Aktualne poglądy dotyczące chorób tarczycy u kobiet ciężarnych Artykuł poświęcony aktualnym poglądom dotyczącym chorób tarczycy u kobiet ciężarnych. Stanowi przegląd najczęstszych patologii tarczycy dotyczących ciężarnych z uwzględnieniem aktualnej wiedzy z dziedziny immunologii chorób tarczycy oraz najnowszych wytycznych postępowania. Ciąża ma istotny wpływ na gospodarkę hormonalną organizmu kobiety. Oś podwzgórze-przysadka-tarczyca odgrywa znaczącą rolę w prawidłowym przebiegu ciąży oraz rozwoju płodu. Badania przeprowadzone w ostatnich latach rzuciły nowe światło na zagadnienie wpływu chorób tarczycy na immunologię ciąży, doprowadziły do ustalenia konsensusu dotyczącego leczenia chorób tarczycy w ciąży a także podkreśliły znaczenie chorób tarczycy rozwijających się w okresie poporodowym. Wpływ ciąży na funkcjonowanie tarczycy Ciąża ma pobudzający wpływ na metabolizm tarczycy.[1] Uważa się, że za stymulację tarczycy u kobiet ciężarnych odpowiada hcg. TSH i hcg mają bowiem wspólną podjednostkę alfa. Badania przeprowadzone in vitro wskazują, że hcg może działać jako agonista TSH łącząc się z receptorem dla TSH (TSHR).[2] Badanie skriningowe przeprowadzone na grupie 23 000 ciężarnych kobiet wykazało występowanie przejściowej hypertyroksynemii będącej wynikiem podwyższonego poziomu hcg u 0,285% pacjentek.[3] Ponadto najniższy poziom TSH we krwi ciężarnych odpowiada najwyższemu poziomowi hcg w przebiegu ciąży.[4] Fizjologiczne zmiany dotyczące metabolizmu tarczycy i ich wpływ na wyniki badań laboratoryjnych i obrazowych przedstawia tabela 1.[5] Wpływ przeciwciał przeciwtarczycowych na płodność i utratę ciąży Częstość występowania przeciwciał przeciwtarczycowych w surowicy krwi kobiet z nawracającymi poronieniami, poronieniami sporadycznymi czy cierpiących na niepłodność wydaje się być wyższa w porównaniu z grupą kontrolną kobiet w wieku rozrodczym bez poronień w wywiadzie [6,7,8,9,10]. Znaczenie tego powiązania jest jednak niejasne. Istnieje szereg hipotez dotyczących związku pomiędzy obecnością przeciwciał przeciwtarczycowych a zwiększonym ryzykiem poronień. Pierwsza z nich zakłada, że wysokie miano przeciwciał przeciwtarczycowych jest wykładnikiem utajonej, łagodnej niedoczynności tarczycy. Potwierdzeniem tej teorii może być fakt, że kobiety, u których stwierdza się w surowicy krwi przeciwciała przeciwtarczycowe mają wyższy poziom TSH niż kobiety, u których nie stwierdza się przeciwciał.[11,12] Druga z teorii zakłada, że przeciwciała przeciwtarczycowe są markerami uogólnionej reakcji autoimmunizacyjnej organizmu matki przeciwko jednostce płodowo-łożyskowej, w przebiegu której może dojść do poronienia.[13,14] Nadczynność tarczycy w ciąży Nadczynność tarczycy dotyczy około 0,2% kobiet w ciąży. W 85-90% przyczyną nadczynności tarczycy w ciąży jest choroba Gravesa-Basedowa. Do innych, rzadszych przyczyn zaliczamy wole toksyczne guzkowe, guczolaka tarczycy, zapalenie tarczycy, niepowściągliwe wymioty ciężarnych, zaśniad groniasty. Rozpoznanie nadczynności tarczycy w ciąży może nie być łatwe ze względu na podobieństwo objawów, takich jak tachykardia, pocenie się, dyspnoe, pobudzenie, szmer skurczowy nad sercem, do fizjologicznie występujących zmian wywołanych ciążą.[1] 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 1/5
