.. ;:J.t~},.,..łJ.(.A..., dnia.;1.rt... A.;2...!2a1.8~ Uwaga: l.. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełneg o wypełnienia każdęj z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy". 3. Osoba. składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych skła4.ników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. O~wiadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą. S. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pie.niężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A Ja, niżej podpisany (a),... t..l!.k..ff:.~?...?..??.:j;{?.~ę.k/.5k.l..... ( imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe l' urodzony (a).. ~...?...t'i..c.znifi:..:.a.fjl?f... Y.:I... w... fji?ol'--.ai.le....:...:...... A.. :~... JtJ.t:e.... d.a.. f:...cj.l""tt-.~...:...,... IFt; =::.. ;..._... ~...:.........2... ::::... &.11: D.. N.. Y.... ~IJ..:D.Y... 6/:11 N. Y..... 1... 1'1.l... l.. li'.... W.... 52/?.:Z.b.WI.C. Y....... (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorządzie gminnym (Dz.U. z 2016 r., poz. 446 ze zmian.), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, ze posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:.. I. Zasoby pieniężne: -środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej:... Ja.t~fł... dafj G2!jJ..... o... o... :~... :... :'"''"")"'''/_'"'"'':"'"''"''""''''""'"'""'""''''"'"'""'"'""'""'"''''''"'''' ''"'''" - pap1ery wartośctowe.... klr.e... a.o.t~.c-z.y......... :... ~... :.L'"''"'""'""'""'"'""''""'"'"'''"'''"'''"'''''... na kwotę:... kj.i.e... do... I.V!t:Z.~.... a 'ł. l. Dom o powierzchnt : ł1:ia-. 1.. 0f.O.. tj.~'2~... m2, o wartości:... 1/)(J.'e.... c/o.f(j.<-.?.~.... tytuł prawny:... v.t(c.... :Oto.ffJ.(;. ZJ... ;....
2. Mieszkanie o powierzchni:.4.6.~.2-:q.q.q... m 2, o wartości:.a/!.?t.,.. df..g..,.. C.G.. ~... /. ~ / A tytuł prawny:.5:f.o.:6.v.t.te.f...ct2e.... WJ...ft.S.N.OS.c.taLJŁ... P,.1ZaW.0... 1).o... LO.It:.fi.L.Il..... 3. Gospodarstwo rolne:. rodzaj gospodarstwa:... VlJ.Ct.... ol.aj't)-v '-' '0..., powierzchnia:.... o wartości:.... rodzaj zabudowy:.... tytuł prawny:..... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:.... 4. Inne nieruchomości: powierzchnia:... lil.;.~.. d.lot'o-l'g-.t.:)....... :"''"'"l''""'"''''""'"'"'''"'""'"'"'""'"""""""'"'"'''"'"'''"'""'""'"'"'"'""'""'"'"' o wartości:... v.tl.e... a.o.t'j.c.~'::) ""'"'""'""''"'''""""'"'"""'''""'""""''""'"'""'"'""''"""'"'"' ~-~~~~; :.....~--~ ~.. _ J ~-.t;~~ ;:... ::.... :.. :....... :.. :. :.. :::....... ::......... ::................. ::... :::::.. :.. :.. :. ::... ::. :... III. ~&i~-~~-~~~~~~-~ili~i ~~k~~-~-ia%.~&i~6; ~-~~6i~~; ~~~::;;~:-e~::~:d~::t;:~:zh:::::~: :::::::. z-~~~~-:;;;h; ~-~i~~~~~c~i~) ~-~~-h;~b ;~-~~-;~-d~~iió ct -;; ~~~k~ś~i~ -.-;;~~~~~d;;.t;.~-.zj~ - -~ -... 2. ~~~~~~~;~~~:%.1.;.~~-~~-~~~~.~~~~~:~~-~-~~~-:..:.~~~~.~~~~~-~-~--~~~~~~-~-~:~~~~-:::::: z ~~~~-:;;;h; ~~i~;~~~c~i~) ~-~~~~b ;~~~ ;; d~~'h6d-;; ~~~k~ś~i~-~-~~:~~..~j~.r; ~~--~....