Przewlek³e zapalenie zatok przynosowych a astma oskrzelowa: wspó³istnienie czy zale noœæ przyczynowa?

214 Przewlek³e zapalenie zatok przynosowych a astma oskrzelowa: wspó³istnienie czy zale noœæ przyczynowa? MAREK L. KOWALSKI 1, MARIOLA ŒLIWIÑSKA-KOWALSKA 2 1 Katedra i Zak³ad Immunologii Klinicznej Akademii Medycznej, ul. Mazowiecka 11, 92-215 ódÿ 2 Zak³ad Zagro eñ Fizycznych Instytutu Medycyny Pracy w odzi, ul. Œw. Teresy 8, 90-950 ódÿ Autorzy omawiaj¹ patofizjologiê i klinikê przewlek³ego zapalenia zatok oraz jego zwi¹zek z astm¹ oskrzelow¹. Zwracaj¹ uwagê na wspólne mechanizmy wystêpuj¹ce w obu chorobach, a tak e istotne znaczenie równoczesnego rozpoznania i leczenia obu schorzeñ. Od dawna wiadomo, e istnieje zale noœæ miêdzy wystêpowaniem astmy oskrzelowej a obecnoœci¹ chorób górnych dróg oddechowych, zw³aszcza nie ytu nosa i zapalenia zatok przynosowych, jednak e istota tego zwi¹zku jest ci¹gle niewyjaœniona. Jeœli przyjmiemy, e przewlek³e zapalenie zatok oznacza proces zapalny tocz¹cy siê w b³onie œluzowej, to schorzenie to w praktyce nie wystêpuje jako samodzielna jednostka; zazwyczaj przewlek³ym zmianom w zatokach towarzyszy zapalenie b³ony œluzowej nosa, a czêsto polipy nosa. Choroby te tworz¹ powi¹zan¹ ze sob¹ grupê schorzeñ zapalnych górnych dróg oddechowych. Zatem dla opisu zapalenia tocz¹cego siê w obrêbie górnych dróg oddechowych okreœlenie zapalenie b³ony œluzowej nosa i zatok jest terminem bardziej poprawnym, szczególnie jeœli chcemy je odnieœæ do choroby dolnych dróg oddechowych. Jednak e dla celów tego opracowania, chcemy skoncentrowaæ siê na dyskusji nad zale noœciami miêdzy astm¹ oskrzelow¹ a wyodrêbnionym jako jednostka chorobowa przewlek³ym zapaleniem zatok przynosowych. Wspó³wystêpowanie przewlek³ego zapalenia zatok i astmy oskrzelowej Przewlek³e zapalenie zatok i astma czêsto wystêpuj¹ ³¹cznie. Zmiany w zatokach na zdjêciach rtg wystêpuj¹ u ok. 15-26% zdrowych osób, natomiast w grupie chorych na astmê oskrzelow¹ stwierdza siê je u 31-75% badanych, a wiêc znacznie czêœciej (1-3). Ostatnio Rossi i wsp. (4) oceniali wystêpowanie zmian w zatokach przynosowych na zdjêciach rtg u 110 kolejnych pacjentów zg³aszaj¹cych siê do lekarza w ciê kim napadzie astmy. Nieprawid³owoœci w zatokach wykryto a u 87% badanych, co sugeruje, e patologia zatok jest bardzo czêsta u chorych z zaostrzeniem astmy. Powszechnie akceptowany jest pogl¹d, e obecnoœæ zapalenia zatok pogarsza przebieg astmy, mimo, e brak jest udokumentowanych badañ dla potwierdzenia tej zale noœci. W kilku doniesieniach wykazano, e prowokacje donosowe bodÿcami swoistymi i nieswoistymi powoduj¹ skurcz oskrzeli, jednak e znaczenie tych obserwacji dla istoty wspó³zale noœci przebiegu klinicznego astmy i zapalenia zatok nie jest jasne (5). Z drugiej strony oddychanie przez nos mo e poprawiaæ przebieg astmy powysi³kowej, wskazuj¹c, e utrzymanie dro noœci nosa mo e byæ wa nym czynnikiem utrzymania dro noœci dolnych dróg oddechowych. Czêœæ doniesieñ budzi jednak w¹tpliwoœci co do przyczynowego zwi¹zku miêdzy zmianami patologicznymi w zatokach a astm¹. I tak, Zimmerman i wsp. [7] stwierdzili co prawda zmiany radiologiczne u 31% dzieci z astm¹, przy braku takich zmian w grupie kontrolnej dzieci zdrowych, jednak e nie mogli potwierdziæ zale noœci miêdzy obecnoœci¹ lub nieobecnoœci¹ choroby zatok a ciê koœci¹ astmy. Bardziej przekonywuj¹ce dowody na zwi¹zek przyczynowy patologii zatok i oskrzeli pochodz¹ z obserwacji klinicznej poprawy astmy po leczeniu nawracaj¹cych zapaleñ zatok [1,8]. Wykazano równie, e chorzy na astmê mog¹ byæ oporni na leczenie dopóty, dopóki nie zostanie wyleczone wspó³istniej¹ce zapalenie zatok. Stwierdzono ponadto, e leczenie operacyjne zatok u chorych na zapalenie zatok i astmê zmniejsza koniecznoœæ d³ugoterminowego stosowania leków przeciwastmatycznych [9]. Czynnoœciowa endoskopowa chirurgia zatok wywiera podobny korzystny wp³yw na przebieg wspó³istniej¹cej astmy oskrzelowej [10,11]. Dane przemawiaj¹ce za zwi¹zkiem zapalenia zatok z astm¹ podsumowano w tabeli I. Niestety, wiêkszoœæ z cytowanych powy ej badañ to badania retrospektywne i s³abo kontrolowane, st¹d w¹tpliwoœci dotycz¹ce przyczynowego zwi¹zku miêdzy zapaleniem oskrzeli a astm¹ nadal pozostaj¹ nie

Kowalski M.L. i wsp. Przewlek³e zapalenie zatok przynosowych a astma oskrzelowa... 215 rozwiane. Dla ich wyjaœnienia istnieje koniecznoœæ przeprowadzenia dobrze udokumentowanych badañ prospektywnych. Tabela I. Zwi¹zek miêdzy zapaleniem zatok a astm¹ oskrzelow¹ 1.Cechy radiologiczne zapalenia zatok stwierdza siê u 30-75% chorych na astmê w porównaniu z 15-25% osób zdrowych. 2.W przypadkach ciê kiej astmy (astma z nadwra liwoœci¹ na aspirynê, zaostrzenie astmy) zmiany w zatokach w tomografii komputerowej wystêpuj¹ u 87-95% badanych. 3.Obecnoœæ zapalenia zatok pogarsza przebieg astmy. 4.Leczenie zapalenia zatok poprawia przebieg astmy i pozwala na zmniejszenie dawek leków przeciwastmatycznych. 