Nazwa podmiotu realizujacego swiadczenia rodzinne: Adres WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASILKU RODZINNEGO ORAZ DODATKOW DO ZASILKU RODZINNEGO 1. Dane osoby ubiegajqcej sie lmi% i nazwisko PESEL*) Stan cywilny NIP*) Obywatelstwo Miejsce zamieszkania Telefon *) w przypadku cudzoziemcow wpisac odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu). 2. Wnosz< o przyznanie zasilku rodzinnego na nastepujace dzieci: Lp. lmi i nazwisko PESEL*' Rodzaj szkoiy, do ktorej dziecko uczeszcza Siedziba szkoiy 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. I w przypadku cudzoziemcow wpisac odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).
oraz dodatkow do zasifku rodzinnego z tytutu: (zakreslic odpowiedni kwadrat i wpisac dane dzieci) D urodzenia dziecka imif i nazwisko dziecka) [ opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z uriopu wychowawczego (nalezy wypelnic czesc II) I I samotnego wychowywania dziecka (dodatek przystuguje na dwoje dzieci) (nalezy wypetnic cz sc III) na: ' _ wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej (dodatek przystuguje na trzecie i kazde kolejne dziecko uprawnione do zasilku rodzinnego) na: (imie i nazwisko dziecka) i nazwisko dziecka) ksztatcenia i rehabilitacji dziecka niepefnosprawnego _ rozpoczecia roku szkolnego przez: i nazwisko dziecka) na rok szkolny /.. i nazwisko dziecka) na rok szkolny /.. ] podjecia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania ( na cz^sciowe pokrycie wydatkow zwiajzanych z zamieszkaniem w miejscowosci, w ktorej znajduje si siedziba szkoty ) na: i nazwisko dziecka) (imif i nazwisko dziecka) 2
na rok szkolny *) / oraz rok szkolny **) /., na rok szkolny *) / oraz rok szkolny **) / podjecia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na pokrycie wydatkow zwia_zanych z zapewnieniem dziecku mozliwosci dojazdu z miejsca zamieszkania do miejscowosci, w ktorej znajduje si siedziba szkoly ) na: (imie i nazwisko dziecka) na rok szkolny *) / oraz rok szkolny **) / ' na rok szkolny *) / oraz rok szkolny **) / * Wpisac biezacy rok szkolny **' Wpisac w przypadku ubiegania si o dodatek takze na kolejny rok szkolny; w pustym miejscu wpisac kolejny rok szkolny. Uwaga: wypetnic oswiadczenie w cz^sci VI 3. Dane cztonkow rodziny (w tym dzieci do ukonczenia 25 lat, a takze dziecka, ktore ukonczyto 25 rok zycia legitymujacego sie orzeczeniem o znacznym stopniu niepetnosprawnosci, jezeli w zwiazku z tq niepefnosprawnosciq rodzinie przystuguje swiadczenie pielegnacyjne). Do cztonkow rodziny nie zaiicza sie dziecka pozostajacego pod opieka. opiekuna prawnego, dziecka pozostajaeego w zwiazku matzenskim, a takze petnoletniego dziecka posiadajacego wtasne dziecko. W skted rodziny wchodza; 1 2 3. (imie. i nazwisko) (stopieri pokrewieristwa) PESEL*) (urzad skarbowy) (imi i nazwisko) (stopieri pokrewieristwa) PESEL*) (urzad skarbowy) (imi i nazwisko) (stopieri pokrewieristwa) PESEL*) (urzad skarbowy) 4 5. 6. (imi i nazwisko) (stopieh pokrewiehstwa) PESEL*) (urza_d skarbowy) (imi i nazwisko) (stopieh pokrewiehstwa) PESEL*) (urza_d skarbowy) (imi? i nazwisko) (stopieh pokrewiehstwa) PESEL*) (urzad skarbowy) *, I W przypadku cudzoziemcow wpisac odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu). 4. Inne dane 4.1 La_czna kwota alimentow swiadczonych na rzecz innych osob wynioste w roku *' zt gr. 4.2 Dochod utracony z roku *' wyniost z\r miesi^cznie. **> 4.3 Dochod uzyskany w roku wyniosi zt gr miesi?cznie. * Wpisac rok, z ktorego dochod stanowi podstaw ustalenia dochodu rodziny. **' Wpisac rok, w ktorym osoba uzyskata dochod, po roku stanowiacym podstaw ustalenia dochodu rodziny.
