PAŃSTWOWA KOMISJA WYBORCZA

PAŃSTWOWA KOMISJA WYBORCZA Warszawa, dnia 20 sierpnia 2018 r. ZPOW-611-2/18 INFORMACJA o zasadach i sposobie zgłaszania kandydatów w wyborach wójta, burmistrza, prezydenta miasta zarządzonych na dzień 21 października 2018 r. Ilekroć w niniejszej Informacji przywołano przepisy dotyczące wyborów do rad gmin, mają one, na podstawie art. 470 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2018 r. poz. 754, 1000 i 1349) odpowiednie zastosowanie w wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast. Ilekroć w niniejszej informacji mowa jest o: 1) wójcie należy przez to rozumieć także burmistrza lub prezydenta miasta; 2) gminnej komisji wyborczej należy przez to rozumieć także miejską komisję wyborczą. 1. Uprawnionymi do zgłaszania kandydatów na wójta są komitety wyborcze utworzone w celu zgłoszenia kandydatów na radnych w wyborach do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw, które uzyskały od właściwego komisarza wyborczego lub od Państwowej Komisji Wyborczej postanowienie o przyjęciu zawiadomienia o utworzeniu komitetu wyborczego (art. 98 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2018 r. poz. 754, 1000 i 1349). W przypadku komitetów wyborczych, które uzyskały postanowienie od komisarza wyborczego, mogą one zgłaszać kandydatów na obszarze wskazanym w tym postanowieniu. Komitet wyborczy może zgłosić kandydata na wójta pod warunkiem, że zarejestrował listy kandydatów na radnych w wyborach do rady gminy

2 w co najmniej połowie okręgów wyborczych w danej gminie. W przypadku zgłoszenia kandydata na wójta w gminie liczącej powyżej 20 000 mieszkańców w każdym z tych okręgów liczba zarejestrowanych kandydatów na radnych nie może być mniejsza niż wynosi liczba radnych wybieranych w danym okręgu wyborczym (art. 478 2). Komitet wyborczy może zgłosić w danej gminie tylko jednego kandydata (art. 425 1). W przypadku utworzenia koalicji wyborczej i powołania koalicyjnego komitetu wyborczego w celu zgłoszenia wspólnych list kandydatów, komitet wyborczy partii politycznej wchodzącej w skład koalicji nie może samodzielnie zgłaszać kandydata na wójta, jeżeli w tej gminie został zgłoszony wspólny kandydat. 2. Kandydatem na wójta może być osoba, która: 1) ma prawo wybierania w tych wyborach, 2) jest obywatelem polskim, 3) najpóźniej w dniu głosowania kończy 25 lat, 4) jest wpisana do stałego rejestru wyborców w jednej z gmin na obszarze Polski. Nie ma obowiązku zamieszkiwania na obszarze gminy, w której kandydat zostanie zgłoszony. Nie może być kandydatem osoba: 1) pozbawiona praw publicznych prawomocnym orzeczeniem sądu, 2) pozbawiona praw wyborczych prawomocnym orzeczeniem Trybunału Stanu, 3) ubezwłasnowolniona prawomocnym orzeczeniem sądu, 4) skazana prawomocnym wyrokiem na karę pozbawienia wolności za przestępstwo umyślne ścigane z oskarżenia publicznego lub umyślne przestępstwo skarbowe, 5) wobec której wydano prawomocne orzeczenie sądu stwierdzające utratę prawa wybieralności, o którym mowa w art. 21a ust. 2a ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U z 2017 r. poz. 2186, z późn. zm.). Posiadanie praw wyborczych ocenia się na dzień wyborów.

