UMOWA - KONTRAKT o udzielanie świadczeń zdrowotnych... Aresztem Śledczym w Wejherowie Dyrektora Aresztu Śledczego płk mgr Macieja Uchmana



Podobne dokumenty
KONKURS OFERT NA UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH

REGULAMIN PRZEPROWADZENIA KONKURSU OFERT w SPSK Nr 1 im. Prof. S. Szyszko SUM Katowice w Zabrzu

REGULAMIN PRZEPROWADZENIA KONKURSU OFERT NR EM/II/1/2012

I. DANE OFERENTA. Kod : Miejscowość: Ulica i numer domu: Adres siedziby firmy Nr telefonu: Numer faksu : Imię: Nazwisko: Funkcja:

1. PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA. Ratownika medycznego- w zakresie ratownictwa medycznego na oddziałach USK. Praca w systemie zmianowym ok.

UNIWERSYTECKI SZPITAL KLINICZNY im. Jana Mikulicza Radeckiego we Wrocławiu ul. Borowska Wrocław

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT

OGŁASZA KONKURS OFERT

Szczegółowe warunki konkursu ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych.

1. PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA

1. PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA

Zarządzenie Nr 17 /2013. Dyrektora Śląskiego Centrum Rehabilitacji i Prewencji z dnia r.

REGULAMIN PRZEPROWADZENIA KONKURSU OFERT w SPSK Nr 1 im. Prof. S. Szyszko SUM Katowice w Zabrzu

Szczegółowe warunki konkursu ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych.

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT (zwane dalej SWKO )

Wielospecjalistyczny Szpital Miejski im. dr. Emila Warmińskiego SPZOZ ul. Szpitalna 19, Bydgoszcz

Projekt. Umowa - kontrakt nr DŚM/.../2014 o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne

UNIWERSYTECKI SZPITAL KLINICZNY im. Jana Mikulicza Radeckiego we Wrocławiu ul. Borowska Wrocław

MATERIAŁY INFORMACYJNE I SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT NA UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH. Hrubieszów, dnia 5 kwietnia 2019 r.

Zespół Opieki Zdrowotnej Polanów ul. Bobolicka 4 SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT (SWKO)

Zakład Lecznictwa Ambulatoryjnego w Oświęcimiu, ul. Garbarska 1 ogłasza KONKURS OFERT NA UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH

Rozdział 1 POSTANOWIENIA OGÓLNE

Oświęcim, dnia 21 listopada 2013r.

OGŁOSZENIE Podstawa prawna: art. 26 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011r. o działalności leczniczej /Dz.U. Nr 112 poz. 654/

MATERIAŁY SZCZEGÓŁOWE DO KONKURSU OFERT

ZARZĄDZENIE NR 295 /2013 BURMISTRZA MIASTA ŁOWICZA z dnia 11 września 2013 r.

D-423-4/1/-MK/2018/POZ OGŁOSZENIE Podstawa prawna: art. 26 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011r. o działalności leczniczej /Dz.U. Nr 112 poz.

Szczegółowe warunki konkursu ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych.

Wielospecjalistyczny Szpital Miejski im. dr. Emila Warmińskiego SPZOZ ul. Szpitalna 19, Bydgoszcz

OGŁOSZENIE. Oświęcim, dnia 9 listopada 2011 D-423-8(1)-MH/2011

III. Termin związania z ofertą oraz czas wykonania umowy.

AKADEMICKI SZPITAL KLINICZNY im. Jana Mikulicza Radeckiego we Wrocławiu ul. Borowska Wrocław

OGŁOSZENIE Podstawa prawna: art. 26 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011r. o działalności leczniczej /Dz.U. Nr 112 poz. 654/

FORMULARZ OFERTOWY na wykonanie usług medycznych lekarz specjalista

UNIWERSYTECKI SZPITAL KLINICZNY im. Jana Mikulicza Radeckiego we Wrocławiu ul. Borowska Wrocław

MATERIAŁY INFORMACYJNE I SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT NA UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH. Hrubieszów, dnia 9 kwietnia 2019 r.

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT NA UDZIELENIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH

1. PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA

MATERIAŁY INFORMACYJNE I SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT NA UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH. Sporządził Sprawdził Zatwierdził

Załącznik nr 2 do formularza oferty

1. PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Centralny Ośrodek Medycyny Sportowej przy ul. Pory 78, Warszawa. Zatwierdzam

W ZAKRESIE UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH W ZAKRESIE

1. Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej w Pajęcznie, PAJĘCZNO ul. 1 Maja 13/15 Ogłasza konkurs na świadczenia zdrowotne.

