BÓL KRĘGOSŁUPA LĘDŹWIOWEGO. DIAGNOSTYKA I OCEANA KLINICZNA PACJENTA JAKO PRIORYTET W TERAPII. PRAKTYCZNY WARSZTAT DLA LEKARZY Rodzinnych, Rehabilitacji Medycznej, Ortopedów, Traumatologów, Neurologów, Chirurgów SERDECZNIE WITAMY 24 września 2015 17:00-20:00 Okręgowa Izba Lekarska w Rzeszowie ul. Dekerta 2, 35-030 Rzeszów Zapraszamy na bezpłatny warsztat praktyczny wszystkich lekarzy: RODZINNYCH, REHABILITACJI MEDYCZNEJ, ORTOPEDÓW, TRAUMATOLOGÓW, NEUROLOGÓW, CHIRURGÓW Organizatorem spotkania jest: Polskie Towarzystwo Lekarskie, Okręgowa Izba Lekarska w Rzeszowie, FIZJO-SPORT.PL Za udział w warsztatach przyznane zostaną 3 punkty edukacyjne Rejestracja: Pani Magda Szczepaniak Okręgowa Izba Lekarska w Rzeszowie tel 17 855 58 37 / okm.rzeszow@onet.pl, ORGANIZATORZY: Okręgowa Izba Lekarska w Rzeszowie
BÓL KRĘGOSŁUPA LĘDŹWIOWEGO. DIAGNOSTYKA I OCEANA KLINICZNA PACJENTA JAKO PRIORYTET W TERAPII. PRAKTYCZNY WARSZTAT DLA LEKARZY Rodzinnych, Rehabilitacji Medycznej, Ortopedów, Traumatologów, Neurologów, Chirurgów 100% GWARANCJA GWARANCJA SAT YSFAKCJI YSFAKCJI TERMIN MIEJSCE PROGRAM 24 września 2015 17:00-20:00 Okręgowa Izba Lekarska w Rzeszowie ul. Dekerta 2, 35-030 Rzeszów 1. Przedstawienie podstawowych wzorców bólowych u pacjentów z dolegliwościami w kręgosłupie ledźwiowym: rwa kulszowa, zespół przyparcia powierzchni stawowych (facet joint syndrome), kręgozmyk, kręgoszczelina, zespół niespecyficznych dolegliwości bólowych (non specific low back pain-nslbp). 2. Ocena kliniczna w obrębie kompleksu lędźwiowo-miedniczno-biodrowego. 3. Ocena wzorca bólowego na potrzeby terapii. 4. Badanie pacjenta. dr Michał Hadała, mgr Jakub Chudy ORGANIZATORZY: Okręgowa Izba Lekarska w Rzeszowie
WPROWADZENIE Najistotniejszy element w pracy z pacjentem stanowi odpowiednio postawiona diagnoza strukturalna i funkcjonalna, ponieważ to ona w dalszym etapie warunkuje i określa proces leczenia. Większość zespołów bólowych pochodzenia mięśniowo-szkieletowego, zarówno tych ostrych, jak i przewlekłych, jest następstwem kumulowanych w czasie mikrourazów. Dochodzi do nich podczas przeciążenia wywołanego przez powtarzane ruchy w określonym kierunku lub na skutek przedłużonego ustawienia statycznego, zwykle w nieprawidłowej pozycji. Ból ten zazwyczaj jest procesem, który ulega progresji, co często jest powiązane ze stylem życia, zmianami degeneracyjnymi i zwyrodnieniami tkanek. Na ciało ludzkie działają prawa fizyki, w związku z czym człowiek porusza się po linii najmniejszego oporu. Obecność względnej elastyczności /sztywności mięśniowej będzie przyczyniała się do generowania hipermobilności w określonych stawach i w określonych kierunkach. Hipermobilność często jest efektem nadmiernego ruchu i bardzo często prowadzi do powstawania dolegliwości bólowych. DIAGNOSTYKA OKIEM FIZJOTERAPEUTY I LEKARZA REHABILITACJI Ważną oceną w kontekście oceny narządu ruchu jest ocena strukturalna i taką ocenę może wykonać lekarz mając dostęp do różnego rodzaju badań diagnostycznych. Fizjoterapeuta natomiast dysponuje szeregiem technik i testów, które pozwalają przede wszystkim na funkcjonalną ocenę aparatu ruchu. Dlatego w skutecznym procesie leczenia istotne będzie połączenie dwóch elementów: diagnostyki i leczenia zmian strukturalnych, ale także szukanie pierwotnych przyczyn, które doprowadziły do zmian strukturalnych. Przyczyn tych często nie można zlokalizować na bazie badania obrazowego. Dodatkowo warto zaznaczyć że jest spora grupa pacjentów, którzy nie kwalifikują się do leczenia operacyjnego a pojawiają się u tych pacjentów dolegliwości bólowe. Czasem są to pacjenci bez widocznych jeszcze istotnych zmian strukturalnych. W takiej sytuacji celem leczenia będzie zlokalizowanie nieprawidłowości w obrębie układu mięśniowo-szkieletowego. Strategia, jaką wykorzystuje ludzki organizm, polega na bezwzględnym podtrzymaniu funkcji. Lekarz rehabilitacji czy już bezpośrednio fizjoterapeuta w pracy z pacjentem też oczywiście dąży do podtrzymania lub odtworzenia funkcji, jednak trzeba wiedzieć, w jaki sposób organizm powinien się poruszać, jakie strategie ruchowe są prawidłowe, a kiedy organizm szuka drogi na skróty, czyli tzw. kompensacji.
