Zarządzenie Nr Wójta Gminy Opatów z dnia r.

Podobne dokumenty
WNIOSEK. o udzielenie dofinansowania na zadania związane z usuwaniem wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Opatów w 2018 r.

płyty azbestowo - cementowe faliste na budynkach mieszkalnych/gospodarczych*

WNIOSEK. ... ( miejscowość, data) ( podpis)

Zgłoszenie należy złożyć we właściwym (ze względu na lokalizację eternitu) Urzędzie Gminy lub przesłać pocztą na adres Urzędu Gminy

WNIOSEK. a. Nazwisko i imię właściciela.. b. Adres zamieszkania / do korespondencji... c. Nr telefonu... d. Nazwisko i imię współwłaściciela...

Wniosek o dofinansowanie usunięcia wyrobów zawierających azbest

INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 1) 1. Nazwa miejsca/urządzenia/instalacji, adres 2) :......

Załącznik nr 1 do Regulaminu W N I O S E K

WNIOSEK. tel. kontaktowy Lokalizacja planowanych prac:...

Wójt Gminy Tczew Wniosek o dofinansowanie usunięcia wyrobów zawierających azbest

... (imię i nazwisko osoby fizycznej lub nazwa wspólnoty mieszkaniowej, spółdzielni mieszkaniowej)......

Wójt Gminy Nowe Miasto

Wójt Gminy Pielgrzymka

Wniosek o dofinansowanie usunięcia i unieszkodliwienia wyrobów zawierających azbest

Burmistrz Miasta Pionki

WNIOSEK. Prezydent Miasta Starachowice ul. Radomska Starachowice

Załącznik nr 1 do Regulaminu przyznawania dofinansowania. Wójt Gminy Sońsk

WNIOSEK o udzielenie dotacji na zadanie polegające na usuwaniu wyrobów zawierających azbest z nieruchomości położonych na terenie Gminy Murów

WNIOSEK. 2) PESEL:...nr dowodu osobistego:... 3) adres zamieszkania: ) telefon kontaktowy:...

Charakter prac związanych z usunięciem azbestu: demontaż płyt dachowych / transport odpadów / utylizacja odpadów *

Wniosek o dofinansowanie do usunięcia wyrobów zawierających azbest

8. Dokumenty wymagane w formie odrębnych załączników do niniejszego wniosku: 1) mapa terenu z zaznaczeniem obiektu będącego przedmiotem wniosku,

Burmistrz Miasta Lęborka. Wniosek o dofinansowanie do usunięcia wyrobów zawierających azbest

W N I O S E K o dofinansowanie demontażu/odbioru, transportu i unieszkodliwiania odpadów zawierających azbest

a) Imię i nazwisko:... b) PESEL:... nr dowodu osobistego:... c) adres zamieszkania: d) miejsce występowania wyrobu azbestowego adres:...

Szacowany koszt zadania...zł Wnioskowana kwota dotacji...zł Środki własne...zł

5. Waga:... kg (przyjąć, że 1 m 2 powierzchni płyt azbestowo-cementowych waży 0,0135 Mg (13,5 kg))

Zgłoszenie lokalizacji

PREZYDENT MIASTA CZĘSTOCHOWY

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE OSOBOM FIZYCZNYM PRZEDSIĘWZIĘCIA ZWIĄZANEGO Z OCHRONĄ ŚRODOWISKA: USUWANIE WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST

Prezydent Miasta Mielca

W N I O S E K. Wnioskodawca

Wójt Gminy Murów ul. Dworcowa Murów

Regulamin realizacji zadań z zakresu usuwania odpadów zawierających azbest z budynków na terenie gminy Milówka

Wniosek o dofinansowanie w zakresie usunięcia wyrobów zawierających azbest

... (Imię i Nazwisko wnioskodawcy )... ( Adres )... Wójt Gminy Gzy

W N I O S E K o dofinansowanie demontaŝu materiałów zawierających azbest, transportu, utylizacji odpadów zawierających azbest*

b) adres zamieszkania: miejscowość.kod pocztowy... ulica..nr domu.. telefon kontaktowy c) adres realizacji zadania: numer ewid. działki.obręb..

W N I O S E K o dofinansowanie demontażu/odbioru, transportu i unieszkodliwiania odpadów zawierających azbest

Zarządzenie Nr 15 /2017 Wójta Gminy Masłów z dnia 27 stycznia 2017 r.

