)ałązik 7 Wzór karty oceny formalno-merytorycznej wniosku o dofinansowanie projektu konkursowego w ramach PO WER KARTA OCENY FORMALNO-MERYTORYCZNEJ WNIOSKU O DOFINANSOWANIE PROJEKTU KONKURSOWEGO W RAMACH PO WER INSTYTUCJA PR)YJMUJĄCA WNIOSEK:. NR KONKURSU: DATA WPŁYWU WNIOSKU: NR KANCELARYJNY WNIOSKU: SUMA KONTROLNA WNIOSKU:... TYTUŁ PROJEKTU:... NAZWA WNIOSKODAWCY:... OCENIAJĄCY:... 1
C)ĘŚĆ A. OGÓLNE KRYTERIUM FORMALNE DOTYC)ĄCE TERMINU )ŁOŻENIA WNIOSKU zazazyć właśiwe zakie X Czy wiosek złożoo w terminie wskazanym regulaminie konkursu? WYPEŁNIĆ C)ĘŚĆ B ODR)UCIĆ PROJEKT C)ĘŚĆ B. PO)OSTAŁE OGÓLNE KRYTERIA FORMALNE każdorazowo zazazyć właśiwe zakie X 1. Czy wniosek opatrzony podpise osoy uprawioej / podpisai osó uprawioyh do złożeia wniosku złożoo we właśiwej istytuji? 2. Czy wiosek wypełioo w języku polski? 3. 4. Czy wiosek złożoo w forie wskazanej w regulaminie konkursu? Czy wydatki w projekie o wartośi ieprzekrazająej wyrażoej w PLN rówowartośi kwoty 100 000 EUR 1 wkładu publicznego 2 są rozlizae uproszzoyi etodai, o któryh owa w Wytycznych w zakresie kwalifikowalności wydatków w zakresie Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności na lata 4-2020? DOTYCZY 5. Czy wioskodawa oraz parterzy jeśli dotyzy podlegają wykluzeiu z ożliwośi uiegaia się o dofinansowanie w tym wykluczeniu, o którym mowa w art. 207 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych? ODR)UCIĆ PROJEKT 6. 7. Czy wnioskodawca zgodnie ze Szzegółowy Opisem Osi Priorytetowych PO WER jest podmiotem uprawnionym do uiegaia się o dofiasowaie w raah właśiwego Działaia/Podziałaia PO WER? Czy w przypadku projektu partnerskiego spełioe zostały wymogi dotyząe 1) wyboru partnerów spoza sektora finansów publicznych, o których mowa w art. 33 ust. 2-4 ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójośi finansowanych w perspektywie 2014-2020 (o ile dotyczy); 2) raku powiązań, o których mowa w art. 33 ust. 6 ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji 1 Powyższa kwota jest przelizaa a PLN z wykorzystaie iesięzego orahukowego kursu wyiay stosowaego przez Koisję Europejską aktualego a dzień ogłoszeia kokursu w przypadku projektów konkursowyh alo a dzień wystosowaia wezwaia do złożeia wiosku o dofiasowaie projektu pozakokursowego w przypadku projektów pozakokursowyh. Kurs jest publikowany na stronie internetowej: http://ec.europa.eu/budget/inforeuro/index.cfm?fuseaction=home&language=en. 2 )godie z art. ust. lit. rozporządzeia Parlaetu Europejskiego i Rady UE r / z dia grudia r. ustaawiająego wspóle przepisy dotyząe Europejskiego Fuduszu Rozwoju Regioalego, Europejskiego Fuduszu Społezego, Fuduszu Spójośi, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustaawiająego przepisy ogóle dotyząe Europejskiego Fuduszu Rozwoju Regioalego, Europejskiego Fuduszu Społezego, Fuduszu Spójośi i Europejskiego Fuduszu Morskiego i Ryakiego oraz uhylająego rozporządzeie Rady WE r / (Dz. Urz. UE z.., str. L, z póź. z.). 2
programów w zakresie polityki spójośi finansowanych w perspektywie 2014-2020 oraz w Szzegółowy Opisie Osi Priorytetowych PO WER, poiędzy podiotai tworząyi parterstwo oraz 3) utworzeia alo zaiijowaia parterstwa w teriie zgody ze Szzegółowy Opise Osi Priorytetowych PO WER tj. przed złożeie wiosku o dofiasowaie alo przed rozpozęie realizaji projektu, o ile data ta jest wześiejsza od daty złożeia wiosku o dofiasowaie? 