UCHWAŁA NR IV/20/19 RADY GMINY ŻAGAŃ. z dnia 25 lutego 2019 r.

Podobne dokumenty
Gorzów Wielkopolski, dnia 7 lipca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXI RADY MIEJSKIEJ W ŁĘKNICY. z dnia 1 lipca 2016 r.

Warszawa, dnia 7 listopada 2017 r. Poz UCHWAŁA NR 491/XLIII/2017 RADY MIEJSKIEJ W RADZYMINIE. z dnia 30 października 2017 r.

UCHWAŁA NR XLVII/368/18 RADY MIEJSKIEJ W BŁONIU. z dnia 12 marca 2018 r.

UCHWAŁA NR 491/XLIII/2017 RADY MIEJSKIEJ W RADZYMINIE. z dnia 30 października 2017 r.

Regulamin udzielania dotacji celowej z budżetu gminy na likwidację niskiej emisji w Gminie Siechnice.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Wrocław, dnia 10 marca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXII/175/16 RADY MIEJSKIEJ W ŚRODZIE ŚLĄSKIEJ. z dnia 24 lutego 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Wrocław, dnia 5 lipca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXIX/301/17 RADY MIEJSKIEJ W SIECHNICACH. z dnia 22 czerwca 2017 r.

Poznań, dnia 25 czerwca 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVIII/365/2018 RADY GMINY GOŁUCHÓW. z dnia 8 czerwca 2018 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XL/350/18 RADY GMINY SUWAŁKI. z dnia 27 lutego 2018 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XXXII/327/2017 RADY GMINY BEŁCHATÓW. z dnia 9 maja 2017 r.

w budynku/lokalu mieszkalnym przy ul. nr w miejscowości, działka nr. obręb... Imię i nazwisko:. Adres zamieszkania:.. Pesel:.. Telefon kontaktowy:..

Gorzów Wielkopolski, dnia 11 grudnia 2012 r. Poz UCHWAŁA NR XXVII RADY GMINY ZIELONA GÓRA. z dnia 30 listopada 2012 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

A. Dane identyfikacyjne Wnioskodawcy:

WNIOSEK o udzielenie dotacji celowej na dofinansowanie zadań inwestycyjnych związanych z ograniczeniem niskiej emisji na terenie Gminy Świebodzice

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Warszawa, dnia 4 października 2016 r. Poz UCHWAŁA NR 338/VII/22/2016 RADY MIEJSKIEJ KONSTANCIN-JEZIORNA. z dnia 7 września 2016 r.

UCHWAŁA XXXVII/276/2018 RADY GMINY SKOROSZYCE. z dnia 23 marca 2018 r.

UCHWAŁA NR XXXIX/411/18 RADY GMINY STARE BABICE. z dnia 28 marca 2018 r.

Kraków, dnia 6 września 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XLIII/280/2018 RADY GMINY KOZŁÓW. z dnia 30 sierpnia 2018 roku

Nazwisko i imię.. Adres zamieszkania. Telefon kontaktowy. Nr działki Nr księgi wieczystej. Rok oddania budynku do użytkowania...

Załącznik do uchwały Nr XLI/278/2018 Rady Miejskiej Łasin z dnia 26 kwietnia 2018 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia czwartek, 8 lutego 2018 r. Poz. 369 UCHWAŁA NR XXXI/233/18 RADY MIEJSKIEJ W BABIMOŚCIE. z dnia 1 lutego 2018 r.

UCHWAŁA NR XXVII/28/17 RADY MIEJSKIEJ W ŻARACH. z dnia 27 stycznia 2017 r.

RADY GMINY LIPCE REYMONTOWSKIE

UCHWAŁA NR VIII/62/11 RADY GMINY GIERAŁTOWICE. z dnia 19 maja 2011 r.

UCHWAŁA NR XXXI/45/2013 RADY MIEJSKIEJ W ZBĄSZYNKU. z dnia 27 czerwca 2013 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

WNIOSEK. Proszę o dofinansowanie inwestycji polegającej na wymianie i zastąpieniu kotła węglowego

W N I O S E K O UDZIELENIE DOTACJI W RAMACH PROGRAMU ZIELONE KOLBUDY

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W GŁUCHOŁAZACH. z dnia 11 grudnia 2017 r.