WNIOSEK o udzielenie dotacji na zadanie polegające na usuwaniu wyrobów zawierających azbest z nieruchomości położonych na terenie Gminy Tułowice

Wniosek. osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej. osoba reprezentująca wspólnotę mieszkaniową

WNIOSEK o usunięcie i unieszkodliwienie elementów i materiałów zawierających azbest z obiektów budowlanych z terenu miasta Koszalina w 2016 roku

Wniosek o dofinansowanie kosztów inwestycji związanych z demontażem, transportem, i unieszkodliwieniem elementów zawierających azbest

WNIOSEK o przyznanie dofinansowania kosztów związanych z usuwaniem wyrobów zawierających azbest w 2018 roku.

ZARZĄDZENIE NR 98/2012 WÓJTA GMINY SIEMIATYCZE. z dnia 6 listopada 2012 r.

WNIOSEK ... b) PESEL:... nr dowodu osobistego:... c) adres zamieszkania: d) miejsce występowania wyrobu azbestowego. adres:...

Zgłoszenie należy złożyć we właściwym (ze względu na lokalizację eternitu) Urzędzie Gminy lub przesłać pocztą na adres Urzędu Gminy

Zarządzenie nr OA r. Burmistrz Miasta Koła z dnia 22 czerwca 2016 r.

... Oswiadczam, ze wszystkie dane zawarte w powyzszym wniosku wypelnilem(am) zgodnie z prawda.

WNIOSEK ... b) PESEL:... nr dowodu osobistego:... c) adres zamieszkania: d) miejsce występowania wyrobu azbestowego. adres:...

Wójt Gminy Stare Pole ul. Marynarki Wojennej Stare Pole 1. Wnioskodawca :... ( imię i nazwisko/nazwa właściciela nieruchomości) ...

INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 1) I MIEJSCU ICH WYKORZYSTYWANIA

Załącznik do uchwały Nr Rady Gminy Cedry Wielkie z dnia.

Wójt Gminy Osielsko ul. Szosa Gdańska 55A Osielsko W N I O S E K

WNIOSEK o dofinansowanie na usuwanie wyrobów zawierających azbest pochodzących z obiektów budowlanych położonych na terenie Gminy Miejskiej Koło

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE NA USUWANIE AZBESTU Z BUDYNKÓW MIESZKALNYCH I GOSPODARCZYCH NA TERENIE GMINY SZYDŁOWIEC

wniosek o dofinansowanie Załącznik nr 1 usuwania płyt eternitu... data 1.Wnioskodawca:...

2. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podjęcia.

1. Wnioskodawca:... (imię i nazwisko) Adres zamieszkania:... (kod pocztowy, nazwa miejscowości, nr domu) numer telefonu:...

Wniosek o dofinansowanie do kosztów inwestycji związanych z demontażem, usuwaniem i unieszkodliwianiem elementów zawierających azbest

PREZYDENT MIASTA CZĘSTOCHOWY

Informacja dla właścicieli obiektów budowlanych zawierających wyroby azbestowe nie prowadzących działalności gospodarczej

WNIOSEK. 1. Imię i Nazwisko wnioskodawcy (właściciela budynku/działki) Imię... Nazwisko Imię i Nazwisko współwłaściciela/i budynku/działki...

Wykonanie zarządzenia powierza się Naczelnikowi Wydziału Infrastruktury i Rozwoju Urzędu Miasta Jawora. 3

Niniejszym deklaruję chęć usunięcia odpadów zawierających azbest oraz uzyskanie dofinansowania na ten cel.

Regulamin udzielania dofinansowania do poniesionych kosztów usuwania azbestu

Wójt Gminy Będzino. ... Imię nazwisko /nazwa wnioskodawcy / Adres zamieszkania.../siedziby wnioskodawcy. /nr telefonu/

Urząd Gminy Sierakowice, Sierakowice, ul. Lęborska 30

Zarządzenie NR RBPPiZN.0151/0044/2010 Wójta Gminy Kobierzyce z dnia 11 marca 2010 r.

ZARZĄDZENIE NR WG/16/2017 WÓJTA GMINY WICKO. z dnia 9 marca 2017 r.

ZARZĄDZENIE NR 15/2016 BURMISTRZA MIASTA LĘBORKA. z dnia 2 lutego 2016 r.

