Numer sprawy:... WNIOSEK P - wype nia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze rodków PFRON w ramach pilota owego programu Aktywny samorz d We wniosku nale y wype ni wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisa nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt ma o miejsca, nale y w odpowiedniej rubryce wpisa W za czeniu za cznik nr.., czytelnie i jednoznacznie przypisuj c numery za czników do rubryk formularza, których dotycz. Za czniki powinny zosta sporz dzone w uk adzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. Modu II pomoc w uzyskaniu wykszta cenia na poziomie wy szym 1. Informacje Wnioskodawcy nale y wype ni wszystkie pola DANE PERSONALNE Imi...Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu...r. przez... : kobieta czyzna PESEL Stan cywilny: wolna/y zam na/ onaty Gospodarstwo domowe Wnioskodawcy: samodzielne (osoba samotna) wspólne MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt sta y Kod pocztowy -... (poczta) Miejscowo... Ulica... Nr domu... nr lok.... Powiat... Województwo... miasto do 5 tys. mieszka ców inne miasto wie ADRES ZAMELDOWANIA (nale y wpisa, gdy jest inny ni adres zamieszkania) Kod pocztowy -... (poczta) Miejscowo... Ulica... Nr domu... nr lokalu... Powiat... Województwo... Kontakt telefoniczny: nr kier......nr telefonu... nr tel. komórkowego:... e-mail (o ile dotyczy):... ród o informacji o mo liwo ci uzyskania dofinansowania w ramach programu - firma handlowa - media - Realizator programu - PFRON - inne, jakie: Szczegó owe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajduj si pod adresem: www.pfron.org.pl oraz www.pcpr.kepno.pl
STRONA 2 STAN PRAWNY DOT. NIEPE NOSPRAWNO CI ca kowita niezdolno do pracy i do samodzielnej egzystencji lub ca kowita niezdolno do samodzielnej egzystencji znaczny stopie I grupa inwalidzka ca kowita niezdolno do pracy umiarkowany stopie II grupa inwalidzka cz ciowa niezdolno do pracy lekki stopie III grupa inwalidzka Orzeczenie dot. niepe nosprawno ci wa ne jest: okresowo do dnia:... bezterminowo RODZAJ NIEPE NOSPRAWNO CI NARZ D RUCHU 05-R, w zakresie: obu ko czyn górnych jednej ko czyny górnej obu ko czyn dolnych jednej ko czyny dolnej innym Wnioskodawca nie porusza si przy pomocy wózka inwalidzkiego: Wnioskodawca porusza si samodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego: Wnioskodawca porusza si niesamodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego: NARZ D WZROKU 04-O osoba niewidoma osoba g uchoniewidoma Lewe oko: Ostro wzoru (w korekcji):... Zw enie pola widzenia:... stopni Prawe oko: Ostro wzoru (w korekcji):... Zw enie pola widzenia:... stopni INNE PRZYCZYNY niepe nosprawno ci wynikaj ce z orzeczenia (prosz zaznaczy w ciwy kod/symbol ): 01-U upo ledzenie umys owe 03-L zaburzenia g osu, mowy i choroby s uchu - OSOBA G UCHA 07-S choroby uk adu oddechowego i kr enia 09-M choroby uk adu moczowo - p ciowego 11-I inne 02-P choroby psychiczne 06-E epilepsja 08-T choroby uk adu pokarmowego 10-N choroby neurologiczne 12-C ca ciowe zaburzenia rozwojowe AKTYWNO ZAWODOWA niezatrudniona/y: od dnia:... bezrobotna/y poszukuj ca/y pracy nie dotyczy zatrudniona/y: od dnia:... do dnia:... na czas nieokre lony inny, jaki:... Nazwa pracodawcy:... Adres miejsca pracy:... stosunek pracy na podstawie umowy o prac stosunek pracy na podstawie powo ania, wyboru, mianowania oraz spó dzielczej umowy o prac... Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do potwierdzenia zatrudnienia: umowa cywilnoprawna sta zawodowy dzia alno gospodarcza Nr NIP:... na podstawie wpisu do ewidencji dzia alno ci gospodarczej nr..., dokonanego w urz dzie:... inna, jaka i na jakiej podstawie:... dzia alno rolnicza Miejsce prowadzenia dzia alno ci:...
