DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

DZENNK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKEGO Łódź, dnia 7 stycznia 2016 r. Poz. 32 UCHWAŁA NR XX/177/2015 RADY GMNY KSAWERÓW z dnia 23 grudnia 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 8 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (t.j.: Dz. U. z 2015 r. poz. 1515), art. 6 ust. 13 ustawy z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych 1 (t.j.: Dz. U. z 2014 r. poz. 849, z 2015 r. poz. 528, 699, 774, 1045 i 1283), art. 6a ust. 11 ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (t.j.: Dz. U. z 2013 r. poz. 1381, z 2014 r. poz. 40, z 2015 r. poz. 1045) i art. 6 ust. 9 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (t.j.: Dz.U. z 2013 r. poz. 465, z 2015 r. poz. 1045) uchwala się, co następuje: 1. Określa się wzór formularza deklaracji na podatek od nieruchomości (DN-1), stanowiący załącznik nr 1 do niniejszej uchwały. 2. Określa się wzór formularza informacji w sprawie podatku od nieruchomości (N-1), stanowiący załącznik nr 2 do niniejszej uchwały. 3. Określa się wzór formularza deklaracji na podatek rolny (DR-1), stanowiący załącznik nr 3 do niniejszej uchwały 4. Określa się wzór formularza informacji w sprawie podatku rolnego (R-1), stanowiący załącznik nr 4 do niniejszej uchwały. 5. Określa się wzór formularza deklaracji na podatek leśny (DL-1), stanowiący załącznik Nr 5 do niniejszej uchwały. 6. Określa się wzór formularza informacji w sprawie podatku leśnego (L-1), stanowiący załącznik nr 6 do niniejszej uchwały. 7. Z dniem wejścia w życie niniejszej uchwały traci moc uchwała nr /14/2006 Rady Gminy Ksawerów z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych zmieniona uchwałą nr X/107/2011 Rady Gminy Ksawerów z dnia 16 listopada 2011 r. oraz uchwałą nr XXX/232/2012 Rady Gminy Ksawerów z dnia 27 grudnia 2012 r. 8. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Ksawerów. 1 Niniejsza ustawa dokonuje z zakresie swojej regulacji wdrożenia następujących dyrektyw Wspólnot Europejskich: 1) dyrektywy 92/106/EWG z dnia 7 grudnia 1992 r. w sprawie ustanowienia wspólnych zasad dla niektórych typów transportu kombinowanego towarów między państwami członkowskimi (Dz. Urz. WE L 368 z 17.12.1992 r.); 2) dyrektywy 1999/62/WE z dnia 17 czerwca 1999 r. w sprawie pobierania opłat za użytkowanie niektórych typów infrastruktury przez pojazdy ciężarowe (Dz. Urz. WE L 187 z 20.07.1999). Dane dotyczące ogłoszenia aktów prawa Unii Europejskiej, zamieszczone w niniejszej ustawie - z dniem uzyskania przez Rzeczpospolitą Polską członkostwa w Unii Europejskiej dotyczą ogłoszenia tych aktów w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej - wydanie specjalne

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 2 Poz. 32 9. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia jej ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Łódzkiego. Przewodniczący Rady Maria Wróbel

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 3 Poz. 32 Załącznik nr 1 do uchwały nr XX/177/2015 Rady Gminy Ksawerów z dnia 23 grudnia 2015 r. 1.dentyfikator Podatkowy 1... DN 1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NERUCHOMOŚC na 2. Rok... Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (tekst jednolity: Dz.U. z 2014 r. poz. 849 ze zm.) Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub z spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej, z wyjątkiem osób fizycznych tworzących wspólnotę mieszkaniową Termin składania: Do dnia 31 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. Miejsce składania: Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania. A. MEJSCE SKŁADANA DEKLARACJ 3. Wójt Gminy Ksawerów Adres: 95-054 Ksawerów, ul. Kościuszki 3 h B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić) * - dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną B.1 DANE DENTYFKACYJNE 4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna 4. spółka nie mająca osobowości prawnej 5. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 6. współużytkownik wieczysty 7. posiadacz zależny 8. współposiadasz zależny 9. trwały zarządca 6. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz identyfikator/y działek, budynków, lokali (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 8. Nazwa pełna */Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię, data urodzenia**, 9. Nazwa skrócona*/imię ojca, imię matki ** 10. dentyfikator REGON*/Numer PESEL** B.2 ADRES SEDZBY*/ADRES ZAMESZKANA** 11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat 14. Gmina 15. Ulica 16. Numer domu/numer lokalu 17. Miejscowość 18. Kod pocztowy 19. Poczta C. OKOLCZNOŚC POWODUJĄCE KONECZNOŚĆ ZŁOŻENA DEKLARACJ 20. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. deklaracja na dany rok 2. korekta deklaracji rocznej (data zaistnienia zmian) D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMOTÓW OPODATKOWANA (z wyjątkiem zwolnionych) Wyszczególnienie D.1 POWERZCHNA GRUNTÓW Uwaga! Wykazujemy w m 2 (ha) 1. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków Podstawa opodatkowania 21....m 2 Stawka podatku w zł, gr 22. 23. Kwota podatku w zł, gr