Szczegółowe Warunki Postępowania Konkursowego

NajniŜsza oferowana cena. Cena badanej oferty. Wybrana zostanie oferta, która uzyska najwyŝszą ilość punktów w kryterium ceny.

Zarządzenie ORo Prezydenta Miasta Piekary Śląskie. z dnia 12 lutego 2015 roku

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Legnicy SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU

1. LEKARZA OKULISTY KONSULTACJE W PORADNIACH OKULISTYCZNYCH. 2. LEKARZA OKULISTY KONSULTACJE NA RZECZ MEDYCYNY PRACY.

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT

Załącznik Nr 7 UMOWA O KIEROWANIE BLOKIEM OPERACYJNYM

Regulamin konkursu ofert na świadczenia z zakresu medycyny pracy- badania kandydatów, uczniów, studentów, doktorantów

Rozdział II. Przedmiot postępowania konkursowego. 1. Przedmiotem zamówienia jest wykonywanie świadczeń zdrowotnych w zakresie:

UNIWERSYTECKI SZPITAL KLINICZNY im. Jana Mikulicza Radeckiego we Wrocławiu ul. Borowska Wrocław

Wielospecjalistyczny Szpital Miejski im. dr. Emila Warmińskiego SPZOZ ul. Szpitalna 19, Bydgoszcz

SAMODZIELNY PUBLICZNY ZESPÓŁ ZAKŁADÓW OPIEKI ZDROWOTNEJ W STASZOWIE ul. 11 Listopada Staszów tel

Opieka zdrowotna nad pacjentami Oddziału Uzdrowiskowej Rehabilitacji dla Dorosłych w Szpitalu Uzdrowiskowym;

MATERIAŁY SZCZEGÓŁOWE DO KONKURSU OFERT

AKADEMICKI SZPITAL KLINICZNY im. Jana Mikulicza Radeckiego we Wrocławiu ul. Borowska Wrocław

(WZÓR) a...zwanym dalej,, Przyjmującym zamówienie

UNIWERSYTECKI SZPITAL KLINICZNY im. Jana Mikulicza Radeckiego we Wrocławiu ul. Borowska Wrocław

profilaktyki zakaŝeń wirusem brodawczaka ludzkiego HPV na lata zwanego dalej

Ogłoszenie o konkursie

Wielospecjalistyczny Szpital Miejski im. dr. Emila Warmińskiego SPZOZ ul. Szpitalna 19, Bydgoszcz

Rozdział 1 POSTANOWIENIA OGÓLNE

Szczegółowe warunki konkursu ofert o udzielenie zamówienia na całodobowe świadczenia zdrowotne w zakresie:

OGŁOSZENIE. Przewidywany czas obowiązywania umowy: Umowa zostanie zawarta od czerwca 2013r. na czas nieokreślony.

udzielania świadczeń pielęgniarskich w Stacji Dializ - udzielanie świadczeń w zakresie pielęgniarstwa, nie więcej niż 120 h w miesiącu stawka za 1h

OGŁOSZENIE. ul. Bączkowskiego 11a, Kościan. Ośrodek Rehabilitacyjny w Kościanie

UNIWERSYTECKI SZPITAL KLINICZNY im. Jana Mikulicza Radeckiego we Wrocławiu ul. Borowska Wrocław

Szczegółowe Warunki Konkursu Ofert na świadczenie usług medycznych

SAMODZIELNY PUBLICZNY ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ NR 1 UL. CZACKIEGO RZESZÓW

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT NR 3/ 2018 I MATERIAŁY INFORMACYJNE NA WYKONYWANIE USŁUG MEDYCZNYCH

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT NA UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH W ZAKRESIE: DORAŹNA I WIECZOROWA W ZAKRESIE RTG.

tel.: fax: /7

U M O W A na udzielanie świadczeń zdrowotnych zawarta w dniu roku w Dęblinie pomiędzy:

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT na udzielanie świadczeń zdrowotnych na rzecz Wojewódzkiego Zespołu Secjalistycznego w Rzeszowie w zakresie:

I. UWAGI WSTĘPNE II. PRZEDMIOT KONKURSU

WARUNKI KONKURSU OFERT NA UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH Nr postępowania SDO

MATERIAŁY INFORMACYJNE I SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT NA UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH. Sporządził Sprawdził Zatwierdził

UWAGI WSTĘPNE DEFINICJE I POJĘCIA

REGULAMIN KONKURSU NA UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT na udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie:

