WNIOSEK O POWIERZENIE GRANTU W RAMACH PROJEKTU GRANTOWEGO poddziałanie 19.2 Wsparcie na wdrażanie operacji w ramach strategii rozwoju lokalnego kierowanego przez społeczność objęte PROW na lata 214-22 Lokalna Grupa Działania "Północne Mazowsze" Nazwa LGD Nasze pomysły - wspólne działania!/ Tytuł projektu grantowego / Tytuł operacji Termin realizacji projektu grantowego od do Potwierdzenie przyjęcia przez LGD /pieczęć, data i podpis/ Znak sprawy w LGD Liczba załączników dołączonych przez Grantobiorcę..... (szt.) I. I. INFORMACJE DOTYCZĄCE NABORU WNIOSKÓW O POWIERZENIE GRANTÓW ORAZ WYBORU GRANTOBIORCY PRZEZ LGD I.1 Dane LGD 1) Adres LGD Zielona 24, 6-48 Krasne 2) Numer identyfikacyjny LGD 71487875 3) Adres e-mail LGD biuro@polnocnemazowsze.pl I.2 Informacje o naborze wniosków i wyborze Grantobiorcy 1) Numer konkursu / numer naboru 1/217/G 2) Data ogłoszenia naboru 12-5-217 3) Termin rozpoczęcia naboru wniosków 29-5-217 8: 4) Termin zakończenia naboru wniosków 12-6-217 16: 5) Data podjęcia uchwały w sprawie wyboru wniosku o powierzenie grantu 6) Numer uchwały 7) Liczba przyznanych punktów 8) Ustalona przez LGD kwota grantu (w zł) 9) Ustalony przez LGD poziom dofinansowania zadania (w %) 1) Wniosek został wybrany do dofinansowania TAK NIE to jest wydruk próbny Strona 1 z 15
11) Wniosek wybrany do dofinansowania mieście się w limicie środków określonym w ogłoszeniu o naborze wniosków o powierzenie grantów TAK NIE ND I.3 Zakres projektu grantowego 1) Wzmocnienie kapitału społecznego, w tym przez podnoszenie wiedzy społeczności lokalnej w zakresie ochrony środowiska i zmian klimatycznych, także z wykorzystaniem rozwiązań innowacyjnych II. INFORMACJE O UDZIELONYM PRZEZ LGD DORADZTWIE II.1 Podmiot ubiegający się o przyznanie grantu korzystał z doradztwa LGD 1) Rodzaj doradztwa TAK NIE to jest wydruk próbny Strona 2 z 15
III. DANE IDENTYFIKACYJNE GRANTOBIORCY III.1 Rodzaj Grantobiorcy 1. Osoba fizyczna osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej 2. Osoba prawna jednostka sektora finansów publicznych powiat gmina związek JST stowarzyszenie JST jednostka organizacyjna JST inna JSFP kościół / związek wyznaniowy spółdzielnia stowarzyszenie rejestrowe związek stowarzyszeń fundacja inna osoba prawna 3. Jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej, której ustawa przyznaje zdolność prawną wspólnota mieszkaniowa stowarzyszenie zwykłe inna JONOP III.2 Dane identyfikacyjne Grantobiorcy 1. Nazwa / Imię i nazwisko Grantobiorcy: (Imię i nazwisko w przypadku osoby fizycznej) 2. Numer identyfikacyjny Grantobiorcy*: 3. Rejestr, w którym figuruje Grantobiorca (jeśli dotyczy): a) Nazwa rejestru (KRS lub inny numer w rejestrze prowadzonym przez właściwy organ) b) Numer w rejestrze c) Data wpisu do rejestru 4. NIP: 5. REGON: 6. Seria i nr dokumentu tożsamości (w przypadku osoby fizycznej) to jest wydruk próbny Strona 3 z 15
