Pilotażowy program Aktywny samorząd finansowany ze środków PFRON Wniosek złożono do PCPR w Makowie Mazowieckim w dniu: Numer sprawy: PCPR.ON.510.1.2..2017 WNIOSEK P o dofinansowa ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ I likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową CZĘŚĆ I WNIOSKU O DOFINANSOWANIE WYPEŁNIA PEŁNOLETNI WNIOSKODAWCA W SWOIM IMIENIU We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentual wpisać. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedj rubryce wpisać: W załączeniu załącznik nr, czytel i jednoznacz przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. 1. Ubiegam się o dofinansowa ze środków PFRON w ramach: należy zaznaczyć właściwy obszar i zada, poprzez zakreśle odpowiedgo pola : Obszar A Zada 1 Pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu Obszar A Zada 2 Pomoc w uzyskaniu prawa jazdy kategorii B Obszar B Zada 1 Pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania Obszar B Zada 2 Zada 2 Dofinansowa szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania Pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym Obszar C Zada 3 Zada 4 Pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, tj. protezy co najmj na III poziomie jakości Pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne (co najmj na III poziomie jakości) Obszar D Pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapew opieki dla osoby zależnej 2. Informacje dotyczące Wnioskodawcy należy wypełnić wszystkie pola: DANE PERSONALNE Imię/imiona... Nazwisko.... Data urodzenia.... r. PESEL Stan cywilny: wolny/a żonaty/zamężna Gospodarstwo domowe wnioskodawcy: samodzielne wspólne MIEJSCE ZAMIESZKANIA miejscowość kod pocztowy -... (poczta) ulica... nr domu... nr lokalu... powiat... województwo... wieś miasto do 5 tysięcy mieszkańców inne miasto CECHY DOWODU OSOBISTEGO seria... numer... wydany w dniu... r. przez........ ważny do dnia.. KONTAKT TELEFONICZNY nr tel. stacjonarnego... nr tel. komórkowego........ E-MAIL...
ADRES ZAMELDOWANIA (należy wpisać jeśli jest inny niż adres zamieszkania) miejscowość... kod pocztowy -... (poczta) ulica... nr domu... nr lokalu... powiat... województwo... ADRES KORESPONDECYJNY (należy wpisać jeśli jest inny niż adres zamieszkania) STRONA 2 miejscowość... kod pocztowy -... (poczta) ulica... nr domu... nr lokalu... powiat... województwo... ŹRÓDŁO INFORMACJI O MOŻLIWOŚCI UZYSKANIA DOFINANSOWANIA W RAMACH PROGRAMU media Realizator programu (PCPR) PFRON inne, jakie? znaczny stopień pełnosprawności umiarkowany stopień pełnosprawności lekki stopień pełnosprawności STAN PRAWNY DOTYCZĄCY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (należy zaznaczyć jedną z możliwości zgod z posiadanym dokumentem) całkowita zdolność do pracy i samodzielnej egzystencji lub całkowita zdolność do samodzielnej egzystencji całkowita zdolność do pracy częściowa zdolność do pracy I grupa inwalidzka II grupa inwalidzka III grupa inwalidzka DYSFUNCKA NARZĄDU RUCHU 05-R, w zakresie: RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI Orzecze ważne: okresowo do... r. bezterminowo obu kończyn górnych obu kończyn dolnych jednej kończyny górnej jednej kończyny dolnej innym DYSFUNCKA NARZĄDU WZROKU 04-O: osoba widoma osoba głuchowidoma INNE PRZYCZYNY pełnosprawności wynikające z orzeczenia (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol): 01-U - upośledze umysłowe 02-P - choroby psychiczne 03-L - zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu, w tym osoba głucha 06-E - epilepsja 07-S - choroby układu oddechowego i krążenia 08-T - choroby układu pokarmowego 09-M - choroby układu moczowo- płciowego 10-N - choroby neurologiczne 11-I - inne 12-C - całościowe zaburzenia rozwojowe Należy zaznaczyć jeśli Wnioskodawca posiada protezę kończyny górnej w zakresie/na poziomie/na wysokości: Wnioskodawca posiada protezę kończyny dolnej w zakresie/na poziomie/na wysokości:
STRONA 3 zatrudniony/a AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA zarejestrowany/a w PUP od dnia.. jako: osoba bezrobotna osoba poszukująca pracy i pozostająca w zatrudniu zatrudniony/a na czas: określony: od dnia... r. do dnia... r. określony: od dnia... r. stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania lub spółdzielczej umowy o pracę umowa cywilnoprawna staż zawodowy w rozumieniu ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnia i instytucjach rynku pracy UWAGA! W przypadku rejestracji w Urzędzie Pracy, Wnioskodawca jest zobowiązany przedstawić zaświadcze potwierdzające zarejestrowa. Nazwa pracodawcy, adres miejsca wykonywania pracy oraz nr telefonu kontaktowego do pracodawcy działalność gospodarcza Nazwa oraz miejsce prowadzenia działalności. Wpis do ewidencji działalności gospodarczej nr.. nr NIP nr REGON działalność rolnicza Miejsce prowadzenia działalności.... nr NIP nr REGON ZDOBYTE WYKSZTAŁCENIE podstawowe gimnazjalne zasadnicze zawodowe śred ogólne śred zawodowe policealne wyższe inne, jakie:.. AKTUALNIE REALIZOWANY PRZEZ WNIOSKODAWCĘ POZIOM EDUKACJI Wnioskodawca pobiera naukę w (jeśli, proszę zaznaczyć poniższe): szkole podstawowej gimnazjum liceum technikum zasadniczej szkole zawodowej szkole policealnej kolegium studiach innej szkole, jakiej?..... DANE SZKOŁY, DO KTÓREJ UCZĘSZCZA WNIOSKODAWCA (o ile ): Pełna nazwa szkoły:... Miejscowość:... Ulica:.. Numer domu/lokalu:.. Kod pocztowy:.. Poczta:... Klasa/rok nauki w przypadku studentów: Data rozpoczęcia nauki... r. Telefon kontaktowy do szkoły, wymagany do potwierdzenia informacji:. fax:
STRONA 4 3. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON: Czy Wnioskodawca w ciągu ostatnich 3 (trzech) lat przed rokiem, w którym został złożony wniosek o dofinansowa, korzystał ze środków PFRON (w tym będących w dyspozycji PCPR)? (w przypadku braku miejsca należy skopiować str. 4 i wpisać pozostałe dane w pkt 3 - tabela) tak Nazwa instytucji, programu i/lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc Przedmiot dofinansowania (na co udzielono dofinansowania) Numer i data zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana (w zł) Kwota rozliczona przez instytucję udzielającą pomocy (w zł) Razem uzyskane dofinansowa: Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: tak Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:..... Uwaga! Przez wymagalne zobowiązania należy rozumieć zobowiązania, których termin zapłaty minął, a które zostały ani przedawnione, ani umorzone. 4. Uzasad wniosku. Uzasad wniosku powinno wskazywać na związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programu. Należy wyjaśnić, czy otrzymane dofinansowa wpły, i w jaki sposób na zmjsze lub wyeliminowa barier ograniczających uczestnictwo Wnioskodawcy w życiu społecznym, zawodowym i/lub w dostępie do edukacji. Jeśli Wnioskodawca w uzasadniu wykaże powyższe, wniosek w trakcie oceny merytorycznej uzyska 10 punktów. Wniosek uzyska punktów, jeśli uzasad będzie zawierać informacji potwierdzających zasadność udzielenia dofinansowania. Uzasad:..
STRONA 5 5. Informacje zbędne do oceny merytorycznej wniosku. UWAGA! Są to informacje mogące decydować o kolejności realizacji wniosków, dlatego prosimy o wyczerpujące odpowiedzi na poniższe pytania. W miarę możliwości, każdą podaną informację należy udokumentować (np. fakt występowania innej osoby pełnosprawnej w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy należy potwierdzić kserokopią stosownego orzeczenia tej osoby) w formie załącznika do wniosku. W przeciwnym razie, informacja może zostać uwzględniona w oce wniosku. Wnioskodawca, który ubiega się o ponowne udziele pomocy ze środków PFRON na ten sam cel jest zobowiązany wykazać we wniosku istotne przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON. Pyta 1. Czy pełnosprawność Wnioskodawcy jest sprzężona (u Wnioskodawcy występuje więcej niż jedna przyczyna pełnosprawności, kilka schorzeń ograniczających samodzielność)? Niepełnosprawność sprzężona musi być potwierdzona w posiadanym orzeczeniu dot. pełnosprawności. 2. Czy Wnioskodawca porusza się na wózku inwalidzkim (o napędzie ręcznym i/lub o napędzie elektrycznym)? 3. Czy w przypadku przyznania dofinansowania Wnioskodawca pierwszy raz uzyska dofinansowa danego przedmiotu dofinansowania (nigdy uzyskał pomocy ze środków PFRON na ten sam cel, w tym w ramach środków będących w dyspozycji PCPR)? W sytuacji, gdy Wnioskodawca ubiega się o ponowne udziele pomocy ze środków PFRON na ten sam cel jest zobowiązany wykazać we wniosku istotne przesłanki* wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON. 4. Czy w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy są także inne osoby pełnosprawne (posiadające odpowied orzecze prawne dotyczące pełnosprawności)? 5. Czy Wnioskodawca, z powodu znacznych barier w poruszaniu się lub z powodu barier w komunikowaniu się korzysta z pomocy tłumacza migowego, asystenta osoby pełnosprawnej lub opiekunki środowiskowej? Jeśli podane informacje zostaną wystarczająco udokumentowane, wniosek w trakcie oceny uzyska dodatkowe punkty. Informacje Wnioskodawcy tak, 2 przyczyny pełnosprawności tak, 3 przyczyny pełnosprawności tak tak tak (jedna osoba) tak (więcej niż jedna osoba) tak.. *Do istotnych przesłanek należą okoliczności związane przede wszystkim z nauką i aktywnością zawodową Wnioskodawcy, a także pogorsze stanu zdrowia Wnioskodawcy umożliwiające korzysta z posiadanego, uprzednio dofinansowanego ze środków PFRON przedmiotu dofinansowania lub zdarzenia losowe przewidziane i zawinione przez Wnioskodawcę skutkujące utratą, zniszczem lub uszkodzem przedmiotu dofinansowania w stopniu umożliwiającym użytkowa i naprawę (zdarzenia te powinny być potwierdzone przez właściwe jednostki).
