Załącznik nr 3 do zarządzenia nr 12/2015 SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT (SWKO) NA REALIZACJĘ ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH W DZIEDZINIE STOMATOLOGII OGÓLNEJ, CHIRURGII STOMATOLOGICZNEJ, ORTODONCJI I PROTETYKI. I. UWAGI WSTĘPNE 1. Niniejsze szczegółowe warunki konkursu ofert na zawieranie umów na wykonywanie świadczeń zdrowotnych w w/w zakresie zwane dalej "Szczegółowymi warunkami konkursu ofert" określają: założenia konkursu ofert wymagania stawiane oferentom tryb składania ofert sposób przeprowadzania konkursu tryb zgłaszania i rozpatrywania skarg oraz protestów związanych z tymi czynnościami. 2. W celu prawidłowego przygotowania i złożenia swojej oferty, oferent winien zapoznać się ze wszystkimi informacjami zawartymi w "Szczegółowych warunkach konkursu ofert". 3. Konkurs ofert prowadzony jest na zasadach przewidzianych przez przepisy Ustawy o działalności leczniczej z dnia 15 kwietnia 2011 r. (tekst jedn. Dz. U. z 2015 r., poz. 618) i dotyczy podmiotów wykonujących działalność leczniczą wymienionych w art. 26 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (tekst jedn. Dz. U. z 2015 r., poz. 618) oraz zarządzenia Dyrektora SPL dla PWSP ZOZ nr 12/2015 z dnia 20.09.2015 r. w sprawie przeprowadzenia konkursu ofert na wykonywanie świadczeń zdrowotnych w w/w zakresie. 4. W sprawach nieuregulowanych w niniejszych "Szczegółowych warunkach konkursów ofert" zastosowanie mają przepisy i postanowienia wskazane w pkt. 3. II. DEFINICJE Ilekroć w "Szczegółowych warunkach konkursów ofert" oraz w załącznikach do tego dokumentu jest mowa o: 1) Oferencie - to rozumie się przez to podmiot wykonujący działalność w rozumieniu art. 5 ust. 1 i 2 pkt. 1) lit. a) ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (tekst jedn. Dz. U. z 2015 r., poz. 618) w formie podmiotu wykonującego działalność leczniczą w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego posiadający wpis. 2) Zamawiającym/Udzielającym zamówienia - rozumie się przez to SPL dla PWSP ZOZ 3) przedmiocie konkursu ofert - rozumie się przez to świadczenia zdrowotne w dziedzinie stomatologii ogólnej, chirurgii stomatologicznej, ortodoncji i protetyki w SPL dla PW SP ZOZ przy ul. Nowowiejskiej 5, przy ul. gen. Andersa 16, przy ul. Bitwy Warszawskiej 1920 nr 12 oraz przy ul. Nowowiejskiej 31 w Warszawie w okresie od 01.11.2015 r do 31.10.2018 r. 4) formularzu ofertowym - rozumie się przez to druk OFERTA przygotowany przez Zamawiającego, a wypełniony przez oferenta. 5) świadczeniach zdrowotnych - rozumie się przez to świadczenia będące przedmiotem umowy zawieranej z Przyjmującym zamówienie 6) umowie - rozumie się przez to wzór umowy opracowany przez Udzielającego zamówienia, stanowiący załącznik do niniejszych warunków.
III. PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA Przedmiotem zamówienia jest wykonywanie świadczeń zdrowotnych w dziedzinie stomatologii ogólnej, chirurgii stomatologicznej, ortodoncji i protetycznej w SPL dla PW SP ZOZ przy ul. Nowowiejskiej 5, przy ul. gen. Andersa 16, przy ul. Bitwy Warszawskiej 1920 nr 12 oraz przy ul. Nowowiejskiej 31 w Warszawie. Szczegółowe warunki wykonywania świadczeń zostały określone we wzorach umów stanowiących załączniki do Szczegółowych Warunków Konkursu Ofert. Udzielający zamówienie wybierze taką ilość ofert, która pozwoli zabezpieczyć wszystkie potrzeby Udzielającego zamówienia, w tym pozwoli na realizację wszystkich wymogów ilościowych, finansowych i jakościowych wykonywania świadczeń zdrowotnych, określonych przez płatnika świadczeń tj. Narodowy Fundusz Zdrowia. IV. KRYTERIA OCENY OFERT Komisja Konkursowa dokona wyboru najkorzystniejszych ofert na podstawie następującego kryterium: Wynagrodzenie (stawka procentowa) 100 % Konkurs ofert wygrywają Oferenci którzy złożą oferty z najkorzystniejszym wynagrodzeniem, tj. z najniższymi stawkami procentowymi. Wynagrodzenie Oferenta zostanie obliczone na podstawie zaoferowanej stawki procentowej, według poniższego wzoru: Wo = C x n%, gdzie: Wo wynagrodzenie oferenta, C - cena wykonanej usługi zgodnie z kontraktem z NFZ / cena wykonanej usługi zgodnie z cennikiem SPL dla PW SP ZOZ, n% - stawka procentowa określona przez Oferenta w złożonej ofercie. V. PODSTAWOWE ZASADY PRZEPROWADZENIA KONKURSU OFERT 1. Ofertę składa Oferent prowadzący działalność w zakresie objętym przedmiotem zamówienia, posiadający uprawnienia do wykonywania świadczeń zdrowotnych i spełniający wymagania opisane w niniejszym SWKO. 2. Do postępowania konkursowego może przystąpić Oferent, z którym SPL dla PW SP ZOZ nie rozwiązała umowy na świadczenia zdrowotne wskazane w niniejszym postępowaniu konkursowym w trybie natychmiastowym z winy oferenta (wzór oświadczenia stanowi załącznik oznaczony symbolem ZS do niniejszych SWKO). 3. Dokonując wyboru najkorzystniejszej oferty, Udzielający zamówienia stosuje zasady określone w niniejszych "Szczegółowych warunkach konkursów ofert" oraz Regulaminie pracy komisji konkursowej. 4. Udzielający zamówienia zastrzega sobie prawo do odwołania konkursu lub jego unieważnienia oraz do przesunięcia terminu składania ofert. 5. O odwołaniu lub unieważnieniu konkursu ofert Udzielający zamówienia zawiadamia oferentów na stronie swojej internetowej oraz na tablicy Ogłoszeń w siedzibie SPL dla PW SP ZOZ przy ul. Nowowiejskiej 31 w Warszawie.
VI. PRZYGOTOWANIE OFERTY 1. Oferenci składają oferty zgodnie z wymaganiami określonymi w "Szczegółowych warunkach konkursów ofert", na formularzach udostępnionych przez Zamawiającego, 2. Ofertę uznaje się za prawidłowo sporządzoną pod warunkiem wypełnienia wszystkich rubryk. 3. Oferenci ponoszą wszelkie koszty związane z przygotowaniem i złożeniem oferty. 4. Oferta powinna zawierać wszelkie wymagane dokumenty i załączniki, zgodnie z rozdziałem VII SWKO. 5. Oferta winna być sporządzona w sposób przejrzysty i czytelny. 6. Ofertę oraz wszystkie załączniki należy sporządzić w języku polskim pod rygorem odrzucenia oferty, z wyłączeniem pojęć medycznych. 7. Ofertę oraz każdą z jej stron podpisuje Oferent lub osoba upoważniona na podstawie pełnomocnictwa złożonego w oryginale w formie pisemnej, poświadczonego przez notariusza. 8. Strony oferty oraz miejsca, w których naniesione zostały poprawki, podpisuje oferent lub osoba, o której mowa w pkt. 7. Poprawki mogą być dokonane jedynie poprzez przekreślenie błędnego zapisu i umieszczenie obok niego czytelnego zapisu poprawnego. 9. Oferent może wprowadzić zmiany lub wycofać złożoną ofertę, jeżeli w formie pisemnej powiadomi Zamawiającego o wprowadzeniu zmian lub wycofaniu oferty, nie później jednak niż przed upływem terminu składania ofert. 10. Powiadomienie o wprowadzeniu zmian lub wycofaniu oferty oznacza się jak ofertę z dopiskiem "Zmiana oferty" lub "Wycofanie oferty". 11. Ofertę wraz z wymaganymi załącznikami należy umieścić w zapieczętowanej kopercie opatrzonej napisem: "Konkurs stomatologia ogólna, chirurgia stomatologiczna, ortodoncja i protetyka. VII. INFORMACJA O DOKUMENTACH ZAŁĄCZANYCH PRZEZ OFERENTA 1. W celu uznania, że oferta spełnia wymagane warunki, oferent zobowiązany jest dołączyć do oferty następujące dokumenty: 1) Poświadczoną kopię wpisu do rejestru podmiotów wykonujących działalność lecznicza, prowadzonego przez właściwą Izbę lekarska 2) Poświadczoną kopię polisy OC 3) Poświadczony wydruk z CEIDG 4) Poświadczone kopie dokumentów (dyplomy, prawo wykonywania zawodu lekarza, posiadana specjalizacja, zaświadczenie o odbyciu specjalizacji) 5) Podpisany załącznik ZS 2. Dokumenty, o których mowa w pkt. 1 niniejszego rozdziału oferent przedkłada w formie oryginału lub kserokopii poświadczonej przez siebie za zgodność z oryginałem. 3. W celu sprawdzenia autentyczności przedłożonych dokumentów Zamawiający może zażądać od oferenta przedstawienia oryginału lub notarialnie potwierdzonej kopii dokumentu, gdy kserokopia dokumentu jest nieczytelna lub budzi wątpliwości, co do jej prawdziwości.