7. PESEL (w przypadku osoby fizycznej) * numer identyfikacyjny nadany Grantobiorcy w trybie przepisów o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności albo numer identyfikacyjny jego współmałżonka, jeżeli wyraził zgodę na nadanie mu tego numeru (w przypadku osoby fizycznej) III.3 Adres Grantobiorcy (adres siedziby lub adres zamieszkania osoby fizycznej) 1) Województwo 2) Powiat 3) Gmina 4) Ulica 5) Numer domu 6) Numer lokalu 7) Miejscowość 8) Kod pocztowy 9) Poczta 1) Nr telefonu 11) Nr faksu 12) Adres e-mail 13) Adres strony internetowej www III.4 Adres do korespondencji (należy wypełnić jeżeli jest inny niż adres siedziby/zamieszkania) 1) Województwo 2) Powiat 3) Gmina 4) Ulica 5) Numer domu 6) Numer lokalu 7) Miejscowość 8) Kod pocztowy 9) Poczta 1) Nr telefonu 11) Nr faksu 12) Adres e-mail 13) Adres strony internetowej www III.5 Siedziba oddziału Grantobiorcy będącego osobą prawną albo jednostką organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej, której ustawa przyznaje zdolność prawną w przypadku, gdy o powierzenie grantu ubiega się taka osoba albo taka jednostka, jeżeli utworzyła oddział 1) Województwo 2) Powiat 3) Gmina 4) Ulica 5) Numer domu 6) Numer lokalu 7) Miejscowość 8) Kod pocztowy 9) Poczta 1) Nr telefonu 11) Nr faksu 12) Adres e-mail 13) Adres strony internetowej www to jest wydruk próbny Strona 4 z 15
III.6 Dane osoby uprawnionej do kontaktu 1) Imię i Nazwisko 2) Stanowisko lub funkcja 3) e-mail 4) telefon stacjonarny 5) telefon komórkowy 6) fax III.7 Dane osób upoważnionych do reprezentowania Grantobiorcy (należy podać osoby, które zgodnie z rejestrem upoważnione są do reprezentowania Grantobiorcy) + Dodaj pierwszego reprezentanta Lp. Imię i nazwisko Stanowisko/Funkcja 1 III.8 Dane pełnomocnika Grantobiorcy (jeśli dotyczy) 1) Nazwisko 2) Imię 3) Stanowisko/Funkcja 4) Województwo 5) Powiat 6) Gmina 7) Ulica 8) Numer domu 9) Numer lokalu 1) Miejscowość 11) Kod pocztowy 12) Poczta 13) Nr telefonu 14) Nr faksu 15) Adres e-mail 16) Adres strony internetowej www III.9 Dane jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej, w imieniu której o powierzenie grantu ubiega się osoba prawna powiązana organizacyjnie z tą jednostką 1) Nazwa jednostki Adres siedziby jednostki 2) Województwo 3) Powiat 4) Gmina to jest wydruk próbny Strona 5 z 15
5) Ulica 6) Numer domu 7) Numer lokalu 8) Miejscowość 9) Kod pocztowy 1) Poczta 11) Nr telefonu 12) Nr faksu 13) Adres e-mail 14) Adres strony internetowej www Adres do korespondencji (należy wypełnić jeżeli jest inny niż adres siedziby) 15) Województwo 16) Powiat 17) Gmina 18) Ulica 19) Numer domu 2) Numer lokalu 21) Miejscowość 22) Kod pocztowy 23) Poczta 24) Nr telefonu 25) Nr faksu 26) Adres e-mail 27) Adres strony internetowej www 28) osoby reprezentujące jednostkę + Dodaj pierwszego reprezentanta Lp. Imię i nazwisko Stanowisko/Funkcja 29) Rodzaj powiązania organizacyjnego III.1 Krótka charakterystyka Grantobiorcy wraz z opisem dotychczasowej działalności (aktywności) Należy opisać dotychczasową działalność (aktywności) Grantobiorcy oraz wykazać, że Grantobiorca: - posiada doświadczenie w realizacji projektów o charakterze podobnym do zadania, które zamierza realizować, lub - posiada zasoby odpowiednie do przedmiotu zadania, które zamierza realizować, lub - posiada kwalifikacje odpowiednie do przedmiotu zadania, które zamierza realizować, jeżeli jest osoba fizyczną, lub - wykonuje działalność odpowiednią do przedmiotu zadania, które zamierza realizować IV. OPIS ZADANIA, O REALIZACJĘ KTÓREGO UBIEGA SIĘ GRANTOBIORCA IV.1. Zgodność zadania z projektem grantowym 1) Cel/cele zadania: (należy szczegółowo określić cel, jaki stawia sobie Grantobiorca przystępując do realizacji zadania) 2) Wskazanie zgodności zadania to jest wydruk próbny Strona 6 z 15