Zamawiający: NIP: REGON :

Zakład Lecznictwa Ambulatoryjnego w Oświęcimiu, Oświęcim, ul. Garbarska 1 ogłasza KONKURS OFERT NA UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH

UWAGI WSTĘPNE DEFINICJE I POJĘCIA

WARUNKI KONKURSU OFERT NA UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH Nr postępowania SDO

AKADEMICKI SZPITAL KLINICZNY im. Jana Mikulicza Radeckiego we Wrocławiu ul. Borowska Wrocław

OGŁOSZENIE w sprawie szczegółowych warunków konkursu ofert w zakresie realizacji świadczeń lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ)

Wielospecjalistyczny Szpital Miejski im. dr. Emila Warmińskiego SPZOZ ul. Szpitalna 19, Bydgoszcz

Umowa o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne

Specyfikacja zamówienia

AKADEMICKI SZPITAL KLINICZNY im. Jana Mikulicza Radeckiego we Wrocławiu ul. Borowska Wrocław

Wykonanie Zarządzenia powierza się Naczelnikowi Wydziału Spraw Obywatelskich Urzędu Miasta Radomsko.

spr. Nr ZP-I/06/11 projekt Zał. Nr 3 do oferty UMOWA Nr...

UMOWA NR... o udzielenie zamówienia na świadczenie zdrowotne. zawarta w dniu...

Transkrypt:

UMOWA - KONTRAKT o udzielanie świadczeń zdrowotnych zawarta w dniu... roku w Wejherowie pomiędzy: Aresztem Śledczym w Wejherowie z siedzibą w Wejherowie ul. Sobieskiego 302 reprezentowanym przez Dyrektora Aresztu Śledczego płk mgr Macieja Uchmana zwanym w dalszej części umowy Zleceniodawcą a Lekarzem stomatologiem / dentysta Panem / ią :... posiadającym / ą prawo wykonywania zawodu numer... posiadającą numer REGON... i numer NIP... zam. W...... zwanym w dalszej części umowy Zleceniobiorcą Na podstawie Art 26 ust. 1 Ustawy z dnia 15.04.2011 r. O działalności leczniczej ( Dz U z 2011 r. Nr 112, poz 654 ), rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 13.07.1998 roku w sprawie umowy o udzielanie zamówienia na świadczenie zdrowotne ( Dz.U. z 1998 r., Nr 93, poz. 592 ) oraz w wyniku dokonania przez Zleceniodawcę wyboru oferty w trybie konkursu ofert, strony zawierają umowę o następującej treści:. 1 1. Na podstawie niniejszej umowy Zleceniodawca zleca a Zleceniobiorca zobowiązuje się do udzielania świadczeń zdrowotnych w charakterze lekarza stomatologa / dentysty Aresztu Śledczego w Wejherowie obejmujących w szczególności: Udzielanie podopiecznym pomocy lekarskiej w zakresie stomatologii zachowawczej, drobnej chirurgii stomatologicznej oraz wykonywanie drobnych korekt protez uzębienia. Dokonywanie przeglądu jamy ustnej każdego nowo przybyłego osadzonego w ciągu 14 dni od jego przybycia do Aresztu Śledczego i odnotowywanie wyniku badania w książce zdrowia. Sporządzanie wniosków w sprawie protezowania uzębienia podopiecznych. Prowadzenie obowiązującej dokumentacji. Współpracę z kierownikiem Zakładu Opieki Zdrowotnej Aresztu Śledczego w Wejherowie w planowaniu zaopatrzenia medycznego niezbędnego do sprawnej działalności gabinetu. Przygotowywanie i przekazywanie do działu kwatermistrzowskiego w obowiązujących terminach sprzętu medycznego przeznaczonego do wybrakowania. Współudział w prowadzeniu ewidencji materiałowej oraz sporządzaniu obowiązujących sprawozdań i meldunków.