Zarządzenie nr 23/2017 Burmistrza Miasta Lęborka z dnia r.

WNIOSEK. o dofinansowanie kosztów usuwania wyrobów zawierający azbest, pochodzących z obiektów budowlanych położonych na terenie Gminy Lubsko.

PROGRAMU USUWANIA AZBESTU I WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST Z TERENU MIASTA KOŚCIERZYNA NA LATA

... (adres posesji, nr ew. działki) (mieszkalny/gospodarczy/inny) (płyty azbestowo- cementowe płaskie/ płyty azbestowo-cementowe faliste /inne)

Zarządzenie Nr Or Wójta Gminy Dąbrówno z dnia 27 stycznia 2016r.

UCHWAŁA NR VIII/63/11 RADY GMINY GIERAŁTOWICE. z dnia 19 maja 2011 r.

Zarządzenie nr W -7/2012 Wójta Gminy Nowa Wieś Lęborska z dnia 27 lutego 2012 roku

7 Zatwierdzony Regulamin obowiązuje od dnia wydania Zarządzenia Wójta Gminy Mściwojów.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR X/37/2015 RADY GMINY GRĘBOCICE. z dnia 21 maja 2015 r.

IN DOFINANSOWANIA KOSZTÓW USUWANIA WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST, POCHODZĄCYCH Z OBIEKTÓW BUDOWLANYCH NA GMINY LUBSKO.

UCHWAŁA NR XLI/228/14 RADY GMINY KWIDZYN. z dnia 28 marca 2014 r.

Wnioskodawca. Imię i nazwisko współwłaściciela:... Adres zamieszkania:... Dane o zadaniu

Gdańsk, dnia czwartek, 23 listopada 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXIV/187/2017 RADY GMINY GARDEJA. z dnia 25 października 2017 r.

Zarządzenie Nr 640/2016 Wójta Gminy Lubin z dnia 04 kwietnia 2016 r.

... Pawłowiczki, dn... (imię i nazwisko wnioskodawcy) PESEL Wójt Gminy Pawłowiczki W N I O S E K

... Pawłowiczki, dn... (imię i nazwisko wnioskodawcy) PESEL Wójt Gminy Pawłowiczki W N I O S E K

Załącznik do Uchwały Nr XXIII/113/2016

UCHWAŁA NR XXI/150/2012 RADY GMINY MIEDŹNA. z dnia 26 czerwca 2012 r.

Załącznik do uchwały Rady Gminy Cedry Wielkie nr... Rady Gminy Cedry Wielkie z dnia.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Wnioskodawca. Imię i nazwisko współwłaściciela:... Adres zamieszkania:... Dane o zadaniu

Załącznik do Uchwały Nr XXXII/27/2009 Rady Gminy Bodzechów z dnia 10 kwietnia 2009r.

UCHWAŁA Nr 392/2009 RADY MIEJSKIEJ W GRODZISKU MAZOWIECKIM. z dnia 25 lutego 2009 r.

ZARZĄDZENIE NR 26/2018 WÓJTA GMINY KURÓW z dnia 20 kwietnia 2018 r.

Zarządzenie nr 158/08 Burmistrza Łap z dnia 28 listopada 2008 r.

Programie usuwania azbestu i wyrobów zawierających azbest na terenie gminy Krzynowłoga Mała na lata SPIS ZAŁĄCZNIKÓW

Program usuwania azbestu i wyrobów zawierających azbest dla Gminy Brzeżno na lata ZAŁĄCZNIKI

Transkrypt:

Zarządzenie Nr 0050.9.2018 Wójta Gminy Opatów z dnia 28.02.2018 r. w sprawie Regulaminu udzielania dofinansowania na usuwanie wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Opatów ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Katowicach Na podstawie: 1) art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2017, poz. 1875 z późn. zm.) 2) uchwały nr 73/XIX/2016 Rady Gminy Opatów z dnia 29 lutego 2016 r. w sprawie uchwalenia Programu usuwania azbestu i wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Opatów na lata 2015-2032 zarządza się co następuje: 1. Przyjmuje się Regulamin udzielania dofinansowania na usuwanie wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Opatów ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Katowicach w roku 2018 stanowiący załącznik do niniejszego zarządzenia. 2. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania. Wójt Gminy Opatów Bogdan Sośniak

