GMINA NĘDZA. Gmina Nędza ul. Jana III Sobieskiego 5, Nędza tel./fax

Podobne dokumenty
Kierownik Ośrodka Pomocy Społecznej w Podegrodziu zaprasza do składania ofert na stanowisko

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY DLA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O ZATRUDNIENIE 1. Imię (imiona) i nazwisko

OGŁOSZENIE O NABORZE PRACOWNIKA Gmina Brojce, ul. Długa 48, Brojce, tel

Projekt numer: RPMP /16

Ogłoszenie Nabór na stanowisko Koordynatora Projektu

Zapytania ofertowego (art. 4 pkt 8 ustawy Prawo zamówień publicznych - Dz. U. z 2013 r., poz. 907 )

Zapytanie ofertowe. III. Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia: Zajęcia dodatkowe w 4 SP w Gminie Płoniawy-Bramura w okresie realizacji projektu

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

OGŁOSZENIE O naborze na stanowisko psychologa

1. Adres jednostki: Zespół Szkół Ogólnokształcących nr 1 Plac Wolności 9, Bydgoszcz tel ; mail:

OGŁOSZENIE NR 4/2014 O NABORZE NA STANOWISKO NAUCZYCIELI - OPIEKUNÓW

Urząd Miasta w Stalowej Woli ul. Wolności Stalowa Wola

DYREKTOR SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 19 im. Ireny Sendlerowej w Kielcach OGŁASZA NABÓR NA WOLNE STANOWISKO URZĘDNICZE

I. Główne obowiązki: II. Wymagania niezbędne III. Wymagania dodatkowe IV. Wymagane dokumenty

Ogłoszenie o naborze na wolne stanowisko obsługi w Szkole Podstawowej im. Jerzego Kukuczki w Ocicach

Ogłoszenie o naborze na stanowiska pracy. 2. Nauczyciel ICT 3. Nauczyciel języka angielskiego 4. Doradca zawodowy

OGŁOSZENIE NR 3/2014 O NABORZE NA STANOWISKO NAUCZYCIELA

OGŁOSZENIE O NABORZE

Mokobody, dn r. ZAPYTANIE OFERTOWE Nr 2/POKL /11

Dyrektor Kazimierskiego Ośrodka Kultury, Promocji i Turystyki ogłasza nabór na stanowisko: KSIĘGOWY Zespołu Zamkowego

KIEROWNIK OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ W BORKACH. UL. II Armii Wojska Polskiego 41; Borki

OGŁOSZENIE O NABORZE kandydatów do pracy w charakterze pielęgniarki/ pielęgniarza

1. Miejsce wykonywania pracy Powiatowy Urząd Pracy ul. Bawełniana 3 w Bełchatowie; 2. Informacja o warunkach pracy na stanowisku:

D o r a d c a z a w o d o w y

NABÓR NA POMOCNICZE STANOWISKO PRACY

OGŁOSZENIE O NABORZE NA STANOWISKO: SPRZĄTACZKA

KIEROWNIK MIEJSKIEGO OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ W CZARNKOWIE OGŁASZA NABÓR NA WOLNE STANOWISKO PRACOWNIKA SOCJALNEGO

OGŁOSZENIE DYREKTORA PUBLICZNEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 2 IM. JANUSZA KORCZAKA W BUSKU-ZDROJU O NABORZE NA WOLNE STANOWISKA PRACY

Zapytanie ofertowe nr 1 na zakup usługi edukacyjnej

I Wymagania niezbędne:

DYREKTOR SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 19 im. Ireny Sendlerowej w Kielcach OGŁASZA NABÓR NA WOLNE STANOWISKO URZĘDNICZE

Projekt numer: RPMP /16

Projekt numer: RPMP /16

D y r e k t o r Domu Pomocy Społecznej w Łodzi ul. Sierakowskiego 65 ogłasza nabór na wolne stanowisko urzędnicze ADMINISTRATOR ½ etatu

Do głównych zadań osoby zatrudnionej będzie należało między innymi:

OFERTA PRACY NR 1/2015 G. M./2015

OGŁOSZENIE o naborze kandydatów na wolne stanowisko urzędnicze

Dyrektor Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Staszowie

ZARZĄDZENIE NR 1250/18 BURMISTRZA MIASTA MIASTECZKO ŚLĄSKIE. z dnia 14 września 2018 r.

ogłasza nabór na wolne stanowisko pracownika socjalnego Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Mszczonowie.