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 4 Poz. 32 2. pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych 3. pozostałe grunty, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego 4. niezabudowanych objętych obszarem rewitalizacji, o którym mowa w ustawie z dnia 9 października 2015 r. o rewitalizacji (Dz. U. poz. 1777), i położonych na terenach, dla których miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego przewiduje przeznaczenie pod zabudowę mieszkaniową, usługową albo zabudowę o przeznaczeniu mieszanym obejmującym wyłącznie te rodzaje zabudowy, jeżeli od dnia wejścia w życie tego planu w odniesieniu do tych gruntów upłynął okres 4 lat, a w tym czasie nie zakończono budowy zgodnie z przepisami prawa budowlanego 24....ha 27....m 2 30.....m 2 25. 28. 31. D.2 POWERZCHNA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB CH CZĘŚC (*) 1. mieszkalnych - ogółem - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) 33...m 2...m 2 34....,......,... 26. 29. 32. 35....,......,......m 2...,....,... * Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe. 2. związanych z prowadzeniem działalności 36. 37. 38. gospodarczej oraz od budynków mieszkalnych lub ich części zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem,...m 2...,......,... - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)...m 2...,.......m 2. 3. zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej 39. 40. 41. w zakresie obrotu kwalifikowanym ma- teriałem siewnym ogółem,... m 2...,... - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)...m 2....m 2. 4. związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych 42. 43. 44. w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń,...m 2...,......,... - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)... m 2...,........m 2. 5.zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej 45. 46. 47. działalności pożytku publicznego przez organizacje... m 2...,..... pożytku publicznego, - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)...m 2.... m 2.

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 5 Poz. 32 6. garaży - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) 7. budynków letniskowych - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) 8. pozostałych, innych niż wymienione - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) 48.... m 2...m 2...m 2 51.... m 2...m 2...m 2 54.... m 2... m 2 49....,... 52....,......,... 55....,......,... 50....... 53....... 56........m 2...,...... D.3 WARTOŚĆ BUDOWL LUB CH CZĘŚC ZWĄZANYCH Z PROWADZENEM DZAŁALNO- ŚC GOSPODARCZEJ Uwaga! Wykazujemy w zł z dokładnością do 1 zł 1. budowle (wartość) 57. 58....,... 59..... E. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU Kwota podatku*** Suma kwot z kol. D (należy zaokrąglić do pełnych złotych) 60... F. NFORMACJA O PRZEDMOTACH ZWOLNONYCH (podać powierzchnię, bądź wartość budowli przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie) G. PODPS PODATNKA/OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNKA 61. mię 62. Nazwisko 63. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 64. Podpis (pieczęć) podatnika/osoby reprezentującej podatnika H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 65. Uwagi organu podatkowego 66. Data (dzień miesiąc - rok) 67. Podpis przyjmującego formularz * * * Zgodnie z art.63 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (tekst jednolity: Dz.U. z 2015 r. poz.613 ze zm.), podstawy opodatkowania, kwoty podatków, odsetki za zwłokę, opłaty prolongacyjne, oprocentowanie nadpłat oraz wynagrodzenia przysługujące płatnikom zaokrągla się do pełnych złotych w ten sposób, że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych. Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst jedn. Dz. U. z 2014 r. poz.1619 ze zm.). 1 dentyfikatorem podatkowym jest: 1) numer PESEL w przypadku podatników będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzących działalności gospodarczej lub niebędących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług; 2) NP - w przypadku pozostałych podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu.