5.Chorzy z astm¹ mog¹ byæ oporni na leczenie dopóki nie zostanie wyleczone wspó³istniej¹ce zapalenie zatok. Patofizjologia przewlek³ego zapalenia zatok O ile ostre zapalenie zatok przynosowych ma etiologiê g³ównie infekcyjn¹, to etiopatogeneza przewlek³ych zapaleñ zatok jest bardziej z³o ona. Choroba ta powinna byæ rozpatrywana jako proces zapalny b³ony œluzowej zatok, w którym infekcja jest tylko jednym z wielu czynników etiologicznych (tab. II). Tabela II. Mechanizmy patofizjologiczne prowadz¹ce do rozwoju przewlek³ego zapalenia zatok 1. Upoœledzenie dro noœci ujœæ zatok 2. Upoœledzenie funkcji aparatu rzêskowo-œluzowego 3. Aktywacja procesów enzymatycznej proteolizy 4. OdpowiedŸ immunologiczna (antygeny infekcyjne lub alergeny) 5. Zaburzona wymiana gazów w zatokach Wykazano bowiem jednoznacznie, e najwa niejsz¹ przyczyn¹, le ¹c¹ u podstaw rozwoju przewlek³ego zapalenia zatok jest niedro noœæ ich ujœæ i zablokowanie tzw. zespo³u ujœciowo-przewodowego. Pozosta³e czynniki predysponuj¹ce do rozwoju tej choroby mo na podzieliæ na miejscowe (np. infekcje górnych dróg oddechowych, alergiczny nie yt nosa, skrzywienie przegrody nosa, przerost migda³ka gard³owego) i ogólne (np. niedobory immunologiczne, mukowiscydoza lub zespó³ nieruchomych rzêsek). Wszystkie one wydaj¹ siê negatywnie wp³ywaæ (poœrednio lub bezpoœrednio) na fizjologiczny drena zatok. W wyniku upoœledzenia drena u zatok rozwin¹æ siê mo e miejscowa infekcja prowadz¹ca do przewlek³ego zapalenia b³ony œluzowej zatok. Nie mo na wykluczyæ, e przewlek³y proces zapalny mo e byæ zapocz¹tkowany czynnikami nieinfekcyjnymi np. alergenami, choæ ten problem pozostaje niewyjaœniony. Zmiany histopatologiczne b³ony œluzowej zatok nie zosta³y wystarczaj¹co dobrze zbadane, jednak e dostêpne dane wyraÿnie wskazuj¹ na obecnoœæ nacieków komórkowych i cech wzmo onej przepuszczalnoœci naczyniowej w b³onie œluzowej w przypadkach przewlek³ego zapalenia zatok. Demoly i wsp. [12] bada³ b³onê œluzow¹ zatok i p³yn w zatokach w aspekcie obecnoœci komórek zapalnych i mediatorów zapalenia. Wyniki jego badañ wskazuj¹, e w przypadkach zapaleñ zatok dochodzi do nacieków b³ony œluzowej zatok przez aktywowane eozynofile, przy czym naciek ten nie ma zwi¹zku z obecnoœci¹ alergii atopowej. Sugerowano równie rolê innych komórek zapalnych, takich jak makrofagi, komórki tuczne i limfocyty. Goldwyn i wsp. [13] wykonali retrospektywn¹ analizê materia³u histologicznego otrzymanego podczas endoskopowych operacji zatok u chorych z przewlek³ym zapaleniem zatok, jak równie u osób z grupy kontrolnej, u których wykonywano przezzatokowy zabieg operacyjny z powodu patologii pozazatokowej. U wszystkich osób z zapaleniem zatok stwierdzono œredniego i du ego stopnia komórkowe nacieki zapalne, których nie stwierdzano u osób z grupy kontrolnej. Przewa aj¹cymi komórkami zapalnymi by³y limfocyty i eozynofile, których obecnoœæ œwiadczy³a o dominuj¹cej roli elementów nap³ywowych w patologii zmian w zatokach. Zaskakuj¹cym jest fakt, e, w przeciwieñstwie do powszechnie panuj¹cego przekonania, w przewlek³ym zapaleniu zatok neutrofile s¹ rzadko stwierdzane w b³onie œluzowej, jakkolwiek mog¹ stanowiæ g³ówn¹ populacjê komórek w pop³uczynach zatok [14,15,16]. Co wiêcej, liczba neutrofili w lawa ach korelowa³a ze stê eniem Interleukiny-8 (chemotaktycznej dla neutrofilów) i mieloperoksydazy (enzymu swoistego dla neutrofilów), sugeruj¹c, e komórki te mog¹ jednak odgrywaæ rolê w patomechanizmie przewlek³ego zapalenia zatok [16]. Poniewa alergia tylko w niektórych przypadkach wspó³istnieje z przewlek³ym zapaleniem zatok sugerowano, e zmiany histopatologiczne w zatokach mog¹ ró niæ siê u pacjentów z i bez cech atopii. W badaniach Demoly i wsp. [12] stwierdzano obecnoœæ komórek tucznych w warstwie podœluzówkowej u pacjentów zarówno z obecnoœci¹ jak i bez cech alergii, jednak e ich lokalizacja by³a ró na - u chorych z alergi¹ komórki tuczne zlokalizowane by³y bezpoœrednio pod powierzchni¹ nab³onka. Podobne dane uzyskane zosta³y w naszym oœrodku, w badaniach histopatologicznych polipów nosa przy u yciu morfometrycznej analizy komputerowej [17]. Jakkolwiek, wykazaliœmy nasilony naciek eozynofilów i komórek tucznych w polipach nosa pobranych zarówno od chorych atopowych jak i nieatopowych, u których istnia³y cechy przewlek³ego zapalenia zatok przynosowych, to gêstoœæ komórek

216 tucznych w powierzchownej warstwie nab³onka by³a istotnie wiêksza u pacjentów z atopi¹. Pozostaje to w zgodzie z powierzchniowym rozmieszczeniem komórek tucznych w b³onie œluzowej nosa u chorych z sezonowym alergicznym nie ytem nosa, dostarczaj¹c jednoczeœnie dowodów na podobieñstwo procesu zapalnego w b³onie œluzowej ró nych czêœci dróg oddechowych [18]. Poniewa u chorych z alergi¹ stwierdzano 8-krotnie wiêksz¹ liczbê limfocytów T ni u pacjentów bez cech alergii, obecnoœæ limfocytów mo e byæ kolejnym wyznacznikiem alergicznego zapalenia zatok [12]. Na przyczynow¹ rolê limfocytów w zapaleniu alergicznym zatok wskazuj¹ badania Hamilosa i wsp. [19], którzy badali ekspresjê cytokin w przewlek³ych przerostowych zapaleniach zatok. Autorzy ci wykazali, e mimo, i polipy i b³ona œluzowa pobrane od osób z atopi¹ i bez atopii wykazywa³y istotnie zwiêkszon¹ ekspresjê GM-CSF i IL-3, to jednak grupy te ró ni³y siê ekspresj¹ innych cytokin. Najczêœciej stwierdzanymi cytokinami u pacjentów atopowych by³y IL-4 i IL-5, natomiast u nieatopowych INF-gamma. Badania te sugeruj¹, e ró ne czynniki etiologiczne na drodze ró nych mechanizmów prowadz¹ do powstawania w b³onie œluzowej zatok podobnego obrazu zapalenia eozynofilowego. Zwi¹zki patofizjologiczne miêdzy zapaleniem zatok a astm¹ Potencjalny mechanizm zwi¹zku miêdzy zapaleniem zatok a astm¹ nie zosta³ jak dot¹d wyjaœniony. Astma i zapalenie zatok mog¹ wspó³istnieæ w wyniku wp³ywu infekcji tocz¹cej siê w jednym narz¹dzie na drugi, jako ró ne odpowiedzi tkanek na ten sam czynnik œrodowiskowy (np. zanieczyszczenia, alergeny) lub mog¹ mieæ wspólne pod³o e patofizjologiczne. Jak dot¹d zaproponowano kilka mechanizmów, maj¹cych wyjaœniæ na jakiej drodze zapalenie zatok mog³oby wp³ywaæ na przebieg astmy oskrzelowej (tab. III). Tabela III. Potencjalne patofizjologiczne zwi¹zki miêdzy zapaleniem zatok a astm¹ 1. Anatomiczne s¹siedztwo zatok i oskrzeli. 