Wykonywanie innych czynności niezbędnych do prawidłowego funkcjonowania działu zleconych przez kierownika Zakładu Opieki Zdrowotnej. W kontaktach z osadzonymi wymagających osadzenia w zakładach karnych typu zamkniętego w wyznaczonym oddziale lub celi przestrzeganie zasad określonych w aktualnie obowiązujących przepisach ochronnych w sprawie postępowania z tymi osadzonymi. Wykonywanie obowiązków wynikające z zapisów par 9 ust 1 Zarządzenia Nr 3 / 04 Dyr. Gen SW z dnia 19.04.2004 w sprawie organizacji ochrony przeciwpożarowej i zabezpieczenia p-pożarowego w jednostkach organizacyjnych SW. Branie udziału w szkoleniach z zakresu ochrony przeciwpożarowej. Wykonywanie powierzonych obowiązków w sposób zgodny z przepisami, instrukcjami i zasadami bezpieczeństwa pożarowego oraz przestrzeganie wydawanych w tym zakresie zarządzeń i wytycznych. Utrzymuje ład i porządek na stanowisku oraz w miejscu pracy. Przestrzega podstawowych wymagań w zakresie ewakuacji. Powiadamia przełożonego o zauważonych w jednostce organizacyjnej zagrożeniach wpływających na stan zabezpieczenia przeciwpożarowego. Zna zasady alarmowania o pożarze i innych miejscowych zagrożeniach. Przestrzega zakazu palenia tytoniu w miejscach do tego nie przeznaczonych. Współdziałanie z osobami odpowiedzialnymi za ochronę ppoż. w jednostce w utrzymaniu właściwego poziomu zabezpieczenia przeciwpożarowego. Zobowiązuje się do przestrzegania zapisów Ustawy o ochronie danych osobowych i zapisów zatwierdzonej polityki bezpieczeństwa. Wykonywanie innych czynności niezbędnych do prawidłowego funkcjonowania działu zleconych przez kierownika Zakładu Opieki Zdrowotnej. Wykonuje zadania obronne wynikające z planu operacyjnego funkcjonowania jednostki. Wykonuje inne czynności zgodnie z posiadanymi kwalifikacjami niezbędne do prawidłowego funkcjonowania działu zlecone przez kierownika Zakładu Opieki Zdrowotnej. W przypadkach szczególnych zastępowanie kierownika Zakładu Opieki Zdrowotnej Aresztu Śledczego w Wejherowie w czasie jego nieobecności. 2. Zleceniobiorca oświadcza, że posiada pełne prawo do wykonywania zawodu lekarza stomatologa / dentysty i został / a wpisany do rejestru lekarzy stomatologów / dentystów nr... prowadzonego przez Okręgowa Izbę Lekarską w... Kserokopia dokumentu potwierdzającego prawo Zleceniobiorcy do wykonywania zawodu lekarza stomatologa / dentysty stanowi załącznik nr 1 do umowy. 3. Zleceniobiorca jest uprawniony na podstawie zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej z dnia... nr... do prowadzenia działalności gospodarczej pod nazwą:.......... Kserokopia zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej stanowi

załącznik nr 2 do umowy.. 2 1 Zleceniobiorca w ramach udzielanych na podstawie umowy świadczeń zdrowotnych zobowiązany jest do prowadzenia dokumentacji medycznej zakładu opieki zdrowotnej Aresztu Śledczego w Wejherowie na bieżąco i zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami prawa oraz zarządzeniami Zamawiającego. 2. Zleceniobiorca zobowiązuje się udzielać świadczeń zdrowotnych stanowiących przedmiot umowy zgodnie z : a) wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, b) dostępnymi metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, c) zasadami etyki zawodowej, d) należytą starannością.. 3 1. Zleceniobiorca zobowiązuje się świadczyć usługi medyczne w Areszcie Śledczym w Wejherowie na terenie Ambulatorium - Zakładu Opieki Zdrowotnej w wymiarze nie mniej niż 20 godzin miesięcznie w dniach i godzinach zgodnych z wcześniej sporządzonym grafikiem miesięcznym. 2. Zleceniodawca w harmonogramie pracy ustali terminy, czas rozpoczęcia i zakończenia wykonywania przez Zleceniobiorcę, świadczeń zdrowotnych stanowiących przedmiot umowy. 3. W przypadku gdy Zleceniobiorca, nie będzie mógł udzielać świadczeń zdrowotnych w okresie wynikającym z harmonogramu pracy, zobowiązany jest niezwłocznie powiadomić o tym fakcie Zleceniodawcę. 4. Zleceniodawca zapewni dostęp do sprzętu i aparatury stanowiącej wyposażenie Zakładu Opieki Zdrowotnej Aresztu Śledczego w Wejherowie w zakresie niezbędnym do prawidłowego wykonania przez Zleceniobiorcę świadczeń zdrowotnych stanowiących przedmiot umowy. 5. Zleceniobiorca ponosi odpowiedzialność za powierzony sprzęt i urządzenia medyczne stanowiące wyposażenie Zakładu Opieki Zdrowotnej Aresztu Śledczego w Wejherowie oraz za jego uszkodzenia, zniszczenia, będących następstwem przyczyn zawinionych przez Zleceniobiorcę.. 4 1. Zleceniodawcy przysługuje prawo do kontroli sposobu oraz jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych świadczonych przez Zleceniobiorcę na podstawie niniejszej umowy. 2. Zleceniobiorca ponosi całkowitą odpowiedzialność za wydawanie leków, materiałów medycznych i stosowanie procedur medycznych w zakresie lekarskiej opieki

