DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA LUBELSKIEGO Lublin, dnia 23 października 2015 r. Poz. 3206 UCHWAŁA NR XI/87/2015 RADY MIASTA ŁUKÓW z dnia 25 września 2015 r. w sprawie zmiany Uchwały Nr XIII/159/2011 Rady Miasta Łuków z dnia 6 października 2011 r. w sprawie stypendiów sportowych oraz nagród i wyróżnień dla osób fizycznych za osiągnięte wyniki sportowe Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 i art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2013 r. poz. 594 z późn. zm.) oraz art. 31 ust. 1 i 3 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2014 r. poz. 715) Rada Miasta Łuków uchwala, co następuje: 1. W załączniku Nr 1 do Uchwały Nr XIII/159/2011 Rady Miasta Łuków z dnia 6 października 2011 r. w sprawie stypendiów sportowych oraz nagród i wyróżnień dla osób fizycznych za osiągnięte wyniki sportowe (Dz. Urz. Woj. Lubelskiego z 2011.Nr 181, poz. 2855) wprowadza się następujące zmiany: 1. 6. ust. 5 otrzymuje brzmienie: Wniosek o przyznanie stypendium, należy składać w sekretariacie Urzędu Miasta Łuków w terminie do 30 grudnia danego roku kalendarzowego na rok następny, uwzględniając wyniki sportowe osiągnięte w roku poprzedzającym rok przyznania stypendium ; 2. w 6. dodaje się ust. 6 w brzmieniu: Wzór wniosku o przyznanie Stypendium sportowego Miasta Łuków za osiągnięcie wysokich wyników sportowych określa załącznik Nr 1 do Regulaminu. 3. 14. ust. 1 otrzymuje brzmienie: Wniosek o przyznanie nagrody Burmistrza Miasta Łuków dla trenera, o której mowa w 12., należy składać w sekretariacie Urzędu Miasta Łuków w terminie do 30 grudnia danego roku kalendarzowego na rok następny, uwzględniając wyniki sportowe osiągnięte w roku poprzedzającym rok przyznania nagrody. 4. Załącznik Nr 1 wniosek o przyznanie Stypendium sportowego Miasta Łuków za osiągnięcie wysokich wyników sportowych do Regulaminu przyznawania i pozbawiania Stypendiów Sportowych oraz nagród i wyróżnień Miasta Łuków dla osób fizycznych za osiągnięte wyniki sportowe, otrzymuje brzmienie zgodnie z załącznikiem Nr 1 do niniejszej Uchwały. 5. Załącznik Nr 2 wniosek o przyznanie nagrody Burmistrza Miasta Łuków dla trenera, do Regulaminu przyznawania i pozbawiania Stypendiów Sportowych oraz nagród i wyróżnień Miasta Łuków dla osób fizycznych za osiągnięte wyniki sportowe, otrzymuje brzmienie zgodnie z załącznikiem Nr 1 do niniejszej Uchwały. 2. Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Miasta Łuków.