2. Odruchy zatokowo - nosowo - oskrzelowe. 3. Zapalenie neuropochodne. 4. Ci¹g³oœæ b³ony œluzowej górnych i dolnych dróg oddechowych jako podstawa do wspólnej odpowiedzi zapalnej. a. Anatomiczna bliskoœæ zatok i oskrzeli Sugerowano, e z powodu anatomicznej bliskoœci razem z zaciekiem œluzowym sp³ywaj¹cym po tylnej œcianie gard³a, mediatory i/lub czynniki chemotaktyczne dostaj¹ siê do dolnych dróg oddechowych powoduj¹c zapalenie b³ony œluzowej oskrzeli i wzrost nadreaktywnoœci oskrzeli. Równie infekcje bakteryjne i wirusowe mog¹ byæ przenoszone z zainfekowanych zatok do dolnych dróg oddechowych przyczyniaj¹c siê do rozwoju zapalenia w dolnych drogach oddechowych i do zaostrzenia astmy. Jednak e brak jest danych doœwiadczalnych na potwierdzenie tego mechanizmu. b. Odruchy zatokowo-nosowo-oskrzelowe Najbardziej popularna teoria wi¹ e zale noœæ miêdzy zapaleniem a astm¹ z odruchami nosowooskrzelowymi i zatokowo-oskrzelowymi [20]. Zgodnie z t¹ teori¹ stymulacja receptorów nerwowych w górnych drogach oddechowych mog³aby aktywowaæ w³ókna aferentne nerwu trójdzielnego i w³ókna eferentne nerwu b³êdnego. Taki odruch nerwowy powodowa³by skurcz oskrzeli. Teoria ta znajduje poparcie w badaniach u ludzi, które wykaza³y, e prowokacja donosowa alergenem lub histamin¹ powoduje pogorszenie czynnoœci p³uc lub wzrost oporów w dolnych drogach oddechowych [21]. Jednak e, inne badania nie potwierdzi³y zmian w czynnoœci p³uc po dodatniej donosowej próbie prowokacyjnej [22,23]. S³ab¹ stron¹ teorii odruchu zatokowo-oskrzelowego jest fakt, e klasyczny odruch nerwowy mo e byæ odpowiedzialny za skurcz miêœni g³adkich oskrzeli, typowy dla ostrej astmy, nie mo e natomiast t³umaczyæ przewlek³ego stanu zapalnego, który le y u podstaw przewlek³ej astmy. c. Zapalenie neuropochodne Rola odruchów w patofizjologii chorób dróg oddechowych mo e byæ zweryfikowana, jeœli weÿmie siê pod uwagê wspó³czesn¹ wiedzê na temat zapalenia nerwopochodnego zwi¹zanego z w³óknami nieadrenergicznymi, nie-cholinergicznymi i uwzgledni rolê tych w³ókien w patofizjologii zapaleñ w drogach oddechowych. Istotnym sk³adnikiem zapalenia w astmie jest wzrost przepuszczalnoœci naczyniowej, w rezultacie którego dochodzi do nagromadzenia w tkance podœluzówkowej bia³ek pochodzenia osoczowego, a w konsekwencji do rozwoju obrzêku b³ony œluzowej. Istniej¹ sugestie, e czêœæ odpowiedzi zapalnej dróg oddechowych na czynniki egzogenne jest pochodzenia neurogennego, tzn. wymaga obecnoœci nie uszkodzonych nerwów czuciowych w b³onie œluzowej [24]. Tak wywo³ane reakcje, zwane zapaleniem nerwopochodnym, s¹ uwa ane za istotny mechanizm zapocz¹tkowuj¹cy proces naprawy w drogach oddechowych. Dowodów naukowych na istotn¹ rolê zapalenia neurogennego w rozwoju procesu zapalnego w drogach oddechowych dostarczaj¹ zw³aszcza badania na zwierzêtach.

Kowalski M.L. i wsp. Przewlek³e zapalenie zatok przynosowych a astma oskrzelowa... Stymulacja nerwu b³êdnego u gryzoni powoduje wzrost przepuszczalnoœci naczyniowej i powstawanie obrzêku œluzówki na znacznych odcinkach dróg oddechowych [24,25]. Szereg badañ poœwiêconych zagadnieniu zapalenia neurogennego dostarczy³o dowodów, e reakcja ta jest wynikiem aktywacji nieadrenergicznych, nie-cholinergicznych, wra liwych na kapsaicynê w³ókien czuciowych [25,26,27]. Wykazano, e reakcje zapalne w b³onie œluzowej dróg oddechowych zapocz¹tkowywane przez wiele bodÿców potencjalnie zwi¹zanych z astm¹ przypominaj¹ reakcje neurogenne [28,29]. Nasze badania dotycz¹ce oceny morfologicznej zapalenia neurogennego w drogach oddechowych szczurów potwierdzi³y, e indukowany neurogennie wzrost przepuszczalnoœci naczyniowej pojawia siê w zakresie pozakapilarnych naczyñ ylnych w podnab³onkowej warstwie b³ony œluzowej tchawicy i oskrzeli [30]. Obserwowano dramatyczne zmiany w obrêbie nab³onka dróg oddechowych, w³¹czywszy degranulacjê nab³onkowych komórek wydzielniczych, poszerzenie przestrzeni miêdzy komórkami nab³onka oraz przemieszczanie bia³ek osoczowych poprzez b³onê œluzow¹ do œwiat³a dróg oddechowych [31]. Wiadomo obecnie, e reakcja ta powodowana jest na drodze aktywacji w³ókien czuciowych zawieraj¹cych neuromediatory peptydowe. Peptydy te uwalniane s¹ z zakoñczeñ nerwowych na drodze antydromowej stymulacji nerwu b³êdnego i odpowiedzialne s¹ za rozszerzenie naczyñ i przepuszczalnoœæ naczyniow¹. Stwierdzono, e oprócz klasycznych neuromediatorów (acetylocholina, noradrenalina), w pobli u nab³onka górnych dróg oddechowych zlokalizowane s¹ takie neuropeptydy, jak substancja P, neurokina A i B, somatostatyna, (SOM), neurotensyna i CGRP. Ich obecnoœæ stwierdza siê g³ównie w nerwach czuciowych [32]. Z drugiej strony, neuropeptydy takie, jak VIP, galanina, somatostatyna s¹ obecne równie w cholinergicznych nerwach eferentnych. Wiele obserwacji potwierdza istotn¹ rolê neuropeptydów w zapaleniu neurogennym dróg oddechowych u gryzoni. Neuropeptydy czuciowe uwalniane s¹ z zakoñczeñ nerwowych na drodze stymulacji czynnikami dra ni¹cymi. Substancja P, podana miejscowo na b³onê œluzow¹ dróg oddechowych powoduje rozszerzenie naczyñ i wzrost ich przepuszczalnoœci, prowadz¹c do rozwoju obrzêku, a jednoczeœnie aktywuje leukocyty i mo e wywo³ywaæ skurcz miêœni g³adkich [30,32]. Podobne prozapalne w³aœciwoœci, jakkolwiek w ró nym stopniu, posiadaj¹ inne neuropeptydy. Antagoniœci substancji P hamuj¹ rozwój obrzêku pochodzenia neurogennego, a powstaniu zapalenia neurogennego mo e zapobiec wczeœniejsze, miejscowe podawanie wysokich dawek kapsaicyny (zawartej w wyci¹gu z czerwonej papryki), neurotoksyny powoduj¹cej wyp³ukiwanie neuropeptydów z zakoñczeñ nerwowych. 