Załącznik do Zarządzenia nr 0050.9.2018 Wójta Gminy Opatów z dnia 28.02.2018 r. Regulamin udzielania dofinansowania na usuwanie wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Opatów ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Katowicach w roku 2018 Rozdział I Postanowienia ogólne 1. Regulamin określa zasady przyznawania dofinansowania podmiotom określonym w pkt. 4 do realizacji przedsięwzięć polegających na usuwaniu wyrobów zawierających azbest ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Katowicach (dalej zwany jako WFOŚiGW). 2. Dofinansowaniem objęte są wyłącznie koszty kwalifikowane związane z realizacją następujących zadań: a) zadanie polegające na usunięciu wyrobów zawierających azbest znajdujących się na budynkach mieszkalnych i gospodarczych w którym koszty kwalifikowane obejmują: demontaż, zbieranie, transport i unieszkodliwienie odpadów zawierających azbest; b) zadanie polegające na usunięciu wyrobów zawierających azbest zgromadzonych (składowanych) na nieruchomościach w którym koszty kwalifikowane obejmują: zbieranie, transport i unieszkodliwienie odpadów zawierających azbest. 3. Dofinansowanie nie pokrywa kosztów związanych z zakupem i wykonaniem nowych pokryć dachowych, jak również przedsięwzięć związanych z usunięciem azbestu wykonywanych we własnym zakresie przez podmioty określone w pkt. 4. 4. Do korzystania z dofinansowania na zasadach określonych w niniejszym zarządzeniu ubiegać mogą się właściciele i użytkownicy wieczyści, którzy posiadają nieruchomość na terenie gminy Opatów, na której znajdują się wyroby i materiały zawierające azbest. 5.Dofinansowanie nie obejmuje osób fizycznych, które we własnym zakresie dokonały czynności demontażu lub transportu oraz przekazania do unieszkodliwienia wyrobów zawierających azbest. 6. Ubiegającym się o dofinansowanie może być osoba fizyczna nie prowadząca działalności gospodarczej w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004 roku o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2017 r. poz. 2168 z późn. zm.), która zamierza dokonać zmiany pokrycia dachu lub elementów elewacji lub jej rozbiórki oraz posiadająca tytuł prawny do nieruchomości (np. budynku mieszkalnego, gospodarczego, garażu), zlokalizowanej na terenie gminy Opatów. 7. Realizacja zadań o których mowa w pkt. 2 nastąpi w terminie do 20.09.2018 r. Rozdział II Składanie i rozpatrywanie wniosków 1. Warunkiem ubiegania się o dofinansowanie zadań określonych w pkt. 2 jest złożenie w Urzędzie Gminy Opatów wniosku, stanowiącego załącznik nr 1 do Regulaminu. 2. Dofinansowanie nie obejmuje tej części obiektu budowlanego, która jest wykorzystywana do prowadzenia działalności gospodarczej. 3. Do wniosku należy dołączyć: a) informację o wyrobach zawierających azbest, stanowiący załącznik nr 2 do Regulaminu, b) ocenę stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest stanowiący załącznik nr 3 do Regulaminu. c) wydrukowane kolorowe zdjęcie obiektów, z których planowany jest demontaż azbestu lub miejsc składowania azbestu. 4. Wniosek należy złożyć w terminie do 20 marca 2018 r. 5. Wnioskodawca może zostać wezwany do uzupełnienia wniosku lub złożenia wyjaśnień na etapie weryfikacji wniosku. W przypadku niedokonania ww. czynności w terminie 7 dni kalendarzowych od dnia powiadomienia, wniosek pozostawia się bez rozpoznania. 6. Wnioski złożone po terminie, oraz wnioski które nie zostaną uzupełnione, nie będą przyjmowane do realizacji.