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 6 Poz. 32 Załącznik nr 2 do uchwały nr XX/177/2015 Rady Gminy Ksawerów z dnia 23 grudnia 2015 r. 1.dentyfikator Podatkowy 1... N 1 NFORMACJA W SPRAWE PODATKU OD NERUCHOMOŚC 2. Rok na... Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (tekst jedn. Dz.U. z 2014 r. Nr 849, ze zm.). Składający: Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego. Termin składania: W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzenia mającego wpływ na wysokość podatku. Miejsce składania: Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania. A. MEJSCE SKŁADANA NFORMACJ 3. Wójt Gminy Ksawerów Adres : 95-054 Ksawerów, ul. Kościuszki 3 h B. DANE SKŁADAJĄCEGO NFORMACJĘ B.1 DANE DENTYFKACYJNE 4. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 6. współużytkownik wieczysty 7. posiadacz zależny 8. współposiadasz zależny 9. trwały zarządca 5. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz identyfikator/y działek, budynków, lokali (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 6. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 7. Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię, data urodzenia 8. mię ojca, imię matki, 9. Numer PESEL/REGON B.2 ADRES ZAMESZKANA 10. Kraj 11. Województwo 12. Powiat 13. Gmina 14. Ulica 15. Numer domu/numer lokalu 16. Miejscowość 17. Kod pocztowy 18. Poczta C. OKOLCZNOŚC POWODUJĄCE KONECZNOŚĆ ZŁOŻENA NFORMACJ 19. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. informacja składana po raz pierwszy 2. korekta uprzednio złożonej informacji (data zaistnienia zmian).. D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMOTÓW OPODATKOWANA (z wyjątkiem zwolnionych) D.1 POWERZCHNA GRUNTÓW Uwaga! Wykazujemy z dokładnością do 1 m 2 (ha) 1. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków 2. pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych 20. 21.... ha

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 7 Poz. 32 3. pozostałe grunty, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego 4. niezabudowanych objętych obszarem rewitalizacji, o którym mowa w ustawie z dnia 9 października 2015 r. o rewitalizacji (Dz. U. poz. 1777), i położonych na terenach, dla których miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego przewiduje przeznaczenie pod zabudowę mieszkaniową, usługową albo zabudowę o przeznaczeniu mieszanym obejmującym wyłącznie te rodzaje zabudowy,jeżeli od dnia wejścia w życie tego planu w odniesieniu do tych gruntów upłynął okres 4 lat, a w tym czasie nie zakończono budowy zgodnie z przepisami prawa budowlanego D.2 POWERZCHNA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB CH CZĘŚC (*) Uwaga! Wykazujemy z dokładnością do m 2 1. mieszkalnych - ogółem - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) 22. 23.... m 2 24. * Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe. 25. 2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od budynków mieszkalnych lub ich części zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem, - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) 3. zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym ogółem, - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) 4. związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń, - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) 5.zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego, - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) 6. garaży - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) 7. budynków letniskowych 26.... m 2... m 2 27. 28. 29. 30.

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 8 Poz. 32 - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) 8. pozostałych, innych niż wymienione - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) 31.... m 2 D.3 WARTOŚĆ BUDOWL LUB CH CZĘŚC ZWĄZANYCH Z PROWADZENEM DZAŁALNO- ŚC GOSPODARCZEJ Uwaga! Wykazujemy w zł z dokładnością do 1 zł 1. budowle** (wartość) 32....zł E. NFORMACJA O PRZEDMOTACH ZWOLNONYCH (podać powierzchnię, bądź wartość budowli przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa z jakiego tytułu występuje zwolnienie) F. PODPS SKŁADAJĄCEGO/OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO 33. mię 34. Nazwisko 35. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 36. Podpis (pieczęć) składającego/osoby reprezentującej składającego G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 37. Uwagi organu podatkowego 38. dentyfikator przyjmującego formularz 39. Data i podpis przyjmującego formularz * * Zgodnie z art.63 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (tekst jednolity: Dz.U. z 2015 r. poz. 613, ze zm.), podstawy opodatkowania, kwoty podatków, odsetki za zwłokę, opłaty prolongacyjne, oprocentowanie nadpłat oraz wynagrodzenia przysługujące płatnikom zaokrągla się do pełnych złotych, w ten sposób, że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych. 1 dentyfikatorem podatkowym jest: 1) numer PESEL w przypadku podatników będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzących działalności gospodarczej lub niebędących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług; 2) NP- w przypadku pozostałych podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu.