217 Nie jest jasnym, czy po uwolnieniu z zakoñczeñ nerwów obwodowych, neuropeptydy czuciowe dzia³aj¹ bezpoœrednio na pozakapilarne naczynia ylne powoduj¹c ich rozszerzenie i wzrost przepuszczalnoœci naczyniowej, czy te dzia³aj¹ poœrednio, powoduj¹c uwolnienie z komórek tucznych czynników dzia³aj¹cych na naczynia. Rola komórek tucznych w zapaleniu neurogennym jest podnoszona od wielu lat, ale dok³adny mechanizm ich udzia³u nie jest poznany. Nasze badania wykaza³y, e komórki tuczne nie s¹ konieczne dla powstania wzrostu przepuszczalnoœci naczyniowej w zapaleniu neurogennym, poniewa podanie substancji P równie myszom rasy WWv, pozbawionym komórek tucznych powodowa³o ostr¹ odpowiedÿ naczyniow¹ [33]. Nie wykazaliœmy ponadto aktywacji komórek tucznych w trakcie zapalenia neurogennego w p³ucach [34]. Wydaje siê zatem, e neuroprzekaÿniki zawarte w nerwach czuciowych (neuropeptydy) mog¹ dzia³aæ bezpoœrednio na pozakapilarne naczynia ylne, powoduj¹c wyst¹pienie przepuszczalnoœci naczyñ i efekt ten nie zale y od uwalnianej z komórek tucznych histaminy. Opieraj¹c siê na badaniach na zwierzêtach zaproponowano, e równie w drogach oddechowych cz³owieka podra nienie b³ony œluzowej, jak równie reakcje alergiczne, mog¹ zapocz¹tkowywaæ miejscowe odruchy, w wyniku których dochodzi do wzrostu przepuszczalnoœci naczyniowej, tj. do zapalenia neurogennego, które z kolei mo e prowadziæ do rozwoju astmy (zapalenia astmatycznego) [35]. Jednak e dowody na wystêpowanie zapalenia nerwopochodnego w patologii dróg oddechowych u ludzi maj¹ jedynie charakter poœredni. Ostatnio M.A. Kaliner [36] zasugerowa³, e objawy zapalenia neurogennego w dolnych drogach oddechowych mog¹ pojawiaæ siê w wyniku odruchów neurogennych zapocz¹tkowywanych w b³onie œluzowej górnych dróg oddechowych, ³¹cz¹c te dwa, czêsto wspó³istniej¹ce zaburzenia. Odruch zatokowo-nosowo-oskrzelowy, wywo³any podra nieniem zakoñczeñ nerwów aferentnych w b³onie œluzowej zatok (np. przez mediatory zapalenia uwalniane w procesie przewlek³ego zapalenia lub reakcji alergicznych) mo e prowadziæ nie tylko do uwolnienia klasycznych mediatorów (acetylocholina), lecz równie do aktywacji w³ókien nerwu b³êdnego, zawieraj¹cych peptydy i ich uwolnienia w dolnych drogach oddechowych. W konsekwencji, taki odruch prowadzi³by do zapocz¹tkowania lub/i wzmo enia procesów sekrecyjnych i zapalnych w b³onie œluzowej dolnych dróg oddechowych oraz zaostrzenia astmy oskrzelowej. d. Ci¹g³oœæ b³ony œluzowej jako podstawa wspólnych odpowiedzi zapalnych w górnych i dolnych drogach oddechowych. Zarówno astma jak i zapalenie zatok s¹ uznawane za choroby zapalne b³ony œluzowej dróg oddechowych. Poniewa zapalenie zatok najczêœciej

218 wystêpuje ³¹cznie z zapaleniem b³ony œluzowej nosa (rhinosinusitis) to, przez analogiê, w czêœci przypadków mo emy mieæ do czynienia z przewlek³ym zapaleniem tocz¹cym siê zarówno w górnych jak i dolnych drogach oddechowych. Zatem astma i wspó³istniej¹ce zapalenie zatok mog¹ byæ rozpatrywane jako kliniczne objawy procesu zapalnego tocz¹cego siê odpowiednio w dolnych i w górnych drogach oddechowych. Taki pogl¹d potwierdzaj¹ badania wskazuj¹ce na uderzaj¹ce podobieñstwo miêdzy obrazem histopatologicznym b³ony œluzowej zatok w przewlek³ym zapaleniu zatok i b³ony œluzowej oskrzeli w astmie (tab. IV). Tabela IV. Patomorfologia b³ony œluzowej dróg oddechowych w astmie i przewlek³ym zapaleniu zatok Zarówno w b³onie œluzowej oskrzeli u chorych z astm¹, jak i w b³onie œluzowej nosa u chorych z nie ytem nosa, a tak e u chorych z przewlek³ym procesem zapalnym zatok, obserwuje siê wzrost eozynofilów w b³onie œluzowej zatok [12]. Newman i wsp. [37] wykazali korelacje miêdzy eozynofili¹ we krwi obwodowej i nasileniem zmian zapalnych w zatokach u chorych z astm¹. Co wiêcej, korelacja procesu zapalnego z eozynofili¹ stwierdzana by³a równie w grupach chorych, u któych nie wystêpowa³y cechy alergii. Autorzy sugeruj¹, e zapalenie b³ony œluzowej zatok mo e byæ Ÿród³em czynnika chemotaktycznego (a konkretnie Interleukiny 5), odpowiedzialnego za wzrost obwodowej eozynofilii. Zatem alergia i infekcja zatok mog¹ prowadziæ do uwalniania podobnych chemotaktycznych cytokin, które powoduj¹ nap³yw komórek zapalnych (np. eozynofilów i prekursorów komórek tucznych) do krwiobiegu. Mo na wysun¹æ hipotezê, e w czasie tocz¹cego siê w dolnych Astma Zapalenie zatok œluzówka œluzówka oskrzeli zatok Komórki zapalne: komórki tuczne + + + + eozynofile + + + + neutrofile + ± * limfocyty T + + Mediatory zapalne: histamina + + + + eikozanoidy + + cytokiny + + + + chemokiny +? Zmiany strukturalne: zniszczenie nab³onka + + ± rozrost komórek + +? podporowych przerost miêœni g³adkich + - z³ogi kolagenu + ± * obecne w pop³uczynach zatok drogach oddechowych zapalenia, obecnoœæ we krwi komórek zapalnych aktywowanych przez pochodz¹ce z zatok cytokiny u³atwia ich nap³yw do b³ony œluzowej oskrzeli, prowadz¹c do zaostrzenia zapalenia astmatycznego(ryc. 1). GM-CSF IL-3 IL-5 SCF górne drogi oddechowe dolne drogi oddechowe szpik kostny Ryc. 1. Rozwój zapalenia w drogach oddechowych komórki zapalne i ich prekursory W zgodzie z t¹ hipotez¹ pozostaj¹ badania Harlina i wsp. 14], którzy u chorych z przewlek³ym zapaleniem zatok stwierdzili istotn¹ korelacjê miêdzy nasileniem eozynofilii w b³onie œluzowej zatok (i obecnoœci¹ bia³ka eozynofilowego, MBP) a objawami astmy oskrzelowej. Wspó³istnienie astmy i zapalenia zatok mo e zatem odzwierciedlaæ zapalenie b³ony œluzowej ca³ego uk³adu oddechowego, reaguj¹cej jako jeden narz¹d na swoiste i nieswoiste bodÿce œrodowiska. Jest równie mo liwe, e obie choroby ³¹czy wspólna genetyczna predyspozycja. Zapalenie b³ony œluzowej nosa i zatok a astma oskrzelowa u chorych z nadwra liwoœci¹ na aspirynê Doskona³ym przyk³adem ilustruj¹cym zwi¹zek miêdzy zapaleniem górnych i dolnych dróg oddechowych jest triada aspirynowa. Oko³o 10% chorych na astmê jest nadwra liwych na aspirynê i inne niesteroidowe leki przeciwzapalne, co manifestuje siê silnymi napadami dusznoœci po za yciu tych leków [38,39]. U wiêkszoœci chorych na astmê z nadwra liwoœci¹ na aspirynê, poza skurczem oskrzeli, wystêpuj¹ objawy ze strony nosa, takie, jak wyciek, kichanie i zatkanie nosa [40,41]. Objawy ze strony nosa w odpowiedzi na nosow¹ prowokacjê aspiryn¹ nak³adaj¹ siê jednak e na istniej¹c¹ patologiê w zakresie górnych dróg oddechowych, obejmuj¹c¹ przewlek³e zapalenie b³ony œluzowej nosa, zapalenie zatok i polipy nosa. Cechy zapalenia zatok na zdjêciach rentgenowskich u chorych na astmê z nadwra liwoœci¹ na aspirynê wystêpuj¹ a w 95% przypadków, natomiast czêstoœæ wystêpowania polipów nosa szacowana jest na 70-90%, w porównaniu z 5% czêstoœci¹ w ca³ej populacji chorych na astmê [41,42].

Kowalski M.L. i wsp. Przewlek³e zapalenie zatok przynosowych a astma oskrzelowa... 219 Istnieje tak e podgrupa pacjentów nadwra -liwych na aspirynê, u których objawy chorobowe dotycz¹ wy³¹cznie górnych dróg oddechowych (u chorych tych nie wystêpuje astma), jednak e kliniczny obraz choroby nosa (przerostowe zapalenie b³ony œluzowej nosa i zatok) s¹ podobne do objawów obserwowanych u chorych z pe³n¹ "triad¹ aspirynow¹" [43]. Stwierdzenie dodatniego wywiadu dotycz¹cego nietolerancji aspiryny, stanowi¹cego g³ówn¹ cechê zespo³u, jest istotnym wskaÿnikiem wyst¹pienia przewlek³ego, opornego na leczenie zapalenia b³ony œluzowej nosa i zatok, astmy o ciê kim przebiegu oraz wiêkszego ni zazwyczaj zapotrzebowania na leki, w³¹czywszy koniecznoœæ stosowania kortykosteroidów. Chorzy z "triad¹ aspirynow¹" wykazuj¹ wiêksz¹ tendencjê do rozwoju stanów astmatycznych, a zgony w tej grupie osób wystêpuj¹ czêœciej ni u astmatyków bez nadwra liwoœci na aspirynê. Ocena ciê koœci zapalenia b³ony œluzowej nosa i zatok u chorych z nadwra liwoœci¹ na aspirynê Ogólnie akceptowany jest pogl¹d, e przebieg kliniczny przewlek³ego zapalenia nosa i zatok u chorych z nadwra liwoœci¹ na aspirynê jest ciê szy ni u osób toleruj¹cych aspirynê [41,44]. U chorych z nadwra liwoœci¹ czêsto wystêpuj¹ nawroty polipów nosa, których leczenie wymaga postêpowania chirurgicznego. Jednak e nie zosta³y jak dot¹d opublikowane adne badania dotycz¹ce porównania rozleg³oœci i ciê koœci zapalenia b³ony œluzowej w tej grupie chorych w odniesieniu do pacjentów toleruj¹cych aspirynê. W badaniach w³asnych, przy zastosowaniu tomografii komputerowej (TK) i punktowego systemu oceny zbadaliœmy ostatnio rozleg³oœæ przerostowego zapalenia b³ony œluzowej górnych dróg oddechowych u 13 chorych z nadwra liwoœci¹ na aspirynê w porównaniu z grup¹ 13 chorych z polipami nosa, toleruj¹cych aspirynê. Zdjêcia TK oceniane by³y w projekcji czo³owej w 5 mm warstwach wykonywanych co 4 mm pocz¹wszy od zatoki czo³owej a do zatoki klinowej [45,46]. Oceniane okolice obejmowa³y poszczególne zatoki, kompleks ujœciowo-przewodowy oraz jamy nosa. W ocenie brano pod uwagê gruboœæ b³ony œluzowej w ka dej z ocenianych zatok. U chorych z nadwra liwoœci¹ na aspirynê wywiad dotycz¹cy choroby nosa i zatok by³ d³u szy, chorzy ci czêœciej mieli wykonywane polipektomie i czêœciej leczeni byli miejscowo kortykosteroidami. W obu grupach pacjentów zdjêcia TK wykazywa³y cechy choroby b³ony œluzowej w³¹czywszy obrzêk b³ony œluzowej, przerost b³ony œluzowej i wystêpowanie tworów polipowatych. Jednak e rozleg³oœæ zmian by³a istotnie wiêksza u chorych nadwra liwych na aspirynê, którzy mieli istotnie wy szy wskaÿnik punktowy w porównaniu z chorymi bez nadwra liwoœci. Zatem badania nasze wykaza³y po raz pierwszy w sposób iloœciowy, e zapalenie b³ony œluzowej jest bardziej nasilone w zatokach chorych z nadwra liwoœci¹ na aspirynê. Patomechanizm zapalenia b³ony œluzowej u chorych z nie ytem nosa i zatok, nadwra liwych na aspirynê Nie wiadomo, czy podstawowe patomechanizmy przewlek³ego zapalenia w b³onie œluzowej dróg oddechowych u chorych z nadwra liwoœci¹ na aspirynê ró ni¹ siê od patomechanizmów u osób bez nadwra