Przewodniczący Rady Gminy. Krzysztof Szopa. Id: 95948DD0-C49A-46F9-B59F-65A37B Podpisany

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA PUŁAWY. z dnia r.

Opole, dnia 31 marca 2017 r. Poz. 962 UCHWAŁA NR XXIII/169/2017 RADY GMINY LUBRZA. z dnia 28 marca 2017 r.

UCHWAŁA NR XXXIII/306/2016 RADY MIEJSKIEJ GÓRY KALWARII. z dnia 24 sierpnia 2016 r.

UCHWAŁA Nr XX/85/2012 Rady Gminy Ceków-Kolonia z dnia 23 maja 2012 r.

UCHWAŁA NR XXI/196/16 RADY MIASTA PUŁAWY. z dnia 30 marca 2016 r.

Warszawa, dnia 21 listopada 2016 r. Poz UCHWAŁA NR 424/2016 RADY MIEJSKIEJ W GRODZISKU MAZOWIECKIM. z dnia 26 października 2016 r.

Poznań, dnia 23 września 2016 r. Poz UCHWAŁA NR 366 RADY MIASTA KONINA. z dnia 12 września 2016 r.

Regulamin przyznania dotacji celowej z budżetu gminy na budowę przydomowych oczyszczalni ścieków na terenie gminy Niechlów

UCHWAŁA NR 645/VII/17 RADY MIEJSKIEJ W NAMYSŁOWIE. z dnia 30 marca 2017 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia wtorek, 12 marca 2019 r. Poz. 764 UCHWAŁA NR V/67/19 RADY MIEJSKIEJ W SŁAWIE. z dnia 28 lutego 2019 r.

Opole, dnia 17 marca 2017 r. Poz. 836 UCHWAŁA NR XXVIII/188/17 RADY POWIATU OPOLSKIEGO. z dnia 9 marca 2017 r.

UCHWAŁA NR XXII/209/16 RADY MIASTA PUŁAWY. z dnia 28 kwietnia 2016 r.

UCHWAŁA Nr 366 RADY MIASTA KONINA z dnia 12 września 2016 roku

UCHWAŁA NR XIII/91/15 RADY MIEJSKIEJ W KOŻUCHOWIE. z dnia 30 czerwca 2015 r.

UCHWAŁA NR LII/342/2018 RADY MIEJSKIEJ W ZDZIESZOWICACH. z dnia 25 kwietnia 2018 r.

UCHWAŁA NR XXII/174/16 RADY MIASTA BIELSK PODLASKI. z dnia 27 września 2016 r.

Poznań, dnia 2 stycznia 2017 r. Poz. 78 UCHWAŁA NR XXVIII/187/2016 RADY MIEJSKIEJ W KSIĄŻU WLKP. z dnia 29 grudnia 2016 r.

Uchwała NR X/99/11 Rady Miejskiej w Łaziskach Górnych. z dnia 21 czerwca 2011 r.

Burmistrz Miasta i Gminy Działoszyn ul. Piłsudskiego Działoszyn

UCHWAŁA NR XXXVIII/244/2018 RADY GMINY GOSTYCYN. z dnia 15 lutego 2018 r.

Lublin, dnia 17 lutego 2016 r. Poz. 830 UCHWAŁA NR XXI/139/2016 RADY MIASTA KRAŚNIK. z dnia 28 stycznia 2016 r.

UCHWAŁA NR 507.XXXVI.2017 RADY MIASTA CZĘSTOCHOWY. z dnia 23 lutego 2017 r.

Poznań, dnia 6 czerwca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXIV/231/2017 RADY MIASTA I GMINY BUK. z dnia 30 maja 2017 r.

Rozdział 1. Zasady udzielania dotacji celowej

Wrocław, dnia 31 lipca 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XLVIII/488/14 RADY MIEJSKIEJ LEGNICY. z dnia 28 lipca 2014 r.

Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podjęcia. PREZYDENT MIASTA. /-/ Dawid Kostempski ZARZĄDZENIE NR 499/2013 PREZYDENTA MIASTA ŚWIĘTOCHŁOWICE

UCHWAŁA NR XLIII/329/2018 RADY GMINY TARNÓW OPOLSKI. z dnia 26 marca 2018 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR 456/2017 RADY MIEJSKIEJ W RADOMIU. z dnia 27 marca 2017 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Dziennik Urzędowy Województwa Śląskiego 2 Poz. 1365

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR XXVI/206/2012 RADY MIEJSKIEJ W BARCINIE. z dnia 21 grudnia 2012 r.

I. CEL DOFINANSOWANIA

Gorzów Wielkopolski, dnia 23 lutego 2016 r. Poz. 377 UCHWAŁA NR XVII RADY GMINY NIEGOSŁAWICE. z dnia 19 lutego 2016 r.

Wrocław, dnia 22 maja 2014 r. Poz UCHWAŁA NR LXI/625/2014 RADY MIEJSKIEJ WAŁBRZYCHA. z dnia 15 maja 2014 r.

UCHWAŁA NR XLV/489/14 RADY MIEJSKIEJ W ŚWIĘTOCHŁOWICACH. z dnia 14 lutego 2014 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Poznań, dnia 21 lutego 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XXXIV/165/2018 RADY MIEJSKIEJ W JUTROSINIE. z dnia 15 lutego 2018 r.

UCHWAŁA NR XLII/384/2018 RADY GMINY JUCHNOWIEC KOŚCIELNY. z dnia 27 sierpnia 2018 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 26 stycznia 2017 r. Poz. 205 UCHWAŁA NR XXII/127/2017 RADY GMINY TRZEBIEL. z dnia 25 stycznia 2017 r.

UCHWAŁA NR XIII/89/2012 RADY GMINY SOKOŁY. z dnia 20 marca 2012 r.

UCHWAŁA NR XXXVI/314/18 RADY GMINY GÓROWO IŁAWECKIE. z dnia 30 maja 2018 r.

... Wnioskodawca. Nr ewidencyjny wniosku. Data wpływu. Wypełnia Urząd Miejski w Radomiu Wydział Ochrony Środowiska i Rolnictwa

Rozdział I Zasady ogólne

Burmistrz Miasta i Gminy Działoszyn ul. Piłsudskiego Działoszyn

UCHWAŁA NR VIII/53/2015 RADY GMINY WIECZFNIA KOŚCIELNA. z dnia 30 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XLIII/351/2017 RADY MIEJSKIEJ W GOGOLINIE. z dnia 28 grudnia 2017 r.

UCHWAŁA NR V/22/11 RADY GMINY MARKLOWICE. z dnia 17 lutego 2011 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Olsztyn, dnia 6 marca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXVIII/169/2017 RADY MIEJSKIEJ W MŁYNARACH. z dnia 17 lutego 2017 r.

UCHWAŁA NR XXV RADY MIEJSKIEJ W CZŁUCHOWIE. z dnia 14 grudnia 2016 r.

Bydgoszcz, dnia 5 kwietnia 2019 r. Poz UCHWAŁA NR VI/32/2019 RADY GMINY WIELKA NIESZAWKA. z dnia 26 marca 2019 r.

UCHWAŁA NR XXIV/242/2013 RADY MIEJSKIEJ W WITKOWIE. z dnia 27 marca 2013 r.

UCHWAŁA NR LVII/620/2018 RADY MIEJSKIEJ GÓRY KALWARII. z dnia 31 stycznia 2018 r.

UCHWAŁA NR XXX/301/17 Rady Miejskiej w Łaziskach Górnych z dnia 1 września 2017 r.

Olsztyn, dnia 7 lipca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VII/61/2015 RADY GMINY GRONOWO ELBLĄSKIE. z dnia 24 czerwca 2015 r.

UCHWAŁA NR XIII/105/16 RADY GMINY PSZCZÓŁKI. z dnia 8 marca 2016 r.