7. Ocenę wniosków przeprowadzać będzie komisja gminna powołana przez Wójta Gminy Opatów. Rozdział III Zasady dofinansowania 1. Gmina Opatów w imieniu wnioskodawców występuje do WFOŚiGW o udzielenie dofinansowania. 2. Wysokość udzielonego dofinansowania określa WFOŚiGW i może wynieść do 100% kosztów kwalifikowanych. Jeśli WFOŚiGW ograniczy maksymalną ilość nieruchomości objętych dofinansowaniem, w pierwszej kolejności dotacja będzie przyznawana na zadania polegające na demontażu materiałów zawierających azbest z budynków mieszkalnych i gospodarczych, a następnie na zadania związane z samym odbiorem wyrobów zawierających azbest składowanych na nieruchomości, po zakwalifikowaniu wniosku, do wyczerpania środków finansowych przeznaczonych na ten cel w danym roku budżetowym. 3. Wnioski niezrealizowane w danym roku z powodu braku środków finansowych będą rozpatrywane w pierwszej kolejności przy ponownym ogłoszeniu naboru w kolejności zgodnie z wpływem zgłoszeń. 4. Pozytywna weryfikacja wniosku oraz uzyskanie dofinansowania ze środków WFOŚiGW jest podstawą do zawarcia umowy pomiędzy Gminą Opatów a wnioskodawcą. Wójt Gminy Opatów powiadomi strony o wysokości dofinansowania i terminie podpisania umowy. Nie zawarcie umowy w ustalonym terminie skutkuje wyłączeniem danej nieruchomości z uzyskanego dofinansowania. 5. Wnioskodawca zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Gospodarki z dnia 2 kwietnia 2004 w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest, obowiązany jest dokonać zgłoszenia prac polegających na usuwaniu wyrobów zawierających azbest w Starostwie Powiatowym w Kłobucku w Wydziale Architektury, Budownictwa i Urbanistyki. Rozdział IV Usuwanie wyrobów zawierających azbest 1. Prace związane z realizacją zadań o których mowa w pkt. 2 tj. demontażem, zbieraniem, transportem i unieszkodliwianiem azbestu będą wykonywane wyłącznie przez wykonawcę posiadającego stosowne uprawnienia. 2. Wyboru wykonawcy dokonuje Wójt Gminy Opatów zgodnie z przepisami prawa. 3. Realizacja usługi usuwania wyrobów zawierających azbest będzie odbywać się na podstawie umowy zawartej przez Gminę Opatów z wybranym wykonawcą.

Załącznik nr 1 do regulaminu Data rejestracji... Wpisano do rejestru wniosków pod nr. URZĄD GMINY OPATÓW UL. TADEUSZA KOŚCIUSZKI 27 42-152 OPATÓW WNIOSEK o udzielenie dofinansowania na zadania związane z usuwaniem wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Opatów w 2018 r. 1. DANE WNIOSKODAWCY: CZĘŚĆ I WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA a) imię i nazwisko:... b) dane do korespondencji (adres zamieszkania lub siedziby): ulica...nr domu... nr mieszkania... miejscowość...kod pocztowy.... tel. kontaktowy. 2. ADRES REALIZACJI PRZEDSIĘWZIĘCIA (LOKALIZACJA AZBESTU): miejscowość... ulica... nr domu... numer ewidencyjny działki... 3. OPIS PRZEDSIĘWZIĘCIA: Wnioskuję o dofinansowanie kosztów kwalifikowanych związanych z usunięciem wyrobów zawierających azbest, które znajdują się na: budynku mieszkalnym, ilość budynków budynku gospodarczym, ilość budynków inny ( jaki?). azbest składowany na działce gruntowej Rodzaj azbestu i jego ilość: płyty azbestowo - cementowe faliste na budynkach mieszkalnych/gospodarczych* m 2, kg** m 2, kg** płyty azbestowo cementowe płaskie na budynkach mieszkalnych/gospodarczych* m 2, kg** płyty azbestowo cementowe faliste na działce gruntowej m 2, kg** płyty azbestowo cementowe płaskie na działce gruntowej m 2, kg** inne ( podać jakie)..