liwoœci, u których wystêpuj¹ polipy nosa, zapalenie b³ony œluzowej nosa i zatok oraz astma oskrzelowa [47]. Jakkolwiek polipy nosa w chorych z nadwra liwoœci¹ na aspirynê maj¹ najczêœciej charakter eozynofilowy, nie wydaj¹ siê ró niæ od polipów u chorych toleruj¹cych aspirynê [47-49]. Jednak e jedynie u pacjentów nadwra liwych prowokacja donosowa aspiryn¹ powoduje nap³yw eozynofilów do pop³uczyn z nosa i wzrost stê enia ECP, które wskazuj¹ na swoist¹ aktywacjê eozynofilów u tych pacjentów [50]. Tkankowej eozynofilii towarzyszy naciek z komórek tucznych, a prowokacja aspirynowa powoduje zwiêkszenie uwalniania do pop³uczyn z nosa tryptazy pochodz¹cej z komórek tucznych [50]. Taki obraz odpowiedzi zapalnej na prowokacje aspiryn¹ jest bardzo podobny do zmian stwierdzanych w czasie reakcji poaspirynowej w oskrzelach [51]. Mimo, e standardowe badania histopatologiczne b³ony œluzowej górnych dróg oddechowych nie wykaza³y ró nic miêdzy chorymi z nadwra liwoœci¹ na aspirynê i bez nadwra liwoœci, to jednak ostatnie prace dotycz¹ce badañ biopsyjnych polipów nosa dostarczaj¹ nowych danych [19]. Nadreaktywnoœæ na aspirynê jest silnie zwi¹zana z wystêpowaniem niealergicznych polipów nosa i produkcj¹ cytokin o profilu niealergicznym, w tym IFN-γ. Mo liwe jest zatem, e zapalenie b³ony œluzowej nosa i zatok u chorych nadwra liwych na aspirynê mo e mieæ inny patomechanizm ni u chorych bez nadwra liwoœci, czego wynikiem jest ciê szy przebieg choroby w pierwszej grupie pacjentów. Rozpoznanie zapalenia zatok Poniewa wczesne objawy przewlek³ego zapalenia zatok u chorych z astm¹ s¹ czêsto nie dostrzegane przez lekarzy, nale a³oby uczuliæ pulmonologów i alergologów na ich charakter i wystêpowanie. Zapalenie jest definiowane jako stan zapalny b³ony œluzowej i mo na je podzieliæ na dwa rodzaje: ostre i przewlek³e. Z praktycznego punktu widzenia warto wyodrêbniæ trzeci rodzaj zapalenia zatok zapalenie nawracaj¹ce, definiowane jako dwa lub wiêcej epizodów zapalenia zatok rocznie. G³ównym objawem ostrego zapalenia zatok u doros³ych jest ból twarzy i/lub g³owy. Jeœli zapalenie dotyczy zatok czo³owych lub szczêkowych ból

220 mo e umiejscawiaæ siê w rzucie zajêtych zatok, w przypadku zapalenia zatok sitowych ból mo e umiejscawiaæ siê miêdzy lub poza ga³kami ocznymi. Wyrazem infekcji bakteryjnej jest sp³ywanie do nosa œluzowo-ropnej wydzieliny i zaciekanie jej do gard³a z towarzysz¹c¹ podwy szon¹ ciep³ot¹ cia³a. Do objawów przewlek³ego zapalenia zatok nale ¹ ponadto przewlek³a niedro noœæ nosa, nieprzyjemny zapach z ust, kaszel, upoœledzenie lub zanik wêchu. Rozpoznanie kliniczne choroby oparte o wywiad i badanie przedmiotowe jest najczêœciej potwierdzane przez tradycyjne zdjêcie radiologiczne w rzucie przedniotylnym (rzut Watersa), które uwidacznia rozlane zacienienie jednej lub obu zatok szczêkowych, zgrubienie b³ony œluzowej i/lub poziom p³ynu. Nowoczesna technologia pozwala na ocenê zatok w tomografii komputerowej. Jest to obecnie optymalna metoda diagnostyczna pozwalaj¹ca na zobrazowanie anatomii i patologii zatok oraz ocenê rozleg³oœci procesu chorobowego, jak równie pomiar zgrubienia b³ony œluzowej we wszystkich zatokach, w³¹czywszy zespó³ ujœciowo-przewodowy. Cechy kliniczne przewlek³ego zapalenia zatok przedstawione zosta³y w tabeli V. Tabela V. Dolegliwoœci i objawy przewlek³ego zapalenia zatok Dolegliwoœci Objawy - Ból g³owy - Bolesnoœæ uciskowa zatok - Wyciek z nosa - Wydzielina ropna w przewodach - Uczucie sp³ywania nosowych i na tylnej œcianie gard³a wydzieliny do gard³a - Obni ona transluminescencja - Nieprzyjemny - Nieprawid³owy obraz na zdjêciu zapach z ust rtg i na tomogramach Leczenie przewlek³ego zapalenia zatok u chorych z astm¹ Leczenie przewlek³ego zapalenia zatok powinno byæ traktowane jako wa na sk³adowa leczenia astmy (52). Powodzenie w leczeniu zale y od œcis³ej wspó³pracy miêdzy pulmonologiem lub alergologiem a otorynolaryngologiem. Podstawowe leczenie zapalenia zatok powinno uwzglêdniaæ antybiotyki, leki obkurczaj¹ce b³onê œluzow¹ nosa oraz miejscowe kortykosteroidy [53,54]. Antybiotyki powinny byæ podawane przez d³u szy okres czasu (zazwyczaj 3 do 6 tygodni) ni w ostrym zapaleniu. Istotn¹ rolê w leczeniu przewlek³ego zapalenia zatok spe³niaj¹ miejscowe kortykosteroidy, które pozwalaj¹ na zmniejszenie obrzêku b³ony œluzowej i objawów tocz¹cego siê w górnych drogach oddechowych procesu zapalnego, a tak e zapobiegaj¹ nawrotom polipów nosa, bêd¹cych powik³aniem tej choroby. Dodatkowo miejscowe donosowe kortykosteroidy oddzia³ywuj¹ korzystnie na dolne drogi oddechowe, daj¹c równoczesne zmniejszenie nadreaktywnoœci oskrzelowej [55, 56]. W przypadku braku poprawy po leczeniu zachowawczym, konieczne staje siê leczenie operacyjne. Rekomendowan¹ obecnie metod¹ jest endoskopowa operacja zatok [57]. Szczególnie intensywne powinno byæ leczenie zapalenia zatok wspó³istniej¹cego z astm¹ z nadwra liwoœci¹ na aspirynê [58]. Tabela VI. Leczenie przewlek³ego zapalenia zatok Leki obkurczaj¹ce: miejscowe lub doustne - zwiêkszaj¹ dro noœæ ujœcia zatok - poprawiaj¹ czynnoœæ rzêsek Miejscowe kortykosteroidy - zmniejszaj¹ zapalenie b³ony œluzowej Leki mukolityczne (guafenezyna, jodek potasu) - up³ynniaj¹ wydzielinê - pomagaj¹ w drena u zatok Antybiotyki - co najmniej przez 3 tygodnie Leczenie chirurgiczne (czynnoœciowa chirurgia endoskopowa) Reasumuj¹c, przewlek³e zapalenie zatok przynosowych i astma czêsto wspó³istniej¹ ze sob¹ i wydaje siê, e jest to zwi¹zek przyczynowy. Aktywny proces zapalny zatok mo e pogarszaæ przebieg wspó³sitniej¹cej astmy oskrzelowej i odwrotnie skuteczne leczenie zatok mo e prowadziæ do poprawy choroby dolnych dróg oddechowych. Lekarze powinni zatem zwracaæ wiêksz¹ uwagê na mo liwoœæ wspó³istnienia astmy i przewlek³ego zapalenia zatok. Piœmiennictwo 1. Rachelewski G.S., Goldberg M., Katz R.M. i wsp.: Sinus disease in children with respiratory allergy. J.Allergy Clin.Immunol. 