3 W przypadku prawomocnego skazania na karę pozbawienia wolności za przestępstwo umyślne ścigane z oskarżenia publicznego lub umyślne przestępstwo skarbowe pozbawienie prawa wybieralności następuje na czas określony okresem ewidencjonowania w Krajowym Rejestrze Karnym. Oznacza to, że osoby wobec których zapadł taki wyrok nie mają biernego prawa wyborczego, tj. nie mogą kandydować, w okresie, w którym są wpisane do ewidencji Krajowego Rejestru Karnego; Kandydatem na wójta może być również osoba wchodząca w skład komitetu wyborczego, w tym także pełnomocnik wyborczy i pełnomocnik finansowy. Kandydat na wójta może kandydować w wyborach wójta tylko w jednej gminie. Kandydat na wójta może jednocześnie kandydować do rady gminy, z tym że tylko na obszarze gminy, w której kandyduje na wójta. Kandydat na wójta nie może kandydować do rady powiatu i do sejmiku (art. 472). Jeśli kandydat na wójta zostanie jednocześnie wybrany na radnego gminy i na wójta, traci mandat radnego (art.383 1 pkt 6). 3. Kandydata na wójta zgłasza się do właściwej gminnej komisji wyborczej nie później niż do godz. 24.00 w dniu 26 września 2018 r. Po dniu 26 września 2018r. zgłoszenie kandydata na wójta jest możliwe wyłącznie w sytuacji przewidzianej w art. 482 1 Kodeksu wyborczego, czyli wówczas, gdy w terminie przewidzianym dla zgłoszenia kandydatów nie zostanie zgłoszony żaden kandydat albo zostanie zgłoszony tylko jeden kandydat. Gminna komisja wyborcza wzywa wówczas komitety wyborcze, poprzez rozplakatowanie obwieszczeń, do dokonania dodatkowych zgłoszeń kandydatów w terminie 5. dni od dnia ich rozplakatowania. Ponadto pełnomocnik komitetu wyborczego lub osoba upoważniona, która dokonała zgłoszenia kandydata, może do dnia 8 października 2018 r. (termin wydłużony w związku z art. 9 2 Kodeksu wyborczego) zgłosić nowego kandydata, jeżeli komisja wyborcza zawiadomi pełnomocnika, iż skreśliła kandydata wskutek jego śmierci (art. 483 2). 4. Uprawnionym do zgłoszenia kandydata na wójta w imieniu komitetu wyborczego jest pełnomocnik wyborczy komitetu wyborczego (zwany dalej pełnomocnikiem

4 wyborczym) lub osoba imiennie przez niego upoważniona (art. 428 2). Upoważnienie powinno zawierać: pełną nazwę komitetu wyborczego, nazwisko i imię pełnomocnika wyborczego udzielającego upoważnienia, wskazanie zakresu udzielonego upoważnienia, tj. upoważnienie do zgłoszenia list kandydatów w imieniu wymienionego z nazwy komitetu wyborczego do danej rady lub na określonym obszarze. Zakres upoważnienia może obejmować również wyznaczenie mężów zaufania do obwodowych komisji wyborczych (wystawienie im stosownych zaświadczeń) oraz zgłaszanie kandydatów do terytorialnych i obwodowych komisji wyborczych, dane osoby upoważnionej. Treść upoważnienia powinna zawierać wyraźne stwierdzenie, iż osoba wymieniona w upoważnieniu - z podaniem jej nazwiska, imion, dokładnego adresu zamieszkania i numeru ewidencyjnego PESEL (w przypadku obywatela Unii Europejskiej niebędącego obywatelem polskim - numeru paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość) - została upoważniona przez pełnomocnika wyborczego do zgłoszenia, w imieniu wymienionego z nazwy komitetu wyborczego, kandydata na wójta danej gminy lub kandydatów na wójta na określonym obszarze. Upoważnienie powinno być opatrzone: 1) datą wystawienia, 2) własnoręcznym podpisem pełnomocnika wyborczego. Osoba upoważniona przez pełnomocnika nie może upoważniać innych osób do zgłaszania kandydatów na wójta. Zgłoszenie, podpisane przez pełnomocnika wyborczego komitetu lub przez osobę przez niego upoważnioną do zgłoszenia kandydata, może być dostarczone gminnej komisji wyborczej osobiście przez podpisującego zgłoszenie lub przez inną osobę albo nadesłane przesyłką listową lub kurierem. W przypadku wysłania zgłoszenia przesyłką listową lub kurierem o dotrzymaniu terminu decyduje data wpływu zawiadomienia do gminnej komisji wyborczej (art. 9 1).