8. Czy wnioskodawca oraz partnerzy krajowi 3 o ile dotyzy, poosząy wydatki w day projekie z EFS, posiadają łązy orót za ostati zatwierdzoy rok orotowy zgodie z ustawą z dia wrześia r. o rahukowośi Dz. U. z r. poz., z późn. z. jeśli dotyzy lu za ostati zakięty i zatwierdzoy rok kaledarzowy rówy lu wyższy od łązyh rozyh wydatków w oeiay projekcie i iyh projektah realizowayh w raah EFS, któryh stroą uowy o dofiasowaie jest instytucja, w której dokonywana jest ocena formalno-merytoryczna wniosku w roku kalendarzowym, w który wydatki są ajwyższe 4? DOTYCZY Czy projekt spełia wszystkie pozostałe kryteria formalne? WYPEŁNIĆ C)ĘŚĆ C KARTY U)ASADNIĆ I ODR)UCIĆ PROJEKT U)ASADNIENIE OCENY SPEŁNIANIA KRYTERIÓW FORMALNYCH WYPEŁNIĆ W PR)YPADKU )A)NAC)ENIA ODPOWIED)I NIE POWYŻEJ C)ĘŚĆ C. KRYTERIA DOSTĘPU zazazyć właśiwe zakie X KRYTERIA DOSTĘPU OBOWIĄ)UJĄCE W RAMACH KONKURSU wypełia IOK zgodie z zapisai właśiwego Rozego Plau Działaia): 1. Czy Wnioskodawca spełnia wymogi określone w art. 75 ust. 1 ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. z 2014 r., poz. 1435, z późn. zm.), zgodnie z którym wnioskodawcą może być: uczelnia, szkoła prowadząca działalność dydaktyczną i badawczą w dziedzinie nauk medycznych oraz podmioty lecznicze; inne podmioty po uzyskaniu wpisu do właściwego rejestru podmiotów prowadzących kształcenie podyplomowe, zwanego dalej "rejestrem", będącego rejestrem działalności regulowanej. 3 W przypadku podiotów ieędąyh jedostkai sektora fiasów pulizyh jako oroty ależy rozuieć wartość przyhodów w ty przyhodów osiągiętyh z tytułu otrzymanego dofinansowania na realizację projektów osiągiętyh w ostati zatwierdzoy roku przez daego wioskodawę/ partera o ile dotyzy a dzień składaia wiosku o dofiasowaie. Kryteriu ie dotyzy jedostek sektora finansów publicznych. W przypadku realizacji projektów w partnerstwie poiędzy podiote ieędąy jedostką sektora fiasów pulizyh oraz jedostką sektora fiasów pulizyh porówywae są tylko te wydatki i orót, które dotyzą podiotu ieędąego jedostką sektora fiasów pulizyh. W przypadku projektów, w których udzielane jest wsparcie zwrotne w postaci pożyzek lu poręzeń jako orót ależy rozuieć kwotę kapitału pożyzkowego i poręzeiowego, jaki dyspoowali wnioskodawca/ parterzy o ile dotyzy w poprzedi zakięty i zatwierdzoy roku orotowym. 4 W przypadku gdy projekt trwa dłużej iż jede rok kaledarzowy ależy wartość orotów odieść do roku realizaji projektu, w którym wartość plaowayh wydatków jest ajwyższa. 3
2. Czy projekt przewiduje wsparcie edukacyjne w następujących formach: kurs specjalistyczny: Ordynowanie leków i wypisywanie recept dla pielęgniarek i położnych, kurs specjalistyczny: Wywiad i badanie fizykalne dla pielęgniarek i położnych, kurs kwalifikacyjny: Pielęgniarstwo onkologiczne, kurs specjalistyczny: Wykonanie i interpretacja zapisu elektrokardiograficznego, kurs specjalistyczny: Opieka pielęgniarska nad chorymi dorosłymi w leczeniu systemowym nowotworów, kurs kwalifikacyjny: Pielęgniarstwo psychiatryczne, kurs specjalistyczny: Rehabilitacji osób z przewlekłymi zaburzeniami psychicznymi, kurs specjalistyczny: Wykonanie badania spirometrycznego, kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa geriatrycznego dla pielęgniarek. 3. Czy Projekt przewiduje, że przynajmniej 40% uczestników ukończy kurs specjalistyczny: Ordynowanie leków i wypisywanie recept dla pielęgniarek i położnych? 4. Czy Projekt przewiduje zorganizowanie co najmniej jednej edycji szkoleniowej, w co najmniej 5 województwach? WYPEŁNIĆ C)ĘŚĆ D KARTY U)ASADNIĆ I ODR)UCIĆ PROJEKT DOTYCZY U)ASADNIENIE OCENY SPEŁNIANIA KRYTERIÓW DOSTĘPU WYPEŁNIĆ W PR)YPADKU )A)NAC)ENIA ODPOWIED)I NIE POWYŻEJ C)ĘŚĆ D. KRYTERIA HORYZONTALNE każdorazowo zazazyć właśiwe zakie X 1. Czy projekt jest zgodny z prawodawstwem krajowym w zakresie odosząy się do sposou realizacji i zakresu projektu?, ALE WARUNKOWO - U)ASADNIĆ Czy projekt ależy do wyjątku, o do którego ie stosuje się stadardu iiu? 2. Wyjątki, o do któryh ie stosuje się stadardu iiu: 1) profil działalośi beneficjenta (ograniczenia statutowe), 2) zakięta rekrutaja - projekt oejuje ze względu a swój zakres oddziaływaia wsparie wszystkih praowików/persoel kokretego podiotu, wyodręioej orgaizayjie 4
