Zaświadczenie o przebiegu ubezpieczenia w ubezpieczeniach komunikacyjnych-wg ubezpieczającego Confirmation of motor insurance claim record

UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. 9-52 Łódź, ul. Gdańska 132 tel. 42 63 44 7, fax 42 63 77 43 Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia w Łodzi KRS 121, NIP 727-12-63-58 Kapitał zakładowy i wpłacony: 22 38 282 zł 8.2.218 data (Date) POZNAŃ miejsce wystawienia (Place of confirmation issue) Zaświadczenie o przebiegu ubezpieczenia w ubezpieczeniach komunikacyjnych-wg ubezpieczającego Confirmation of motor insurance claim record L. dz. (Confirmation No.) UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń SA zaświadcza, że UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń SA hereby confirms for: TEATR WIELKI IM. STANISŁAWA MONIUSZKI W POZNANIU Imie i nazwisko (name and surname) 278853 PESEL/REGON FREDRY 9 6-967 POZNAŃ Adres (adress) 1. Polisy z tytułu posiadania/używania pojazdu (Policies issued in respect of owning the vehicle): 338A374791 338A374787 338A37479 338A374789 338A374788 Marka i model pojazdu Car make Rodzaj pojazdu Vehicle's type Nr rejestracyjny pojazdu Registration No. Okres od - from Okres do - to PO18GF OC ZK AC X 211.4.1 212.3.31 PO71LL OC ZK AC X 211.4.1 212.3.31 PO6552Y OC ZK AC X 211.4.1 212.3.31 PO1839Y OC ZK AC X 211.4.1 212.3.31 PO253GJ OC ZK AC X 211.4.1 212.3.31 PO71LL OC X ZK AC 211.6.23 212.6.22 PO6552Y OC X ZK AC 211.9.16 212.9.15 PO18GF OC X ZK AC 211.11.2 212.11.19 PO253GJ OC X ZK AC 211.12.12 212.12.11 PO1839Y OC X ZK AC 212.1.1 212.12.31 PO18GF OC ZK AC X 215.4.1 216.3.31 PO71LL OC ZK AC X 215.4.1 216.3.31 PO6552Y OC ZK AC X 215.4.1 216.3.31

PO1839Y OC ZK AC X 215.4.1 216.3.31 PO253GJ OC X ZK AC 215.4.1 216.3.31 PO18GF OC X ZK AC 215.4.1 216.3.31 PO71LL OC X ZK AC 215.4.1 216.3.31 PO6552Y OC X ZK AC 215.4.1 216.3.31 PO1839Y OC X ZK AC 215.4.1 216.3.31 PO253GJ OC ZK AC X 215.4.1 216.3.31 PO1839Y OC ZK AC X 216.4.1 217.3.31 PO6552Y OC ZK AC X 216.4.1 217.3.31 PO253GJ OC X ZK AC 216.4.1 217.3.31 PO18GF OC X ZK AC 216.4.1 217.3.31 PO71LL OC X ZK AC 216.4.1 217.3.31 PO6552Y OC X ZK AC 216.4.1 217.3.31 PO1839Y OC X ZK AC 216.4.1 217.3.31 PO253GJ OC ZK AC X 216.4.1 217.3.31 PO18GF OC ZK AC X 216.4.1 217.3.31 PO71LL OC ZK AC X 216.4.1 217.3.31 PO1839Y OC X ZK AC 217.4.1 218.3.31 PO18GF OC ZK AC X 217.4.1 218.3.31 PO71LL OC ZK AC X 217.4.1 218.3.31 PO6552Y OC ZK AC X 217.4.1 218.3.31 PO253GJ OC ZK AC X 217.4.1 218.3.31 PO253GJ OC X ZK AC 217.4.1 218.3.31 PO18GF OC X ZK AC 217.4.1 218.3.31 PO71LL OC X ZK AC 217.4.1 218.3.31

PO6552Y OC X ZK AC 217.4.1 218.3.31 PO1839Y OC ZK AC X 217.4.1 218.3.31 2. Szkody wypłacone lub w rezerwie z tytułu wyżej wymienionych umów ubezpieczenia (Claims paid or reserved from the above mentioned policies): [1.4.216 - [1.4.217-31.3.218] [1.4.216 - Data wystąpienia szkody Date of claim Wartość wypłaconego odszkodowania Compensation paid Liczba szkód, na które utworzono rezerwę No. of claims not paid, but reserved Wartość rezerwy Reserved OC ZK AC X 216.9.2 3119,59 PLN OC X ZK AC 217.6.5 1416,77 PLN OC ZK AC X 216.7.28 348,88 PLN Uwagi (Remarks): Zaświadczenie obejmuje dane zgodne z dokumentacją ubezpieczeniowo-szkodową na dzień 8.2.218 Confirmation is consistent with the insurance and claim record as at * OC - ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych (motor third party liability insurance), AC - ubezpieczenie autocasco (motor own damage insurance) Pieczęć i podpis osoby wystawiającej zaświadczenie Stamp and signature of confirmation drawer

UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. 9-52 Łódź, ul. Gdańska 132 tel. 42 63 44 7, fax 42 63 77 43 Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia w Łodzi KRS 121, NIP 727-12-63-58 Kapitał zakładowy i wpłacony: 22 38 282 zł 8.2.218 data (Date) POZNAŃ miejsce wystawienia (Place of confirmation issue) L. dz. (Confirmation No.) Zaświadczenie o przebiegu ubezpieczenia w ubezpieczeniach komunikacyjnych Confirmation of motor insurance claim record UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń SA zaświadcza, że UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń SA hereby confirms for: TEATR WIELKI IM. STANISŁAWA MONIUSZKI W POZNANIU Imie i nazwisko (name and surname) 278853 PESEL/REGON FREDRY 9 6-967 POZNAŃ Adres (adress) 1. Polisy z tytułu posiadania/używania pojazdu (Policies issued in respect of owning the vehicle): 338A374791 338A374787 338A37479 338A374789 338A374788 Marka i model pojazdu Car make Rodzaj pojazdu Vehicle's type do do do do do do do Nr rejestracyjny pojazdu Registration No. Okres od - from Okres do - to PO18GF OC ZK AC X 211.4.1 212.3.31 PO71LL OC ZK AC X 211.4.1 212.3.31 PO6552Y OC ZK AC X 211.4.1 212.3.31 PO1839Y OC ZK AC X 211.4.1 212.3.31 PO253GJ OC ZK AC X 211.4.1 212.3.31 PO71LL OC X ZK AC 211.6.23 212.6.22 PO6552Y OC X ZK AC 211.9.16 212.9.15 PO18GF OC X ZK AC 211.11.2 212.11.19 PO253GJ OC X ZK AC 211.12.12 212.12.11 PO1839Y OC X ZK AC 212.1.1 212.12.31 PO18GF OC ZK AC X 215.4.1 216.3.31 do PO71LL OC ZK AC X 215.4.1 216.3.31

do do do do do do do do do do do do do do PO6552Y OC ZK AC X 215.4.1 216.3.31 PO1839Y OC ZK AC X 215.4.1 216.3.31 PO253GJ OC X ZK AC 215.4.1 216.3.31 PO18GF OC X ZK AC 215.4.1 216.3.31 PO71LL OC X ZK AC 215.4.1 216.3.31 PO6552Y OC X ZK AC 215.4.1 216.3.31 PO1839Y OC X ZK AC 215.4.1 216.3.31 PO253GJ OC ZK AC X 215.4.1 216.3.31 PO1839Y OC ZK AC X 216.4.1 217.3.31 PO6552Y OC ZK AC X 216.4.1 217.3.31 PO253GJ OC X ZK AC 216.4.1 217.3.31 PO18GF OC X ZK AC 216.4.1 217.3.31 PO71LL OC X ZK AC 216.4.1 217.3.31 PO6552Y OC X ZK AC 216.4.1 217.3.31 PO1839Y OC X ZK AC 216.4.1 217.3.31 PO253GJ OC ZK AC X 216.4.1 217.3.31 PO18GF OC ZK AC X 216.4.1 217.3.31 PO71LL OC ZK AC X 216.4.1 217.3.31 PO1839Y OC X ZK AC 217.4.1 218.3.31 PO18GF OC ZK AC X 217.4.1 218.3.31 PO71LL OC ZK AC X 217.4.1 218.3.31 PO6552Y OC ZK AC X 217.4.1 218.3.31 PO253GJ OC ZK AC X 217.4.1 218.3.31 PO253GJ OC X ZK AC 217.4.1 218.3.31

do do PO18GF OC X ZK AC 217.4.1 218.3.31 PO71LL OC X ZK AC 217.4.1 218.3.31 PO6552Y OC X ZK AC 217.4.1 218.3.31 PO1839Y OC ZK AC X 217.4.1 218.3.31 2. Szkody wypłacone lub w rezerwie z tytułu wyżej wymienionych umów ubezpieczenia (Claims paid or reserved from the above mentioned policies): [1.4.216 - [1.4.217-31.3.218] [1.4.216 - Data wystąpienia szkody Date of claim Wartość wypłaconego odszkodowania Compensation paid Liczba szkód, na które utworzono rezerwę No. of claims not paid, but reserved Wartość rezerwy Reserved OC ZK AC X 216.9.2 3119,59 PLN OC X ZK AC 217.6.5 1416,77 PLN OC ZK AC X 216.7.28 348,88 PLN Uwagi (Remarks): Zaświadczenie obejmuje dane zgodne z dokumentacją ubezpieczeniowo-szkodową na dzień 8.2.218 Confirmation is consistent with the insurance and claim record as at * OC - ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych (motor third party liability insurance), AC - ubezpieczenie autocasco (motor own damage insurance) Pieczęć i podpis osoby wystawiającej zaświadczenie Stamp and signature of confirmation drawer