ADAPTACJA UKŁADU NERWOWEGO W procesie rehabilitacji często używa się terminu trening nerwowo-mięśniowy. Wynika to z tego, że trening mięśniowy prowadzi się w sposób świadomy, torując układ nerwowy i pracując nad parametrami wynikającymi z poziomu układu nerwowego (np. czas aktywacji mięśniowej). Nieprawidłowo wykonany wzorzec ruchowy pacjenci sami często nazywają swoimi nawykami. Adaptacją na poziomie układu nerwowego jest utrwalenie tych nawyków, czyli nieprawidłowych strategii poruszania się, które jak już wspomniano mogą mieć różną etiologię (np. sztywność mięśniowa, stan po skręceniu stawu skokowego czy chociażby lenistwo lub brak świadomości pacjenta). Nadmiar fizjologicznego ruchu będzie się naturalnie wiązał ze zmianą parametrów ruchu. Często zaburzenia ruchu są wielokierunkowe, np. zmniejszenie ruchomości łopatki będzie skutkowało zwiększeniem ruchu w obrębie stawu ramiennego. Jednak dodatkowymi nieprawidłowościami może być nadmiar przedniego lub tylnego ślizgu podczas wykonywanego ruchu. Ocena tych dodatkowych zaburzeń ruchu jest rzeczywiście trudna, a błąd często ukryty. Zazwyczaj uwaga jest skupiona na stawie bólowym, jednak warto wziąć pod uwagę cały wzorzec ruchowy, precyzję ruchu we wszystkich stawach w obrębie kończyn, a także ustawienie całego ciała w przestrzeni. OD DIAGNOSTYKI DO TERAPII Pacjent musi być świadomy mechanizmu, jaki ma miejsce podczas tworzenia się nieprawidłowych schematów ruchowych. Ustawienie przestrzenne i wzorce ruchowe oparte są na tym, co jest znane pacjentowi (chęć podtrzymania funkcji), a nie na tym, co jest prawidłowe (biomechanika). Organizm niestety nie ma wewnętrznego system alarmowego, który by dawał informację zwrotną na temat optymalnego i nieoptymalnego ruchu. Jedynym systemem alarmowym, jaki posiada pacjent, jest ból, jednak taki alarm włącza się dopiero na samym końcu. Korekcję błędnych wzorców ruchowych najlepiej osiągnąć przez trening prawidłowego wzorca ruchowego, a nie przez pojedyncze izolowane wzmacnianie mięśnia. W sytuacji generowania bólu lub podrażnienia tkankowego na skutek przeciążenia mechanicznego, kluczowym rozwiązaniem jest przywrócenie optymalnej strategii ruchowej. Ćwiczenia nie będą skuteczne, jeśli ruch nie będzie odpowiednio korygowany w zakresie prawidłowego wzorca z uwzględnieniem stawów bolesnych i rozłożeniem ruchu na sąsiednich stawach. Jeśli skrócony/nadaktywny mięsień przyczynia się do upośledzenia ruchu w obrębie bolesnego stawu, to jego rozciągnięcie nie zlikwiduje ruchu generującego ból. Strategią właściwą jest zatrzymanie i skorygowanie tego ruchu, który może wpłynąć na wyhamowanie nieprawidłowo pracującego mięśnia. Przykładem może być naprężacz powięzi szerokiej (tensor fascia latae TFL) i pasmo biodrowo- piszczelowe (iliotibial band ITB) przyczyniające się do zewnętrznej rotacji podudzia podczas chodu. Samo rozciągnięcie nie zatrzyma zaburzenia ruchu podczas aktywności funkcjonalnych. Natomiast jeśli nadmierna zewnętrzna rotacja podudzia będzie kontrolowana, nie dojdzie do odwiedzenia kończyny dolnej lub rotacji wewnętrznej kości udowej. Monitorowanie systemu ruchu powinno składać się z badania wydajności mięśni, ustawienia sylwetki, oceny wzorców ruchowych, ogólnej kondycji i stosowania odpowiednich programów korygujących.