UCHWAŁA NR OG-BR RADY GMINY GASZOWICE. z dnia 31 marca 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Transkrypt:

UCHWAŁA NR IV/20/19 RADY GMINY ŻAGAŃ z dnia 25 lutego 2019 r. w sprawie określenia zasad udzielania dotacji celowej na zadania ograniczenia niskiej emisji poprzez dofinansowanie do wymiany źródeł ciepła w budynkach mieszkalnych w Gminie Żagań Na podstawie art. 403 ust. 5 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony środowiska (tj. Dz.U. 2018 poz. 799 z póz. zm.) uchwala się, co następuje: 1. Określa się zasady udzielania dotacji z budżetu Gminy Żagań na dofinansowanie zadań służących ochronie środowiska, w szczególności z zakresu ograniczenia niskiej emisji na terenie gminy Żagań. 2. 1. Zasady udzielania dotacji, określające w szczególności kryteria wyboru, tryb postępowania w związku z udzieleniem dotacji i sposób jej rozliczania, zawarte są w Regulaminie stanowiącym załącznik nr 1 do niniejszej uchwały. 2. Określa się wzór wniosku o udzielenie dotacji na zmianę systemu ogrzewania - stanowiący załącznik nr 2 do niniejszej uchwały. 3. Określa się wzór wniosku o płatność dotacji z budżetu Gminy Żagań na zmianę systemu ogrzewania - stanowiący załącznik nr 3 do niniejszej uchwały. 3. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Żagań. 4. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia jej w Dzienniku Urzędowym Województwa Lubuskiego. Przewodnicząca Rady Gminy Żagań Elżbieta Kłoniecka

Załącznik Nr 1 do uchwały Nr IV/20/19 Rady Gminy Żagań z dnia 25 lutego 2019 r. Rozdział 1. Postanowienia ogólne 1. Z budżetu Gminy Żagań mogą być udzielane dotacje celowe w rozumieniu ustawy o finansach publicznych na dofinansowanie zadań, zwanych dalej Zadaniami, polegającymi na zmianie systemu ogrzewania budynków i lokali poprzez wymianę źródła ciepła na paliwo stałe o sprawności cieplnej poniżej 80%, na źródło ciepła o większej sprawności i bardziej przyjazne dla środowiska. 2. Dotacje celowe mogą być udzielone podmiotom, o których mowa w art. 403 ust. 4 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. prawo ochrony środowiska. 3. Po przyjęciu uchwały budżetowej Wójt Gminy Żagań podaje do publicznej wiadomości ogólną wartość środków przeznaczonych przez Radę Gminy Żagań na dofinansowanie Zadania. 4. Dotacja celowa będzie udzielana jednorazowo, po zrealizowaniu Zadania i wynosić będzie 50% poniesionych kosztów Zadania, jednak nie więcej niż 5000 zł. Rozdział 2. Kryteria wyboru zadań 5. Dotacja celowa może być udzielona na dofinansowanie Zadania realizowanego na terenie Gminy Żagań. 6. Warunkiem uzyskania dofinansowania na realizację Zadania w zakresie zmiany systemu ogrzewania jest spełnienie łącznie następujących warunków: 1) w wyniku realizacji zadania nastąpi zamiana ogrzewania opartego na paliwie stałym o sprawności cieplnej poniżej 80% na system, w którym źródłem ciepła będzie: system grzewczy zasilany energią elektryczna lub geotermalną, kocioł na lekki olej opałowy lub paliwo gazowe, kocioł na paliwa stałe wyposażony w automatyczny podajnik paliwa oraz nie posiadający rusztu awaryjnego i spełniający kryteria co najmniej jak dla klasy 5 (wg normy PN-EN 303-5:2012) potwierdzone stosownym certyfikatem; 2) w wyniku realizacji zadania nastąpi trwałe wyłączenie z eksploatacji dotychczasowego źródła ciepła na paliwo stałe; 3) w okresie 5 lat od dnia wypłaty dofinansowania, wnioskodawca nie będzie użytkował w lokalu lub budynku, w którym zostanie zrealizowane Zadanie alternatywnego źródła ciepła na paliwo stałe o sprawności cieplnej poniżej 80% za wyjątkiem kominka użytkowanego jako rekreacyjnego nie posiadającego płaszcza wodnego lub nadmuchu powietrza. 7. Dofinansowanie obejmuje tylko koszty, które zostaną poniesione po dniu zawarcia umowy o dofinansowanie zadania. 8. Jeżeli nieruchomość znajduje się we współwłasności, dla uzyskania dofinansowania wymagana jest pisemna zgoda wszystkich współwłaścicieli na realizację Zadania. 9. Dotacja na realizację Zadania w lokalu lub budynku może być udzielona tylko jeden raz na podstawie niniejszej uchwały w odniesieniu do tych nieruchomości. 10. Inwestorem dla robót wynikających z realizacji Zadania będzie wnioskodawca, który jest właścicielem nieruchomości i posiada do niej tytuł prawny. 11. Efekty rzeczowe realizacji zadania będą własnością wnioskodawcy, który będzie ponosił koszty ich utrzymania i eksploatacji. Rozdział 3. Koszty kwalifikowalne 12. Finansowaniu podlegają koszty zadania obejmujące zakup i montaż nowego źródła ciepła.