Powiatowy Urząd Pracy w Bełchatowie ul. Bawełniana 3 ogłasza konkurs na wolne urzędnicze stanowisko: pośrednik pracy - liczba miejsc 1.

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

OFERTA NA Indywidualizację programu nauczania w szkołach podstawowych w gminie Uniejów.

1. Miejsce wykonywania pracy Powiatowy Urząd Pracy ul. Bawełniana 3, Bełchatów 2. Informacja o warunkach pracy na stanowisku:

STAROSTWO POWIATOWE W BĘDZINIE. Wydział Oświaty

czasu pracy 2/5 etatu

KIEROWNIK GMINNEGO OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ W KRZANOWICACH INFORMUJE O NABORZE OFERT NA ŚWIADCZENIE USŁUGI ASYSTENTA RODZINY (UMOWA ZLECENIE)

DYREKTOR SZKOŁY PODSTAWOWEJ W DOLISTOWIE ogłasza nabór na wykonanie usługi

1. Wymagania niezbędne: 1) wykształcenie wyższe 2) co najmniej 2 letni staż pracy.

MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W MSZCZONOWIE OGŁASZA NABÓR NA WOLNE STANOWISKO PRACY INSPEKTOR

pracownik socjalny I. Główne obowiązki: II. Wymagania niezbędne

OGŁOSZENIE O NABORZE NA WOLNE STANOWISKO PRACY

Dyrektor Powiatowego Ośrodka Dokumentacji Geodezyjnej i Kartograficznej w Koninie

OGŁOSZENIE O NABORZE

Zarząd Dróg Powiatowych w Ożarowie Mazowieckim ogłasza konkurs ofert na stanowisko referenta ds. drogownictwa

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

OGŁOSZENIE O NABORZE NA STANOWISKO PRACOWNIKA SOCJALNEGO

Projekt "Własnymi siłami" współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Ogłoszenie. Dyrektora Miejskiego Ośrodka Animacji Kultury w Zabłudowie o naborze na stanowisko Instruktor

REGULAMIN REKRUTACJI I UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Realizator projektu: Gmina Lipnica Murowana, Lipnica Murowana 44, Lipnica Murowana

ogłasza II nabór na 2 wolne stanowiska pracownika socjalnego

Podmiot naboru: stanowisko woźnej oddziałowej. Podmiot naboru: pomocy nauczyciela

OGŁOSZENIE O NABORZE NA WOLNE STANOWISKO PRACY

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa. w projekcie Akademia sukcesu indywidualizacja nauczania i wychowania uczniów. klas I-III w Gminie Wieliczka

Numer ogłoszenia: ; data zamieszczenia: OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - usługi

Zakres udzielanego wsparcia

REGULAMIN NABORU I UCZESTNICTWA

Ogłoszenie o przetargu

Kierownik Wodociągów Gminnych Gminy Chorkówka ogłasza nabór na wolne stanowisko pracy Główny Księgowy

OGŁOSZENIE O NABORZE

Zarządzenie Nr 11/2012 Dyrektora Domu Dziecka w Głogowie z dnia r.

BURMISTRZ GMINY ZAKROCZYM OGŁASZA NABÓR NA STANOWISKO. SEKRETARZ GMINY w URZĘDZIE GMINY w ZAKROCZYMIU ul. WARSZAWSKA 7

OGŁOSZENIE O NABORZE NA STANOWISKO ASYSTENTA RODZINY W GMINNYM OŚRODKU POMOCY SPOŁECZNEJ W CHROSTKOWIE.

REGULAMIN REKRUTACJI UCZESTNIKÓW PROJEKTU

1. Wymagania niezbędne dla kandydata ubiegającego się o zatrudnienie:

DYREKTOR Przedszkola Nr 16 w Bydgoszczy ogłasza nabór na stanowisko starsza woźna. I. Przedmiot naboru:

OGŁOSZENIE Nr 10/2016. Dyrektor Dzielnicowego Biura Finansów Oświaty - Śródmieście m. st. Warszawy ogłasza nabór kandydatów na wolne stanowisko

Ogłoszenie Dyrektora Miejskiego Ośrodka Animacji Kultury w Zabłudowie o naborze na stanowisko Młodszy instruktor

WÓJT GMINY MIĘDZYRZEC PODLASKI OGŁASZA NABÓR NA WOLNE STANOWISKA URZĘDNICZE

Dyrektor IV Liceum Ogólnokształcącego im. Bolesława Chrobrego w Bytomiu, pl. gen. W. Sikorskiego 1. ogłasza nabór na stanowisko. w wymiarze 1/1 etatu

Oświadczenie o wyrażeniu dobrowolnej zgody na przetwarzanie danych osobowych do celów rekrutacji na wolne stanowisko urzędnicze

Załącznik nr 1 do zarządzenia nr 70 Wójta Gminy Zaniemyśl z dnia 29 września 2015 roku

HARMONOGRAM ROKU SZKOLNEGO 2012/2013 ZESPÓŁ SZKOLNO PRZEDSZKOLNY NR 2 W RZESZOWIE

WÓJT GMINY TARNOWIEC OGŁASZA NABÓR NA STANOWISKO URZĘDNICZE Podinspektor ds. Gospodarki Nieruchomościami w Urzędzie Gminy w Tarnowcu

Do podstawowych obowiązków na stanowisku główny księgowy należy:

DZIERŻONIOWSKI OŚRODEK KULTURY OGŁASZA NABÓR NA STANOWISKO. organizator imprez muzycznych

Kierownik Ośrodka Pomocy Społecznej w Nisku ogłasza nabór na wolne stanowisko pracy w Ośrodku Pomocy Społecznej w Nisku ul. 3-go Maja Nisko

I. 1) NAZWA I ADRES: Gmina Linia, ul. Turystyczna 15, Linia, woj. pomorskie, tel , ,

ZESPÓŁ. SZKÓŁ nr 19 ul. A. Grzymaly-Sedleckiego BYDGOSZCZ tel NIP

REGULAMIN NABORU NA WOLNE STANOWISKA URZĘDNICZE W POWIATOWYM URZĘDZIE PRACY W KONINIE

REGULAMIN NABORU I UCZESTNICTWA

OGŁOSZENIE O NABORZE NA WOLNE STANOWISKO URZĘDNICZE WÓJT GMINY CHARSZNICA OGŁASZA NABÓR NA WOLNE STANOWISKO PRACY W URZĘDZIE GMINY CHARSZNICA

3. Zakres wykonywanych zadań na stanowisku będącym przedmiotem naboru:

OGŁOSZENIE Nr 9/2015

III szkół podstawowych z zakresie realizacji projektu Indywidualizacja droga do sukcesu

DYREKTOR PRZEDSZKOLA NR 16 W BYDGOSZCZY ogłasza nabór na stanowisko REFERENTA (pół etatu)

od POŚREDNIKA PRACY - STAŻYSTY do POŚREDNIKA PRACY w Dziale Instrumentów Rynku Pracy - 1 etat (oferta Nr 1/16 )

Regulamin Projektu Indywidualizacja z Gminą Piaseczno

NABÓR NA WOLNE STANOWISKO PRACY: KUCHARZ W ŻŁOBKU GMINNYM W MAŁKINI GÓRNEJ. 1.Wykształcenie: preferowane średnie lub zawodowe gastronomiczne,

Transkrypt:

Załącznik do zarządzenia Nr. 0050.127.2013 Wójta Gminy Nędza z dnia 12.06.2013 r. OGŁOSZENIE O NABORZE NAUCZYCIELI DO REALIZACJI ZAJĘĆ EDUKACYJNYCH W RAMACH PROJEKTU WSPÓŁFINANSOWANEGO PRZEZ UNIĘ EUROPEJSKĄ ZE ŚRODKÓW EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO W RAMACH PROGRAMU OPERACYJNEGO KAPITAŁ LUDZKI. GMINA NĘDZA ogłasza nabór nauczycieli do prowadzenia zajęć pozalekcyjnych dla dzieci w ramach projektu pt. Indywidualizacja w Gminie Nędza w ramach Działania 9.1. Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty ; Poddziałania 9.1.2 Wyrównywanie szans edukacyjnych uczniów z grup o utrudnionym dostępie do edukacji oraz zmniejszanie różnic w jakości usług edukacyjnych. I.Nazwa i adres zamawiającego: Gmina Nędza ul. Jana III Sobieskiego 5, 47-440 Nędza tel./fax 32 4202399 II. Przedmiot zamówienia: Prowadzenie zajęć pozalekcyjnych. II. 1. Nazwa nadana zamówieniu: Prowadzeniu zajęć pozalekcyjnych w ramach projektu pt. Indywidualizacja w Gminie Nędza II. 2. Określenie przedmiotu oraz wielkości, zakres i miejsce wykonywania usługi: Przedmiotem zamówienia są usługi edukacyjne obejmujące przeprowadzenie zajęć dla uczniów i uczennic klas I III szkół Podstawowych prowadzonych przez Gminę Nędza w ramach projektu pt. Indywidualizacja w Gminie Nędza. Zajęcia będą prowadzone w roku szkolnym 2013/2014 od września 2013 r. do czerwca 2014 r. Jednostkowy czas trwania zajęć dla dzieci: godzina zajęć rozwijających uzdolnienia i zajęć dydaktycznowyrównawczych trwa 45 minut, a godzina zajęć specjalistycznych trwa 60 minut. Zajęcia będą odbywały się od poniedziałku do piątku na terenie poszczególnych szkół Gminy Nędza. Dokładne godziny prowadzenia zajęć zostaną ustalone z dyrektorami poszczególnych szkół. Zajęcia odbywać się będą przed lub po obowiązkowych lekcjach w godzinach dostosowanych do wymogów uczestników i warunków szkoły. Zakres wykonywanych zadań obejmuje zatwierdzone przez dyrektorów szczegółowe plany zajęć oraz bezpośrednio monitorowanie ich prowadzenia przez kadrę posiadającą odpowiednie kwalifikacje, prowadzenie list obecności i bieżąca ich obserwacja, dokumentowanie zajęć w dziennikach zajęć lekcyjnych oraz diagnozowanie i monitorowanie osiągnięć uczniów, rozmowy z wychowawcami klas I- III szkół podstawowych objętych wsparciem, ankiety przeprowadzone wśród rodziców uczniów objętych wsparciem w trakcie spotkań z wychowawcami klas - pomiar co kwartał, bieżąca obserwacja wyników testów i sprawdzianów. Końcowe sprawozdanie z realizacji projektu, badanie ex ante i ex post. Osobami odpowiedzialnymi za realizację powyższych zadań są dyrektorzy poszczególnych placówek realizujących projekt. Przedmiot zamówienia obejmuje prowadzenie zajęć wg niżej wymienionych rodzajów i miejsca prowadzenia. Szczegółowy opis znajduje się poniżej:

II.2.1) Miejsce prowadzenia zajęć : Zespół Szkolno-Przedszkolny w Babicach ul. Wiejska 68, 47-440 Nędza. Uczniowie w projekcie I etap edukacyjny klas I III Szkoły Podstawowej w Babicach; a) zajęcia rozwijające zainteresowania uczniów wybitnie, szczególnie uzdolnionych ze szczególnym uwzględnieniem nauk matematyczno przyrodniczych ( 30 h w tym: w 2013 r. 10 h, 2014 r. 20h); b) zajęcia rozwijające zainteresowania uczniów szczególnie uzdolnionych artystycznie ( 30h w tym: w 2013 r. 10h, 2014 r. 20h ); II. 2.2) Miejsce prowadzenia zajęć: Zespół Szkolno- Przedszkolny w Górkach Śląskich ul. Ofiar Oświęcimskich 57, 47-440 Nędza. Uczniowie w projekcie I etap edukacyjny klas I III Szkoły Podstawowej w Górkach Śląskich: a) zajęcia dla dzieci ze specjalnymi trudnościami w czytaniu i pisaniu, w tym także zagrożonych ryzykiem dysleksji ( 30h w tym: w 2013 r. 10h, w 2014 r. 20h ); b)gimnastyka korekcyjna dla dzieci z wadami postawy ( 60h w tym: w 2013 r. 20h, w 2014 r. 40h ); II.2.3)Miejsce prowadzenia zajęć: Zespół Szkolno-Gimnazjalny w Nędzy ul. Jana Pawła II 41a, 47-440 Nędza. Uczniowie w projekcie I etap edukacyjny klas I III Szkoły Podstawowej w Nędzy; a) zajęcia dla dzieci ze specjalnymi trudnościami w czytaniu i pisaniu, w tym także zagrożonych ryzykiem dysleksji ( 30h w tym: w 2013 r. 10h, w 2014 r. 20h ); b) zajęcia dla dzieci z trudnościami w zdobywaniu umiejętności matematycznych ( 30h w tym: w 2013 r. 10h, w 2014 r. 20h); c) zajęcia logopedyczne dla dzieci z zaburzeniami rozwoju mowy ( 30h w tym: w 2013 r. 10 h, w 2014 r. 20h ); d) zajęcia socjoterapeutyczne i psychoedukacyjne dla dzieci z zaburzeniami komunikacji społecznej ( 30h w tym: w 2013 r. 10h, w 2014 r. 20h ); e) zajęcia rozwijające zainteresowania uczniów wybitnie, szczególnie uzdolnionych ze szczególnym uwzględnieniem nauk matematyczno-przyrodniczych ( 30 h w tym: w 2013 r. 10h, w 2014 r. 20h ); f) zajęcia rozwijające zainteresowania uczniów szczególnie uzdolnionych artystycznie ( 30h w tym: w 2013 r. 10h, w 2014 r. 20h ), II.2.4) Miejsce prowadzenia zajęć: Zespół Szkolno-Przedszkolny w Zawadzie Książęcej ul. Szkolna 2, 47-440 Nędza. Uczniowie w projekcie I etap edukacyjny klas I III Szkoły Podstawowej w Zawadzie Książęcej; a) zajęcia dla dzieci ze specjalnymi trudnościami w czytaniu i pisaniu, w tym także zagrożonych ryzykiem dysleksji ( 30h w tym: w 2013 r. 10h, w 2014 r. 20h ); b) zajęcia dla dzieci z trudnościami w zdobywaniu umiejętności matematycznych ( 30h w tym: w 2013 r. 10h, w 2014 r. 20h ); c) zajęcia logopedyczne dla dzieci z zaburzeniami rozwoju mowy ( 30h w tym: w 2013 r. 10h, w 2014 r. 20h );