Do powikłań matczynych nadczynności tarczycy w ciąży zalicza się:[1] o poronienie o przedwczesne oddzielenie się łożyska o poród przedwczesny o stan przedrzucawkowy o zastoinowa niewydolność serca Natomiast do powikłań płodowych zaliczamy:[1] o nadczynność tarczycy o wcześniactwo o wewnątrzmaciczną hipotrofię płodu o wewnątrzmaciczną śmierć płodu Postępowanie w nadczynności tarczycy u ciężarnych Postępowanie w nadczynności tarczycy u ciężarnych zależy od zaawansowania ciąży, od momentu, w którym rozpoznano nadczynność oraz od patologii wywołującej nadczynność. Ponieważ w 90% za nadczynność odpowiada choroba Grawesa-Basedowa w pierwszym rzędzie należy oznaczyć poziom przeciwciał przeciwko receptorowi TSH (TSHR-Ab). Tabela 2 przdstawia wytyczne oznaczania TSHR-Ab u kobiet ciężarnych z chorobą Gravesa-Basedowa.[1] Leczeniem z wyboru nadczynności tarczycy u ciężarnych jest stosowanie leków przeciwtarczycowych (ATD). Jako lek pierwszego rzutu stosuje się propylotiouracyl (PTU) w dawce 100-150 mg trzy razy dziennie do osiągnięcia eutyreozy. Następnie leczenie kontynuuje się w w najniższej dawce niezbędnej do utrzymania poziomu T4 na górnej granicy normy. PTU ma krótszy okres półtrwania w porównaniu z metamizolem i jest obecny w niższych stężeniach w mleku kobiecym, dlatego też kobiety przyjmujące PTU mogą karmić piersią. W razie wystąpienia objawów ubocznych takich jak wysypka skórna, bóle stawów, nudności można jako alternatywę do PTU zastosować metamizol. Leczenie radiojodem jest w ciąży przeciwwskazane. Subtotalną tyreidektomię wykonuje się w przypadku nieskuteczności leczenia ATD lub braku współpracy ze strony pacjentki lub w przypadku bardzo dużego wola uciskającego. Najlepszym czasem do wykonania tyreidektomii jest II trymestr ciąży.[1] Niedoczynność tarczycy w ciąży Niedoczynność tarczycy dotyczy około 2,5% kobiet ciężarnych.[1] U 90% pacjentek z niedoczynnością tarczycy stwierdza się w surowicy krwi przeciwciała przeciwko peroksydazie tarczycowej. Najczęściej niedoczynność tarczycy u ciężarnych jest wynikiem choroby Hashimoto lub leczenia choroby Gravesa-Basedowa. Do innych rzadszych przyczyn zalicza się niewłaściwą substytucję hormonalną, stosowanie preparatów litu, niedoczynność podwzgórza lub przysadki, chorobę Addisona, leki: metoklopramid, domperidon.[4] Dawka tyroksyny niezbędna do osiągnięcia eutyreozy jest wyższa u kobiet ciężarnych w porównaniu ze stanem przed ciążą. Zwykle dawkę należy zwiększyć do 50-100 ug/dobę. Poziom TSH należy oznaczać w każdym trymestrze u kobiet leczonych tyroksyną.[1,4] Poporodowe zapalenie tarczycy Poporodowe zapalenie tarczycy (PPTD) dotyczy od 3 do 17% kobiet. PPTD jest definiowane jako przejściowa nadczynność i/lub niedoczynność tarczycy występująca w ciągu 6 miesięcy po porodzie. U ponad 75% pacjentek stwierdza się we krwi przeciwciała przeciwtarczycowe. Przejściowa nadczynność tarczycy pojawia się około 14 tygodnia po porodzie. Około 19 tygodnia 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 2/5