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 9 Poz. 32 Załącznik nr 3 do uchwały nr XX/177/2015 Rady Gminy Ksawerów z dnia 23 grudnia 2015 r. 1.dentyfikator Podatkowy 1... na 2. Rok DR 1 DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY... Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (tekst jedn. Dz. U. z 2013 r. poz. 1381 ze zm.) Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej. Termin składania: Do dnia 15 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. Miejsce składania: Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów. A. MEJSCE SKŁADANA DEKLARACJ 3. Wójt Gminy Ksawerów Adres : 95-054 Ksawerów, ul. Kościuszki 3 h B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić) * - dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną B.1 DANE DENTYFKACYJNE 4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna 4. spółka nie mająca osobowości prawnej 5. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 6. współużytkownik wieczysty 7. posiadacz zależny 8. współposiadacz zależny 9. trwały zarządca 6. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz identyfikator/y działek (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości 7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 8. Nazwa pełna*/nazwisko, pierwsze imię, drugie imię, data urodzenia** 9. Nazwa skrócona*/imię ojca, imię matki ** 10. dentyfikator REGON*/Numer PESEL** B.2 ADRES SEDZBY*/ADRES ZAMESZKANA** 11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat 14. Gmina 15. Ulica 16. Numer domu/numer lokalu 17. Miejscowość 18. Kod pocztowy 19. Poczta C. OKOLCZNOŚC POWODUJĄCE KONECZNOŚĆ ZŁOŻENA DEKLARACJ 20. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. deklaracja roczna 2. korekta deklaracji rocznej (data zaistnienia zmian).

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 10 Poz. 32 D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMOTÓW OPODATKOWANA (włącznie ze zwolnionymi) Klasy użytków rolnych wynikające z ewidencji gruntów i budynków Grunty orne a b a b z Sady, a b, a b z Łąki i pastwiska z Grunty rolne zabudowane (grunty orne) a b a b z Grunty rolne zabudowane (łąki i pastwiska) z Grunty pod stawami a) zarybione łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych Uwaga! Wykazujemy z dokładnością do 1 m. kw Ogółem Nie podlegające Podlegające przeliczeniu przeliczeniu na ha na hektary przeli- przeliczeniowe czeniowe Liczba hektarów przeliczeniowych Stawka z 1 ha (przeliczeniowego lub fizycznego) w zł, gr Wymiar podatku rolnego w zł, gr

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 11 Poz. 32 b) zarybione innymi gatunkami ryb niż w poz. a) c) grunty pod stawami niezarybionymi Grunty pod rowami (grunty orne) a b a b z Grunty pod rowami (łąki i pastwiska) z Grunty zadrzewione i zakrzaczone położone na użytkach rolnych a b a z Użytki rolne, dla których nie można ustalić przelicznika Razem (bez zwolnień) E. NFORMACJA O PRZEDMOTACH ZWOLNONYCH (podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie) F. ULG W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW 1. z tytułu nabycia lub objęcia w zagospodarowanie gruntów 2. inwestycyjne 3. inne Razem G. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU Kwota podatku Różnica kwot z D F ***(należy zaokrąglić do pełnych złotych)

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 12 Poz. 32 H. PODPS SKŁADAJĄCEGO/OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO 21. mię 22. Nazwisko 23. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 24. Podpis (pieczęć) składającego/osoby reprezentującej składającego. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 23. Uwagi organu podatkowego 25. dentyfikator przyjmującego formularz 26.Data i podpis przyjmującego formularz *** Zgodnie z art. 63 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (tekst jednolity: Dz.U. z 2015 r. poz. 613, ze zm.), podstawy opodatkowania, kwoty podatków, odsetki za zwłokę, opłaty prolongacyjne, oprocentowanie nadpłat oraz wynagrodzenia przysługujące płatnikom zaokrągla się do pełnych złotych, w ten sposób, że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych. W przypadku niewpłacenia w określonych ustawowo terminach kwoty należnego podatku lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst jedn. Dz. U. z 2014 r. poz. 1619, ze zm.). 1 dentyfikatorem podatkowym jest: 1) numer PESEL w przypadku podatników będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzących działalności gospodarczej lub niebędących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług; 2) NP- w przypadku pozostałych podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu.