z celem / celami projektu grantowego określonymi w ogłoszeniu naboru wniosków o powierzenie grantów 3) Wskazanie zgodności zadania z zakresem projektu grantowego określonym w ogłoszeniu naboru wniosków o powierzenie grantu 4) Wskazanie wskaźników projektu grantowego, których osiągnięcie jest zakładane w wyniki realizacji zadania IV.1.1 Grupy defaworyzowane 1) Operacja jest dedykowany grupie(-om) defaworyzowanej(-ym), określonym w LSR: TAK NIE 2) Liczba grup defaworyzowanych, do których dedykowana jest operacja 3) Nazwa grupy/grup defaworyzowanej(-ych) IV.1.2 Zgodności operacji z celami przekrojowymi 1) Innowacyjność TAK NIE 2) Klimat TAK NIE 3) Środowisko TAK NIE 4) Uzasadnienie zgodności operacji z celami przekrojowymi (tj. 1. Innowacyjność, 2. Klimat, 3. Środowisko) IV.2 Zgodność operacji z kryteriami wyboru grantobiorców określonymi przez LGD Lp. Nazwa kryterium Uzasadnienie zgodności 1 1. Doświadczenie wnioskodawcy lub partnera deklarującego udział w projekcie w realizacji projektów dofinansowanych z funduszy krajowych lub UE (-3 pkt) to jest wydruk próbny Strona 7 z 15
2 2. Wnioskodawca uczestniczył w szkoleniach stacjonarnych lub e-learningowych organizowanych przez LGD PM związanych z naborami wniosków ogłaszanymi przez LGD PM w ramach PROW 214-22 (-3 pkt) 3 3. Partnerstwo z innymi podmiotami sektora prywatnego, społecznego lub publicznego (-3 pkt) 4 4. Operacja dotyczy zakładania lub rozwijania działalności gospodarczej w zakresie powstawania produktów i usług lokalnych bazujących na potencjale lokalnych zasobów (technicznych, gospodarczych, przyrodniczych, kulturowych) (-2 pkt) 5 5. Realizacja operacji spowoduje utworzenie miejsc pracy w przeliczeniu na pełen etat średniorocznie (-6 pkt) 6 6. Czy wnioskodawca jest osobą z grupy defaworyzowanej lub tworzy miejsce pracy dla w/w grupy (osoby bezrobotne zarejestrowane oraz osoby niepracujące: - do 29 r. ż., - kobiety 5+, - niepełnosprawni) (-3 pkt) 7 7. Operacja ma charakter innowacyjny (-1 pkt) 8 8. Zastosowanie rozwiązań sprzyjających ochronie środowiska lub podejmowanie działań, w tym szkoleń, na rzecz ochrony środowiska i zapobiegania zmianom klimatycznym (-6 pkt) 9 9. Zastosowanie w uruchamianej lub rozwijanej działalności gospodarczej rozwiązań sprzyjających ochronie i/lub adaptacji do zmian klimatu (-4 pkt) 1 1. Zintegrowanie i komplementarność (-2 pkt) 11 11. Wpływ na rozwój turystyki na obszarze LGD (-4 pkt) 12 12. Wpływ na promocję obszaru LGD (-2 pkt) 13 13. Biznesplan (jeśli dotyczy) jest racjonalny, realny oraz nie budzący wątpliwości (-3 pkt) 14 14. Operacja w zakresie infrastruktury turystycznej, rekreacyjnej, kulturalnej lub drogowej realizowana jest w miejscowości zamieszkanej przez mniej niż 5 tys. mieszkańców (-3 pkt) 15 15. Operacja podnosi umiejętności i kompetencje interpersonalne lub kwalifikacje zawodowe wnioskodawcy (dot. osób ubiegających się o premie lub osób fiz. prowadzących działalność gospodarczą lub wspólników spółek cyw.) (-2 pkt) 16 16. Operacja wpłynie na osiągnięcie wyższego wskaźnika rezultatu, niż minimalny określony w ogłoszeniu o konkursie (-1 pkt) to jest wydruk próbny Strona 8 z 15