CZ^SCII ' '.. ;... ". ' -.?*< ;.. x-.-:-"?;~f- -;vv^^. * $.-..... -! '..-;..,.--..>:.-,., Oswiadczenie dotyczace ustalenia prawa do dodatku do zasilku rodzinnego z tytulu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego - zapoznalam/em si z warunkami uprawniajqcymi do dodatku do zasilku rodzinnego z tytulu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego, - na dodatek do zasilku rodzinnego z tytulu opieki nad dzieckiem w okresie (imie i nazwisko dziecka) korzystania z urlopu wychowawczego (lub zasitek wychowawczy) nie by} pobierany / by! pobierany"' w okresie od do, - z dodatku do zasilku rodzinnego z tytulu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego na to samo dziecko nie korzysta drugi z rodzicow ani opiekun prawny, - nie otrzymuj zasilku macierzyhskiego, - nie podje)am/ajem ani nie kontynuuj? zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, ktora uniemozliwia mi sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego, - dziecko nie zostalo umieszczone w placowce zapewniaj^cej calodobowa^ opiek, w tym specjalnym osrodku szkolno-wychowawczym, i nie korzysta w niej z calodobowej opieki przez wi^cej niz 5 dni w tygodniu, z wyjatkiem dziecka przebywaja_cego w zakladzie opieki zdrowotnej, ani nie zachodza, inne przypadki zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem. niepotrzebne skreslic podpis osoby ubiegajacej si - CZ^SCIII. -.. -.. - -. : - :... --. -.-HI iv.-,..,->,,..--.:-v * ;* #%«.**':,'ry^f* :«*---^r,. ' - -. Oswiadczenie dotyczqce ustalenia prawa do dodatku do zasitku rodzinnego z tytulu samotnego wychowywania dziecka - zapoznalam/em si z warunkami uprawniaja^cymi do dodatku do zasilku rodzinnego z tytulu samotnego wychowywania dziecka, - jestem panna/kawalerem/ osoba, pozostaja_ca, w separacji /osoba_ rozwiedzionaywdowa/wdowcem*),**), - nie wychowuj? wspolnie z drugim rodzicem co najmniej jednego dziecka*),**), - powodztwo o ustalenie swiadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodzicow zostalo oddalone*),**). *\ niepotrzebne skreslic ' dotyczy osoby ubiegaja,cej si, samotnie wychowujacej dziecko CZ^SCIV, podpis osoby ubiegajacej Oswiadczenie dotyczace ustalenia prawa do zasitku rodzinnego*) - w kolejnym roku szkolnym (imie i nazwisko dziecka/i) bedzie/a_ uczyc si w szkole lub w szkole wyzszej - w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowiazuje s\q niezwlocznie poinformowac podmiot realizujqcy swiadczenia rodzinne podpis osoby ubiegajacej si *1 ' Wypelnic wytacznie w przypadku ubiegania si? o zasitek rodzinny na kolejny rok szkolny, a w przypadku dziecka legitymujacego si? orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepetnosprawnosci oraz osoby uczacej si? (tj. osoby pelnoletniej ucza.cej si?, niepozostaja.cej na utrzymaniu rodzicow w zwiazku z ich smiercia^ lub w zwia_zku z ustaleniem wyrokiem sadowym lub ugoda_ sadowa_ prawa do alimentow z ich strony) takze w przypadku kontynuowania nauki w szkole wyzszej. 4
CZ^SCV 1) Oswiadczenie dotyczace ustalenia prawa do dodatku do zasitku rodzinnego z tytutu rozpoczecia roku szkolnego*) - w kolejnym roku szkolnym b dzie/a_ uczyc si w szkole, i nazwisko dziecka/i) - w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowiqzuje si niezwtocznie poinformowac podmiot realizuja_cy swiadczenia rodzinne podpis osoby ubiegajapej si *) i Wypetnic wy!a.cznie w przypadku ubiegania si o dodatek na kolejny rok szkolny. CZ^SCVI 1) Oswiadczenie dotyczqce ustalenia prawa do dodatku do zasitku rodzinnego z tytutu podjecia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania*) Oswiadczam, ze : - w kolejnym roku szkolnym b dzie/a_ uczyc si w szkole, i nazwisko dziecka/i) - w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowia_zuje si niezwtocznie poinformowac podmiot realizuja_cy swiadczenia rodzinne *\ Wypetnic