PROTOKÓŁ ZDAWCZO - ODBIORCZY Sporządzony w dniu r. Protokół zdawczo-odbiorczy dotyczy samochodu kempingowego marki Roller Team,, koloru białego o numerach rejestracyjnych PZ 687KR, numer nadwozia WF07XXTTF78E03482 Przekazanie Najemcy... dzień. godzina..... PRZEKAZANIE SAMOCHODU NAJEMCY ODBIÓR SAMOCHODU PRZEZ WYNAJMUJACEGO Stan licznika samochodu. Stan licznika samochodu. I. Stan zewnętrzny samochodu Nieuszkodzony / Uszkodzony* I. Stan zewnętrzny samochodu Nieuszkodzony / Uszkodzony* II. Stan wewnętrzny samochodu Nieuszkodzony / Uszkodzony* II. Stan wewnętrzny samochodu Nieuszkodzony / Uszkodzony* III. Samochód zewnętrznie Czysty / Brudny* III. Samochód zewnętrznie Czysty / Brudny* IV. Samochód wewnętrznie Czysty / Brudny* IV. Samochód wewnętrznie Czysty / Brudny* 1
1. Zbiornik wody czystej Pełen / Pusty* 1. Zbiornik wody czystej Pełen / Pusty* 2.Zbiornik wody brudnej Pusty / Pełen* 2.Zbiornik wody brudnej Pusty / Pełen* 3. Kaseta sanitarna Pusta / Pełna* 3. Kaseta sanitarna Pusta / Pełna* 4. Zimna/ciepła woda we wszystkich ujęciach Jest / Brak* 4. Zimna/ciepła woda we wszystkich ujęciach Jest / Brak* 5.Wszystkie odpływy Drożne / Niedrożne* 5.Wszystkie odpływy Drożne / Niedrożne* 6. Butle gazowe.. [sztuk]...[kg] 6. Butle gazowe.. [sztuk]...[kg] 7.Kuchenka gazowa Sprawna / Niesprawna* 7.Kuchenka gazowa Sprawna / Niesprawna* 8. Ogrzewanie gazowe Sprawne / Niesprawne* 8. Ogrzewanie gazowe Sprawne / Niesprawne* 9. Lodówka Sprawna / Niesprawna* 9. Lodówka Sprawna / Niesprawna* Wyposażenie techniczne Wyposażenie techniczne 1. Telewizor z pilotem TAK / NIE* 1. Telewizor z pilotem TAK / NIE* 2. Nawigacja satelitarna TOM TOM TAK / NIE* 2. Nawigacja satelitarna TOM TOM TAK / NIE* 3. Radio z CD TAK / NIE* 3. Radio z CD TAK / NIE* 2
Wyposażenie dodatkowe Wyposażenie dodatkowe A. Zestaw turystyczny: A. Zestaw turystyczny: Krzesła.. [sztuk] Krzesła.. [sztuk] Stół..... [sztuk] Stół..... [sztuk] B. Zastawa stołowa: B. Zastawa stołowa: Filiżanki....[sztuk] Szklanki.... [sztuk] Szklanki.... [sztuk] Szklany dzbanek...[sztuk] Szklany dzbanek...[sztuk] Talerze głębokie...[sztuk] Talerze głębokie...[sztuk] Talerze płytkie... [sztuk] Talerze płytkie... [sztuk] Talerzyki deserowe.[sztuk] Talerzyki deserowe.[sztuk] Czajnik....[sztuk] Deska do krojenia..[sztuk] Durszlak.. [sztuk] Czajnik....[sztuk] Deska do krojenia..[sztuk] Durszlak.. [sztuk] Garnek z pokrywką..[sztuk] Łyżeczki......[sztuk] Łyżki.....[sztuk] Noże stołowe....[sztuk] Garnek z pokrywką..[sztuk] Łyżeczki......[sztuk] Łyżki.....[sztuk] Noże stołowe....[sztuk] Patelnia...[sztuk] Patelnia...[sztuk] 3
Podkładki na stół...[sztuk] Rondelek...[sztuk] Sztućce drewniane...[sztuk] Widelce.. [sztuk] D. Inne: Grill. [sztuk] Kołdra.. [sztuk] Kosz na śmieci......[sztuk] Ściereczka do naczyń...[sztuk] Zmiotka i łopatka [sztuk] Podkładki na stół...[sztuk] Rondelek...[sztuk] Sztućce drewniane...[sztuk] Widelce.. [sztuk] D. Inne: Grill. [sztuk] Kołdra.. [sztuk] Kosz na śmieci......[sztuk] Ściereczka do naczyń...[sztuk] Zmiotka i łopatka [sztuk] E. Ilosc paliwa w baku... F. Turystyczne środki sanitarno-chemiczne TAK / NIE* G. Przewód elektryczny dł. 25metrów na szpuli + przejściówka TAK / NIE* H. Bagaznik typu CARGO firmy Fiamma TAK / NIE* E. Ilosc paliwa w baku... F. Turystyczne środki sanitarno-chemiczne TAK / NIE* G. Przewód elektryczny dł. 35metrów na szpuli + przejściówka TAK / NIE* H. Bagaznik typu CARGO firmy Fiamma TAK / NIE* V. Szkolenie z obsługi wszystkich systemów i wyposażenia TAK / NIE* 4
V. Dokumenty przekazano Najemcy A. Dowód rejestracyjny o serii i numerze... B. Polisy ubezpieczeniowe OC / AC / Assistance C. Jeden zestaw kluczyków + pilot centralnego zamka TAK / NIE* D. Instrukcja obsługi samochodu kempingowego. V. Dokumenty odebrane od Najemcy A. Dowód rejestracyjny o serii i numerze. B. Polisy ubezpieczeniowe OC / AC / Assistance C. Jeden zestaw kluczyków + pilot centralnego zamka TAK / NIE* D. Instrukcja obsługi samochodu kempingowego. _ VII. Najemca zostawił własny samochód wraz z kluczykami o numerach rejestracyjnych stan licznika TAK / NIE* _ VI. Najemca odbiera własny samochód wraz z kluczykami stan licznika TAK / NIE* Najemca oświadcza, że zapoznał się z niniejszym protokołem sporządzonym w dniu wydania i potwierdza jego zgodność ze stanem faktycznym. Najemca oświadcza, że zapoznał się z danymi technicznymi oraz instruktażem obsługi samochodu. Wydanie kampera Odbior kampera NAJEMCA Mateusz Stachura NAJEMCA Mateusz Stachura (data i czytelny podpis) (data i czytelny podpis) (data i czytelny podpis) (data i czytelny podpis) *- niepotrzebne skreślić 5