17 17. Efekty operacji będą trwałe ponad minimalny zakres trwałości efektów operacji (-1 pkt) 18 18. Efekt operacji będzie miał charakter modelowy i wzorcowy dla innych tego typu przedsięwzięć (-1 pkt) 19 19. Operacja przyczyni się do zmniejszenia wykluczenia społecznego (-2 pkt) 2 2. Operacja związana jest z promocją produktów i usług lokalnych lub zawiera elementy promocji produktów i usług lokalnych (-4 pkt) 21 21. Operacja wspiera rozwój ekonomii społecznej i partnerstwa międzysektorowego (-2 pkt) IV.3 Opis zadania 1) Tytuł zadania 2) Termin realizacji zadania OD: DO: 3) Miejsce realizacji zadania: Obszar LSR Obszar poza LSR 4) Województwo 5) Powiat 6) Gmina 7) Ulica 8) Numer domu 9) Numer lokalu 1) Miejscowość 11) Kod pocztowy 12) Poczta 13) Nazwa obrębu ewidencyjnego 14) Nr obrębu ewidencyjnego 15) Nr działki ewidencyjnej 16) Informacje szczegółowe (np. nr el.księgi wieczystej) 17) Opis zadania (należy podać ogólną charakterystykę zadania, przedstawić planowane działania w celu osiągnięcia zakładanych rezultatów, opisać na jakie potrzeby/problemy odpowiada zadanie, wskazać kogo dotyczą te problemy, grupy docelowe /odbiorcy zadania, zakładane rezultaty, wykazać spójność, logiczność i wykonalność zadania) IV.4 Wskaźniki realizacji zadania (należy wskazać wskaźniki zadania, których osiągnięcie jest zakładane w wyniku realizacji) 1) Wskaźniki produktu to jest wydruk próbny Strona 9 z 15
Lp. Wskaźnik produktu Jedn miary 1. liczba szkoleń / kursów sztuka Źródło weryfikacji Wartość docelowa Rok Wartość 2) Wskaźniki rezultatu Lp. Wskaźnik rezultatu Jedn miary Źródło weryfikacji Wartość docelowa Rok Wartość 1. Liczba osób młodych, które zwiększyły swoje kompetencje i kwalifikacje potwierdzone dokumentem / liczba osób dobrze oceniających szkolenie Liczba osób V. PLAN FINANSOWY ZADANIA V.1 Wyliczenie limitu dla Grantobiorcy 1) Limit pomocy dla Grantobiorców w ramach PROW na lata 214-22 1, 2) Kwota grantów uzyskana uprzednio na realizację zadań w ramach projektu/-ów grantowych +Dodaj pierwszy element 3) Łączna kwota otrzymanej pomocy, 4) Pozostały do wykorzystania limit dla Grantobiorców w ramach PROW na lata 214-22 - różnica pól 1) i 3), V.2 Planowane koszty i kwota grantu 1) Rodzaj kosztów 2) Całkowite koszty zadania (w zł) 3) Koszty kwalifikowane grantu (w zł) 4) Planowane koszty realizacji zadania RAZEM (suma od 4.1 do 4.3), w tym: 4.1 Koszty określone w 17 ust. 1 rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 24.9.215 r. z wyłączeniem wartości wkładu rzeczowego oraz kosztów ogólnych, w tym:,,,, a) koszty zadania dla I etapu, b) koszty zadania dla II etapu, 4.2 Wartość wkładu niepieniężnego,, 4.3 Pozostałe koszty niekwalifikowane, to jest wydruk próbny Strona 1 z 15