d) gimnastyka korekcyjna dla dzieci z wadami postawy ( 60h w tym: w 2013 r. 20h, w 2014 r. 40h ); III. Wymagania niezbędne: 1) posiadanie kwalifikacji do pracy na stanowisku nauczyciela w klasach I III w szkole podstawowej ( oryginały lub poświadczone przez zainteresowanego za zgodność z oryginałem kopie dokumentów potwierdzające wykształcenie ); 2) posiadanie uprawnień do prowadzenia zajęć dla dzieci określonych w punktach: II.2.1, II.2.2, II.2.3, II.2.4; ( oryginały lub poświadczone przez zainteresowanego za zgodność z oryginałem kopie dokumentów potwierdzające wymagane uprawnienia ); 3) kwestionariusz osobowy ( do pobrania ze strony ); 4) formularz oferty cenowej ( stawka za godzinę brutto ) do pobrania ze strony; 5) oświadczenie o niekaralności ( do pobrania ze strony ); 6) oświadczenie, że wyraża się zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2002r. nr 101, poz.926, z późn.zm. ) IV. Warunki zatrudnienia: Umowa zlecenia na czas realizacji projektu. V. Termin i miejsce składania dokumentów: 1) Wymagane dokumenty należy składać w zamkniętej kopercie w sekretariacie Urzędu Gminy w Nędzy ( pokój nr 17 ) lub pocztą na adres: Gmina Nędza, ul Jana III Sobieskiego 5, 47-440 Nędza z dopiskiem: Dotyczy naboru Indywidualizacja w Gminie Nędza, w terminie do dnia 25 czerwca 2013 r. do godz. 8,30 VI. Inne informacje: 1)Dokumenty, które wpłyną po upływie wyżej wymienionego terminu nie będą rozpatrywane, 2)Lista kandydatów, którzy spełniają wymagania niezbędne oraz informacja o wyniku naboru będzie zamieszczona w Biuletynie Informacji Publicznej i na tablicy ogłoszeń w Urzędzie Gminy w Nędzy. Nadesłanych ofert nie odsyłamy, 3) W przypadku konieczności wyłonienia kandydatów spośród osób zakwalifikowanych przez Komisję, osoby te zostaną powiadomione telefonicznie lub e-mailem o terminie przeprowadzenia dodatkowych kwalifikacji, 4) Osoba do kontaktów: Edyta Szajt gł. specjalista ds. oświaty i sportu w UG Nędza, nr telefonu 32 410 20 18 wew. 41

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY 1.Imię ( imiona ) i nazwisko 2. Imiona rodziców. 3. Data urodzenia 4. Obywatelstwo.. 5. Miejsce zamieszkania ( adres do korespondencji ).... 6. Wykształcenie.. ( nazwa szkoły i rok jej ukończenia ) ( zawód, specjalność, stopień naukowy, tytuł zawodowy, tytuł naukowy ) 7. Wykształcenie uzupełniające. ( kursy, studia podyplomowe, data ukończenia nauki lub data rozpoczęcia nauki w przypadku jej trwania ) 8. Przebieg dotychczasowego zatrudnienia..... ( wskazać okresy zatrudnienia u kolejnych pracodawców oraz zajmowane stanowiska pracy ) 9. Dodatkowe uprawnienia, umiejętności, zainteresowania.. ( np. stopień znajomości języków obcych, prawo jazdy, obsługa komputera ) 10. Oświadczam, że pozostaję/ nie pozostaję* w rejestrze bezrobotnych i poszukujących pracy.

11. Oświadczam, że dane zawarte w pkt 1-4 są zgodne z dowodem osobistym seria.. nr. wydanym przez.. lub innym dowodem tożsamości... ( miejscowość i data ) ( podpis osoby ubiegającej się o zatrudnienie ) *Niepotrzebne skreślić

FORMULARZ OFERTY CENOWEJ Ja niżej podpisany / a..... w odpowiedzi na: ogłoszenie o naborze nauczycieli do realizacji zajęć edukacyjnych w ramach projektu współfinansowanego przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Oferuję realizację przedmiotu zamówienia zgodnie z ustalonymi wymogami Nazwa zajęcia Miejsce Ilość godzin Cena brutto 1 h Wartość 1. Oświadczam, że zapoznałam/em się z warunkami naboru i je akceptuję. 2. Zobowiązuję się do podpisania umowy w miejscu i terminie wskazanym przez zamawiającego Podpis Oferenta, Miejscowość, data.

O Ś W I A D C Z E N I E Ja niżej podpisana/y.. zamieszkała/y. legitymująca/y się dowodem osobistym.. wydanym przez świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy o ś w i a d c z a m, że - nie byłam/byłem karana/y za przestępstwo umyślne - nie jest prowadzone przeciwko mnie postępowanie karne, ścigane z oskarżenia publicznego lub dyscyplinarne - posiadam pełną zdolność do czynności prawnych i korzystam z pełni praw publicznych.. ( miejscowość, data ) ( własnoręczny podpis )