1978; 61: 310-314. 2. Slavin R.G.: Relationship of nasal disease and sinusitis to bronchial asthma. Ann.Allergy 1982; 49:76-80. 3. Slavin R.G.: Sinopulmonary relationships. Am.J.Otolaryngol. 1994; 15: 18-25. 4. Rossi O.V., Pirila T., Laitinen J., Huhti E.: Sinus aspirates and radiographic abnormalities in severe attacks of asthma. Int Archs Allergy Immunol 1994; 103: 209-213. 5. Raphael G., Meredith S.D., Baraniuk J.N., Kaliner M.A.: Nasal reflexes. Am.J.Rhinol. 1988;2: 109-116. 6. Griffin M.P., McFadden E.R., Ingram R.H.: Airway cooling in asthmatic and non-asthmatic subjects during nasal and oral breathing. J.Allergy Clin.Immunol. 1982; 69: 354-359. 7. Zimmerman B., Stringer D., Feanny S. i wsp.: Prevalence of abnormalities found by sinus x-rays in childhood asthma.: Lack of relation to severity of asthma. J.Allergy Clin.Immunol. 1987; 80: 268-273.

Kowalski M.L. i wsp. Przewlek³e zapalenie zatok przynosowych a astma oskrzelowa... 221 8. Friedman R., Ackerman M., Wald E. i wsp.: Asthma and bacterial sinusitis in children. J.Allergy Clin.Immunol. 1984; 74:185-189. 9. Mings R., Friedman W.H., Linford P.A., Slavin R.G.: Fiveyear follow-up of the effects of bilateral intranasal sphenoidectomy in patients with sinusitis and asthma. Am.J.Rhinol. 1988; 2: 13-16. 10. Nishioka G.J., Cook P.R., Davis W.E., McKinsey J.P.: Functional endoscopic sinus surgery in patients with chronic sinusitis and asthma. Otolaryngol.Head Neck.Surg. 1994; 110: 494-500. 11. Manning S.C., Wasserman R.L., Silver R., Phillips D.L.: Results of endoscopic surgery in pediatric patients with chronic sinusitis and asthma. Archs.Otolaryngol-Head Neck.Surg. 1994; 120: 1142-1145. 12. Demoly P., Crampette L., Mondain M. et al. Assessment of inflammation in noninfectious chronic maxillary sinusitis. J.Allergy Clin.Immunol. 1994; 94: 95-108. 13. Goldwyn B.G., Sakr W., Marks S.C.: Histopathologic analysis of sinusitis. Am.J.Rhinol. 1995; 9: 27-30 14. Harlin S.L., Ansel D.G., Lane S.R. i wsp.: A clinical and pathological study of chronic sinusitis: the role of the eosinophils. J.Allergy Clin.Immunol. 1988; 81: 867-875. 15. Fujisawa T., Kephart G.M., Gray B.H., Gleich G.J.: The neutrophil and chronic allergic inflammation. Immunochemical localization of neutrophil elastase. Am.Rev.Respir.Dis. 1990; 141: 689-697. 16. Demoly P., Crampette L., Mondain M. i wsp.: Myeloperoxidase and interleukin-8 levels in chronic sinusitis. Clin.Exp.Allergy, 1997; 27: 672-675. 17. Pawliczak R., Kowalski M.L., Danilewicz M. i wsp.: Distribution of mast cells and eosinophils in nasal polyps from atopic and nonatopic subjects: A morphometric study. Am.J.Rhinol. 1997; 11: 4. 18. Howarth P.H., Wilson S., Lau L., Rajakulasingam K.: The nasal mast cells and rhinitis. Clin.Exp.Allergy 1991; 21 (suppl 2): 3-8. 19. Hamilos D.L., Leung D.Y.M., Wood R. i wsp.: Evidence of distinct cytokine expression in allergic versus nonallergic chronic sinusitis. J.Allergy Clin. Immunol. 1995; 96: 537-544. 2 0. McFadden E.R. Jr: Nasal-sinus-pulmonary reflexes and bronchial asthma. J.llergy Clin.Immunol. 1986;78: 1-3. 21. Yan K., Salome C.: The response of the airways to nasal stimulation in asthmatics with rhinitis Eur.J.Respir.Dis. 1983; 64 (suppl 128): 105. 22. Schumacher M.J., Cota K.A., Taussing L.M.: Pulmonary response to nasal challenge testing of atopic subjects in stable asthma. J.Allergy Clin.Immunol. 1986; 78: 30-36. 23. Rosenberg G.L., Rosenthal R.M., Norman P.S.: Inhalational challenge with ragweed pollen in ragweed sensitive patients. J.Allergy Clin.Immunol. 1983; 71: 302-307. 24. Szolcsanyi J.: On the specificity of pain producing and sensory neuron blocking effects of capsaicin. In: Symposium on analgesics. Knoll J. and Vizzi E. (wyd.) Budapest: Akademiai Kiado, 1976: 167-172. 25. Lundberg J.M., Saria A.: Capsaicin-sensitive vagal neurons involved in control of vascular permeability in rat trachea. Acta Phys.Scand. 1982; 115: 521-523. 26. McDonald D.M.: Neurogenic inflammation in the respiratory tract: Actions of sensory nerve mediators on blood vessels and epithelium of the airway mucosa. Am.Rev.Respir.Dis. 1987; 136: 65-S72. 27. Kowalski M.L., Didier A., Kaliner M.A.: I.Neurogenic inflammation in the airways.i. Neurogenic stimulation induces plasma protein extravasation in rat airway lumen. Am.Rev.Respir.Dis. 1989; 140: 101-109. 28. Saria A., Lundberg J.M., Skotfisch G., Lembeck F.: Vascular protein leakage in various tissues induced by substance P, capsaicin, bradykinin, serotonin, histamine and by antigen challenge. Naunyn Schmiedeberg s Archs Pharmacol.1983; 324: 212-218. 29. Sertl K., Wiedermann C.J., Kowalski M., Hurtado S., Plutchok J., Linnoila I., Pert C.B., Kaliner M.A.: Substance P: The relationship between receptor distribution in rat lung and the capacity of substance P to stimulate vascular permeability.am.rev. Respir.Dis. 1988; 138: 151-159. 