wyta.cznie w przypadku ubiegania si o dodatek na kolejny rok szkolny. podpis osoby ubiegaja.cej si CZ^SC VII 1) Oswiadczenie dotyczqce ustalenia prawa do zasitku rodzinnego na dziecko - powyzsze dane sa_ prawdziwe, - zapoznalam/em si? z warunkami uprawniajajcymi do zasitku rodzinnego, - na dziecko/dzieci, na ktore ubiegam si o zasitek rodzinny, nie jest pobierany w innej instytucji zasitek rodzinny ani walutowy dodatek rodzinny, - dziecko/dzieci, na ktore ubiegam si o zasitek rodzinny, nie jest uprawnione do zasitku rodzinnego na wtasne dziecko, nie pozostaje/ja. w zwia_zku matzehskim ani nie zostato/ty umieszczone w rodzinie zast^pczej, instytucji zapewniaja_cej catodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy spotecznej, placowce opiekuhczo-wychowawczej, mtodziezowym osrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zaktadzie poprawczym, areszcie sledczym, zaktadzie karnym, zaktadzie opiekuriczo-leczniczym, zaktadzie piel^gnacyjno-opiekuhczym, a takze szkole wojskowej lub innej szkole, jezeli instytucje te zapewniaja, nieodptatne petne utrzymanie, - na dziecko nie przystuguje zasitek rodzinny za granica_. W przypadku zmiany liczby cztonkow rodziny, wyjazdu cztonka rodziny poza granice Rzeczypospolitej Polskiej, z wyjqtkiem wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub zwiazanego z podjeciem przez dziecko ksztatcenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, uzyskania dochodu lub innych zmian majacych wptyw na prawo do zasitku rodzinnego, zwtaszcza ukonczenia przez dziecko 25. roku zycia, osoba ubiegajqca sie jest zobowiqzana niezwtocznie powiadomic o tych zmianach podmiot realizujacy swiadczenia rodzinne. podpis osoby ubiegajqcej sie
2) Oswiadczenie dotyczace ustalenia prawa do zasitku rodzinnego dla osoby uczacej sie - powyzsze dane sa^ prawdziwe, - zapoznatam/em s\q z warunkami uprawniaja_cymi do zasitku rodzinnego, - nie pobieram zasitku rodzinnego w innej instytucji ani walutowego dodatku rodzinnego, - nie jestem uprawniona/y do zasitku rodzinnego na wtasne dziecko, nie pozostaj? w zwia_zku matzenskim ani nie zostatam/em umieszczony w instytucji zapewniaja_eej catodobowe utrzymanie tj. domu pomocy spotecznej, placowce opiekuhczo - wychowawczej, mtodziezowym osrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zaktadzie poprawczym, areszcie sledczym, zaktadzie karnym, zaktadzie opiekuiiczo-leczniczym, zaktadzie piele.gnacyjno-opiekuhezym, a takze szkole wojskowej lub innej szkole, jezeli instytucje te zapewniaja. nieodptatne petne utrzymanie., - nie przystuguje mi zasitek rodzinny za granica.. W przypadku wystapienia w rodzinie otrzymujacej swiadczenia rodzinne zmian maj^cych wplyw na prawo do swiadczeri rodzinnych, bsoba ubiegajaca sie jest zobowiazana niezwtocznie powiadomic o tych zmianach podmiot realizujacy swiadczenia rodzinne. Dotyczy to zwtaszcza informacji o uzyskaniu dochodu przez cztonka rodziny oraz wyjezdzie cztonka rodziny poza granice Rzeczpospolitej Polskiej, z wyjatkiem wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub zwiazanego z podjeciem przez dziecko ksztalcenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, a w przypadku osob na ktore zasilek rodzinny byt wyptacany, informacji o zawarciu zwiazku matzeriskiego lub wystapieniu uprawnienia do zasitku rodzinnego na wtasne dziecko albo o umieszczeniu tej osoby w instytucji zapewniajacej catodobowe utrzymanie. podpis osoby ubiegajacej sie Do wniosku dolaczam nast^pujace dokumenty : 1) 2) 3) 4) Pouczenie Na podstawie art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o swiadczeniach rodzinnych, zwanej dale],,ustawa_", zasitek rodzinny przystuguje: 1) rodzicom, jednemu z rodzicow albo opiekunowi prawnemu dziecka; 2) opiekunowi faktycznemu dziecka; 3) osobie ucza_cej sie, tj. petnoletniej uczacej si, niepozostaja_cej