STRONA.. CZĘŚĆ II WNIOSKU P O DOFINANSOWANIE WYPEŁNIA REALIZATOR PROGRAMU Deklaracja bezstronności: Oświadczam, że: 1) pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz jestem związany/a z tytułu przysposobienia opieki lub kurateli z Wnioskodawcą, 2) jestem i w ciągu ostatnich 3 lat byłem/am właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku, 3) jestem i w ciągu ostatnich 3 lat byłem/am zatrudniony/a w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło u Wnioskodawcy, 4) pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości, co do mojej bezstronności. Zobowiązuje się do: 1) ochrony danych osobowych przekazanych przez Wnioskodawcę, 2) spełniania swojej funkcji zgod z prawem i obowiązującymi procedurami, sumie, spraw, dokład i bezstron, 3) zwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności, 4) zrezygnowania z zawierania umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistje zdarze wskazane w pkt 1-4. Data, pieczątka i podpis pracownika przeprowadzającego weryfikację formalną wniosku Data, pieczątki i podpisy pracownika/ów oceniających wniosek merytorycz Data i czytelne podpisy eksperta/ów (o ile ) Data, pieczątki i podpisy pracownika/ów przygotowujących umowę, jak też pracowników obecnych przy podpisywaniu umowy (sprawdzających wymagane dokumenty zbędne do zawarcia umowy i wypłaty dofinansowania) 1 Warunki weryfikacji formalnej do spełnia WERYFIKACJA FORMALNA WNIOSKU Wnioskodawca spełnia wszystkie kryteria uprawniające do złożenia wniosku i uzyskania dofinansowania Warunki weryfikacji formalnej spełnione (zaznaczyć właściwe) Uwagi: PONOWNA WERYFIKACJA FORMALNA WNIOSKU Warunki weryfikacji formalnej spełnione Uwagi: (zaznaczyć właściwe) tak tak 2 Wnioskodawca dotrzymał terminu złożenia wniosku tak tak 3 4 5 6 Proponowany przez Wnioskodawcę przedmiot dofinansowania jest zgodny z zasadami wskazanymi w programie Wnioskodawca posiada środki na wsie udziału własnego (o ile ) Wniosek jest złożony na odpowiednim formularzu, załączniki zostały sporządzone według właściwych wzorów (o ile ) Wniosek jest kompletny, zawiera wszystkie wymagane załączniki, jest wypełniony popraw we wszystkich rubrykach (wniosek i załączniki) tak tak tak tak tak tak tak tak 7 Wniosek i załączniki zawierają wymagane podpisy tak tak Data weryfikacji wniosku. 2017 r.. 2017 r. Decyzja w sprawie oceny formalnej pozytywna negatywna pozytywna negatywna Wniosek uzupełniony we wskazanym termi (o ile ) tak tak Wniosek kompletny w dniu przyjęcia tak tak Data, pieczątka imienna oraz podpis pracownika Realizatora programu dokonującego weryfikacji formalnej wniosku Data, pieczątka imienna oraz podpis pracownika Realizatora programu dokonującego ponownej weryfikacji formalnej wniosku Data, pieczątka imienna oraz podpis Dyrektora PCPR w Makowie Maz. Data, pieczątka imienna oraz podpis Dyrektora PCPR w Makowie Maz. Przekaza do oceny merytorycznej wniosku Przekaza do ponownej weryfikacji formalnej Przekaza do oceny eksperta Data.... 2017 r..... 2017 r... 2017 r. Uwagi, w przypadku negatywnej ponownej weryfikacji formalnej:......