Ja niżej podpisany/a legitymujący się dowodem osobistym (seria i numer) wydanym przez.oświadczam, że: 1) posiadam prawo do dysponowania nieruchomością, której dotyczy niniejszy wniosek, 2) w budynkach objętych wnioskiem bądź jego pomieszczeniach nie jest prowadzona działalność gospodarcza, 3) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla potrzeb realizacji przedmiotowego zadania, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r., poz. 922 z późn.zm.). Ja niżej podpisany/a oświadczam, że zostałem poinformowany, iż: 1) warunkiem realizacji przez Gminę Opatów zadania związanego z usuwaniem azbestu i wyrobów zawierających azbest jest uzyskanie dofinansowania z WFOŚiGW w Katowicach; 2) zadanie związane z usuwaniem azbestu i wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Opatów obejmuje tylko koszty demontażu, zbierania, transportu i unieszkodliwiania wyrobów azbestowych, nie będzie natomiast obejmować zakupu i wykonania nowego pokrycia dachowego. Właściciel nieruchomości musi pokryć je we własnym zakresie; 3) przed wykonaniem prac związanych z usuwaniem wyrobów zawierających azbest, właściciel obiektu pokrytego azbestem zobowiązany jest dokonać zgłoszenia zmiany pokrycia dachowego do wydziału Architektury, Budownictwa i Urbanistyki w Starostwie Powiatowym w Kłobucku, ul. Rynek Jana Pawła II 13, na 30 dni przed planowanym terminem rozpoczęcia robót.... (data i podpis Wnioskodawcy) Wykaz załączników niezbędnych do rozpatrzenia wniosku: 1. Informacja o wyrobach zawierających azbest. 2. Ocenę stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest 3. Wydrukowane kolorowe zdjęcia obiektów, z których planowany jest demontaż azbestu lub miejsc składowania azbestu (zdjęcia muszą pozwalać na wizualną identyfikację obiektu lub miejsca składowania) wyjaśnienia: * niewłaściwe skreślić ** przy podaniu ilości wyrobu w kg należy zastosować następujący przelicznik: 1m 2 = 16 kg

CZĘŚĆ II WYPEŁNIA KOMISJA GMINNA Opinia Komisji Gminnej po formalnej weryfikacji wniosku oraz po merytorycznej ocenie wniosku o dofinansowanie: wniosek kompletny, opiniujemy pozytywnie wniosek opiniujemy negatywnie.. (uzasadnienie) Data i podpis Komisji Gminnej: 1... - przewodniczący -... (imię i nazwisko) (funkcja) (data i podpis) 2... - członek -... (imię i nazwisko) (funkcja) (data i podpis) 3... - członek -... (imię i nazwisko) (funkcja) (data i podpis)

Załącznik nr 2 do regulaminu INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 1. Nazwa miejsca (adres) 1) : 2. Wykorzystujący wyroby zawierające azbest imię i nazwisko lub nazwa i adres: 3. Rodzaj zabudowy 2) :... 4. Numer działki ewidencyjnej 3) :... 5. Numer obrębu ewidencyjnego 3) :... 6. Nazwa, rodzaj wyrobu 4) :... 7. Ilość posiadanych wyrobów 5) :... 8. Stopień pilności 6) :... 10. Przewidywany termin usunięcia wyrobów:... 11. Ilość usuniętych wyrobów zawierających azbest przekazanych do unieszkodliwienia 5) :... data...... (podpis) 1) Adres faktycznego miejsca występowania azbestu należy uzupełnić w następującym formacie:, miejscowość, ulica, numer nieruchomości. 2) Należy podać rodzaj zabudowy: budynek mieszkalny, budynek gospodarczy. 3) Należy podać numer działki ewidencyjnej i numer obrębu ewidencyjnego faktycznego miejsca występowania azbestu. 4) Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest należy stosować następującą klasyfikację: płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie, płyty faliste azbestowo-cementowe stosowane w budownictwie, rury i złącza azbestowo-cementowe, rury i złącza azbestowo-cementowe pozostawione w ziemi, izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest, wyroby cierne azbestowo-kauczukowe, przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione, szczeliwa azbestowe, taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki, wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych, papier, tektura, inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie niewymienione, w tym papier i tektura; podać jakie. 5) Ilość wyrobów zawierających azbest należy podać w jednostkach masy (kg) oraz jednostkach właściwych dla danego wyrobu (m 2 ). Przy podaniu wartości w kg należy zastosować przelicznik 1 m 2 = 16 kg 6) Według Oceny stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest określonej w załączniku nr 1 do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. Nr 71, poz. 649 oraz z 2010 r. Nr 162, poz. 1089).