Rozdział 4. Tryb postępowania w sprawie udzielenia dotacji 13. Wnioskodawca ubiegający się o udzielenie dotacji celowej na dofinansowanie Zadania składa pisemny wniosek do Wójta Gminy Żagań na formularzu według wzoru stanowiącego załącznika Nr 2 do uchwały wraz z załącznikami stanowiącymi integralną część wniosku. 14. Określa się termin składania wniosków od dnia 6 maja do dnia 31 maja bieżącego roku. 15. W przypadku, gdy ilość wniosków, które wpłyną w określonym uchwałą terminie, nie wyczerpie zabezpieczonych na ten cel środków, Wójt Gminy Żagań może wyznaczyć dodatkowy termin składania wniosków. 16. W przypadku braków stwierdzenia braków formalnych w złożonym wniosku, wnioskodawca zobowiązany jest uzupełnić wniosek w terminie 7 dni od daty powiadomienia. W przypadku niedotrzymania w/w terminu wniosek zostanie odrzucony. 17. Dotacje przyznaje się w kolejności wpływu kompletnych wniosków, biorąc pod uwagę datę i godzinę złożenia. 18. Dotacje udzielane będą do wyczerpania środków przeznaczonych na ten cel w uchwale budżetowej. 19. Wnioski rozpatruje i ocenia komisja powołana zarządzeniem przez Wójta. 20. Po rozpatrzeniu wniosków, w terminie do końca roku kalendarzowego w którym złożono wnioski Wójt Gminy Żagań poda do publicznej wiadomości ilość wniosków zakwalifikowanych na dany rok. Każdy wnioskodawca zostanie także poinformowany telefonicznie lub pisemnie o podjętym rozstrzygnięciu. 21. W przypadku rezygnacji z realizacji zadania przez wnioskodawcę, jego miejsce na liście zajmuje następny wnioskodawca, biorąc pod uwagę kolejność wpływu wniosków. 22. Umowy o dofinansowanie zadania zostaną zawarte po zakwalifikowaniu wniosku. Rozdział 5. Zasady przekazywania i rozliczania dotacji 23. Dotacja przyznawana jest jednorazowo po całkowitym zrealizowaniu Zadania, złożeniu w Urzędzie Gminy Żagań dokumentów do rozliczenia dotacji, dokonaniu odbioru końcowego inwestycji przez Gminę Żagań w zakresie ustalonym w umowie oraz rozliczeniu kosztów, na zasadach określonych w umowie zawartej z Wójtem Gminy Żagań. 24. Dotacja będzie przekazana na rachunek bankowy wskazany we wniosku o płatność datacji stanowiącym załącznik Nr 3 niniejszej uchwały. 26. W terminie do 7 dni od daty zrealizowania Zadania wnioskodawca składa wniosek o płatność na formularzu stanowiącym załącznik Nr 3 do niniejszej uchwały, wraz z oryginałem zapłaconych imiennych faktur lub rachunków oraz dowodami ich zapłaty, a także dokumentu potwierdzającego wykonanie Zadania zgonie z przepisami odrębnymi w tym ustawą z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane ( tj. Dz.U. z 2018 r. poz. 1202). 27. Oryginały faktur, rachunków i dowodów zapłaty, które zostały przedłożone do wniosku podlegają weryfikacji pod względem merytorycznym, formalno-prawnymi rachunkowym i po umieszczeniu adnotacji o udzieleniu dotacji z budżetu Gminy Żagań oraz sporządzeniu kserokopii zostaną zwrócone Wnioskodawcy. 28. Ustala się maksymalny termin złożenia wniosku o płatność do 15 listopada roku, w którym podpisano umowę o dofinansowanie. 29. W przypadku niezrealizowania lub nie rozliczenia zadania w terminie do 15 listopada roku, w którym podpisano umowę o dofinansowanie, dofinansowanie nie będzie udzielone. Rozdział 6. Ustalenia końcowe 30. 1. Wójt Gminy Żagań prowadzi rejestr udzielonych dotacji. 2. Rejestr o którym mowa w ust. 1 zawiera dla każdej udzielonej dotacji: 1) imię i nazwisko (nazwę) wnioskodawcy; 2) miejsce zamieszkania i adres osoby lub nazwę, siedzibę i adres wnioskodawcy;