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 13 Poz. 32 Załącznik nr 4 do uchwały nr XX/177/2015 Rady Gminy Ksawerów z dnia 23 grudnia 2015 r. 1. dentyfikator Podatkowy 1... na R 1 2. Rok NFORMACJA W SPRAWE PODATKU ROLNEGO... Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (tekst jedn. Dz. U. z 2013 r. poz. 1381 ze zm.) Składający: Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego. Termin składania: W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. Miejsce składania: Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów. A. MEJSCE SKŁADANA NFORMACJ 3. Wójt Gminy Ksawerów Adres: 95-054 Ksawerów, ul. Kościuszki 3 h B. DANE SKŁADAJĄCEGO NFORMACJĘ B.1 DANE DENTYFKACYJNE 4. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 6. współużytkownik wieczysty 7. posiadacz zależny 8. współposiadacz zależny 9. trwały zarządca 5. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz identyfikator/y działek (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 6. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 7. Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię, data urodzenia 8. mię ojca, imię matki, 9. Numer PESEL/REGON B.2 ADRES ZAMESZKANA 10. Kraj 11. Województwo 12. Powiat 13. Gmina 14. Ulica 15. Numer domu/numer lokalu 16. Miejscowość 17. Kod pocztowy 18. Poczta C. OKOLCZNOŚC POWODUJĄCE KONECZNOŚĆ ZŁOŻENA NFORMACJ 19. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. informacja składana po raz pierwszy 2. korekta informacji (data zaistnienia zmian).. D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMOTÓW OPODATKOWANA (włącznie ze zwolnionymi) Klasy użytków rolnych wynikające z ewidencji gruntów i budynków Grunty orne a Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych Uwaga! Wykazujemy z dokładnością do 1 m 2

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 14 Poz. 32 b a b z Sady, a b, a b z Łąki i pastwiska z Grunty rolne zabudowane (grunty orne) a b a b z Grunty rolne zabudowane (łąki i pastwiska) z Grunty pod stawami a) zarybione łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem b) zarybione innymi gatunkami ryb niż w poz. a) c) grunty pod stawami niezarybionymi Grunty pod rowami (grunty orne) a b a b

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 15 Poz. 32 z Grunty pod rowami (łąki i pastwiska) z Grunty zadrzewione i zakrzaczone położone na użytkach rolnych a b a z Użytki rolne, dla których nie można ustalić przelicznika Razem E. NFORMACJA O PRZEDMOTACH ZWOLNONYCH (podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie) F. ULG W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW 1.z tytułu nabycia lub objęcia w zagospodarowanie gruntów 2. inwestycje 3. inne Razem G. PODPS SKŁADAJĄCEGO/OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO 20. mię 21. Nazwisko 22. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 23. Podpis (pieczęć) składającego/osoby reprezentującej składającego H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 24. Uwagi organu podatkowego 25. dentyfikator przyjmującego formularz 26. Data i podpis przyjmującego formularz 1 dentyfikatorem podatkowym jest: 1) numer PESEL w przypadku podatników będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzących działalności gospodarczej lub niebędących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług; 2) NP- w przypadku pozostałych podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu.

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 16 Poz. 32 Załącznik nr 5 do uchwały nr XX/177/2015 Rady Gminy Ksawerów z dnia 23 grudnia 2015 r. 1.dentyfikator Podatkowy 1... na 2. Rok DL 1 DEKLARACJA NA PODATEK LEŚNY... Podstawa prawna: Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz. U. z 2013 r. poz.465, ze zm.). Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami lasów, posiadaczami samoistnymi lasów, użytkownikami wieczystymi lasów, posiadaczami lasów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej. Termin składania: Do dnia 15 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. Miejsce składania: Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów. A. MEJSCE SKŁADANA DEKLARACJ 3. Wójt Gminy Ksawerów Adres: 95-054 Ksawerów, ul. Kościuszki 3 h B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić) * - dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną B.1 DANE DENTYFKACYJNE 4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna q 3. jednostka organizacyjna 4. spółka nie mająca osobowości prawnej 5. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 6. współużytkownik wieczysty 7. posiadacz zależny 8. współposiadacz zależny 9. trwały zarządca 6. Miejsce/a (adres/y) położenia lasów oraz identyfikator/y działek (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 8. Nazwa pełna*/nazwisko, pierwsze imię, drugie imię, data urodzenia ** 9. Nazwa skrócona*/imię ojca, imię matki ** 10. dentyfikator REGON*/Numer PESEL** B.2 ADRES SEDZBY*/ADRES ZAMESZKANA** 11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat 14. Gmina 15. Ulica 16. Numer domu/numer lokalu 17. Miejscowość 18. Kod pocztowy 19. Poczta C. OKOLCZNOŚC POWODUJĄCE KONECZNOŚĆ ZŁOŻENA DEKLARACJ 20. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. deklaracja roczna 2. korekta deklaracji (data zaistnienia zmiany). D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMOTÓW OPODATKOWANA (Uwaga! Wykazujemy z dokładnością do 1 m kw.) D.1 Z WYJĄTKEM ZWOLNONYCH Wyszczególnienie Powierzchnia w hektarach fizycznych Stawka podatku (0,220 m³ drewna x cena drewna w zł, gr) 1 2 3 4 1. Lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody i parków narodowych Kwota podatku (rubr. 2 x rubr. 3)