stomatologicznej. 3. Zleceniobiorca oświadcza, że jest objęty ubezpieczeniem od odpowiedzialności cywilnej z tytułu wykonywania usług medycznych i zawodu lekarza stomatologa / dentysty kserokopia polisy ubezpieczeniowej Przyjmującego zamówienie stanowi załącznik nr 3 do umowy. 4. Zleceniobiorca jest zobowiązany poinformować Zleceniodawcę o przedłużeniu, wygaśnięciu powyższego ubezpieczenia oraz o innych zmianach dotyczących warunków i zasad ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej z tytułu wykonywania usług medycznych i zawodu pielęgniarki.. 5 1. Z tytułu udzielania świadczeń zdrowotnych Zleceniobiorcy przysługuje od Zleceniodawcy za każdą godzinę pracy podstawowe wynagrodzenie brutto w kwocie :... zł. ( słownie :... zł.) 2. Zleceniodawca będzie wypłacał należne Zleceniobiorcy wynagrodzenia miesięczne z dołu, w terminie 14 dni od dnia otrzymania prawidłowo wystawionego rachunku za miesiąc poprzedni. Podstawą wypłaty wynagrodzenia będzie rachunek wystawiony przez Zleceniobiorcę zgodne z warunkami i zasadami określonymi w niniejszej umowie, wystawiony ostatniego dnia przepracowanego miesiąca i doręczony Zleceniodawcy w terminie do 5 dnia każdego miesiąca za miesiąc poprzedni. 3.Wynagrodzenie będzie płatne przez Zleceniodawcę na wskazany przez Zleceniobiorcę rachunek bankowy.. 6 1. Umowa zostaje zawarta na czas od 09.01.2012 r. Do 31.12.2012 r. i wchodzi w życie z dniem podpisania. 2. W czasie trwania umowy Zleceniobiorca ma prawo zawiesić udzielanie świadczeń zdrowotnych na okres do 14 dni w ciągu danego roku kalendarzowego za zgodą i w terminie uzgodnionym z Zleceniodawcą, 3. Umowa może być rozwiązana w każdym czasie na mocy porozumienia stron. 4. Umowa może być rozwiązana przez każdą ze stron w formie wypowiedzenia, z zachowaniem 1 - miesięcznego okresu wypowiedzenia. 5. Zleceniodawca może rozwiązać umowę ze skutkiem natychmiastowym w formie oświadczenia złożonego Zleceniobiorcy, w przypadku gdy Zleceniobiorca: a ) nie dopełnił obowiązków określonych w niniejsze umowie, w szczególności. 8 b ) nie udziela świadczeń zdrowotnych zgodnie z ustalonym harmonogramem pracy, 6. W przypadku wymienionych w ust. 5, Zleceniobiorcy nie przysługuje miesięczne wynagrodzenie za okres udzielanych świadczeń zdrowotnych w miesiącu kalendarzowym, w którym nastąpiło rozwiązanie umowy ze skutkiem natychmiastowym. 7. Umowa rozwiązuje się z powodu utraty przez Zleceniobiorcę uprawnień koniecznych do wykonywania zawodu.. 7

1. Wszystkie spory wynikające z umowy rozstrzygać będą sądy właściwe miejscowo dla Zleceniodawcy. 2. Zmiany i uzupełnienia umowy mogą być dokonywane za zgodą stron w formie pisemnej pod rygorem nieważności. 3 Prawa i obowiązki stron niniejszej umowy nie mogą być przenoszone na osoby trzecie. 4. Umowa została sporządzona w dwóch jednakowo brzmiących egzemplarzach, po jednym egzemplarzu dla każdej ze stron umowy.. 8 Integralną część niniejszej umowy stanowią następujące załączniki: 1. kserokopia dokumentu potwierdzającego prawo Zleceniobiorcy do wykonywania zawodu lekarza stomatologa / dentysty 2. kserokopia zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej; 3. kserokopia polisy ubezpieczeniowej OC. Zleceniodawca: Zleceniobiorca