VIII. MIEJSCE I TERMIN SKŁADANIA OFERT 1. Ofertę składa się w siedzibie SPL dla PW SP ZOZ w Warszawie, przy ul. Nowowiejskiej 31, kancelarii pok.319, w terminie do dnia 20.10.2015 r. do godz. 14.00 2. Do bezpośredniego kontaktowania się z Oferentami ze strony Zamawiającego uprawniony jest Pani Krystyna Białkowska tel. 22 526-41-89. IX. TERMIN ZWIĄZANIA OFERTĄ Oferent związany jest ofertą do 30 dni od daty upływu terminu składania ofert. X. KOMISJA KONKURSOWA 1. W celu przeprowadzenia konkursów ofert Udzielający zamówienia powołuje komisję konkursową. 2. Szczegółowe zasady pracy komisji konkursowej określa Regulamin pracy Komisji konkursowej obowiązujący na podstawie zarządzenia Dyrektora wskazanego w par. 3. 3. Członkiem komisji nie może być osoba podlegająca wyłączeniu z udziału w komisji w przypadkach wskazanych w Regulaminie pracy komisji konkursowej. 4. W razie konieczności wyłączenia członka komisji konkursowej z przyczyn, o których mowa w pkt. 3, lub innych, uniemożliwiających uczestniczenie w pracach Komisji, nowego członka komisji powołuje Udzielający zamówienia. 5. Udzielający zamówienia nie powołuje nowego członka komisji konkursowej w przypadku określonym w pkt. 3 o ile komisja konkursowa liczyć będzie, pomimo wyłączenia jej członka, co najmniej trzy osoby. 6. Udzielający zamówienia wskazuje nowego Przewodniczącego komisji konkursowej, jeśli wyłączenie członka komisji konkursowej dotyczy osoby pełniącej tę funkcję. XI. MIEJSCE I TERMIN OTWARCIA OFERT ORAZ PRZEBIEG KONKURSU 1. Otwarcie ofert nastąpi w siedzibie Zamawiającego przy ul. Nowowiejskiej 5 (stomatologia) w pok. nr 14 w dniu 21.10.2015 r. o godz. 11.00. 2. W przypadku, gdy Oferent nie przedstawi wszystkich wymaganych dokumentów lub gdy oferta zawierać będzie braki formalne Udzielający zamówienie wezwie Oferenta do usunięcia tych braków w wyznaczonym terminie pod rygorem odrzucenia oferty. 3. Konkurs składa się z części jawnej i niejawnej. 4. Rozstrzygnięcie konkursów nastąpi w siedzibie Zamawiającego, dnia 21.10.2015 r. XII. ROZSTRZYGNIĘCIE KONKURSU, WARUNKI ZAWARCIA UMOWY 1. Rozstrzygnięcie konkursu ofert ogłasza się na stronie internetowej oraz na tablicy ogłoszeń w siedzibie Zamawiającego, podając nazwę Oferenta, 2. Oferentowi wybranemu w wyniku postępowania konkursowego Zamawiający wskazuje termin i miejsce zawarcia i podpisania umowy. XIII. ŚRODKI ODWOŁAWCZE 1. W toku postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, do czasu zakończenia postępowania, Oferent może złożyć do komisji umotywowany protest w terminie 7 dni roboczych od dnia dokonania zaskarżonej czynności.