na utrzymaniu rodzicow w zwiazku z ich smiercia. lub w zwia_zku z ustaleniem wyrokiem sa.dowym lub ugoda.sa.dowa.prawa do alimentow z ich strony. Zasitek rodzinny przystuguje: 1) obywatelom polskim; 2) cudzoziemcom: a) do ktorych stosuje si przepisy o koordynacji systemow zabezpieczenia spotecznego, b) jezeli wynika to z wia.za.cych Rzeczpospolit^Polska^umow dwustronnych o zabezpieczeniu spotecznym, c) przebywaja.cym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie si, zezwolenia na pobyt rezydenta dtugoterminowego Wspolnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w zwiazku z okolicznosciaj o ktorej mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2006 r. Nr 234, poz. 1694, z pozn. zm.) lub w zwia_zku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodzcy lub ochrony uzupetniaja.cej, jezeli zamieszkuja. z cztonkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, - jezeli zamieszkuja. na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasitkowy, w ktorym otrzymuja. swiadczenia rodzinne, chyba ze przepisy o koordynacji systemow zabezpieczenia spotecznego lub dwustronne umowy mi^dzynarodowe o zabezpieczeniu spotecznym stanowia_inaczej(art. 1 ustawy). Zasitek rodzinny przystuguje do ukohczenia przez dziecko: 1) 18rokuzycialub 2) naukiw szkole, jednak nie dtuzejniz do ukohczenia 21 rokuzycia.albo 3) 24 roku zycia, jezeli kontynuuje nauk^ w szkole lub szkole wyzszej i legitymuje sie orzeczeniem o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepetnosprawnosci (art. 6 ust. 1 ustawy). Zasitek rodzinny przystuguje osobie uczapej si, tj.osobie petnoletniej ucza_cej si^, niepozostaja.cej na utrzymaniu rodzicow w zwia.zku z ich smierciajub w zwia.zku z ustaleniem wyrokiem sa.dowym lub ugoda.sa.dowa. prawa do alimentow z ich strony -jezeli uczy si w szkole lub w szkole wyzszej, jednak nie dtuzej niz do ukoticzenia 24 roku zycia (art. 6 ust. 1 a ustawy). Przez szkote. nalezy rozumiec szkote podstawowaj gimnazjum, szkote. ponadpodstawowa. i ponadgimnazjalna_oraz szkot artystyczna^ w ktorej realizowany jest obowia_zek szkolny i obowia_zek nauki, a takze specjalny osrodek szkolno-wychowawczy, specjalny osrodek wychowawczy dla dzieci i mtodziezy wymagaja_cych stosowania specjalnej organizacji nauki, metod pracy i wychowania oraz osrodek
umozliwiajacy dzieciom i mtodziezy uposledzonym umystowo w stopniu gt^bokim realizacj obowia_zku szkolnego i obowiajzku nauki (bez znaczenia pozostaje nazwa osrodka, w ktorym dzieci realizuja_obowia_zek szkolny i obowia_zek nauki). Przez szkotf wyzsza_nalezy rozumiec uczelni^, w rozumieniu przepisow Prawo o szkolnictwie wyzszym, a takze kolegium nauczycielskie, nauczycielskie kolegium j^zykow obcych oraz kolegium pracownikow stuzb spotecznych. Zasitek rodzinny nie przystuguje, jezeli: 1) dziecko lub osoba ucza_ca si pozostaje w zwia_zku maizeriskim (art. 7 pkt 1 ustawy); 2) dziecko zostato umieszczone w instytucji zapewniaja_cej catodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy spotecznej, placowce opiekunczowychowawczej, schronisku dla nieletnich, mtodziezowym osrodku wychowawczym, zaktadzie poprawczym, areszcie sledczym, zaktadzie karnym, zaktadzie opiekuhczo-leczniczym, zaktadzie piel^gnacyjno-opiekuiiczym, a takze szkole wojskowej lub innej szkole, jezeli instytucje te zapewniaja_nieodptatnie petne utrzymanie lub w rodzinie zast^pczej (art. 7 pkt 2 ustawy); 3) osoba ucza_ca si zostata umieszczona w instytucji zapewniaja_cej catodobowe utrzymanie (art. 7 pkt. 3 ustawy); 4) petnoletnie dziecko lub osoba ucza_ca siejest uprawniona do zasitku rodzinnego na wtasne dziecko (art. 7 pkt 4 ustawy); Zasitek rodzinny nie przystuguje osobie samotnie wychowujqcej dziecko, jezeli nie zostato zasajdzone swiadczenie alimentacyjne na rzecz dziecka od drugiego z rodzicow dziecka, chyba