Dziennik Urzędowy Województwa Lubelskiego 2 Poz. 3206 3. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Lubelskiego. Przewodniczący Rady Krzysztof Jodełko
Dziennik Urzędowy Województwa Lubelskiego 3 Poz. 3206 Załącznik Nr 1 do Regulaminu przyznawania i pozbawiania Stypendiów Sportowych oraz nagród i wyróżnień Miasta Łuków dla osób fizycznych za osiągnięte wyniki sportowe WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SPORTOWEGO MIASTA ŁUKÓW ZA OSIĄGNIĘCIE WYSOKICH WYNIKÓW SPORTOWYCH INFORMACJE O WNIOSKODAWCY Nazwa Wnioskodawcy: (Imię i nazwisko jeśli dotyczy) Adres Wnioskodawcy: DANE OSOBOWE ZAWODNIKA Imię i nazwisko zawodnika: Data i miejsce urodzenia: Imiona rodziców: PESEL: Adres zamieszkania: NIP (jeśli dotyczy): Nazwa banku: Imię i nazwisko właściciela konta bankowego: Numer konta bankowego: Szkoła/uczelnia: Numer licencji zawodnika (jeśli posiada):
Dziennik Urzędowy Województwa Lubelskiego 4 Poz. 3206 Uprawiana dyscyplina / konkurencja sportowa: Proponowany okres pobierania Stypendium: Opis osiągnięć sportowych w kolejności chronologicznej (proszę dołączyć kserokopie dokumentów potwierdzających osiągnięte wyniki sportowe, potwierdzone za zgodność z oryginałem Lp. nazwa zawodów data miejsce dokument potwierdzający osiągnięte wyniki sportowe 1 2 3 Uzasadnienie wniosku o Stypendium Do składanego wniosku należy dołączyć: a. kserokopie dokumentów potwierdzających osiągnięte wyniki sportowe, potwierdzone za zgodność z oryginałem b. plan startów na rok następny; c. kserokopię licencji zawodnika uprawniającą do uczestnictwa we współzawodnictwie sportowym (jeśli taką zawodnik posiada); d. oświadczenie zawodnika (w przypadku osoby niepełnoletniej, jego opiekun prawny) o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r., poz. 1182 z późn. zm.). e. zaświadczenie o przynależności do Kadry Olimpijskiej (jeśli takie zawodnik posiada). Oświadczam, że: 1. wszystkie dane zamieszczone we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. 2. wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celach związanych z przyznaniem Stypendium, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r., poz. 1182 z późn. zm.). 3. zobowiązuję się do niezwłocznego przekazania informacji odpowiednim organom będących podstawą do pozbawienia przyznanego stypendium sportowego. data, czytelny podpis zawodnika (w przypadku osoby niepełnoletniej, jej opiekun prawny)... (pieczęć Wnioskodawcy). (data, czytelny podpis Wnioskodawcy)
Dziennik Urzędowy Województwa Lubelskiego 5 Poz. 3206 WNIOSEK Załącznik Nr 2 do Regulaminu przyznawania i pozbawiania Stypendiów Sportowych oraz nagród i wyróżnień Miasta Łuków dla osób fizycznych za osiągnięte wyniki sportowe O PRZYZNANIE NAGRODY BURMISTRZA MIASTA ŁUKÓW DLA TRENERA INFORMACJE O WNIOSKODAWCY Nazwa Wnioskodawcy: Adres Wnioskodawcy: DANE OSOBOWE TRENERA Imię i nazwisko trenera: Data i miejsce urodzenia: Imiona rodziców: PESEL: Adres zamieszkania: NIP: Nazwa banku: Imię i nazwisko właściciela konta bankowego: Numer konta bankowego: Szkoła/uczelnia/praca: Uprawnienia trenerskie, instruktorskie:
Dziennik Urzędowy Województwa Lubelskiego 6 Poz. 3206 Dyscyplina sportowa: Konkurencja: Opis osiągnięć sportowych w kolejności chronologicznej (proszę dołączyć kserokopie dokumentów potwierdzających osiągnięte wyniki sportowe, potwierdzone za zgodność z oryginałem 1 Lp. nazwa zawodów data miejsce dokument potwierdzający osiągnięte wyniki sportowe 2 3 Uzasadnienie wniosku o nagrodę Do składanego wniosku należy dołączyć: a. kserokopie dokumentów potwierdzających osiągnięte wyniki sportowe, potwierdzone za zgodność z oryginałem b. oświadczenie wnioskodawcy i osoby wnioskowanej o wyrażeniu zgody na przetwarzanie jego danych osobowych, zawartych we wniosku, dla potrzeb postępowania związanego z przyznaniem nagrody zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r., poz. 1182 z późn. zm.). Oświadczam, że: 1. Wszystkie dane zamieszczone we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celach związanych z przyznaniem Nagrody, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r., poz. 1182 z późn. zm.). (data, czytelny podpis trenera)... (pieczęć Wnioskodawcy). (data, czytelny podpis Wnioskodawcy)