5 5. W zgłoszeniu należy wskazać: 1) nazwisko i imię osoby zgłaszającej kandydata ze wskazaniem, czy zgłoszenia dokonuje pełnomocnik wyborczy czy upoważniona przez niego osoba oraz wskazaniem dokładnego adresu zamieszkania i ewentualnie numeru telefonu i adresu e-mail osoby dokonującej zgłoszenia; 2) nazwę komitetu wyborczego, w którego imieniu dokonywane jest zgłoszenie kandydata ze wskazaniem adresu jego siedziby; 3) określenie na jaką funkcję zgłaszany jest kandydat, np. na Wójta Gminy... ; (nazwa) 4) nazwisko, imię (wszystkie imiona zgodnie z danymi zawartymi w ewidencji ludności), wiek (w latach, nie data urodzenia), wykształcenie i miejsce zamieszkania (nazwa miejscowości, ale nie pełny adres) kandydata na wójta (art. 479 1). Wykształcenie kandydata należy określić, podając poziom wykształcenia (podstawowe, średnie, wyższe) i ewentualnie kierunki (ekonomiczne, techniczne, rolnicze, humanistyczne), a nie przez podawanie tytułów np. inż. budownictwa lądowego, dr ekonomii, technik mechanik. Przy nazwisku kandydata należy obowiązkowo wymienić nazwę lub skrót nazwy partii politycznej, której kandydat jest członkiem (nie więcej niż 45 znaków drukarskich, wliczając spacje). Przy nazwisku kandydata, który nie należy do żadnej partii politycznej należy obowiązkowo umieścić adnotację nie należy do partii politycznej. Ponadto zgłaszający może wnosić, by przy nazwisku kandydata umieścić adnotację popierany przez... wymieniając nazwę lub skrót nazwy tylko jednej partii politycznej lub organizacji społecznej, która popiera kandydata (nie więcej niż 45 znaków drukarskich, wliczając spacje). Poparcie kandydata powinno być potwierdzone pismem właściwego statutowego organu danej partii lub organizacji, które należy dołączyć do zgłoszenia kandydata (art. 426 6). Wniosek o takie oznaczenie kandydata może być zawarty w zgłoszeniu lub w odrębnym piśmie; zgłoszenie tego wniosku wraz z załączonym potwierdzeniem organu

6 statutowego partii lub organizacji możliwe jest wyłącznie w czasie zgłaszania kandydata. Potwierdzenia poparcia może dokonać również terenowy organ statutowy partii lub organizacji, jeśli jest do tego uprawniony na podstawie statutu partii lub organizacji albo otrzymał pisemne upoważnienie od właściwego organu statutowego. Oznaczenie kandydata zgodnie ze zgłoszonym wnioskiem będzie uwzględnione na urzędowych obwieszczeniach o zarejestrowanych kandydatach na wójta; 5) numery okręgów, w których komitet wyborczy zarejestrował listy kandydatów na radnych do rady gminy. Przykładowy wzór zgłoszenia kandydata na wójta stanowi załącznik nr 1 do informacji. 6. Do zgłoszenia kandydata należy dołączyć: postanowienie (kopię) o przyjęciu zawiadomieniu o utworzeniu komitetu wyborczego przez Państwową Komisję Wyborczą lub właściwego komisarza wyborczego; dokument stwierdzający ustanowienie pełnomocnika wyborczego z podaniem jego nazwiska i dokładnego adresu zamieszkania oraz numeru ewidencyjnego PESEL; W przypadku braku powyższych dokumentów, jeśli terytorialna komisja wyborcza może potwierdzić fakty w nich zawarte w systemie informatycznym WOW, dokumenty nie muszą być załączone. upoważnienie wystawione przez pełnomocnika wyborczego komitetu wyborczego do zgłoszenia kandydata, jeżeli zgłoszenia kandydata dokonuje osoba przez niego upoważniona (zob. pkt 4); ewentualny wniosek o oznaczenie kandydata nazwą lub skrótem nazwy popierającej partii lub organizacji społecznej, jeżeli wniosek ten nie został zawarty w treści zgłoszenia; pismo organu statutowego partii politycznej/organizacji społecznej potwierdzające poparcie dla kandydata, jeżeli osoba zgłaszająca wnosi o oznaczenie kandydata wskazanym poparciem partii lub organizacji (zob. pkt 5); fakultatywnie symbol graficzny komitetu wyborczego w formie papierowej oraz elektronicznej, zgodny z wzorcem wynikającym z postanowienia organu wyborczego, który przyjął zawiadomienie o utworzeniu komitetu wyborczego;. Symbol graficzny dołączony w formie elektronicznej musi zostać przekazany