30. Kowalski M.L., Œliwiñska-Kowalska M., Baraniuk J.N., Kaliner M.A.: Morphology of neurogenic inflammation in the airways: Plasma protein movement across the airway mucosa and epithelium. W: Neuropeptides in the respiratory medicine red. M.A. Kaliner, P.J.Barnes, G.H. Kunkel, J.N. Baraniuk. wyd. Marcel Dekker Inc., New York 1994: 661-667. 31. Didier A., Kowalski M.L., Jay J., Kaliner M.A.: Neurogenic inflammation, vascular permeability and mast cells: Capsaicin desensitization fails to influence IgE-Anti-DNP induced vascular permeability in rat airways. Am.Rev.Respir.Dis. 1990; 141: 398-406. 32. Barnes P.J., Baraniuk J.N., Belvisi M.G.: Neuropeptides in the respiratory tract. Am.Rev.Respir.Dis. 1991; 144: 1187-1198. 33. Kowalski M.L., Sertl K., Didier A., Kaliner M.A.: Substance P induces mast cell-independent plasma protein exudation into the airway lumen. Clin.Exp.Allergy 1990; 20: 93. 34. Kowalski M.L., Dider A., Igarashi Y., Lundgren J., Kaliner M.A.: The role of sensory innervation and mast cells in neurogenic plasma protein exudation into the airway lumen. Respirology 1997 (w druku). 35. Barnes P.J.: Asthma as an axon reflex. Lancet 1986; I: 242-245. 36. Kaliner M.A.: Possible relationships between sinusitis and asthma. Presented at Sinusitis symposium /AAAAI/AAI/CIS Joint Meeting, February 25, 1997, San Francisco. 37. Newman L.J., Platts-Mills T.A.E., Phillips C.D. i wsp.: Chronic sinusitis: relationship of computed tomographic findings to allergy, asthma and eosinophilia. JAMA 1994; 271: 363-367. 38. Samter M., Beers R.F.: Intolerance to aspirin. Clinical studies and consideration of pathogenesis. Ann.Intern.Med. 1968; 68: 975-983. 39. Szczeklik A.: Analgesics, allergy and asthma. Drugs 1986; 32: 148-164. 40. Pleskow W.W., Stevenson D.D., Mathison D.A., Simon R.A., Schatz M., Zeiger R.S.: Aspirin-sensitive rhinosinusitis asthma: spectrum of adverse reactions to aspirin. J.Allergy Clin. Immunol. 1983; 71: 574-580. 41. Kowalski M.L.: Aspirin-sensitive rhinosinusitis and asthma. Allergy Proc. 1995; 16: 77-80. 42. Settipane G.A.: Nasal polyps: epidemiology, pathology, immunology and treatment. Am.J.Rhinol. 1987; 1: 119-126. 43. Lumry W.R., Curd J.G., Zeiger R.S.: Aspirin-sensitive rhinosinusitis: The clinical syndrome and effects of aspirin administration. J.Allergy Clin.Immunol. 1983; 71: 580-587. 44. Mc Fadden E.A., Kany R.J., Fink J.N., Toohil R.J.: Surgery for sinusitis and aspirin triad. Laryngoscope 1990; 100: 1043-1046. 45. Kordek P., Kowalski M.L., Studniarek M. i wsp.: CT staging of chronic hyperplastic rhinosinusitis. Przegl¹d Lek. 1997; 3 (w druku).

222 46. Kowalski M.L., Pawliczak R., Kordek P., Bienkiewicz B.: Assessment of severity of chronic rhinosinusitis in ASAsensitive and ASA-tolerant patients by CT staging (w przygotowaniu do druku) 47. Kowalski M.L.: Aspirin-sensitive rhinosinusitis/asthma syndrome - pathophysiology and management. ACI International. 1996; 8: 49-56. 48. Halopainen E., Makinen J., Paavolainen M., Palva T., Salo O.P.: Nasal polyposis.relationship to allergy and acetylsalicylic acid intolerance. Acta Otolaryngol. 1997; 87: 330-334. 49. Jankowski R., Bene M.C., Moneret-Vautrin A.D.: Immunohistochemical characteristics of nasal polyps.a comparison with healthy mucosa and chronic sinusitis. Rhinology 1989; 8: 51-58 (Suppl). 50. Kowalski M.L., Grzegorczyk J., Wojciechowska B., Poniatowska M.: Intranasal challenge with aspirin induces cell influx and activation of eosinophils and mast cells in nasal secretions of ASA-sensitive patients. Clin.Exp.Allergy, 1996; 26: 1-8. 51. Szczeklik A.: Mechamisms of aspirin-induced asthma. Allergy 1997; 52:613-619. 52. Senior B.A., Kennedy D.W.: Management of sinusitis in the asthmatic patient. Ann.Allergy Asthma Immunol. 1996; 77: 6-15. 53. Kaliner M.A.: Nawracaj¹ce zapalenie zatok przynosowych: rozpoznawanie i leczenie. Astma, Alergia, Immunol.-pk 1996; 2: 59-69. 54. Kaliner M.A., Osguthorpe J.D., Fireman P i wsp.: Bench to Bedside. Current findings, future directions. J.Allergy Clin.Immunol. 1997; 99: 829-847. 55. Pedersen D., Dahl R., Lindqvist N., Mygind N.: Nasal inhalation of the glucocorticoid budesonide from a spacer for the treatment of patients with pollen rhinitis and asthma. Allergy 1990; 45: 451-456. 56. Aubier M., Levy J., Clerici C., Neukirch F., Herman D.: Different effects of nasal and bronchial glucocorticosteroid administration on bronchial hyperresponsiveness in patients with allergic rhinitis. Am.Rev.Respir.Dis. 1992; 146: 122-126. 57. Krzeski A.: Leczenie chirurgiczne polipów nosa. Alergia, Astma, Immunol.-pk 1996; 3: 134-137. 58. Ni ankowska E., Bertyñska-Kajpel A., Bochenek G., Szczeklik A.: Astma aspirynowa - zapobieganie i leczenie. Alergia, Astma, Immunol.-pk 1997; 2: 157-161. Chronic sinusitis and bronchial asthma: coexistence or causative relationship MAREK L. KOWALSKI, MARIOLA ŒLIWIÑSKA-KOWALSKA Summary The authors present patophysiology and clinical aspects of the chronic sinusitis and its relationship to bronchial asthma. The common pathogenetic mechanisms of asthma and chronic sinusitis are disscussed. The importance of the early diagnostics and simultaneous treatment of both diseases is emphasized.