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 17 Poz. 32 2. Lasy pozostałe (nie wymienione w ww. 1) 3. Razem*** (w. 1-2) należy zaokrąglić do pełnych złotych E. NFORMACJA O PRZEDMOTACH ZWOLNONYCH (podać powierzchnię zwolnionego lasu oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie) F. PODPS SKŁADAJĄCEGO/OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO 21. mię 22. Nazwisko 23. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 24. Podpis (pieczęć) składającego/osoby reprezentującej składającego. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 23. Uwagi organu podatkowego 25. dentyfikator przyjmującego formularz 26.Data i podpis przyjmującego formularz * * * Zgodnie z art.63 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (tekst jednolity: Dz. U. z 2015 r. poz. 613, ze zm.), podstawy opodatkowania, kwoty podatków, odsetki za zwłokę, opłaty prolongacyjne, oprocentowanie nadpłat oraz wynagrodzenia przysługujące płatnikom zaokrągla się do pełnych złotych, w ten sposób, że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych. W przypadku niewpłacenia w obowiązujących terminach i ratach kwoty podatku lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst jedn. Dz. U. z 2014 r. poz. 1619 ze zm.). 1 dentyfikatorem podatkowym jest: 1) numer PESEL w przypadku podatników będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzących działalności gospodarczej lub niebędących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług; 2) NP- w przypadku pozostałych podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu.

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 18 Poz. 32 Załącznik nr 6 do uchwały nr XX/177/2015 Rady Gminy Ksawerów z dnia 23 grudnia 2015 r. 1. dentyfikator Podatkowy 1... L-1 2. Rok NFORMACJA W SPRAWE PODATKU LEŚNEGO... Podstawa prawna: Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz. U. z 2013 r. poz.465 ze zm.) Składający: Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami lasów, posiadaczami samoistnymi lasów, użytkownikami wieczystymi lasów, posiadaczami lasów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego. Termin składania: W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. Miejsce składania: Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia lasu. A. MEJSCE SKŁADANA NFORMACJ 3. Wójt Gminy Ksawerów Adres: 95-054 Ksawerów, ul. Kościuszki 3 h B. DANE SKŁADAJĄCEGO NFORMACJĘ B.1 DANE DENTYFKACYJNE 4. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 6. współużytkownik wieczysty 7. posiadacz zależny 8. współposiadacz zależny 9. trwały zarządca 5. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz identyfikator/y działek (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 6. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 7. Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię, data urodzenia 8. mię ojca, imię matki, 9. Numer PESEL/REGON B.2 ADRES ZAMESZKANA 10. Kraj 11. Województwo 12. Powiat 13. Gmina 14. Ulica 15. Numer domu/numer lokalu 16. Miejscowość 17. Kod pocztowy 18. Poczta C. OKOLCZNOŚC POWODUJĄCE KONECZNOŚĆ ZŁOŻENA NFORMACJ 19. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. informacja składana po raz pierwszy 2. korekta informacji (data zaistnienia zmian) D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMOTÓW OPODATKOWANA D.1 Z WYJĄTKEM ZWOLNONYCH Wyszczególnienie Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych Uwaga! Wykazujemy z dokładnością do 1 m. kw. 1 2 1. Lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody i parków narodowych 2. Lasy pozostałe (nie wymienione w ww.1) 3. Razem (w. 1-2)

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 19 Poz. 32 E. NFORMACJA O PRZEDMOTACH ZWOLNONYCH (podać rodzaj powierzchnię lasu zwolnionego oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie) F. PODPS SKŁADAJĄCEGO/OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO 20. mię 21. Nazwisko 22. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 23. Podpis (pieczęć) składającego/osoby reprezentującej składającego G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 24. Uwagi organu podatkowego 25. dentyfikator przyjmującego formularz 26. Data i podpis przyjmującego formularz 1 dentyfikatorem podatkowym jest: 1) numer PESEL w przypadku podatników będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzących działalności gospodarczej lub niebędących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług; 2) NP- w przypadku pozostałych podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu.