Załącznik nr 2 do nstrukcji kredytowania osób fizycznych w Banku Spółdzielczym w Aleksandrowie Łódzkim WNOSEK O UDZELENE KREDYTU W RACHUNKU OSZCZĘDNOŚCOWO-ROZLCZENOWYM. NFORMACJE O KREDYCE Kwota kredytu:. PLN Słownie:... złotych Numer rachunku oszczędnościoworozliczeniowego Okres kredytowania: 12 miesięcy/ na inny okres miesięcy* Wyrażam zgodę na automatyczne przedłużenie na kolejne okresy 12 miesięczne kredytu w przypadku spełnienia warunków określonych w umowie kredytowej. TAK NE Wyrażam zgodę na zmianę warunków kredytowania (kwota kredytu, okres spłaty) w przypadku braku zdolności kredytowej Deklarowane wpływy na rachunek ( z tytułu osiąganych dochodów):. PLN. Kredyt przeznaczony pokrycie bieżących potrzeb i będzie on spłacany z wpływów na wyżej wymieniony rachunek będzie na: oszczędnościowo-rozliczeniowy Zapłata prowizji za udzielenie wpłaty gotówką/przelewem przed uruchomieniem kredytu kredytu w formie: pobrania w dniu wypłaty kredytu przez Bank ze środków zgromadzonych na rachunku w Banku pobrania przez Bank ze środków kredytowych Tak Ubezpieczenie kredytu: Nie wpłaty gotówką/przelewem przed uruchomieniem kredytu na rachunek zakładu ubezpieczeń Zapłata składki wpłaty gotówką/przelewem w dniu wypłaty kredytu przez Bank na rachunek zakładu ubezpieczeń ubezpieczeniowej w formie: złożenia przez Kredytobiorcę dyspozycji dokonania przez Bank przelewu na rachunek zakładu ubezpieczeń ze środków kredytowych pobrania przez Bank ze środków kredytowych nie dotyczy weksel Zabezpieczenie kredytu: poręczenie wekslowe inne zabezpieczenie. NFORMACJE O WNOSKODAWCACH mię (imiona) Nazwisko miona rodziców Nazwisko rodowe Nazwisko rodowe matki PESEL Stan cywilny Małżeńska wspólnota majątkowa Cechy dokumentu tożsamości zamężna/żonaty wdowa/wdowiec zamężna/żonaty wdowa/wdowiec panna/kawaler rozwiedziona/y panna/kawaler rozwiedziona/y separacja separacja tak nie nie dotyczy tak nie nie dotyczy Nazwa: Nazwa:. Seria Seria. Nr dokumentu:. Nr dokumentu:.. Dzień wydania:. Dzień wydania: Wydany przez:... Wydany przez:... 1
Adres zamieszkania Adres do korespondencji (jeżeli jest taki sam jak adres zamieszkania należy wpisać jak wyżej) Nr telefonu (do wyboru) Kraj:... Ulica:.. Miejscowość:... Kraj:... stacjonarny komórkowy:..... Kraj:... Kraj:... stacjonarny: komórkowy: E-mail: Obywatelstwo polskie inne Rachunek osobisty posiadam w Banku.... NFORMACJE O DOCHODACH WYDATKACH polskie inne posiadam w Banku... Całkowity staż pracy (w latach) Okres zatrudnienia u obecnego pracodawcy/ czas prowadzenia obecnej dział. gospodarczej (w latach) nformacje o pracodawcy (nazwa, adres) Wykonywany zawód Stanowisko właściciel firmy kadra zarządzająca pracownik inne właściciel firmy kadra zarządzająca pracownik inne Miesięczny dochód netto:... PLN,...PLN Źródła dochodu Liczba osób w gosp. (w tym dzieci) umowa o pracę: na czas nieokreślony na czas określony do:.. emerytura:... renta:... zasiłek przedemerytalny:... wolne zawody:... działalność gospodarcza:... działalność rolnicza:... umowa cywilno-prawna:... umowa najmu:... odsetki z aktywów finansowych:... dywidendy:... inne:... 2 umowa o pracę: na czas nieokreślony na czas określony do:.. emerytura:... renta:... zasiłek przedemerytalny:... wolne zawody:... działalność gospodarcza:... działalność rolnicza:... umowa cywilno-prawna:... umowa najmu:... odsetki z aktywów finansowych:... dywidendy:... inne:...
Wydatki stałe gosp. domowego i należą do tego samego gospodarstwa domowego V. NFORMACJE O ZOBOWĄZANACH Kwota Kwota pozostała Rata Zobowiązania Bank Wnioskodawca zobowiązania** do spłaty** miesięczna** limit ROR limit ROR limit karty kredytowej limit karty kredytowej kredyt.. Poręczenie / przystąpienie do długu* Poręczenie / przystąpienie do długu* nne (np. alimenty, obciążenia komornicze, wypłacana przez Wnioskodawcę/Współmałżonka Wnioskodawcy*** renta dożywotnia, zobowiązania wobec podmiotów prowadzących działalność charakterystyczną dla banków ale w oparciu o inne przepisy niż Prawo bankowe, tzw. Parabanki, czyli np. SKOK, firmy leasingowe, faktoringowe).... Ubiegam się o kredyt/pożyczkę w innym banku: TAK (nazwa i adres banku, cel kredytu, wnioskowana kwota kredytu i termin spłaty, proponowane zabezpieczenia spłaty kredytu): NE V. NFORMACJE O POSADANYM MAJĄTKU TAK (nazwa i adres banku, cel kredytu, wnioskowana kwota kredytu i termin spłaty, proponowane zabezpieczenia spłaty kredytu): NE Status mieszkaniowy właściciel / współwłaściciel: domu mieszkania posiadacz spółdzielczego własnościowego prawa do: lokalu domu jednorodzinnego właściciel/współwłaściciel nieruchomości gruntowej: rolnej budowlanej rekreacyjnej adres nieruchomości:..... nazwisko współwłaścicieli:....... Nr KW:. Wartość z wyceny/oszacowania:..... PLN 3 właściciel / współwłaściciel: domu mieszkania posiadacz spółdzielczego własnościowego prawa do: lokalu domu jednorodzinnego właściciel/współwłaściciel nieruchomości gruntowej: rolnej budowlanej rekreacyjnej adres nieruchomości:..... nazwisko współwłaścicieli:....... Nr KW:. Wartość z wyceny/oszacowania:..... PLN
Status własności samochodu Oszczędności (kwota, waluta, okres lokaty) Papiery wartościowe (ilość, wartość) posiadacz spółdzielczego prawa do lokalu najemca: zamieszkiwanie z rodzicami zamieszkiwanie z dziećmi inne własny Marka:.. Rok produkcji:. Wartość :...PLN na kredyt posiadacz spółdzielczego prawa do lokalu najemca: zamieszkiwanie z rodzicami zamieszkiwanie z dziećmi inne własny Marka:.. Rok produkcji:. Wartość:....PLN na kredyt........ nne: * niepotrzebne skreślić. ** w PLN *** uzupełniane za Współmałżonka w przypadku gdy Wnioskodawca pozostaje w związku małżeńskim opartym na wspólnocie majątkowej V. POZOSTAŁE NFORMACJE (forma oraz kanał dystrybucji są takie same dla Kredytobiorców oraz innych osób będących dłużnikami Banku z tytułu zabezpieczenia kredytu) dotyczące przesyłania harmonogramów spłat kredytu w formie elektronicznej na adres e-mail:. sporządzać: o zmianach Regulaminu, Taryfy w formie papierowej na adres korespondencyjny sporządzać: V. OŚWADCZENA ZGODY 1. Przyjmuję do wiadomości i akceptuję informację Banku Spółdzielczego w Aleksandrowie Łódzkim, zwanym dalej Bankiem, że przypadki zgłoszenia incydentów bezpieczeństwa należy kierować drogą elektroniczną na adres e-mail: hd@bsaleksandrow.pl lub telefonicznie pod numerem 42 712 21 12. 2. Oświadczam, że: 1) nie wystąpiłem*/wystąpiłem* z wnioskiem o ogłoszenie upadłości konsumenckiej; 2) wszystkie informacje podane przeze mnie oraz zawarte w składanych załącznikach są prawdziwe i kompletne, według stanu na dzień złożenia wniosku. Wyrażam zgodę na sprawdzenie przez Bank podanych informacji; 3) nie toczy się / toczy się* wobec mnie postępowanie egzekucyjne w sprawie..; 4) terminowo reguluję zobowiązania podatkowe. 3. Oświadczam, że: Wnioskodawca jestem/nie jestem* członkiem Banku jestem/nie jestem* członkiem Rady Nadzorczej Banku jestem/nie jestem* członkiem Zarządu Banku jestem/nie jestem* pracownikiem Banku zajmuję/nie zajmuję* stanowisko kierownicze w Banku oświadczam, że następujące podmioty lub osoby powiązane z naszą Firmą, kapitałowo, organizacyjnie, są/ nie są* osobami zajmującymi w tym Banku kierownicze stanowiska lub funkcje w Radzie Nadzorczej lub Zarządzie Banku: jestem/nie jestem* członkiem Banku jestem/nie jestem* członkiem Rady Nadzorczej Banku jestem/nie jestem* członkiem Zarządu Banku jestem/nie jestem* pracownikiem Banku zajmuję/nie zajmuję* stanowisko kierownicze w Banku oświadczam, że następujące podmioty lub osoby powiązane z naszą Firmą, kapitałowo, organizacyjnie, są/ nie są* osobami zajmującymi w tym Banku kierownicze stanowiska lub funkcje w Radzie Nadzorczej lub Zarządzie Banku: 4. nformacji o prawach oraz zgody na przetwarzanie danych osobowych znajdują się w formularzu Klauzule informacyjne i klauzule zgód stanowiącym załącznik do niniejszego wniosku o kredyt. * niepotrzebne skreślić czytelny podpis Wnioskodawcy czytelny podpis Wnioskodawcy 4
ZAŁĄCZNK Wraz z wnioskiem o kredyt składam następujące dokumenty: 1) 3). 2)... 4)... (miejscowość, data) WYPEŁNA PRACOWNK BANKU PRZYJĘTY WNOSEK PRZEZ (pieczęć i podpis pracownika Banku potwierdzającego autentyczność podpisów i zgodność powyższych danych z przedłożonymi dokumentami) DATA MEJCE ZŁOŻENA WNOSKU NUMER WNOSKU KREDYTOWEGO WNOSEK KOMPLETNY TAK NE DATA ZŁOŻENA KOMPLETNEGO WNOSKU STATUS KLENTA KLENT BANKU NOWY KLENT OCENA ZDOLNOŚĆ KREDYTOWEJ WG. METODY UPROSZCZONEJ TAK NE CZY WNOSKODAWCA JEST: CZŁONKEM BANKU TAK NE TAK NE DENTYFKACJA OSÓB WEWNĘTRZNYCH CZŁONKEM RADY NADZORCZEJ TAK NE TAK NE CZŁONKEM ZARZĄDU BANKU TAK NE TAK NE PRACOWNKEM BANKU TAK NE TAK NE ZAJMUJE STANOWSKO KEROWNCZE W BANKU TAK NE TAK NE WYPEŁNA PRACOWNK ZAK PRZYJĘTY WNOSEK PRZEZ (pieczęć i podpis pracownika ZAK) DATA PRZYJĘCA WNOSKU Bank Spółdzielczy w Aleksandrowie Łódzkim NP: 724-00-05-265 Sąd Rejonowy dla Łodzi-Śródmieścia w Łodzi, XX Wydział KRS, Numer 0000142918 Siedziba: 95-070 Aleksandrów Łódzki ul. Senatorska 2a, tel. 042-712-21-12 mail: bs.aleksandrow@bs.net.pl 5