STRONA 3 ZDOBYTE WYKSZTA CENIE podstawowe gimnazjalne zawodowe rednie ogólne rednie zawodowe policealne wy sze inne, jakie: 2. Informacje o korzystaniu ze rodków PFRON Czy Wnioskodawca lub cz onek jego gospodarstwa domowego korzysta ze rodków PFRON w ci gu ostatnich 3 lat (licz c od dnia z enia wniosku), w tym poprzez PCPR lub MOPR? tak nie Cel (nazwa instytucji, programu i/ lub zadania, w ramach którego przyznana zosta a pomoc) Przedmiot dofinansowania (co zosta o zakupione ze rodków PFRON) Beneficjent (imi i nazwisko osoby, dla której Wnioskodawca uzyska rodki PFRON) Numer i data zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana (w z ) Kwota rozliczona przez organ udzielaj cy pomocy (w z ) Razem uzyskane dofinansowanie: Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowi zania wobec PFRON: tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowi zania wobec Realizatora programu: tak nie Je eli tak, prosz poda rodzaj i wysoko (w z ) wymagalnego zobowi zania:...... Uwaga! za wymagalne zobowi zanie nale y rozumie zobowi zanie, którego termin zap aty up yn
STRONA 4 3. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania - Modu II Wnioskodawca pobiera nauk równocze nie w ramach kilku, poni ej wymienionych, form kszta cenia lub pobiera nauk na kilku kierunkach danej formy kszta cenia: TAK NIE Je li TAK, poni sz Tabel nale y skopiowa i wype ni dla ka dej szko y (kierunku nauki) oddzielnie. Forma kszta cenia, która ma zosta dofinansowana na podstawie niniejszego wniosku: jednolite studia magisterskie studia pierwszego stopnia studia drugiego stopnia studia podyplomowe studia doktoranckie nauka w kolegium pracowników s b spo ecznych nauka w kolegium nauczycielskim nauka w nauczycielskim kolegium j zyków obcych nauka w szkole policealnej nauka na uczelni zagranicznej sta zawodowy za granic w ramach programów Unii Europejskiej przeprowadzenie przewodu doktorskiego (dot. osób, nie cych uczestnikami studiów doktoranckich) Okres trwania nauki w szkole...(ile semestrów) Data rozpocz cia nauki/studiów... Nauka odbywa si w systemie: stacjonarnym niestacjonarnym nie dotyczy Wnioskodawca pobiera nauk za po rednictwem Internetu: tak nie Wnioskodawca pobiera nauk na kilku kierunkach danej formy kszta cenia: tak nie Pe na nazwa szko y:... Miejscowo Ulica Nr posesji Kod pocztowy Powiat Województwo Nr telefonu adres http://www Wnioskodawca pobiera Wydzia Kierunek nauki Rok nauki Semestr nauki nauk odp atnie: tak nie Kierunek zamawiany w ramach rz dowego programu kierunków zamawianych (lista Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wy szego) tak nie 4. Wnioskowana kwota dofinansowania (na pó rocze) Koszty nauki w rozbiciu na poszczególne szko y lub na poszczególne kierunki Op ata za nauk (czesne):...** Op ata za nauk (czesne):...** Op ata za nauk (czesne):...** Op ata za przeprowadzenie przewodu doktorskiego - w przypadku osób, które maj wszcz ty przewód doktorski, a nie s uczestnikami studiów doktoranckich DODATEK NA POKRYCIE KOSZTÓW KSZTA CENIA Razem Koszt (w z ) Dofinansowanie (stypendium) z innych ni PFRON róde * Kwota wnioskowana (w z ) * tj. ze rodków pochodz cych z bud etu pa stwa, z bud etów jednostek samorz du terytorialnego, ze rodków w asnych szkó i uczelni oraz z funduszy strukturalnych lub pracodawcy, nale y poda kwot i ród o dofinansowania ** nale y wpisa kierunek studiów/nauki
STRONA 5 5. Informacje uzupe niaj ce rednia ocen:..., w skali: - (od 1 do 5) - innej, jakiej:... Przez redni ocen nale y rozumie redni wyliczon z dok adno ci do dwóch miejsc po przecinku (jako redni arytmetyczn ), na podstawie wszystkich ocen uzyskanych w roku akademickim (szkolnym) poprzedzaj cym rok akademicki (szkolny), którego dotyczy wniosek (wszystkie udokumentowane oceny z egzaminów i zalicze ); w przypadku studentów pobieraj cych nauk na pierwszym roku studiów drugiego stopnia, brana jest pod uwag rednia ocen z ostatniego roku studiów pierwszego stopnia Niepe nosprawno Wnioskodawcy jest sprz ona (u Wnioskodawcy wyst puje wi cej ni jedna przyczyna wydania orzeczenia o stopniu niepe nosprawno ci). Niepe nosprawno sprz ona musi by potwierdzona w posiadanym orzeczeniu dot. niepe nosprawno ci. Karta Du ej Rodziny tak nie Osoba poszkodowana w wyniku dzia ania ywio u lub innych zdarze losowych tak nie nie tak: 2 przyczyny 3 przyczyny niepe nosprawno ci DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY* (lub uczelni, gdy dotyczy op at za przeprowadzenie przewodu doktorskiego przez osob, która nie jest uczestnikiem studiów doktoranckich) na który zostan przekazane rodki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku numer rachunku bankowego... (dopuszcza si uzupe nienie tych danych po podj ciu decyzji o przyznaniu dofinansowania) nazwa banku... * lub nale y wskaza czy rachunek jest rachunkiem wspólnym lub czy wnioskodawca posiada stosowne pe nomocnictwa do korzystania z rachunku innej osoby 6. Szczegó owe uzasadnienie dotycz ce ubiegania si o przyznanie dofinansowania