Załącznik nr 3 do regulaminu OCENA stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest Adres miejsca występowania wyrobów zawierających azbest... Rodzaj zabudowy 1) :... Numer działki ewidencyjnej 2) :... Numer obrębu ewidencyjnego 2) :... Nazwa, rodzaj wyrobu 3) :... Ilość wyrobów 4) :... Data sporządzenia poprzedniej oceny 5) :... Grupa/ nr Rodzaj i stan wyrobu Punkty Ocena 1 2 3 4 I Sposób zastosowania azbestu 1 Powierzchnia pokryta masą natryskową z azbestem (torkret) 30 2 Tynk zawierający azbest 30 3 Lekkie płyty izolacyjne z azbestem (ciężar obj. < 1 000 kg/m 3 ) 25 4 Pozostałe wyroby z azbestem (np. pokrycia dachowe, elewacyjne) 10 II Struktura powierzchni wyrobu z azbestem 5 Duże uszkodzenia powierzchni, naruszona struktura włókien 60 6 Niewielkie uszkodzenia powierzchni (rysy, odpryski, załamania), naruszona struktura włókien 30 7 Ścisła struktura włókien przy braku warstwy zabezpieczającej lub jej dużych ubytkach 15 8 Warstwa zabezpieczająca bez uszkodzeń 0 III Możliwość uszkodzenia powierzchni wyrobu z azbestem 9 Wyrób jest przedmiotem jakichś prac 30 10 Wyrób bezpośrednio dostępny (do wysokości 2 m) 15 11 Wyrób narażony na uszkodzenia mechaniczne 10 12 Wyrób narażony na wstrząsy i drgania lub czynniki atmosferyczne 10 13 Wyrób nie jest narażony na wpływy zewnętrzne 0 IV Miejsce usytuowania wyrobu w stosunku do pomieszczeń użytkowych 14 Bezpośrednio w pomieszczeniu 30 15 Za zawieszonym, nieszczelnym sufitem lub innym pokryciem 25 16 W systemie wywietrzania pomieszczenia (kanały wentylacyjne) 25 17 Na zewnątrz obiektu (np. tynk) 20 18 Elementy obiektu (np. osłony balkonowe, filarki międzyokienne) 10 19 Za zawieszonym szczelnym sufitem lub innym pokryciem, ponad pyłoszczelną powierzchnią lub poza szczelnym kanałem wentylacyjnym 5

20 Bez kontaktu z pomieszczeniem (np. na dachu odizolowanym od pomieszczeń mieszkalnych) 0 V Wykorzystanie miejsca/obiektu/urządzenia budowlanego/instalacji przemysłowej 21 Regularne przez dzieci, młodzież lub sportowców 40 22 Stałe lub częste (np. zamieszkanie, miejsce pracy) 30 23 Czasowe (np. domki rekreacyjne) 15 24 Rzadkie (np. strychy, piwnice, komórki) 5 25 Nieużytkowane (np. opuszczone zabudowania mieszkalne lub gospodarskie, wyłączone z użytkowania obiekty, urządzenia lub instalacje) 0 SUMA PUNKTÓW OCENY STOPIEŃ PILNOŚCI UWAGA: W każdej z pięciu grup arkusza należy wskazać co najmniej jedną pozycję. Jeśli w grupie zostanie wskazana więcej niż jedna pozycja, sumując punkty z poszczególnych grup, należy uwzględnić tylko pozycję o najwyższej punktacji w danej grupie. Sumaryczna liczba punktów pozwala określić stopień pilności: Stopień pilności I od 120 punktów wymagane pilnie usunięcie (wymiana na wyrób bezazbestowy) lub zabezpieczenie Stopień pilności II od 95 do 115 punktów wymagana ponowna ocena w terminie do 1 roku Stopień pilności III do 90 punktów wymagana ponowna ocena w terminie do 5 lat...... Oceniający Właściciel/Zarządca (nazwisko i imię) (podpis)...... (miejscowość, data) (adres lub pieczęć z adresem) Objaśnienia: 1) Należy podać rodzaj zabudowy: budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, 2) Należy podać numer obrębu ewidencyjnego i numer działki ewidencyjnej faktycznego miejsca występowania azbestu. 3) Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest należy stosować następującą klasyfikację: - płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie, - płyty faliste azbestowo-cementowe dla budownictwa, - rury i złącza azbestowo-cementowe, - izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest, - wyroby cierne azbestowo-kauczukowe, - przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione, - szczeliwa azbestowe, - taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki, - wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych, - papier, tektura, - inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie niewymienione, w tym papier i tektura, podać jakie. 4) Ilość wyrobów azbestowych podana w jednostkach masy (kg) oraz w jednostkach właściwych dla danego wyrobu (m 2 ); przy podaniu ilości wyrobu w kg należy zastosować następujący przelicznik 1 m 2 = 16 kg 5) Należy podać datę przeprowadzenia poprzedniej oceny; jeśli jest to pierwsza ocena, należy wpisać "pierwsza ocena".