OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE Uwaga: radnego powiatuł~fr~, dni ~0~l911r (miejscowość) 1 Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk 2 Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy" 3 Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową 4 Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą 5 Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne 6 W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości CZĘŚĆ A Ja, niżej podpisany(a), 1?9t'(/1'!! '+!!~B::! PYfIGQ :, (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) Urodzo nvlai 2:2, OB;,{,Q!?:2 tc :il1ts1?d!d'f ~C!: ~, (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
Dziennik Ustaw Nr 34-2230- Poz 283 po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r o samorządzie powiatowym (Dz U z 2001 r Nr 142, poz 1592 oraz z 2002 r Nr 23, poz 220, Nr 62, poz 558, Nr 113, poz 984, Nr 153, poz 1271, Nr 200, poz 1688 i Nr 214, poz 1806), zgodnie z art 25c tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: I Zasoby pieniężne: - sro dki d I' I k' ' 1/" e ;::::n,'j('l,- I plenlęzne zgroma zone w wa ucle po s lej ł ;-;Y ~ ;,~J:_: - środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: rr/r?~(~ ~ " la'? foj; - papiery wartościowe KI~ :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::'~~'~~~'~':"''~'''''''''''''''''' ; ;:e d~~ "; Dom o powierzchni:,dtgq~~~ m', 9 Y"artości:: 9~~ ~ tytuł prawny: d<:?f!?'l~; t!q~f P? ~';1;~ r~~ 2 Mieszkanie o powierzchni: :7: m 2, o wartości: : ~ tytuł prawny: :::: 3 Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: ::::::, powierzchnia: = o wartości: ::::: rodzaj zabudowy: :::: tytuł prawny: :-:::-: Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: : :::: 4 Inne nieruchomości: powierzchnia: : :';ł/:;!~ kflk(; 9 f9fi:4gq~~ ~ :~~~~~ i : bf@ff ;; 5j ~~ 1 ~ ; ~~ ~;;;;;;~ ;; ;;;;j: ;; ~ bę;~~ Ł 'it~ ~MuIrt;(&J~IX: il?{? l:{ 6 ~ tytuł prawny: H~ tj-:~~'::!~~ ~ z'9~?e~ęij III 1 Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem powiatowych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - najeży podać liczbę i emitenta udziałów: - udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: - 2 Posiadam udziały w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów: --
Dziennik Ustaw Nr 34-2231 - Poz 283 Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: 7:':': IV 1 Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem powiatowych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta akcji: = akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: ::-:::': Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: :::::: 2 Posiadam akcje w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji: := = Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: V Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: ::::-:- VI - 1P~;~d!;!~~~~f&~:;~;~!;;~;~;ff(;y:~~::~~ - osobiscle : ::;7":;0 ~~ ';;:-?: ;~ ~ ~ b - wspólnie z Innymi osobami (X0 ~k ~ 7e ~ ~ ~ ~~~ ~ ~~~~ ~ ~ i~~ ~ ~~~~~~~ ~ ~; ~ ~~ ~~ 2 Zarządzam działalnością gospod~rczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ::::: - osobiście ~ = - wspólnie z innymi osobami = Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ~
Dziennik Ustaw Nr 34-2232 - Poz 283 VII W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ::' - jestem członkiem zarządu (od kiedy): :::: - jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): -::-:- - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ":":":- Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: =::: VIII Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzy- : tt :11tr rc J ie;jr~ ~ 7, ";qz;; ro C S~iWv,tC;z krf~gj~u~: #::tl;;;;q~fi::::de~{;~::pci&:::!h@;:;::~:;2ri?jfp:d::::::::::::::::::::::: ~ T ;! IX Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): s~q0:qjq'e;i~ft:1 R~::~~ dfo1: :!:iw 0 ~ 1Ęry~:~L X Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): fi ~ ~~Ed!~~ r:? iz:q~~[ę(~~ :lf;~:!qfkqfj ~y/ ~ = ł: 0 rqca:ty'~ k1fd ~QT: ~~:df::: -::::: r::if0-:<:;;!?r«!!?!f?{i!2!! & } u o " o ~
Dziennik Ustaw Nr 34-2233- Poz 283 - CZĘŚĆ B Powyższe oświadczenie składam świadorńy(a), iż na podstawie art 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności dfpf~?9q~ ~9::?) (miejscowość, data)