7 na nośniku elektronicznym, który pozostaje w dokumentach zgłoszeniowych. Symbol graficzny dołączony w tej formie musi spełniać następujące wymagania: wymiar: 9mm x 9mm, rozdzielczość: 106x106 pikseli, kolor: czarno-biały (8bit), format: PNG, rozmiar: do 100KB. pisemne oświadczenie kandydata o wyrażeniu zgody na kandydowanie w wyborach do danej rady zarządzonych na dzień 21 października 2018 r. oraz o posiadaniu prawa wybieralności na wójta. Oświadczenie powinno zawierać: wskazanie nazwy organu wykonawczego wraz z nazwą gminy, nazwę komitetu wyborczego, z którego zgłoszenia kandydat zgadza się kandydować, imię (imiona), nazwisko, nazwisko rodowe, imiona rodziców, datę i miejsce urodzenia, obywatelstwo oraz numer ewidencyjny PESEL kandydata, a także wskazanie jego przynależności do partii politycznej lub stwierdzenie, że nie należy do partii politycznej. W oświadczeniu na kandydowanie kandydat powinien podać także adres zamieszkania. Oświadczenie na kandydowanie kandydat opatruje datą i własnoręcznym podpisem (art. 479 2 pkt 1); Przykładowy wzór oświadczenia na kandydowanie stanowi załącznik nr 2 do informacji; oświadczenie kandydata urodzonego przed dniem 1 sierpnia 1972 r. w przedmiocie pracy lub służby w organach bezpieczeństwa państwa lub współpracy z tymi organami w okresie od dnia 22 lipca 1944 r. do dnia 31 lipca 1990 r. (tzw. oświadczenie lustracyjne). Oświadczenie składa się według wzoru stanowiącego załącznik Nr 1a do ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów art. 479 2 pkt 2. Kandydat, który nie pracował albo nie pełnił służby albo nie był współpracownikiem organów bezpieczeństwa państwa w okresie od dnia 22 lipca 1944 r. do dnia 31 lipca 1990 r. wypełnia tylko pierwszą stronę części A formularza oświadczenia lustracyjnego, pozostawiając puste (niewypełnione) pozostałe strony. Prawidłowe wypełnienie polega na podaniu wymaganych informacji o charakterze osobowo-ewidencyjnym oraz podkreśleniu (nie

