ZAPYTANIE OFERTOWE nr 4/2018 z dnia 29 czerwca 2018 r. Zamawiający: Akademia Zdrowia Sp. z o.o. Sp.k. ul. Kilińskiego 21, Łódź

Podobne dokumenty
Rozeznanie rynku nr 2/2017 z dnia r.

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 4/2018 z dnia r.

Rozeznanie rynku nr 1/2017 z dnia r.

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 2/2018 z dnia 29 czerwca 2018 r. Zamawiający: Akademia Zdrowia Sp. z o.o. Sp.k. ul. Kilińskiego 21, Łódź

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 1/2018 z dnia 29 czerwca 2018 r. Zamawiający: Akademia Zdrowia Sp. z o.o. Sp.k. ul. Kilińskiego 21, Łódź

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 3/2018 z dnia 29 czerwca 2018 r. Zamawiający: Akademia Zdrowia Sp. z o.o. Sp.k. ul. Kilińskiego 21, Łódź

Projekt "TWOJA OPIEKA z sercem" jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 2/2017 z dnia r.

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 3/2018 z dnia r.

ZAPYTANIE OFERTOWE 1/2017

Zapytanie ofertowe nr 1/2018 z dnia 16 marca 2018 r.

ROZEZNANIE RYNKU nr 3/2017. Montaż i eksploatacja komputerów osobistych oraz urządzeń peryferyjnych dla 16 uczestników/uczestniczek projektu

ROZEZNANIE RYNKU 2/2017

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 20/2017 z dnia 17 marca 2017 r.

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 2/2017 z dnia r.

ROZEZNANIE RYNKU 4/2017

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 2/2018 z dnia r.

ROZEZNANIE RYNKU 6/2017

ROZEZNANIE RYNKU NR 1/2018 z dnia 4 października 2018 r. Zamawiający: Akademia Zdrowia Sp. z o.o. Sp.k. ul. Kilińskiego 21, Łódź

ROZEZNANIE RYNKU 5/2017

ROZEZNANIE RYNKU nr 16/2016 z dnia 29 grudnia 2016 r.

ROZEZNANIE RYNKU 14/2016

Rozeznanie rynku nr 1/2018 z dnia 16 marca 2018 r.

ROZEZNANIE RYNKU 18/2017

ROZEZNANIE RYNKU nr 2 z dnia /MK

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 4/2016 z dnia 6 lipca 2016 r.

ROZEZNANIE RYNKU nr 6 z dnia /MK

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 17/2017 z dnia 23 lutego 2017 r.

ROZEZNANIE RYNKU 8/2016

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 3/2018 z dnia r.

ROZEZNANIE RYNKU nr 1 z dnia /MK

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 09/9.2.2/2018 (postępowanie uzupełniające) na świadczenie usług fizjoterapii domowej

ZAPYTANIE OFERTOWE 5/2017

ZAPYTANIE OFERTOWE 4/2017

Rozeznanie rynku nr 2/2018 z dnia 15 maja 2018 r.

Rozeznanie rynku nr 1/2018 z dnia r.

Projekt "Pomysł na siebie" jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 4/9.2.2/2019 w trybie rozeznania rynku

ROZEZNANIE RYNKU 3/2017

ROZEZNANIE RYNKU 5/2017

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 7/2016 z dnia 27 października 2016 r.

Zapytanie ofertowe nr 2/2018 z dnia r.

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 5/2016 z dnia r.

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 5/9.2.2/2019 w trybie rozeznania rynku

ROZEZNANIE RYNKU 7/2017. Przedmiotem prowadzonego rozeznania jest dostawa następujących materiałów zużywalnych:

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 6/2018 z dnia 12 października 2018 r.

Rzeszów, r.

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 2/2016 z dnia r.

FORMULARZ OFERTOWY. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia za całkowitą kwotę... brutto. (słownie:...). szkolenia Magazynier - Logistyk:

Rumia, dnia r.

ROZEZNANIE RYNKU nr 3 z dnia /MK

Zapytanie ofertowe nr 5 /2018 z dnia 19 czerwca 2018 r.