PODSUMOWANIE Głównym czynnikiem generującym ból jest zaburzony ruch, który prowadzi od mikrourazów do makrourazów, powodując zmiany tkankowe. Badanie pacjenta musi obejmować testy i ocenę wszystkich obszarów ciała oraz określenia, w jaki sposób te obszary (stawy) wpływają i oddziałują na bolesny ruch w stawie. Leczenie składa się ze specyficznych ćwiczeń oraz z instrukcji zmieniających wzorce ruchowe w celu skorygowania względnej elastyczności i sztywności (oraz innych parametrów nerwowo-mięśniowych). Istotne jest, aby pacjent wiedział, że leczenie polega nie tylko na wzmacnianiu mięśni, ale także na ich przekwalifikowaniu. W rzeczywistości nadmierna siła mięśniowa może być czynnikiem wpływającym na zaburzenia ruchowe jeżeli jest głównym priorytetem rehabilitacji. Trening wzorców ruchowych będzie wywoływał odpowiednie adaptacje mięśniowe i biomechaniczne, które umożliwiają rozwój optymalnej aktywności układu nerwowo-mięśniowego. Program Warsztatów: 1. Przedstawienie podstawowych wzorców bólowych u pacjentów z dolegliwościami w kręgosłupie ledźwiowym: rwa kulszowa, zespół przyparcia powierzchni stawowych (facet joint syndrome), kręgozmyk, kręgoszczelina, zespół niespecyficznych dolegliwości bólowych (non specific low back pain-nslbp). 2. Ocena kliniczna w obrębie kompleksu lędźwiowo-miedniczno-biodrowego. 3. Ocena wzorca bólowego na potrzeby terapii. 4. Badanie pacjenta. Bibliografia: 1. Clark BC, Manini TM, Ploutz-Snyder LL. Derecruitment of the lumbar musculature with fatiguing trunk extension exercise. Spine 2003;28:282 7 2. Colado JC, Pablos C, Chulvi-Medrano I, et al. The progression of paraspinal muscle recruitment intensity in localised and global strength training exercises is not based on instability alone. Arch Phys Med Rehabil 2011;92:1875 83. 3. Danneels LA, Vanderstraeten GG, Cambier DC, et al. Effects of three different training modalities on the cross sectional area of the lumbar multifi dus muscle in patients with chronic low back pain. Br J Sports Med 2001 ; 35 : 186 91 4. Danneels LA, Vanderstraeten GG, Cambier DC, et al. Effects of three different training modalities on the cross sectional area of the lumbar multifidus muscle in patients with chronic low back pain. British journal of sports medicine 2001;35:186-91. 5. Dickx N., Cagnie B., Achten E., Vandemaele P., Parlevliet T., Danneels L. Changes in lumbar muscle activity because of induced muscle pain evaluated by muscle functional magnetic resonance imaging. Spine 2008; 33(26), s983-989. 6. Dickx N., Cagnie B., Achten E., Vandemaele P., Parlevliet T., Danneels L. Differentiation between deep and superficial fibers of the lumbag multifidus by magnetic resonance imaging. Eur Spine J 2010; 19, s.122 128 7. Ferreira ML, Ferreira PH, Latimer J, Herbert RD, Hodges PW, Jennings MD, et al. Comparison of gen-eral exercise, motor control exercise and spinal manipulative therapy for chronic low back pain: a ran-domized trial. Pain 2007;131:31-7. 8. Freeman MD, Woodham MA, Woodham AW. The role of the lumbar multifi dus in chronic low back pain: a review. Phys Med Rehabil 2010 ; 2 : 142 6. 9. Hadala M, Gryckiewicz Sz. The Effectiveness of Lumbar Extensor Training: Local Stabilization or Dynamic Strengthening Exercises. A Review of Literature. Ortop Traumatol Rehabil. 2014 Nov-Dec;16(6):561-72. 10. Hides J, Richardson C, Jull G. Multifidus muscle recovery is not automatic after resolution of acute, first-episode low back pain. Spine 1996;21:2763-2769. 11. Hides J, Stanton W, McMahon S, Sims K, Richardson C. Effect of stabilization training on multifidus muscle cross-sectional area among young elite-cricketers with low back pain. J Orthop Sports Phys Ther 2008;38:101-108. 12. Kader D, Wardlaw D, Smith F. Correlation between the MRI changes in the lumbar multifidus muscles and leg pain. Clin Radiol 2000;55:145-149. 13. MacDonald D, Moseley G, Hodges P. The lumbar multifidus muscle: does the evidence support the clinical beliefs. Man Ther 2006;11:254-263. 14. O Sullivan PB, Phyty GD, Twomey LT, Allison GT. Evaluation of specific stabilizing exercise in the treat ment of chronic low back pain with radiologic diagnosis of spondylolysis or spondylolis thesis. Spine (Phila Pa 1976) 1997;22:2959-67. 15. Panjabi M. The stabilizing system of the spine. Part II. Neutral zone and instability hypothesis. J Spinal Disord 1992;5:390-397. 16. van Middelkoop M, Rubinstein SM, Kuijpers T, et al. A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain. Eur Spine J 2011 ; 20 : 19 39.