STRONA 6 wiadczam, e: 1. o wnioskowane w ramach niniejszego wniosku dofinansowanie ze rodków PFRON, ubiegam si wy cznie za po rednictwem samorz du powiatu k pi skiego tak - nie, 2. informacje podane we wniosku i za cznikach s zgodne z prawd oraz przyjmuj do wiadomo ci, e podanie informacji niezgodnych z prawd, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania, 3. zapozna am(em) si z zasadami udzielania pomocy w ramach pilota owego programu Aktywny samorz d, które przyjmuj do wiadomo ci i stosowania oraz przyj am(em) do wiadomo ci, e tekst programu jest dost pny pod adresem: www.pfron.org.pl, a tak e: www.pcpr.kepno.pl 4. przyjmuj do wiadomo ci i stosowania, i z enie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, e warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spe nianie warunków uczestnictwa okre lonych w programie tak e w dniu podpisania umowy, 5. przyjmuj do wiadomo ci i stosowania, e ewentualne wyja nienia, uzupe nienia zapisów lub brakuj cych za czników do wniosku nale y dostarczy niezw ocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, e prawid owo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana b dzie za dor czon, 6. w ci gu ostatnich 3 lat by em(am) stron umowy dofinansowania ze rodków PFRON i rozwi zanej z przyczyn le cych po mojej stronie: tak - nie, 7. posiadam rodki finansowe na pokrycie wk adu w asnego, wynosz cego co najmniej 15% warto ci czesnego w przypadku zatrudnionych beneficjentów programu, którzy korzystaj z pomocy w ramach jednej formy kszta cenia na poziomie wy szym (na jednym kierunku), 65% warto ci czesnego w przypadku zatrudnionych beneficjentów programu, którzy jednocze nie korzystaj z pomocy w ramach wi cej ni jedna forma kszta cenia na poziomie wy szym (wi cej ni jeden kierunek) warunek dotyczy drugiej i kolejnych form kszta cenia na poziomie wy szym (drugiego i kolejnych kierunków), 8. przyjmuj do wiadomo ci i stosowania, i w przypadku przyznanego dofinansowania, przelanie rodków finansowych mo e nast pi na rachunek bankowy Wnioskodawcy lub te na rachunek bankowy uczelni/szko y, na podstawie przedstawionej i podpisanej przez Wnioskodawc faktury VAT. Wnioskodawca nie mog cy pisa, lecz mog cy czyta, zamiast podpisu mo e uczyni na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imi i nazwisko umieszczaj c swój podpis; zamiast Wnioskodawcy mo e tak e podpisa si inna osoba, z tym e jej podpis musi by po wiadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starost lub marsza ka województwa z zaznaczeniem, e podpis zosta z ony na yczenie nie mog cego pisa, lecz mog cego czyta. Zosta em/am zapoznany/a z tre ci klauzuli informacyjnej w tym z informacj o celu i sposobie przetwarzania danych osobowych zgodnie z art. 13 ogólnego rozporz dzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016 str. 1)..... dnia... /... /20 r.... podpis Wnioskodawcy 7. Za czniki: wymagane do wniosku oraz dodatkowe (wiersze 6-8) WYPE NIA WY CZNIE REALIZATOR PROGRAMU (nale y zaznaczy w ciwe) Nazwa za cznika Do czono do wniosku Uzupe niono Data uzupe nienia /uwagi 1 Kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepe nosprawno ci (lub orzeczenia równowa nego) wiadczenie o wysoko ci rednich miesi cznych dochodów w przeliczeniu na jednego cz onka rodziny 2 pozostaj cego we wspólnym gospodarstwie domowym (sporz dzone wg wzoru okre lonego w za czniku nr 1 do wniosku) Wystawiony przez w ciw jednostk organizacyjn szko y dokument potwierdzaj cy rozpocz cie lub kontynuowanie nauki (sporz dzony wg wzoru okre lonego w za czniku nr 2 do wniosku) a w przypadku osób maj cych wszcz ty przewód doktorski, które nie s uczestnikami studiów doktoranckich dokument potwierdzaj cy wszcz cie przewodu doktorskiego. 3 Uwaga! Wnioskodawca ubiegaj cy si o dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki na kilku formach kszta cenia lub na kilku kierunkach danej formy kszta cenia przedstawia odr bny dokument dla ka dej szko y lub kierunku nauki. Wzór okre lony w za czniku nr 3 do wniosku nie dotyczy osób maj cych wszcz ty przewód doktorski, które nie s uczestnikami studiów doktoranckich oraz studentów uczelni zagranicznych osoby te przedstawiaj wymagany dokument wg wzoru obowi zuj cego w danej szkole. W przypadku studentów odbywaj cych sta zawodowy za granic w ramach programów Unii Europejskiej wystawiony przez w ciw jednostk organizacyjn szko y dokument potwierdzaj cy zakwalifikowanie na sta 4 a w przypadku studentów, którzy w dniu z enia wniosku odbywaj sta, tak e dokument potwierdzaj cy odbywanie tego sta u W przypadku Wnioskodawców, którzy s zatrudnieni wystawiony przez pracodawc dokument, zawieraj cy 5 informacj, czy Wnioskodawca otrzymuje od tego pracodawcy dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki (je eli tak to w jakiej wysoko ci). Inne za czniki (nale y wymieni ): 6 7 8