3) datę zawarcia umowy; 4) protokół potwierdzający wykonanie zadania podpisany przez członków komisji; 5) wysokość przyznanej dotacji; 6) datę przekazania dotacji.

Załącznik Nr 2 do uchwały Nr IV/20/19 Rady Gminy Żagań z dnia 25 lutego 2019 r. WNIOSEK o udzielenie dotacji na zmianę systemu ogrzewania na terenie Gminy Żagań I. DANE WNIOSKODAWCY 1. Imię i Nazwisko... 2. PESEL..., NIP..., REGON... 3. Telefon... 4. Adres zamieszkania: a) Miejscowość... kod pocztowy... b) Ulica... nr domu/lokalu... 5. Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania) a) miejscowość... kod pocztowy... b) ulica... nr domu/lokalu... 6. Osoby upoważnionego reprezentowania pełnomocnik... II. MIEJSCE REALIZACJI ZADANIA 1. Miejscowość... kod pocztowy... 2. Ulica... Nr domu/lokalu... 3. Obręb... Nr działki... 4. Tytuł prawny do dysponowania nieruchomością: a) własność b) współwłasność III. INFORMACJE DOTYCZĄCE PLANOWANEGO ZADANIA 1. Zadanie realizowane będzie w odniesieniu do*: a) budynku mieszkalnego b) lokalu mieszkalnego 2. W wyniku realizacji zadania nastąpi likwidacja następującego źródła ciepła*: piec/piece opalane paliwem stałym zlokalizowane w pokoju/pokojach w ilości... szt. kominek opalany paliwem stałym z płaszczem wodnym/nadmuchem powietrza kocioł centralnego ogrzewania zasilany paliwem stałym o sprawności poniżej 80%. 3. W wyniku realizacji zadania nastąpi instalacja następującego źródła ciepła*:

a) instalacja/kocioł zasilany prądem elektrycznym; b) system grzewczy zasilany energią geotermalną; c) kocioł gazowy; d) kocioł na lekki olej opałowy; e) kocioł na paliwa stałe wyposażony w automatyczny podajnik paliwa i spełniający kryteria co najmniej 5 klasy (wg normy PN-EN 303-5:2012). 4. Planowany całkowity koszt realizacji zadania:... zł 5. Wnioskowana kwota dofinansowania:... zł (50% kosztów, lecz nie więcej niż 5.000 zł). IV. OŚWIADCZENIA Składając niniejszy wniosek oświadczam, że: 1) nowe źródło ciepła będzie użytkowane zgodnie z przeznaczeniem w miejscu instalacji przez co najmniej 5 lat od dnia wypłaty dofinansowania, 2) znana jest mi treść uchwały Rady Gminy Żagań w sprawie zasad udzielania dotacji celowej na zadania ograniczenia niskiej emisji poprzez dofinansowanie wymiany źródeł ciepła w budynkach mieszkalnych w Gminie Żagań, 3) przyjmuję do wiadomości, że złożenie niniejszego wniosku nie jest jednoznaczne z otrzymaniem dotacji, 4) wszelkie roboty wynikające z realizacji zadania zostaną wykonane zgodnie z obowiązującymi przepisami, w szczególności z ustawą z dnia 7 lipca 1994r. Prawo budowlane. V. ZAŁĄCZNIKI Dokument potwierdzający tytuł prawny do nieruchomości na której realizowane będzie zadanie (wybrać jeden z poniższych)*: a) kopia aktu notarialnego; b) wyciąg z księgi wieczystej, c) wypis z ewidencji gruntów. * zaznaczyć właściwe..... (czytelny podpis wnioskodawcy lub pełnomocnika)

VI. OŚWIADCZENIA WSPÓŁWŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI Jako współwłaściciel nieruchomości, której dotyczy niniejszy wniosek wyrażam zgodę na realizację zadania, którego dotyczy niniejszy wniosek. 1)...(czytelny podpis współwłaściciela lub pełnomocnika) 2)...(czytelny podpis współwłaściciela lub pełnomocnika) 3)...(czytelny podpis współwłaściciela lub pełnomocnika) 4)...(czytelny podpis współwłaściciela lub pełnomocnika) 5)...(czytelny podpis współwłaściciela lub pełnomocnika) 6)...(czytelny podpis współwłaściciela lub pełnomocnika) 7)...(czytelny podpis współwłaściciela lub pełnomocnika) 8)...(czytelny podpis współwłaściciela lub pełnomocnika)

Załącznik Nr 3 do uchwały Nr IV/20/19 Rady Gminy Żagań z dnia 25 lutego 2019 r. I. WNIOSKODAWCA WNIOSEK o płatność dotacji celowej z budżetu Gminy Żagań na zmianę systemu ogrzewania 1. Imię i Nazwisko. 2. Adres zamieszkania 3. Telefon... II. LOKALIZACJA PRZEDSIĘWZIĘCIA Lp 1 2 Razem 1. Miejscowość... 2. Działka ewidencyjna.. 3. Umowa dotacji Nr...dnia... 4. Nr rachunku bankowego 5. Zestawienie kosztów: Numer rachunku /faktury Numer pozycji na rachunku / fakturze Data wystawienia rachunku /faktury Wystawca rachunku /faktury Data zapłaty Wartość netto kosztów kwalifikowalnych Wartość brutto kosztów kwalifikowalnych Opis Wydatku III. Przedstawione powyżej faktury / rachunki dotyczą realizacji Zadania zmiany systemu ogrzewania będącego przedmiotem umowy dotacji Nr... z dnia..., i zostały w całości zapłacone. Zadanie będące przedmiotem umowy dotacji Nr... z dnia... zostało zrealizowane w całości zgodnie z umową, a system ogrzewania został sprawdzony i uruchomiony. Załączniki 1. Oryginały faktur / rachunków... szt. do weryfikacji,** 2. Dowody zapłaty faktur / rachunków... szt. do weryfikacji. Objaśnienie : ** niepotrzebne skreślić ** każda faktura winna być opisana na odwrocie : dotyczy umowy dotacji Nr.. z dnia.. z budżetu Gminy Żagań, data.., czytelny podpis wnioskodawcy. WYPEŁNIA KOMISJA: 1. Przedłożony wniosek spełnia (nie spełnia) warunki określone w umowie o dofinansowanie. 2. Z przedłożonych faktur, rachunków uznano na kwotę... zł. 3. Zakwalifikowano do wypłaty kwotę dotacji w wysokości (50% kosztów lecz nie więcej niż 5.000zł)... zł słownie... Data... Podpisy członków Komisji :..

...... Dyspozycje do wypłaty: Kierownik Referatu Gospodarki Komunalnej, Rozwoju i Nieruchomości... Zatwierdzenie: Skarbnik Gminy Żagań... Zatwierdzenie: Wójt Gminy Żagań...