ZAPYTANIE O CENĘ. I. Zamawiający: Region Środkowo-Wschodni NSZZ Solidarność Lublin , ul. Królewska 3 NIP

ZAPYTANIE OFERTOWE ZAPYTANIE OFERTOWE na prowadzenie zajęć rehabilitacji indywidualnej w domu chorego w ramach prowadzonego projektu: Pomocna dłoń 2

ZAPYTANIE OFERTOWE NA USŁUGĘ WYNAJMU SAL SZKOLENIOWYCH W RAMACH PROCEDURY ROZEZNANIA RYNKU

ZAPYTANIE OFERTOWE NA USŁUGĘ CATERINGOWĄ W RAMACH PROCEDURY ROZEZNANIA RYNKU

Zapytanie ofertowe w trybie rozeznanie rynku 1/11/2017 przeprowadzenie pośrednictwa pracy dla uczestników projektu Aktywna młodzież cenni obywatele

Zapytanie ofertowe nr 6/POKL/2014

Pleszew, r. ZAPYTANIE OFERTOWE NR 2/7.1.2/WRPO/2017

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 14/2017 z dnia 9 lutego 2017 r.

Polskie Towarzystwo Stwardnienia Rozsianego Oddział w Łodzi

ZAPYTANIE OFERTOWE ZAPYTANIE OFERTOWE na prowadzenie zajęć rehabilitacji indywidualnej w domu chorego w ramach prowadzonego projektu: Sprawić Moc

ZAPYTANIE OFERTOWE na prowadzenie Indywidualnych Konsultacji Specjalistów (IKS) dla uczestników projektu: Pomocna dłoń 3

1. ZAMAWIAJĄCY Fundacja Akceleracji i Inkubacji Biznesu, ul. Grunwaldzka 19 lok 3, Poznań, KRS: , REGON:

Kompleksowe wsparcie medyczne zapewnieniem poprawy zdrowia osób niesamodzielnych (projekt nr RPLD /16),

ZAPYTANIE OFERTOWE. 3. Miejsce i termin realizacji zamówienia: Termin realizacji zadania od 01 marca 2017r. do 31 października 2018r.

OFERTA WYKONAWCY. 120 godz. 1 godz. = 45 minut. 1. Oświadczam, że "Program szczegółowy szkolenia przekażę Zamawiającemu w formie elektronicznej.

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 06/9.2.2/2018

Polskie Towarzystwo Stwardnienia Rozsianego Oddział Warszawski ZAPYTANIE OFERTOWE

Zapytanie ofertowe nr 1/POKL/2014 Postępowanie prowadzone z wyłączeniem przepisów Prawa zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r.

Polskie Towarzystwo Stwardnienia Rozsianego Oddział Warszawski

ZAPYTANIE OFERTOWE. Inwestycja będzie realizowana w zakładzie Zamawiającego: ul. Mickiewicza 9, Śrem.

Zamawiający: Fundacja Gospodarcza Euro - Partner ul. Kopernika Kielce

ZAPYTANIE OFERTOWE W CELU ROZEZNANIA RYNKU Nr 09/11/2018/TV

Wykonawca dostarczy ulotki do biura: Stowarzyszenie Kastor Inicjatywa dla Rozwoju, Tłuszcz, ul. Powstańców 9.

Poznań, r. ZAPYTANIE OFERTOWE NR 2/11/AKME/KALISZ /2018

Polskie Towarzystwo Stwardnienia Rozsianego, Oddział w Łodzi ul. Przybyszewskiego 255/267, Łódź,

Polskie Towarzystwo Stwardnienia Rozsianego Oddział Warszawski

ZAPYTANIE OFERTOWE na prowadzenie zajęć hipoterapii dla uczestników projektu:

ZAPYTANIE OFERTOWE na świadczenie usługi warsztatów dietetycznych w ramach prowadzonego projektu: Kompleksowe wsparcie dla chorych na SM

Bądź aktywny, bądź niezależny Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Usługi w zakresie tłumaczeń pisemnych. Przedmiotem zamówienia RC/1/2018 jest usługa tłumaczenia z języka polskiego na języki:

na usługę tłumaczenia pisemnego do dnia do godz.12:00 w wersji papierowej

ZAPYTANIE OFERTOWE. Prowadzone w trybie rozeznania rynku. Podmiot. AL EDUKACJA Lena Andrzejewska Centrum Szkoleniowo-Doradcze. realizujący projekt

Kielce, dn

1. NAZWA I ADRES ZAMAWIAJĄCEGO

d). montaż puszek wentylacyjnych, e). fugowanie Oferent zobowiązany jest do zapewnienia 60 miesięcy gwarancji wraz z bezpłatnym serwisem. 5. Inne wymo

2. Miejsce: zajęcia odbywać się będą w Kartuzach ul. Mściwoja II 28A, Kartuzy.

FORMULARZ OFERTY WYKONAWCY. w postępowaniu zgodnym z zasadą konkurencyjności na:

O F E R T A. ... ( miejscowość, data) Załącznik nr 1 do zapytania. Nazwa i adres firmy (oferenta) Nawiązując do otrzymanego zaproszenia dotyczącego:

ZAPYTANIE OFERTOWE na przeprowadzenie IPD dla uczestników projektu: Pomocna dłoń 2. ul. Nowosielecka 12, Warszawa,

Polskie Towarzystwo Stwardnienia Rozsianego Oddział Warszawski

OFERTA WYKONAWCY. 60 godz. 1 godz. = 45 minut. 50 godz. 1 godz. = 45 min

Zapytanie ofertowe nr 2/POKL/2014 Postępowanie prowadzone z wyłączeniem przepisów Prawa zamówień publicznych (Dz. U. z 2013r.,

ZAPYTANIE OFERTOWE w Trybie rozeznania rynku

Polskie Towarzystwo Stwardnienia Rozsianego, Oddział w Łodzi ul. Przybyszewskiego 255/267, Łódź, mail: lodz@ptsr.org.pl

ZAPYTANIE OFERTOWE na przeprowadzenie IPD dla uczestników projektu: Aktywny w pracy aktywny w życiu współfinansowanego ze środków PFRON

Transkrypt:

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 4/2018 z dnia 29 czerwca 2018 r. Zamawiający: Akademia Zdrowia Sp. z o.o. Sp.k. ul. Kilińskiego 21, 90-205 Łódź W związku z realizacją projektu Opieka i pomoc współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Kujawsko Pomorskiego na lata 2014-2020 Akademia Zdrowia Sp. z o.o. Sp.k. zaprasza podmioty zainteresowane wykonaniem zadania: świadczenie usług fizjoterapeutycznych/rehabilitacyjnych w ramach opieki długoterminowej realizowanej w warunkach domowych dla 10 uczestników/uczestniczek projektu objętych usługami zdrowotnymi w programie. Projekt Opieka i pomoc skierowany jest do osób niesamodzielnych, które ze względu na wiek, stan zdrowia lub niepełnosprawność, wymagają opieki lub wsparcia w związku z niemożnością samodzielnego wykonywania co najmniej jednej z podstawowych czynności dnia codziennego, a także otoczenia osób niesamodzielnych w szczególności opiekunów faktycznych oraz rodziny osób niesamodzielnych. I. OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA Przedmiotem zamówienia jest prowadzenie usług fizjoterapeutycznych/rehabilitacyjnych w ramach opieki długoterminowej realizowanej w warunkach domowych. Wsparciem opiekuńczym zostanie objętych 10 osób. Wymiar czasu pracy średnio 4h/tydz. Świadczenia, o których mowa powyżej, będą udzielane poniedziałku do piątku w godzinach pomiędzy 8:00 20:00. Dostępność opiekuna/opiekunki w soboty, niedziele, święta i dni ustawowo wolne od pracy tylko w medycznie uzasadnionych przypadkach. II. III. KOD CPV 85000000-9 - Usługi w zakresie zdrowia i opieki społecznej WYMAGANIA O udzielenie zamówienia mogą ubiegać się Wykonawcy, którzy: 1) ukończyli studia wyższe na kierunku fizjoterapii, Ponadto: 2) posiadają co najmniej roczne doświadczenie zawodowe, 3) posiadają zaświadczenie o ukończeniu szkolenia w zakresie udzielania pierwszej pomocy lub pomocy przedmedycznej,