ZAŁĄCZNIK Nr 1 FORMULARZ OFERTOWY 1. Imię i nazwisko...... 2. Adres zamieszkania... 3.NIP.. 4. REGON...... 5. Numer wpisu do właściwego rejestru i oznaczenie organu dokonującego wpisu... 6. Posiadane kwalifikacje: Nazwa i adres szkoły ( uczelni )... Kierunek/specjalność... Uzyskany tytuł zawodowy lub naukowy... 7. Areszt Śledczy w Wejherowie zapewnia lokal ( pomieszczenie gabinet stomatologiczny - ambulatorium aresztu ), aparaturę i sprzęt medyczny oraz środki łączności niezbędne do prawidłowego świadczenia usług medycznych osadzonym w tutejszej jednostce penitencjarnej. 8. Zobowiązuję się ( przed podpisaniem umowy) do zawarcia umowy ubezpieczenia o odpowiedzialności cywilnej oraz przedłożenia dokumentów potwierdzających posiadane wykształcenie, uprawnienia oraz dane osobowe. 9. Proponowane wynagrodzenie za każdą pełną godzinę wykonania czynności związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych osadzonym wynosi... (słownie:... ). 10. Proponowana ilość dni roboczych w miesiącu....... 11. Proponowane dni pracy w tygodniu ( Pn, Wt, Śr, Czw, Pt )...... 12. Oświadczam, iż jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań; że nie byłem / am karany / a za przestępstwo popełnione umyślnie i nie toczy sie przeciwko mnie postepowanie karne oraz, że korzystam z pełni praw publicznych. 13. Oświadczam, iż szczegółowo zapoznałem/am się z treścią ogłoszenia dotyczącego konkursu na udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie lekarskiej opieki stomatologicznej dla osób pozbawionych wolności przebywajacych w Areszcie Śledczym w Wejherowie (miejscowość i data) (czytelny podpis oferenta)

Szczegółowe warunki konkursu ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych I.Postawa prawna konkursu 1.Art 26 ust. 1 Ustawy z dnia 15.04.2011 r. O działalności leczniczej ( Dz U z 2011 r. Nr 112, poz 654 ) 2.Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 13 lipca 1998 r. w sprawie umowy o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne ( Dz. U. z 1998 r., Nr 93, poz. 592 ) ; 3.Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 23 grudnia 2004 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu przyjmującego zamówienie na świadczenia zdrowotne ( Dz. U. z 2004 r., Nr 283, poz. 2825 ). II. Informacja o udzielającym Zamówienie Areszt Śledczy w Wejherowie 84 200 Wejherowo ul. Sobieskiego 302 tel : 058 778 79 00 III. Przedmiot zamówienia Konkurs ofert dotyczy udzielania świadczeń zdrowotnych lekarska opieka stomatologiczna - dla osób pozbawionych wolności w Areszcie Śledczym w Wejherowie w ramach Ambulatorium Zakładu Opieki Zdrowotnej Aresztu Śledczego w Wejherowie. Udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie lekarskiej opieki stomatologicznej dla osadzonych Aresztu Śledczego w Wejherowie w : dni robocze - 5 godzin tygodniowo ( 20 godzin miesiecznie ) ( Dni pracy wyznacza wcześniej sporządzony i zatwierdzony grafik ) IV. Przewidywany czas trwania umowy 1. Termin rozpoczęcia udzielania świadczeń zdrowotnych ustala się na dzień 09.01.2012 r. 2. Umowa zostanie zawarta na czas określony do 31.12.2012 r. V. Warunki jakie musi spełniać oferta 1. Oferta biorąca udział w konkursie na udzielanie świadczeń zdrowotnych w ramach lekarskiej opieki stomatologicznej w Zakładzie Opieki Zdrowotnej Aresztu Śledczego w Wejherowie powinna zawierać wypełniony, zgodnie z Załącznikiem Nr 1 do niniejszych Warunków formularz ofertowy zawierający: 1) oświadczenie oferenta o zapoznaniu się z treścią ogłoszenia; 2 ) zaświadczenie o niekaralności 3 ) zobowiązanie do zawarcia umowy ubezpieczenia o odpowiedzialności cywilnej oraz przedłożenia dokumentów potwierdzających posiadane wykształcenie, uprawnienia oraz dane osobowe; 4 ) wymagane dokumenty: a) kserokopie dokumentów potwierdzających posiadane kwalifikacje: prawo wykonywania zawodu, dyplom ukończenia szkoły medycznej,