ze: 1) rodzice lub jedno z rodzicow dziecka nie zyje;, 2) ojciec dziecka jest nieznany; 3) powodztwo o ustalenie swiadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodzicow zostato oddalone; 4) sa_d zobowia_zat jednego z rodzicow do ponoszenia caikowitych kosztow utrzymania dziecka i nie zobowia_zat drugiego z rodzicow do swiadczenia alimentacyjnego na rzecz tego dziecka (art. 7 pkt. 5 ustawy). Zasitek rodzinny nie przystuguje cztonkowi rodziny, jezeli na dziecko przystuguje zasitek rodzinny za grania_, chyba ze przepisy o koordynacji systemow zabezpieczenia spotecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu spotecznym stanowia^ inaczej (art. 7 pkt. 6 ustawy). Zasitek rodzinny nie przystuguje, jezeli na dziecko pobierany jest walutowy dodatek rodzinny przystuguja_cy pracownikom polskich placowek dyplomatycznych i urz^dow konsularnych (art. 27 ust. 3 ustawy). Dodatek z tytutu urodzenia dziecka przystuguje, jezeli kobieta pozostawata pod opieka medycznq. nie pozniej niz od 10 tygodnia ciazy do porodu*) (art 9 ust. 6 ustawy) Dodatek z tytutu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego przystuguje matce lub ojcu dziecka, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu, jezeli dziecko pozostaje pod jego faktyczna_opieka_, uprawnionemu do urlopu wychowawczego, nie dtuzej jednak niz przez okres: 1) 24 miesieey kalendarzowych; 2) 36 miesieey kalendarzowych, jezeli sprawuje opiekf nad wi^cej niz jednym dzieckiem urodzonym podczas jednego porodu; 3) 72 miesieey kalendarzowych, jezeli sprawuje opiek? nad dzieckiem legitymuja.cym si orzeczeniem o niepetnosprawnosci albooznacznym stopniu niepetnosprawnosci (art. 10 ust. 1 ustawy). Dodatek z tytutu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego nie przystuguje, jezeli: 1) osoba ubiegaja_ca si bezposrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego pozostawata w stosunku pracy przez okres krotszy niz 6 miesieey; 2) osoba ubiegajaca si podjfta lub kontynuuje zatrudnienie lub inna prac zarobkowq, ktora uniemozliwia sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego; 3) dziecko zostato umieszczone w placowce zapewniaja_cej catodobowa_opiek, w tym w specjalnym osrodku szkolno - wychowawczym i korzysta w niej z catodobowej opieki przez wi cej niz 5 dni w tygodniu, z wyja_tkiem dziecka przebywaja^cego w zaktadzie opieki zdrowotnej oraz w innych przypadkach zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem; 4) osoba ubiegajapa si w okresie urlopu wychowawczego korzysta z zasitku macierzytiskiego (art. 10 ust. 5 ustawy). Dodatek z tytutu samotnego wychowywania dziecka przystuguje samotnie wychowuja^cym dziecko matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka, jezeli nie zostato zasa_dzone swiadczenie alimentacyjne na rzecz dziecka od drugiego z rodzicow dziecka, poniewaz: 1) drugi z rodzicow dziecka nie zyje; 2) ojciec dziecka jest nieznany; 3) powodztwo o ustalenie swiadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodzicow zostato oddalone (art. 11 a ust. 1 ustawy). Dodatek z tytutu samotnego wychowywania dziecka przystuguje rowniez osobie petnoletniej ucza^cej si, niepozostaja_cej na utrzymaniu rodzicow, w zwia_zku z ich smiercia_ lub w zwia_zku z ustaleniem wyrokiem sa_dowym lub ugoda_sa_dowa_ prawa do alimentow z ich strony (art. 11a ust. 2 ustawy). Dodatek z tytutu wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej przystuguje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka (art. 12a ustawy). Dodatek z tytutu ksztatcenia i rehabilitacji dziecka niepetnosprawnego przystuguje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka, a takze osobie ucza_cej si na pokrycie zwi^kszonych wydatkow zwia_zanych z rehabilitacjq lub ksztatceniem dziecka wwieku: 1) do ukohczenia 16 roku zycia, jezeli legitymuje si orzeczeniem