~~~- IV. l. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przeds~ębiorców, w których uczestniczą takie osoby- należy podać liczbę i emitenta akcji:... v.~.~.e... do.ft!j.c:z.~... :..... o o l l l... l... l l l l l l~ l l l l l l l l l. o l l ;.k~j ~-~~-~~~~~~-~ ili ~~ ~~k~~; ~ i ~.. ioo/~-~~ji ~-~~6i~~ :.. :::j~-~~e. :::d.~.t.0.~i~::::::::::::::::::::::~::: z-~~~~-~ł~-~~i~~~~~<~i~) ~-~~-~~b ;~-~~ ;; d~ ~ii ó~i~ ~~~k~ś~i : _~i: ~ -... J.;;::t~ ~;y..~ -~ 2. ~~~~~i~--~~t;;~~.~~~~~-~~~.~~~~~~~-~- ~-~~~~-~~-~~~~~-~~~~~-~- i ~~.i-~~~-t.~.. ~~~~~:::::::::::::::::
.; l l i l l Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:.~e... dq.t!::jcz.tj.. V. Nabyłem(am) ( nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy pocl~ć opis mienia i datę nabycia, od kogo :... Y.\j~... do.ij~2j :...... o o o o... ~ o o VI. l. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności) :... '1-\.i~... djo:tj.c;. ~ -osobiście.... -wspólnie z innymi osobami.... z t~~~ ~ ~-~i~~~~~c~i~) ~-~~I;;;;h i~ ~~ ~~~hó d i d~~hó~i-;; ~~~k~ś~i;~e~j~+;~;;;:.... 2. Zarząd.żam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocp.ilqem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):.1{.\.i.e... ala.t~.t.~j..... l l -osobiście... ~.... l....... Ólni.. b.. - wsp e z 1nnyrrn oso 8.Il1J.... z ~~~~ ~ ~~i ~~~~~~(~i~) ~-~~r;;;-~'b i~'~ł;~ d~~hó d ~ ~~~k~ś~i~-~-~~.~~j.~'.fj~i:j'...~~~~~.~ VII. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki):... ~e... ~~C2j... - jestem członkiem zarządu (od kiedy)~.... - jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):...... jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):... z tego t ~cl~ ~~i~~~~i~~(~i~) -;;; ~~ k~ ~'b'i~'~ł;,~ d~~ hó d ;;; ;;;;~~k~ś~i~.. ;;.e:... k s.~z:~................
l VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęc, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego ~łu:.........'d.le.t.i.l:...(l..eł JJ.I!.t.G..G. Q...:::... f)...q.o..!:;i.l,..............:d.i.t:ta...:f. 9.Ł.T.. Y. 5. A....'7:... 11. :t... o. D... ~............... f. g a u 1. UA...:?:9.tJ.'ls..A... -::... 3. '.A4.i.)o..o... "Z: k.....?jz.v:r.r.a.............. IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej l O 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):..... A f1ci'? CG V C< 5..5 tą U: - A ;f /) /)/", {) -....,.~.,... P.-.:~... 4-r-:w.... J..QQ... E. C.. l.a.vlia.y.... /.,,... c.rf..-.v.v..;.q.. U....... J.... Y.O~I<.?.ld.!tGEN..,.. S.tffi.:Rir.A.I... ł g Qo.S.r.:... :::..../l:l;.~.. G.o.a. 1.0.0... :<.L.;... ; X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej l O 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, ną jakich, zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):... kl.t.e... d.a.ij 'z".j.. : ~.......
' ' l i CZĘŚĆ B Powyższe oświadczenie składam świadomy (a), iż na podstawie art.233 l Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. JE ~.'Y l.a.....!.l.lf.s../j.j..~...z.d/1.8..r, ( miejscowość, data ) (podpis)