Załącznik do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 26 lutego 2003 r. (poz. 282) Wpłynęło Urząd Gminy Turek 2 g KWI. 2011 Załącznik nr 1 OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE radn~o gminy (..W~~b..~.~ (miejscowość),dnia ~~~.(J.~1.&?41 Uwaga: 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego majątku i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A Ja, niżej podpisany(a),.. ~~~ 4J~. (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) Ą,/' ~ <.. urodzony(a).w.. :-..fl.1.:.{ ) w.l.0.-.~. ;..:,.:-.<. { r r=..(}.<9..':>f.ojpr:ji:~ 0.'.~.:7:' Q.(~~.~ ""'0.:.... (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: I. Zasoby pieniężne: - śr~~l ~l~~~:~~:~~~7:~~~~:~ ~:~~C:i ~O:IS~I~J' :.:.:.:.:;;;:;:~...:..:.~.1jJ~:~:.~.:.::.' :.:: l
środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej:. ~...................... o........ rt,-... - papiery wa OSCIowe....... na kwotę:. II. 1. Dom o powierzchni:..t.1:~ m 2, o wartości:?:!?:q..~. ~( r S-uL tytuł prawny ~..~.~<>..~.~ :.. kani. hni 2 art r 2. Miesz ame o powterze l: m, o w OSC1:. tytuł prawny. 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: 0?~:,powierzchnia:.1-..1.(.rb.. o wartości:. rodzaj zabudowy:. tytuł prawny: \/.~. s.0.~~. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:. 4. Inne nieruchomości:. hni powlerzc la:........................................................ ~. o wartości:.... tytuł prawny:. III. l.posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta udziałów: Z tego tytułu osiągnąłem( ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:. 2
2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów:......,. Z tego tytułu osiągnąłem( ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:.... IV. l.posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta akcji: :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::~s:;::::::~:~::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::... akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:.... 2.Posiadam akcje w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji:. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:. V. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem rmema przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:. :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::~~:::::::~~::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::............ 3
VI. l. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):... ~~ ~.~~. - osobiście ij. ~ o o. o 'l". b. - wspo me z InnymI oso ami. ~. o...... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:. 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):.... - osobiście.... - wspólnie z innymi osobami. ~ " <> Z tego tytułu osiągnąłem( ęłam) w roku ubiegłym przychód dochód w wysokości:. VII. 1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki):.... ~L ~1rJ~ -jestem członkiem zarządu (od kiedy): v.. -jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):. -jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):. Z tego tytułu osiągnąłem( ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:. VIII. Inne ~ochody osiąg~e z tytułu zatrudnien.ia lu. b innej dział.alności ZarOb~Ow. ub zajęć, z podamem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: :.. ~. (" -. Q... J-...... ~...... boo ~ LU...... ~ -.o b ' '2..--(, ~ " o <> Q. o o _ _ _ _ _ _ _. _ o ~ o " " o <> ~ " " e o 4
IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 00;;> złotych (w przypadku pojazdów - ~~cznych należy p~dać markę, model i rol<~"hd~5ii):~."...#"'4...p.j&.2~..c Lr...~ ~ 0.-..);f;...,..I(, B.?~.W1.tf.Wkf.~.I:f. :::!.d~&2l.. ij..~t.. f7?~... '..F~fj~~ff~w~~ :.t.#'\j(ii;:~r:... ;;;; ~ ~I ~.~.r:{l.~.~..l""""""""""" @.":('rk.~,>;?.. ~ ~..$ :~.g'?~.~{~ 0.>:9.~''''''''''''''Uf'.d.2. p.0'&.z.-~ofl x. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):. _ ::..0.~.. l ~ ~S...L(f~..~~ l/.1. ~P... ~ ~ ~ ~t, -;':(>O ~'fj;;;r;;~' r:'.::: r~....:=~l....~..:~.. ))"t~... ;::::..z ::dy.. {5 _...,.. rf~ ~rj s..., ~ ~tt-e _..: f.. ~~~ ~~ C ~ :~~ ~ i ~ ;; ;;; :... r ~ ~ = ~..ii%;j.. l i' < Dt"4 B... ~ <r...~... ~ f..~~ ~ c;f ~. v.: ;: ~ - ~:~..:.i..~::~:~~~:~f:~:~~:~:~::::~~:: \O T~~ ~ ~ ~~.~ h.. ~ :?l? ~~ c ~' cjl.o -:,' " til~ 7~~ :::::::::::::::::.:::::::::~:~~:::::::::~:::::~:::~:~:~.:::::~~::::::: ~~ ł 5
CZĘŚĆ B Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. J ' f' i, (I r.....\.ili~.:0.:\ ~ ~:.Q~~.Z:01i1 /' (miejscowość, data) (1 r ).~.~. (podpis) 6