4) posiadają zaświadczenie lekarskie stwierdzające brak przeciwskazań do wykonywania pracy w ramach świadczenia specjalistycznych usług opiekuńczych w miejscu zamieszkania. Ponadto: 5) posiadają pełną zdolność do czynności prawnych, korzystanie z pełni praw publicznych, 6) są osobami fizycznymi lub osobami samozatrudnionymi tzn. osobami fizycznymi prowadzącymi jednoosobową działalność gospodarczą, przy czym zaznacza się, że wykonawca będzie świadczył w projekcie usługi osobiście, 7) w przypadku osób prowadzących jednoosobową działalność gospodarczą zaznacza się, że w stosunku do firmy: nie otwarto likwidacji i nie ogłoszono jej upadłości, nie zalega z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia zdrowotne i społeczne, nie została skazana za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, 8) nie są powiązani osobowo lub kapitałowo z Zamawiającym. Przez powiązania kapitałowe lub osobowe rozumie się wzajemne powiązania między beneficjentem lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu beneficjenta lub osobami wykonującymi w imieniu beneficjenta czynności związanych z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru Wykonawcy a Wykonawcą, polegające w szczególności na: a) uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej, b) posiadaniu co najmniej 10 % udziałów lub akcji, c) pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika, d) pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa drugiego stopnia lub powinowactwa drugiego stopnia w linii bocznej lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. IV. INFORMACJA O DOKUMENTACH, JAKIE MAJĄ DOSTARCZYĆ WYKONAWCY CELEM POTWIERDZENIA SPEŁNIENIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU a. Curriculum Vitae. b. Kopia dyplomu potwierdzającego posiadanie odpowiednich kwalifikacji potwierdzona za zgodność z oryginałem przez Wykonawcę. c. Kopie dokumentów przedstawiające staż zawodowy i doświadczenie potwierdzone za zgodność z oryginałem przez Wykonawcę. d. Wypełniony formularz oferty (załącznik nr 1). e. Oświadczenie o braku powiązań osobowych lub kapitałowych z Zamawiającym (załącznik nr 2). f. Oświadczenie dotyczące zgody na przetwarzanie danych osobowych (załącznik nr 3). g. W przypadku osób prowadzących działalność gospodarczą oświadczenie o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu oraz o braku innych podstaw do wykluczenia z udziału w postępowaniu (załącznik nr 4). Niezłożenie wyżej wymienionych dokumentów będzie skutkowało odrzuceniem oferty Wykonawcy.

V. TERMIN REALIZACJI UMOWY Zamówienie będzie realizowane od 1 sierpnia 2018 r. do 30 maja 2020 r. VI. KRYTERIA OCENY Jako kryterium wyboru oferty przyjmuje się w niniejszym postępowaniu najkorzystniejszy bilans punktów przyznanych w oparciu o poniższe kryterium: Kryterium Waga Maksymalna ilość punktów jakie może otrzymać oferta za dane kryterium Cena za 1 h (wartość brutto) 80% 80 punktów Doświadczenie zawodowe w zakresie zgodnym z przedmiotem zamówienia: 5 pkt staż pracy 2 rok 10pkt staż pracy powyżej 2 roku do 4 lat 20 pkt powyżej 4 lat stażu pracy 20% 20 punktów Punkty będą liczone z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku. A. Punkty za kryterium Cena za 1 h zostaną obliczone według wzoru: Cena brutto oferty najtańszej Cena brutto oferty badanej x 80 pkt. = liczba punktów w danym kryterium B. Punkty za kryterium Doświadczenie zawodowe zostaną obliczone według wzoru: Uzyskana liczba punktów badanej oferty Max liczba punktów x 20 pkt. = liczba punktów w danym kryterium Za najkorzystniejszą zostanie uznana oferta, która uzyska najwyższą liczbę punktów stanowiącą sumę podanych wyżej kryteriów, zgodnie ze wzorem: punkty za kryterium cena za 1 h + punkty za doświadczenie zawodowe. Ze względu na liczbę uczestników/uczestniczek planowanych do objęcia działaniami założonymi w projekcie Zamawiający dopuszcza możliwość dzielenia zamówienia, tzn. powierzenia usługi kilku Wykonawcom z najwyższą liczbą uzyskanych punktów w celu zapewnienia

płynności realizacji projektu (w zależności od zadeklarowanej maksymalnej liczby godzin w ofercie). Oferenci, którzy przedłożą ważne oferty, które zostaną uznane za najkorzystniejsze, będą przesłanką do wezwania osób objętych ofertą do podpisania umowy. VII. ISTOTNE WARUNKI ZMIANY UMOWY Zamawiający przewiduje możliwość dokonywania istotnych zmian postanowień umowy w zakresie: a. Terminu realizacji umowy; b. Harmonogramu realizacji umowy; c. Ostatecznej liczby UP w ramach umowy; d. Zasad płatności (Zamawiający informuje, że termin płatności wynagrodzenia Wykonawcy uzależniony jest od terminu wpłynięcia na konto Zamawiającego środków przeznaczonych na pokrycie wydatków związanych realizacją projektu na etapie, w którym uczestniczył w nim Wykonawca i może ulegać opóźnieniom); Wskazane powyżej istotne zmiany postanowień umowy zostaną wprowadzone do umowy pod warunkiem wystąpienia w toku realizacji Projektu okoliczności uzasadniających wprowadzenie zmian w celu należytej realizacji Projektu. Zmiany zostaną wprowadzone w drodze aneksu do umowy bądź zmiany załączników do umowy. VIII. OSOBA DO KONTAKTU Osobą wyznaczoną do kontaktu jest Renata Podgórzak e-mail: r.podgorzak@wp.pl, tel. 52 376 31 65 IX. SPOSÓB SPORZĄDZENIA OFERTY 1. Oferta powinna być sporządzona w języku polskim. 2. Do oferty powinny być dołączone podpisane dokumenty wymienione w punkcie IV niniejszego zapytania. 3. Cena jednostkowa brutto powinna być podana na formularzu stanowiącym załącznik 1. 4. Ofertę wraz z pozostałymi dokumentami należy złożyć w nieprzezroczystej, zabezpieczonej przed otwarciem kopercie. Kopertę należy opatrzyć opisem: świadczenie usług fizjoterapeutycznych/rehabilitacyjnych w ramach opieki długoterminowej realizowanej w warunkach domowych dla uczestników/uczestniczek projektu objętych usługami zdrowotnymi w projekcie Opieka i pomoc. Każdy Wykonawca może przedstawić tylko jedną ofertę. Zamawiający nie dopuszcza możliwości powierzenia zamówienia podwykonawcom.

