostosowania planów do zmieniającej się rzeczywistości, niŝ ciągłe modyfikowanie ich na podstawie danych właściwie prowadzonego nadzoru epidemiologicznego. Prof. dr hab. Andrzej Zieliński Krajowy Konsultant ds. Epidemiologii Aneks 1. GRYPA WYWOŁANA NOWYM WIRUSEM A(H1N1) Definicja przypadku na potrzeby nadzoru epidemiologicznego KRYTERIA KLINICZNE KaŜda osoba, u której wystąpił co najmniej jeden z trzech poniŝszych objawów: gorączka powyŝej 38 C i objawy ostrej infekcji dróg oddechowych, zapalenie płuc (cięŝka choroba układu oddechowego), zgon z powodu ostrej choroby układu oddechowego o nieznanej etiologii. KRYTERIA LABORATORYJNE Co najmniej jedno z trzech poniŝszych badań: real time RT-PCR, hodowla wirusa (wymagane laboratorium BSL 3),
czterokrotny wzrost miana swoistych przeciwciał neutralizujących przeciw nowemu wirusowi grypy A(H1N1) (surowica pobrana w trakcie ostrej fazy choroby oraz minimum 10-14 dni później, w fazie zdrowienia). KRYTERIA EPIDEMIOLOGICZNE Co najmniej jedno z trzech poniŝszych kryteriów w okresie 7 dni przed wystąpieniem choroby: bliski kontakt z osobą chorą - przypadkiem potwierdzonym choroby wywołanej przez nowy wirus grypy A(H1N1) - w trakcie trwania choroby, przebywanie na terenach, gdzie stwierdza się przenoszenie się nowego wirusa grypy A(H1N1) z człowieka na człowieka, 1) praca w laboratorium, w którym badane są próbki zawierające nowy wirus grypy A(H1N1). KLASYFIKACJA PRZYPADKÓW A. Przypadek moŝliwy (w okresie sprawdzania) KaŜda osoba spełniająca kryteria kliniczne i epidemiologiczne. B. Przypadek prawdopodobny KaŜda osoba spełniająca kryteria kliniczne i epidemiologiczne, z dodatnim wynikiem badania laboratoryjnego w kierunku zakaŝenia niesubtypowalnym wirusem grypy typu A. C. Przypadek potwierdzony KaŜda osoba spełniająca kryteria laboratoryjne. 1). W Polsce listę takich krajów publikuje Główny Inspektor Sanitarny. 7.05.2009 r. Definicja powyŝsza została sformułowana w okresie prepandemicznym. W miarę gromadzenia materiału klinicznego i laboratoryjnego wskazane będą pewne jej korekty.