o niepetnosprawnosci; 2) powyzej 16 roku zycia do ukoiiczenia 24 roku zycia, jezeli legitymuje si orzeczeniem umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepetnosprawnosci (art. 13 ustawy). Dodatek z tytutu rozpoczecia roku szkolnego przystuguje na czesciowe pokrycie wydatkow zwiazanych z rozpoczqciem w szkole nowego roku szkolnego. Dodatek przystuguje rowniez na dziecko rozpoczynaja_ce roczne przygotowanie przedszkolne. Wniosek o wyptat dodatku sktada si do dnia zakohczenia okresu zasitkowego, w ktorym rozpoczf to rok szkolny albo roczne przygotowanie przedszkolne. Wniosek ztozony po terminie organ wtasciwy pozostawia bez rozpoznania (art. 14 ustawy). Dodatek z tytutu podj^cia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania przystuguje (art. 15 ustawy): 1) w zwia_zku z zamieszkiwaniem w miejscowosci, w ktorej znajduje si siedziba szkoty ponadgimnazjalnej lub szkoty artystycznej, w ktorej realizowany jest obowia^zek szkolny i obowiqzek nauki, a takze szkoty podstawowej lub gimnazjum w przypadku dziecka lub osoby ucza_cej si, legitymuja_cej si orzeczeniem o niepetnosprawnosci lub o stopniu niepetnosprawnosci albo
2) w zwia_zku z dojazdem z miejsca zamieszkania do miejscowosci, w ktorej znajduje si siedziba szkoty.w przypadku dojazdu do szkoty ponadgimnazjalnej, a takze szkofy artystycznej, w ktorej realizowany jest obowiazek szkolny i obowiazek nauki w zakresie odpowiadaja_cym nauce w szkole ponadgimnazjalnej. Dodatek przystuguje przez 10 miesiecy w roku w okresie pobierania nauki od wrzesnia do czerwca nastepnego roku kalendarzowego. W przypadku wystapienia: 1) zmian w liczbie cztonkow rodziny, 2) uzyskania dochodu (art. 3 pkt. 24 ustawy), czyli: a) zakohczenia urlopu wychowawczego, b) uzyskania prawa do zasitku lub stypendium dla bezrobotnych, c) uzyskania zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyla_czeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieto, d) uzyskania zasitku przedemerytalnego lub swiadczenia przedemerytalnego, a takze emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjgtkiem rent przyznanych rolnikom w zwia_zku z przekazywaniem lub dzierzawa_gospodarstwa rolnego e) rozpocz^cia pozarolniczej dzialalnosci gospodarczej 3) innych zmian maja_cych wptyw na prawo do swiadczeh rodzinnych osoba jest obowiazana do niezwtocznego powiadomienia o tym organu wyptacaja_cego swiadczenia rodzinne (art. 25 ust. 1 ustawy). CZ^SC VIII podpis osoby ubiegajacej Wypetnia podmiot realizujqcy swiadczenia. 1. Dochody cztonkow rodziny osiajgni^te w roku kalendarzowym Lp. 1. 2. Cztonkowie rodziny (imie. i nazwisko) dochod opodatkowany podatkiem dochodowym od osob fizycznych na zasadach ogolnych*) Dochody (w zf) zadeklarowany w inny dochod, oswiadczeniu dochod niepodlegaja_cy z dziatalnosci podlegaja.- opodatkowaniu cej opodatkowaniu na podstawie przepisow o na podstawie Ogolem zryczattowanym podatku przepisow o dochodowym od niektorych podatku dochodowym od osot przychodow osiajganych przez osoby fizyczne fizycznych 3. 4. 5. 6. Razem 2. Ogotem w r. rodzina uzyskata dochod zl..gr. 3. Dochod roczny rodziny po odliczeniu zobowiqzan, o ktorych mowa w cz^sci I pkt 4.1 wniosku wyniosl zt gr. 4. Miesi^czny dochod rodziny (dochod z pozycji 3 nalezy podzielic przez liczb 12) wyniost z\. 5. Miesi^czny dochod rodziny po odliczeniu utraconego dochodu/doliczeniu uzyskanego dochodu**1, o ktorych mowa w cz^sci I pkt 4.2 i 4.3 wniosku wyniost zt gr. 6. Miesi^czny dochod rodziny w przeliczeniu na osob? wyniost zt..gr. ( miejscowosc, ) ( podpis pracownika ) *' Przychod pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, nalezny podatek dochodowy od osob fizycznych, sktadki na ubezpieczenia spoteczne niezaliczone do kosztow uzyskania przychodu oraz skladki na ubezpieczenie zdrowotne. **' Niepotrzebne skreslic. 8