5) Poziom dofinansowania zadania, o jaki wnioskuje Grantobiorca (w %) 6) Wnioskowana kwota dofinansowania (zaokrąglona w dół do pełnych złotych), w tym: 6.1 Wnioskowana kwota dofinansowania dla I etapu 6.2 Wnioskowana kwota dofinansowania dla II etapu, %,, V.3 Źródła finansowania zadania: Wnioskowana kwota pomocy (zaokrąglona w dół do pełnych złotych) zł % Wkład własny zł, % Pozostałe (wymienić według źródła pochodzenia) zł, % Razem: zł, % 1 V.4 Terminy składania wniosków o rozliczenie zadania: I etap (dd-mm-rrrr) II etap (dd-mm-rrrr) to jest wydruk próbny Strona 11 z 15
VI. ZESTAWIENIE RZECZOWO-FINANSOWE Lp. + Dodaj Wyszczególnienie elementów zadania Jedn. miary Ilość Cena jednostkowa (w zł) Kwota ogółem (w zł) W tym koszty stanowiące podstawę wyliczenia kwoty grantu (w zł) Ogółem I etap II etap Uzasadnienie ze wskazaniem źródła przyjętej ceny RAZEM,,,, to jest wydruk próbny Strona 12 z 15
VII. Wykaz załączników Lp. Nazwa załącznika Liczba TAK ND A. Osoba fizyczna: 1. Dokument tożsamości - kopia1 2. Zaświadczenie z właściwej Ewidencji Ludności o miejscu pobytu stałego lub czasowego, w przypadku gdy dowód osobisty został wydany na podstawie przepisów rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 29 stycznia 215 r. w sprawie wzoru dowodu osobistego oraz sposobu i trybu postępowania w sprawach wydawania dowodów osobistych, ich utraty, uszkodzenia, unieważnienia i zwrotu (Dz.U.poz.212), zgodnie z którym w treści dowodu brak jest adresu zameldowania lub gdy jest ono różne od miejsca zameldowania na pobyt stały, wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed złożeniem wniosku o przyznanie pomocy oryginał lub kopia1 B. Osoba prawna / jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej, której ustawa przyznaje zdolność prawną 1. Statut jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej ubiegającej się o przyznanie pomocy 2. Zaświadczenie o posiadaniu osobowości prawnej przez kościelną jednostkę organizacyjną wystawione przez Wojewodę lub Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji nie wcześniej niż 3 miesiące przed dniem złożenia wniosku 3. Dokument (-y) określający (-e) lub potwierdzający (-e): zdolność prawną oraz posiadanie siedziby lub oddziału na obszarze objętym LSR C. Załączniki dotyczące realizatora zadania (jeśli jest inny niż Grantobiorca) 1. Dokument potwierdzający funkcjonowanie grupy sformalizowanej nieposiadającej osobowości prawnej w ramach struktury organizacyjnej Grantobiorcy kopia1 2. List intencyjny potwierdzający zamiar wspólnej realizacji zadania przez Grantobiorcę oraz grupę sformalizowaną nieposiadającą osobowości prawnej oryginał lub kopia1 D. Załączniki wspólne: 1. Decyzja o wpisie producenta do ewidencji producentów (nadany numer identyfikacyjny, albo Wniosek o wpis do ewidencji producentów - kopia1 2. Ostateczna decyzja środowiskowa, jeżeli jej wydanie jest wymagane odrębnymi przepisami oryginał albo kopia1 3. Dokumenty potwierdzające posiadanie tytułu prawnego do nieruchomości (dotyczy projektów inwestycyjnych) - oryginał lub kopia1 4. Oświadczenie właściciela(i) lub współwłaściciela(i) nieruchomości, że wyrażają on(i) zgodę na realizację zadania, jeżeli zadanie jest realizowane to jest wydruk próbny Strona 13 z 15