2. Do czasu rozpatrzenia protestu postępowanie w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej ulega zawieszeniu, chyba, że z treści protestu wynika, że jest on oczywiście bezzasadny. 3. Komisja rozpatruje i rozstrzyga protest w ciągu 7 dni od dnia jego otrzymania i udziela pisemnej odpowiedzi składającemu protest. Nieuwzględnienie protestu wymaga uzasadnienia. 4. Protest złożony po terminie nie podlega rozpatrzeniu. 5. Informację o wniesieniu protestu i jego rozstrzygnięciu niezwłocznie zamieszcza się na tablicy ogłoszeń oraz na stronie internetowej Zamawiającego 6. W przypadku uwzględnienia protestu komisja powtarza zaskarżoną czynność. 7. Oferent biorący udział w postępowaniu może wnieść do Dyrektora, w terminie 7 dni od dnia ogłoszenia o rozstrzygnięciu postępowania, odwołanie dotyczące rozstrzygnięcia postępowania. Odwołanie wniesione po terminie nie podlega rozpatrzeniu. XIV. POSTANOWIENIA KOŃCOWE Dokumenty dotyczące postępowania konkursowego przechowywane są w siedzibie Zamawiającego.
(miejscowość data) załącznik nr 4 do zarządzenia nr /2015 Specjalistyczna Przychodnia Lekarska dla Pracowników Wojska SP ZOZ ul. Nowowiejskiej 31 00-911 Warszawa O F E R TA na udzielanie świadczeń zdrowotnych w dziedzinie stomatologii ogólnej, chirurgii stomatologicznej, ortodoncji i protetyki w siedzibie Udzielającego zamówienia. Imię... Nazwisko... PESEL... Nr prawa wykonywania zawodu... Specjalizacja, stopień specjalizacji... Nr wpisu/rejestru podmiotu wykonującego działalność leczniczą Data rozpoczęcia działalności Gospodarczej wg. danych w CEIDG... NIP... REGON... Adres zamieszkania... Adres korespondencji (o ile nie pokrywa się z adresem zamieszkania).... Tel. kontaktowy... adres e-mail... Przedmiotem niniejszej oferty jest udzielanie świadczeń zdrowotnych w dziedzinie stomatologii ogólnej, chirurgii stomatologicznej, ortodoncji i protetyki w siedzibie Udzielającego zamówienia zgodnie z projektem umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych objętych konkursem. OFERENT, OŚWIADCZA, ŻE: 1. Zapoznał się z treścią ogłoszenia o konkursie, Szczegółowymi warunkami konkursów ofert oraz projektem umowy i nie zgłasza zastrzeżeń. 2. Świadczeń zdrowotnych objętych konkursem udzielać będzie w Warszawie w miejscu wskazanym przez Udzielającego zamówienia oraz przy użyciu sprzętu należącego do Zamawiającego.
3. Prowadzi działalność leczniczą w dziedzinie. zarejestrowaną w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą / rejestr, indywidualnej lub indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej, zgodnie z danymi wymienionym na wstępie niniejszej oferty 4. Świadczeń zdrowotnych udzielać będzie osobiście. 5. Posiada aktualne ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej (OC). 6. Posiada uprawnienia i kwalifikacje wynikające z dokumentów załączonych do oferty 7. Akceptuję następujący harmonogram pracy: dni i godziny przyjęć w Przychodni przy : filia Przychodni przy: ul. Nowowiejska 5 (stomatologia)* ul. gen. Andersa 16* ul. Bitwy Warszawskiej 1920 nr 12* ul. Nowowiejska 31* *niepotrzebne skreślić Poniedziałek Wtorek Środa Czwartek Piątek 8. Oferuję świadczenie usług według niżej określonych stawek procentowych: 1) świadczenia z zakresu stomatologii ogólnej:.% ceny wykonanej usługi zgodnie z kontraktem z NFZ (wartość nie może być wyższa niż 30%);.% ceny wykonanej usługi zgodnie z cennikiem SPL dla PW SP ZOZ z uwzględnieniem ewentualnie przyznanego rabatu (wartość nie może być wyższa niż 45%); 2) świadczenia z zakresu protetyki (świadczone przez lekarzy posiadających specjalizację z zakresu protetyki):.% ceny wykonanej usługi zgodnie z kontraktem z NFZ (wartość nie może być wyższa niż 45%);.% ceny wykonanej usługi zgodnie z cennikiem SPL dla PW SP ZOZ z uwzględnieniem ewentualnie przyznanego rabatu (wartość nie może być wyższa niż 45%); 3) świadczenia z zakresu ortodoncji:.% ceny wykonanej usługi zgodnie z cennikiem SPL dla PW SP ZOZ z uwzględnieniem ewentualnie przyznanego rabatu (wartość nie może być wyższa niż 65%); 4) świadczenia z zakresu chirurgii, implantologii i protetyki:.