8 przekreśleniu) właściwej treści oświadczenia (np. nie pracowałem/nie pracowałam, itd.) Kandydat, który odpowiednio pracował, pełnił służbę lub był współpracownikiem organów bezpieczeństwa państwa w okresie od dnia 22 lipca 1944 r. do dnia 31 lipca 1990 r. wypełnia następną stronę części A formularza oświadczenia lustracyjnego oraz część B. Wzór oświadczenia lustracyjnego stanowi załącznik Nr 3 do informacji. Jeżeli kandydat uprzednio złożył oświadczenie według wskazanego wyżej wzoru, zamiast oświadczenia składa informację o złożeniu oświadczenia, według wzoru stanowiącego załącznik Nr 2a do powołanej ustawy. Wzór ten stanowi załącznik Nr 4 do informacji. Z obowiązku złożenia oświadczenia lustracyjnego lub informacji o złożeniu oświadczenia zwolnieni są kandydaci urodzeni 1 sierpnia 1972 r. i później. 7. Po dokonaniu zgłoszenia zmiana kandydata jest niedopuszczalna (art. 428 4), chyba, że gminna komisja skreśliła zarejestrowanego kandydata, a nie upłynął jeszcze termin zgłaszania kandydatów na wójta. Wyjątek przewidziany jest w art. 483 2 Kodeksu wyborczego, zgodnie z którym w przypadku gdy nazwisko kandydata skreślono na skutek jego śmierci, gminna komisja wyborcza zawiadamia pełnomocnika wyborczego lub osobę, która dokonała zgłoszenia kandydata o możliwości zgłoszenia nowego kandydata. Zgłoszenie kandydata w tym trybie może nastąpić najpóźniej w dniu 8 października 2018 r. 8. Tryb przyjmowania zgłoszeń przez gminną komisję wyborczą, sposób dokonywania kontroli poprawności zgłoszenia i rejestracji kandydatów regulują art. 429-433, art. 480, art. 482 i art. 483 Kodeksu wyborczego. Od uchwał gminnej komisji wyborczej, o których mowa w art. 430 i art. 431 Kodeksu wyborczego zgłaszającemu służy prawo odwołania do komisarza wyborczego, w terminie 2 dni od dnia doręczenia uchwały gminnej komisji wyborczej (art. 432 1). Na postanowienie komisarza wyborczego uznające odwołanie za nieuzasadnione osobie zgłaszającej przysługuje prawo wniesienia skargi do Państwowej Komisji Wyborczej w terminie 2 dni od daty doręczenia postanowienia komisarza wyborczego (art. 432 2).

9 9. Nadzór nad przestrzeganiem prawa przez gminne komisje wyborcze sprawuje właściwy komisarz wyborczy, który rozpatruje skargi na działalność tych komisji wyborczych, udziela komisjom wyjaśnień oraz uchyla uchwały komisji podjęte z naruszeniem prawa lub niezgodnie z wytycznymi Państwowej Komisji Wyborczej (art. 167 1 pkt 1, 4 i 7 oraz 2). * W załącznikach do niniejszej Informacji Państwowa Komisja Wyborcza zamieszcza, do wykorzystania pomocniczo, przykładowe wzory dokumentów związanych ze zgłoszeniem kandydata na wójta. Przewodniczący Państwowej Komisji Wyborczej Wojciech Hermeliński

Załącznik nr 1 Zgłoszenie kandydata na.., (nazwa organu wykonawczego i nazwa gminy) w wyborach zarządzonych na dzień 21 października 2018 r. Nazwa komitetu wyborczego i adres jego siedziby Skrót nazwy komitetu wyborczego Adres siedziby komitetu wyborczego Działając w imieniu komitetu wyborczego zgłoszenia dokonuje osobiście (zaznaczyć właściwe) pełnomocnik wyborczy osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego Dane osoby dokonującej zgłoszenia kandydata Imię Drugie imię Nazwisko Adres zamieszkania: Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Poczta Kod Pocztowy - Numer ewidencyjny PESEL *) Numer telefonu *) W przypadku obywatela Unii Europejskiej niebędącego obywatelem polskim należy podać numer paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość

I. Działając w imieniu komitetu wyborczego, dokonuję zgłoszenia kandydata na.. (nazwa organu wykonawczego i nazwa gminy) Dane kandydata Imię Drugie imię Nazwisko Wiek (w latach) Miejsce zamieszkania: Wykształcenie: Powiat Gmina Miejscowość Nazwa lub skrót nazwy partii politycznej, której kandydat jest członkiem (nie więcej niż 45 znaków wliczając spacje)**) **) W przypadku kandydata, który nie należy do partii politycznej należy wpisać adnotację nie należy do partii politycznej II. Wnoszę o oznaczenie kandydata następującą nazwą/skrótem nazwy partii/organizacji społecznej popierającej kandydata Nazwa lub skrót nazwy partii politycznej lub organizacji społecznej popierającej kandydata (nie więcej niż 45 znaków, wliczając spacje) Numery okręgów wyborczych, w których komitet zarejestrował listy kandydatów na radnych III. Do zgłoszenia dołączono: - postanowienie (kopię) o przyjęciu zawiadomieniu o utworzeniu komitetu wyborczego przez Państwową Komisję Wyborczą lub właściwego komisarza wyborczego (zaznaczyć właściwe) - dokument stwierdzający ustanowienie pełnomocnika wyborczego z podaniem jego nazwiska i dokładnego adresu zamieszkania i numeru ewidencyjnego PESEL (zaznaczyć właściwe) TAK TAK NIE NIE strona nr...

- imienne upoważnienie wystawione przez pełnomocnika wyborczego komitetu do dokonania zgłoszenia kandydata (zaznaczyć właściwe) - pisemną zgodę na kandydowanie kandydata wraz z oświadczeniem o posiadaniu prawa wybieralności (zaznaczyć właściwe) - złożone przez kandydata urodzonego przed dniem 1 sierpnia 1972 r. oświadczenie, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944 1990 (zaznaczyć właściwe) - złożoną przez kandydat urodzonego przed dniem 1 sierpnia 1972 r. informację, o której mowa w art. 7 ust. 3a ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944 1990 (zaznaczyć właściwe) - pismo właściwego statutowo organu partii politycznej lub organizacji społecznej popierającej zgłaszanego kandydata (zaznaczyć właściwe) -symbol graficzny komitetu wyborczego zgodny z wzorcem wynikającym z postanowienia organu wyborczego, który przyjął zawiadomienie o utworzeniu komitetu wyborczego TAK TAK TAK TAK TAK TAK NIE NIE NIE NIE NIE NIE..., dnia... 2018 r. (miejscowość)... (podpis osoby zgłaszającej listę) strona nr...

OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA KANDYDOWANIE Załącznik nr 2 Dane kandydata na wójta (burmistrza, prezydenta miasta) Imię Drugie imię Nazwisko Nazwisko rodowe Imię ojca Imię matki Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok) Numer ewidencyjny PESEL - - Miejsce urodzenia Obywatelstwo Adres zamieszkania: Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Poczta Przynależność do partii politycznej (jeśli kandydat nie należy do partii politycznej wpisać Nie należy do partii politycznej ) Kod pocztowy - Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że wyrażam zgodę na kandydowanie w wyborach..., (nazwa organu wykonawczego i nazwa gminy) zarządzonych na dzień 21 października 2018 r. ze zgłoszeniem... (nazwa komitetu wyborczego) Jednocześnie oświadczam, iż posiadam prawo wybieralności (bierne prawo wyborcze) w tych wyborach *, o którym stanowi art. 11 1 pkt 6 oraz 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2018 r. poz. 754, 1000 i 1349)..., dnia... 2018 r.... (podpis) * Posiadanie prawa wybieralności (biernego prawa wyborczego) oznacza, iż kandydat: 1) jest obywatelem polskim, 2) najpóźniej w dniu głosowania kończy 25 lat, 3) jest wpisany do stałego rejestru wyborców w jednej z gmin na obszarze Polski, 4) nie jest pozbawiony praw publicznych prawomocnym orzeczeniem sądu, 5) nie jest pozbawiony praw wyborczych prawomocnym orzeczeniem Trybunału Stanu, 6) nie jest ubezwłasnowolniony prawomocnym orzeczeniem sądu, 7) nie jest skazany prawomocnym wyrokiem na karę pozbawienia wolności za przestępstwo umyślne ścigane z oskarżenia publicznego lub umyślne przestępstwo skarbowe, 8) nie jest osobą, wobec której wydano prawomocne orzeczenie sądu stwierdzające utratę prawa wybieralności w związku ze złożeniem nieprawdziwego oświadczenia lustracyjnego.