na terenie nieruchomości będącej w posiadaniu zależnym lub będącej przedmiotem współwłasności załącznik obowiązkowy w przypadku, gdy realizacja zadania obejmuje zadania trwale związane z gruntem lub wyposażenie oryginał na formularzu udostępnionym przez LGD 5. Kosztorys inwestorski lub uproszczona kalkulacja kosztów (w przypadku projektu budowlanego) - oryginał 6. Szkice sytuacyjne oraz rysunki charakterystyczne (w przypadku projektu o charakterze budowlanym ) - oryginał 7. Pełnomocnictwo, jeżeli zostało udzielone oryginał albo kopia1 8. Dokumenty potwierdzające dokonanie rozeznania cenowego w dowolnej formie (np. wydruki z Internetu, oferty sprzedawców, katalogi, notatki z przeprowadzonego rozeznania cenowego, itp. oryginały lub kopie1 Inne załączniki: Lp. Nazwa załącznika Liczba * - pracownik LGD wykonuje kopię dokumentu i poświadcza z zgodność z oryginałem ** - wnioskodawca składa z wnioskiem kopię dokumentu - pracownik LGD na podstawie oryginału dokumentu, potwierdza go za zgodność z oryginałem. VIII. Oświadczenia i zobowiązania wnioskodawcy Wnioskuję o przyznanie pomocy finansowej w wysokości, zł. słownie: złotych /1. znane mi są zasady przyznawania pomocy określone w przepisach rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 8 lipca 28 r. w sprawie szczegółowych warunków i trybu przyznawania oraz wypłaty pomocy finansowej w ramach działania Wdrażanie lokalnych strategii rozwoju objętego Programem Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 27-213 (Dz.U. nr 138, poz. 868 z późn. zm.) oraz wymagania uszczegółowione w Instrukcji wypełniania wniosku o przyznanie pomocy, w tym zasady przyznawania pomocy na refundację kosztów kwalifikowalnych określonych we wniosku, poniesionych w związku z realizacją operacji, nie prowadzę działalności gospodarczej w rozumieniu Ustawy o swobodzie działalności gospodarczej z dnia 2 lipca 24 roku Dz. Nr 173 poz.187z póź. zmianami, nie finansuję kosztów kwalifikowalnych operacji z innych środków publicznych, z wyjątkiem przypadku, o którym mowa w 4 ust. 3 pkt 1 rozporządzenia, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku dla potrzeb niezbędnych do jego realizacji zgodnie z ustawą z dnia 29.8.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 22 r. Nr 11, poz. 926 z późn.zm. ), nie podlegam wykluczeniu z możliwości uzyskania wsparcia na podstawie art. 35 ust. 5 oraz ust. 6 rozporządzenia nr 64/214; nie podlegam zakazowi dostępu do środków publicznych, o którym mowa w art. 5 ust. 3 pkt 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 29 r. o finansach publicznych (Dz.U. z 213 r. poz. 885, z późn. zm.), na podstawie prawomocnego orzeczenia sądu, nie domagam się odzyskania w żaden sposób poniesionego kosztu podatku VAT, którego wysokość została zawarta w budżecie kosztów kwalifikowalnych, informacje zawarte we wniosku oraz jego załącznikach są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym; znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art. 297 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.), to jest wydruk próbny Strona 14 z 15
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org) zobowiązuję się do umożliwienia przeprowadzenia kontroli, zobowiązuję się do prowadzenia oddzielnego systemu rachunkowości albo korzystania z odpowiedniego kodu rachunkowego, zobowiązuję się do stosowania Księgi wizualizacji znaku Programu. to jest wydruk próbny Strona 15 z 15