b) kserokopia zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej; c) kserokopia polisy ubezpieczeniowej można dołączyć do oferty lub dostarczyć najpóźniej w dniu zawarcia umowy; e) dokumenty powyższe mają być potwierdzone za zgodność z oryginałem. 5) dane o oferencie: a) imię i nazwisko, adres oraz numer wpisu do właściwego rejestru, poświadczające, że oferent jest uprawniony do występowania w obrocie prawnym udzielając świadczeń zdrowotnych; 6) proponowaną kwotę ( za godzinę pracy ) należności za realizację zamówienia, Proponowana liczba godzin udzielania świadczeń zdrowotnych wynosi: 5 godzin tygodniowo ( 20 godzin miesięcznie ). Wszystkie strony oferty muszą być ponumerowane i parafowane. Miejsca, w których oferent dokonał zmian powinny być parafowane przez oferenta. 7) Wszystkie uwarunkowania i okoliczności przeprowadzenia konkursu ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych w ZOZ Aresztu Śledczego w Wejherowie zostały zawarte w przedmiotowych Szczegółowych Warunkach. Wszelkie formularze dostępne są na stronie http://www.sw.gov.pl oraz Sekretariacie Aresztu Śledczego w Wejherowie Wejherowo ul. Sobieskiego 302. VI. Oferta cenowa 1. Cena przedmiotu zamówienia winna być wyrażona w złotych polskich (PLN). 2. Cenę należy podać w Załączniku Nr 1 do niniejszych Warunków. 3. Proponowana kwota należności za 1 godzinę realizacji zamówienia wynosi 60 PLN VII. Kryteria oceny przy wyborze oferty 1. Komisja konkursowa dokona wyboru najkorzystniejszej oferty w oparciu o następujące kryteria: 1) cenę 2) kompletność informacji w złożonej ofercie. 2. Jednocześnie zastrzega się, że oferta zostanie odrzucona, jeżeli: 1 ) proponowana przez oferenta cena przekroczy przewidywane na ten cel przez Areszt Śledczy w Wejherowie środki pieniężne, 2) oferent nie przedstawi / uzupełni w ciagu 7 dni dokumentów, o których mowa w rozdziale V punkt 1 do niniejszych Warunków konkursu ofert. VIII. Warunki płatności Areszt Śledczy w Wejherowie będzie wypłacał należne oferentowi wynagrodzenie miesięczne z dołu, w terminie do 14 dnia od dnia otrzymania prowidłowo wystawionego rachunku za miesiąc poprzedni. Podstawą wypłaty wynagrodzenia będzie rachunek wystawiony przez oferenta zgodne z warunkami i zasadami określonymi w zawartej umowie, wystawiony ostatniego dnia danego miesiaca i doręczony w terminie do 5 dnia każdego miesiąca za miesiąc poprzedni. Podstawą uznania rachunku będzie harmonogram pracy, na którym oferent będzie składał podpis i określał dni i godziny wykonywania usługi. Kontrolę nad realizacją świadczenia zdrowotnego będzie sprawował Dyrektor Aresztu Śledczego w Wejherowie Zapłata za wykonaną usługę będzie przekazywana na wskazany przez oferenta rachunek bankowy. IX. Miejsce, termin składania oraz wycofania oferty