% ceny wykonanej usługi zgodnie z cennikiem SPL dla PW SP ZOZ z uwzględnieniem ewentualnie przyznanego rabatu (wartość nie może być wyższa niż 50%); Należy wypełnić tylko pozycje, których dotyczy złożona oferta. ZAŁĄCZNIKI: 1. Poświadczona kopia wpisu do rejestru podmiotów wykonujących działalność lecznicza, prowadzonego przez właściwą Izbę lekarska 2. Poświadczona kopia polisy OC 3. Poświadczony wydruk z CEIDG 4. Poświadczone kopie dokumentów (dyplomy, prawo wykonywania zawodu lekarza, posiadana specjalizacja, zaświadczenie o odbyciu specjalizacji) 5. Podpisany załącznik ZS (podpis i pieczęć osoby uprawnionej do podpisania i złożenia oferty
Specjalistyczna Przychodnia Lekarska dla Pracowników Wojska SP ZOZ ul. Nowowiejskiej 31 00-911 Warszawa UPOWAŻNIENIE DO PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH Na podstawie art. 37 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) SPL dla PWSP ZOZ jako Administrator Danych Osobowych a w jego imieniu Administrator Bezpieczeństwa Informacji upoważnia: Pana/Pani... Zatrudnioną/-ego na podstawie umowy o wykonywanie usług nr::... do dostępu (wglądu) i przetwarzania dla celów związanych z wykonywanie usług w SPL dla PWSP ZOZ tj. w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego, danych osobowych (zgodnie z ustalonymi upoważnieniami i uprawnieniami na danym stanowisku pracy) zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.), oraz wydanych na jej podstawie aktów wykonawczych, jak również obsługi systemu informatycznego oraz urządzeń wchodzących w jego skład, służących do przetwarzania danych osobowych w następującym zakresie: 1. Dane osobowe Pacjentów, w tym dane medyczne Niniejsze upoważnienie ważne jest od dnia....wygasa z dniem ustania świadczenia usług, a ponadto może być w każdym czasie zmienione lub odwołane... (podpis administratora lub osoby reprezentującej administratora) *-stosownie do zakresu upoważnienia do danych osobowych OŚWIADCZENIE UPOWAŻNIONEGO W związku z otrzymanym upoważnieniem do danych osobowych, do których uzyskałam/-em dostęp zobowiązuję się do nie ujawniania, w żadnej postaci i treści, informacji dotyczących danych osobowych zawartych w zbiorach SPL dla PWSP ZOZ z wyjątkiem sytuacji, kiedy obowiązek ich ujawnienia wynika z obowiązujących ustaw i zachowaniem określonych w tych ustawach obowiązków i procedur. Przyjmuję do wiadomości, że nieprzestrzeganie powyższego obowiązku może powodować moją odpowiedzialność z ustawy wskazanej w upoważnieniu oraz z zawartej umowy. Potwierdzam, że zostałam/-em zapoznana/-ny z przepisami ustawy o ochronie danych osobowych oraz stosowanymi sposobami ich zabezpieczenia. podpis upoważnionego (CZYTELNY). Data przyjęcia wniosku oraz podpis osoby prowadzącej ewidencję osób upoważnionych do przetwarzania danych.
Załącznik nr 1 do Regulaminu Komisji Konkursowej Oświadczenie: 1) przewodniczącego Komisji Konkursowej sekretarza Komisji Konkursowej członka Komisji Konkursowej Imię (imiona) Nazwisko.. Uprzedzony o odpowiedzialności prawnej za złożenie fałszywego oświadczenia oświadczam, że: 1) nie pozostaję w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia oraz nie jestem związany z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z żadnym z oferentów; 2) nie pozostaję z żadnym oferentem w stosunku nadrzędności służbowej 3) nie pozostaję w stosunku nadrzędności służbowej wobec małżonka, krewnego i powinowatego do drugiego stopnia albo osoby związanej z nią z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli żadnego z oferentów; Warszawa, dnia. r.. (podpis) W związku z zaistnieniem okoliczności, o której mowa w pkt... 2) podlegam wyłączeniu z niniejszego postępowania. Warszawa, dnia r... (podpis) 1) zaznacz właściwe 2) wymienić pkt od 1 do 3, jeżeli dotyczy
Załącznik ZS Oświadczam, że SPL dla PWSP ZOZ nie rozwiązała ze mną w trybie natychmiastowym umowy na świadczenia zdrowotne wskazane w postępowaniu konkursowym z mojej winy, w związku z nienależytym wykonywaniem przeze mnie zobowiązania.. (miejsce i data). (Imię i nazwisko, pieczątka)