X. TERMIN ORAZ MIEJSCE SKŁADANIA OFERT Ofertę można składać: 1. osobiście lub pocztą: Biuro Projektu OPIEKA I POMOC 2. faksem: 52 341 31 64 3. mailem na adres: r.podgorzak@wp.pl do dnia 11 LIPCA 2018 r. do godziny 13:00

Zał.1 FORMULARZ OFERTY Ja niżej podpisana/y: działając w imieniu i na rzecz. w odpowiedzi na zapytanie ofertowe dotyczące świadczenia usług fizjoterapeutycznych/rehabilitacyjnych w ramach opieki długoterminowej realizowanej w warunkach domowych dla 10 uczestników/uczestniczek projektu objętych usługami zdrowotnymi w programie w projekcie Opieka i pomoc składam niniejszą ofertę: Oferuję wykonanie przedmiotu zamówienia za: brutto/ za 1 h zegarową Oferowane maksymalne zaangażowanie godzinowe w miesiącu: (miejscowość, data)

Zał. 2 OŚWIADCZENIE O BRAKU POWIĄZAŃ KAPITAŁOWYCH LUB OSOBOWYCH Ja niżej podpisana/y: działając w imieniu i na rzecz. oświadczam, że jestem/nie jestem* powiązany osobowo lub kapitałowo z Zamawiającym. Przez powiązania osobowe lub kapitałowe rozumie się wzajemne powiązania pomiędzy Zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu Zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu Zamawiającego czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru Wykonawcy a Wykonawcą, polegające w szczególności na: a) uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej; b) posiadaniu co najmniej 10% udziałów lub akcji; c) pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika; d) pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej (rodzice, dzieci, wnuki, teściowie, zięć, synowa), w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia (rodzeństwo, krewni małżonka/i) lub pozostawania w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. (miejscowość, data) * niepotrzebne skreślić

Zał. 3 OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisana/y: działając w imieniu i na rzecz. wyrażam zgodę na przetwarzanie i przechowywanie moich danych osobowych w związku z zapytaniem ofertowym dotyczącym świadczenia usług fizjoterapeutycznych/rehabilitacyjnych dla uczestników/uczestniczek projektu Opieka i pomoc" współfinansowanego ze środków ze środków Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata 2014-2020 zgodnie z art. 6 ust 1 lit a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016,679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. i Wytycznymi w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności na lata 2014-2020. (miejscowość, data)

Zał. 4 OŚWIADCZENIE O SPEŁNIENIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU ORAZ O BRAKU INNYCH PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU 1. Posiadam uprawnienia do wykonywania działalności objętej zamówieniem. 2. Posiadam niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz dysponuję potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonywania zamówienia. 3. Posiadam zdolność finansową do realizacji przedmiotu zamówienia. 4. Posiadam pełną zdolność do czynności prawnych i korzystam z pełni praw publicznych. 5. Posiadam obywatelstwo polskie. 6. Posiadam aktualne prawo do wykonywania zawodu. Ponadto oświadczam, że: 1. W stosunku do firmy. nie otwarto likwidacji i nie ogłoszono jej upadłości. 2. Firma nie zalega z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia zdrowotne i społeczne. 3. Firma.. nie została skazana za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia. (miejscowość, data). (podpis Wykonawcy lub przedstawiciela upoważnionego do reprezentacji)