1. Ofertę należy złożyć w formie pisemnej, w języku polskim oraz w zamkniętej kopercie pod rygorem nieważności. Koperta musi być opisana drukowanymi literami w następujący sposób: a) pełna nazwa oferenta ; b) adres ; c) numer telefonu, faksu, adres e-mail; d) informacja: Konkursu na udzielanie świadczeń zdrowotnych - lekarska opieka stomatologiczna 2. Oferty należy złożyć w Sekretariacie Aresztu Śledczego w Wejherowie lub nadać w formie przesyłki pocztowej, nie później niż do dnia 05.01.2012 r. do godz. 10 00. O terminie złożenia oferty decyduje data i godzina wpływu do Sekretariatu Aresztu Śledczego w Wejherowie 3. Oferty złożone oraz nadane jako przesyłka pocztowa, które wpłyną po wyznaczonym terminie zostaną zwrócone oferentowi bez otwierania. X. Miejsce i termin rozstrzygnięcia konkursu 1. Otwarcie kopert z ofertami nastąpi w dniu 05.01.2012 r. o godz. 10 15 2. Otwarcie ofert dokonane zostanie w obecności wszystkich przybyłych oferentów, którzy będą mogli uczestniczyć w części jawnej konkursu i w razie potrzeby składać konieczne oświadczenia oraz wyjaśnienia. 3. Termin związania ofertą wynosi 30 dni od upływu terminu składania ofert XI. Sposób przeprowadzenia konkursu 1 1. Przeprowadzenie konkursu odbywa się za pośrednictwem komisji konkursowej, powołanej przez Dyrektora Aresztu Śledczego w Wejherowie. 2. Komisja konkursowa, przystępując do rozstrzygnięcia konkursu ofert, dokonuje następujących czynności: 1 ) stwierdza prawidłowość ogłoszenia konkursu oraz liczbę otrzymanych ofert ; 2 ) otwiera koperty z ofertami ; 3 ) ustala, które z ofert spełniają warunki określone w Rozdziale V powyższych Warunków konkursu ofert ; 4 ) odrzuca oferty nie odpowiadające warunkom określonym w Rozdziale V powyższych Warunków lub zgłoszone po wyznaczonym terminie ; 5 ) ogłasza oferentom, które z ofert spełniają warunki określone w Rozdziale V powyższych Warunków, a które zostały odrzucone ; 6) przyjmie do protokołu wyjaśnienia i oświadczenia zgłoszone przez oferentów ; 7) wybiera najkorzystniejszą ofertę albo nie przyjmuje żadnej z ofert. 3. Komisja konkursowa w czasie przeprowadzania konkursu przyjmuje i rozstrzyga skargi oferentów. 4. Komisja konkursowa działa na posiedzeniach zamkniętych bez udziału oferentów, z wyjątkiem czynności określonych w pkt. 1 ust. 2 podpunkt 1, 2 i 5, 6. 2 Z przebiegu konkursu komisja konkursowa sporządza protokół, który powinien zawierać:

1 ) oznaczenie miejsca i czasu konkursu ; 2 ) imiona i nazwiska członków komisji konkursowej ; 3 ) liczbę zgłoszonych ofert ; 4 ) wskazanie ofert odpowiadających warunkom określonym w Rozdziale V powyższych Warunków; 5 ) wskazanie ofert nie odpowiadających warunkom określonym w Rozdziale V powyższych Warunków lub zgłoszonych po terminie (wraz z uzasadnieniem); 6 ) wyjaśnienia i oświadczenia oferentów; 7 ) wskazanie najkorzystniejszej dla udzielającego zamówienia oferty albo stwierdzenie, że żadna z ofert nie została przyjęta (wraz z uzasadnieniem ) ; 8 ) ewentualne odrębne stanowisko członka komisji konkursowej ; 9 ) wzmiankę o odczytaniu protokołu ; 10 ) podpisy członków komisji. 3 Komisja konkursowa niezwłocznie zawiadamia oferentów o zakończeniu konkursu i jego wyniku na piśmie, nie później niż 7 dni od daty złożenia ofert. 4 Komisja konkursowa rozwiązuje się z chwilą rozstrzygnięcia konkursu ofert. XII. Zawarcie umowy Dyrektor Aresztu Śledczego w Wejherowie zawiera umowę o udzielenie zamówienia na udzielanie świadczeń zdrowotnych dla osób pozbawionych wolności w Areszcie Śledczym w Wejherowie na terenie Ambulatorium Zakładu Opieki Zdrowotnej jednostki, zgodną z wybraną przez komisją konkursową najkorzystniejszą ofertą w terminie do 7 dni od dnia rozstrzygnięcia konkursu ofert. Wzór umowy stanowi integralną część szczegółowych warunków konkursu ( Formularz nr 2 ). XIII. Postanowienia końcowe 1. Konkurs umarza się, jeżeli postępowanie konkursowe nie zostanie zakończone wyłonieniem właściwej oferty. 2. W razie, gdy do postępowania konkursowego zgłoszona zostanie tylko jedna oferta, Dyrektor Aresztu Śledczego w Wejherowie może przyjąć tę ofertę, jeżeli komisja konkursowa stwierdzi, że spełnia ona wymagania określone w Rozdziale V powyższych Warunków konkursu ofert. 3. W przypadku określonym w ust. 1 Dyrektor Aresztu Śledczego w Wejherowie niezwłocznie dokona ponownego ogłoszenia konkursu. 4. Zastrzega się prawo do odwołania konkursu oraz przesunięcia terminu składania ofert bez podania przyczyn. 5. Tryb składania skarg oraz protestów określają przepisy rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 13 lipca 1998 r. w sprawie umowy o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne ( Dz. U. z 1998 r., Nr 93, poz. 592 ). ZATWIERDZAM Dyrektor Aresztu Śledczego w Wejherowie

ppł mgr Maciej Uchman