Załącznik nr 3 OŚWIADCZENIE LUSTRACYJNE Część A Ja... syn/córka... (imię i nazwisko, nazwisko rodowe, (imię ojca) inne nazwiska używane w latach 1944-1990) urodzony/urodzona... (data i miejsce urodzenia) zamieszkały/zamieszkała... (adres zamieszkania) legitymujący się/legitymująca się... (nazwa dokumentu stwierdzającego tożsamość, jego numer i numer PESEL) wykonujący/wykonująca funkcję publiczną albo ubiegający się/ubiegająca się o objęcie lub wykonywanie funkcji publicznej...... (funkcja publiczna określona w art. 4 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów) świadom/świadoma odpowiedzialności za złożenie niezgodnego z prawdą oświadczenia, po zapoznaniu się z treścią ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2013 r. poz. 1388), oświadczam, że nie pracowałem/nie pracowałam, nie pełniłem/nie pełniłam służby ani nie byłem/nie byłam współpracownikiem* w rozumieniu art. 3a powołanej ustawy, organów bezpieczeństwa państwa w rozumieniu art. 2 powołanej ustawy, w okresie od dnia 22 lipca 1944 r. do dnia 31 lipca 1990 r....,...... (miejscowość, data) (własnoręczny podpis) Właściwe podkreślić.

Ja... syn/córka... (imię i nazwisko, nazwisko rodowe, (imię ojca) inne nazwiska używane w latach 1944-1990) urodzony/urodzona... (data i miejsce urodzenia) zamieszkały/zamieszkała... (adres zamieszkania) legitymujący się/legitymująca się... (nazwa dokumentu stwierdzającego tożsamość, jego numer i numer PESEL) wykonujący/wykonująca funkcję publiczną albo ubiegający się/ubiegająca się o objęcie lub wykonywanie funkcji publicznej...... (funkcja publiczna określona w art. 4 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów) świadom/świadoma odpowiedzialności za złożenie niezgodnego z prawdą oświadczenia, po zapoznaniu się z treścią ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2013 r. poz. 1388), oświadczam, że pracowałem/ pracowałam, pełniłem/ pełniłam służbę, byłem/ byłam współpracownikiem* w rozumieniu art. 3a powołanej ustawy, organów bezpieczeństwa państwa w rozumieniu art. 2 powołanej ustawy, w okresie od dnia 22 lipca 1944 r. do dnia 31 lipca 1990 r....,...... (miejscowość, data) (własnoręczny podpis)

Część B** Lp. Organ bezpieczeństwa państwa określony w art. 2 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów Funkcja Data podjęcia i zakończenia pracy, służby lub współpracy Dodatkowo wyjaśniam:..................,...... (miejscowość, data) (własnoręczny podpis) ** Wypełniają osoby, które oświadczyły, że służyły, pracowały lub współpracowały z organami bezpieczeństwa państwa, o których mowa w art. 2 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów w okresie od dnia 22 lipca 1944 r. do dnia 31 lipca 1990 r.

Załącznik nr 4 INFORMACJA O ZŁOŻENIU OŚWIADCZENIA LUSTRACYJNEGO Ja... syn*/córka*... nr PESEL... (imię i nazwisko) (imię ojca) (PESEL) informuję, że oświadczenie lustracyjne, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2013 r. poz. 1388) złożyłem*/złożyłam* w dniu... (data złożenia oświadczenia) do... (organ któremu przedłożono oświadczenie) w związku z.........,...... (miejscowość, data) (własnoręczny podpis) * Właściwe podkreślić.