występuje niedoczynność tarczycy. Objawy są zwykle łagodne, charakterystyczne jest wystepowanie zmęczenia i drażliwości w obu fazach choroby. U kobiet z PPTD częściej stwierdza się depresję poporodową. Po roku od porodu większość pacjentek z PPTD osiąga stan eutyreozy. U 25-30% niedoczynność tarczycy jest jednak przetrwała.[1,4] Podsumowanie Gospodarka hormonalna tarczycy odgrywa istotną rolę w fizjologii ciąży. Choroby tarczycy wpływają nie tylko na stan zdrowia matki, ale również na dobrostan płodu. Bardzo istotne jest zatem właściwe rozpoznawanie oraz leczenie patologii tarczycy u kobiet ciężarnych. Tabela 1 Zmiany w metabolizmie tarczycy w ciąży i ich wpływ na wyniki badań laboratoryjnyh i obrazowych Tabela 2 Kontrola poziomu TSHR-Ab u ciężarnych z chorobą Gravesa-Basedowa ( ATD= leki przeciwtarczycowe) 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 3/5
Piśmiennictwo: 1. Lazarus JH, Kokandi A. Thyroid disease in relation to pregnancy: A decade of change. Clinical Endocrinology (2000) 53, 265-278. 2. Yoshimura, M., Nishikawa, M., Yoshikawa, N., Horimoto, M., Toyoda, N., Sawaragi, I. & Inada, M. (1991) Mechanism of thyroid stimulation by human chorionic gonadotropin in sera of normal pregnant women. Acta Endocrinologica, 124, 173-178. 3. Tanaka, S., Yamada, H., Kato, E.H., Furuta, I., Fukushi, M., Takasugi, N. & Fujimoto, S. (1998) Gestational transient hyperthyrotoxinaemia (GTH) screening for thyroid function in 23, 163 pregnant women using dried blood spots. Clinical Endocrinology, 49, 325-329. 4. Mazzaferri EL. (1997) Evaluation and management of common thyroid disorders in women. Am J Obstet Gynecol, 176. 5. Brent, G.A. (1997) Maternal thyroid function: interpretation of thyroid function tests in preganancy. Clinical Obstetrics & Gynecology, 40, 3-15. 6. Bussen S & Steck T. Thyroid autoantibodies in euthyroid nonpregnant women with recurrent spontaneous abortions. Human Reproduction 1995 10 2938-2940. 7. Dendrinos S, Papasteriades C, Tarassi K, Christodoulakos G, Prasinos G & Creatsas G. Thyroid autoimmunity in patients with recurrent spontaneous miscarriages. Gynecological Endocrinology 2000 14 270-274. 8. Esplin MS, Branch DW, Silver R & Stagnaro-Green A. Thyroid autoantibodies are not associated with recurrent pregnancy loss. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1998 179 1583-1586. 9. Pratt D, Novotny M, Kaberlein G, Dudkiewicz A & Gleicher N. Antithyroid antibodies and the association with non-organspecific antibodies in recurrent pregnancy loss. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1993 168 837-841. 10. Kutteh WH, Yetman DL, Carr AC, Beck LA & Scott RT Jr. Increased prevalence of antithyroid antibodies identified in women with recurrent pregnancy loss but not in women undergoing assisted reproduction. Fertility and Sterility 1999 71 843-848. 11. Stagnaro-Green A, Roman SH, Cobin RH, el Harazy E, Alvarez- Marfany M & Davies TF. 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 4/5
Detection of at-risk pregnancy by means of highly sensitive assays for thyroid autoantibodies. JAMA 1990 264 1422-1425 12. Muller et al. Thyroid autoimmunity and abortion: A prospective study in women undergoing in vitro fertilization. Fertil Steril 1999; 71:30-34. 13. Matalon ST, Blank M, Ornoy A & Shoenfeld Y. The association between anti-thyroid antibodies and pregnancy loss. American Journal of Reproductive Immunology 2001 45 72-77. 14. Roberts J, Jenkins C, Wilson R, Pearson C, Franklin IA, MacLean MA et al. Recurrent miscarriage is associated with increased numbers of CD5/20 positive lymphocytes and an increased incidence of thyroid antibodies. European Journal of Endocrinology 1996 134 84-86 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 5/5