zęśi daego podiotu lu kokretej grupy podmiotów wskazanych we wniosku o dofinansowanie projektu. W przypadku projektów które ależą do wyjątków, zalea się rówież plaowaie działań zierzająyh do przestrzegaia zasady rówośi szas koiet i ężzyz. Stadard iiu jest spełioy w przypadku uzyskania co najmniej 3 puktów za poiższe kryteria oceny. 1. 2. We wiosku o dofiasowaie projektu zawarte zostały iforaje, które potwierdzają istieie alo rak istiejąyh arier rówośiowyh w oszarze teatyzy interwencji i/lu zasięgu oddziaływaia projektu. Wiosek o dofiasowaie projektu zawiera działaia odpowiadająe a zidetyfikowae ariery rówośiowe w oszarze teatyzy iterweji i/lu zasięgu oddziaływaia projektu. 3. W przypadku stwierdzeia raku arier rówośiowyh, wiosek o dofiasowaie projektu zawiera działaia, zapewiająe przestrzegaie zasady rówośi szas koiet i ężzyz, tak ay a żady etapie realizaji projektu tego typu ariery ie wystąpiły. 4. Wskaźiki realizaji projektu zostały podae w podziale a płeć i/lu został uieszzoy opis tego, w jaki sposó rezultaty przyzyią się do ziejszeia arier rówośiowyh, istiejąyh w oszarze teatyzy interwencji i/lub zasięgu oddziaływaia projektu. 5. We wiosku o dofiasowaie projektu wskazao jakie działaia zostaą podjęte w elu zapewieia rówośiowego zarządzaia projekte. Czy projekt jest zgody z zasadą rówośi szas koiet i ężzyz a podstawie stadardu minimum)?, ALE WARUNKOWO - U)ASADNIĆ 3. Czy projekt jest zgody z pozostałyi właśiwyi zasadai uijyi w ty zasadą rówośi szas i iedyskryiaji, w ty dostępośi dla osó z iepełosprawościami i zasadą zrówoważoego rozwoju) oraz z prawodawstwem unijnym?, ALE WARUNKOWO - U)ASADNIĆ 5
4. Czy projekt jest zgodny ze Szzegółowy Opise Osi Priorytetowyh PO WER?, ALE WARUNKOWO - U)ASADNIĆ 5. Czy projekt jest zgody z właśiwy ele szzegółowy PO WER?, ALE WARUNKOWO - U)ASADNIĆ Czy projekt spełia alo warukowo spełia wszystkie kryteria horyzontalne? WYPEŁNIĆ C)ĘŚĆ E KARTY U)ASADNIĆ I ODR)UCIĆ PROJEKT U)ASADNIENIE OCENY SPEŁNIANIA KRYTERIÓW HORYZONTALNYCH WYPEŁNIĆ W PR)YPADKU )A)NAC)ENIA ODPOWIED)I NIE POWYŻEJ C)ĘŚĆ E. KRYTERIA MERYTORYCZNE Nr części wniosku o dofinansowanie projektu oraz kryterium merytoryczne Maksymalna / minimalna liczba punktów ogółe Liczba punktów przyznana wyłązie bezwarunkowo Liczba punktów przyznana warunkowo jeżeli oeiająy dostrzega ożliwość warunkowego przyznania punktów) Uzasadnienie oceny w przypadku bezwarunkowego przyznania liczby punktów mniejszej iż aksyala (w przypadku liczby punktów przyznanej warunkowo uzasadnienie ależy podać w zęśi H karty) 3.1 ADEKWATNOŚĆ DOBORU i OPISU WSKAŹNIKÓW REALI)ACJI PROJEKTU W TYM WSKAŹNIKÓW DOTYC)ĄCYCH WŁAŚCIWEGO CELU S)C)EGÓŁOWEGO PO WER) ORAZ SPOSOBU ICH POMIARU 10/6 albo (5/3)* * dotyczy wyłązie projektów, któryh wioskowaa kwota dofiasowaia jest rówa alo przekraza l zł 6
3.2 ADEKWATNOŚĆ DOBORU GRUPY DOCELOWEJ* DO WŁAŚCIWEGO CELU S)C)EGÓŁOWEGO PO WER ORAZ JAKOŚCI DIAGNO)Y SPECYFIKI TEJ GRUPY, w tym opis: istotnych cech uczestników (osób lub podiotów, którzy zostaą ojęi wsparciem; potrze i ozekiwań uzestików projektu w kotekśie wsparia, które a yć udzielane w ramach projektu; barier, na które apotykają uzestiy projektu; sposobu rekrutacji uczestników projektu, w tym kryteriów rekrutacji i kwestii zapewieia dostępośi dla osó z iepełosprawośiai. 15/9 * w przypadku projektów iowayjyh sheat ikro określeie grupa doelowa we wiosku o dofiasowaie odosi się do potencjalnych grantobiorców 3.3 TRAFNOŚĆ OPISANEJ ANALI)Y RYZYKA NIEOSIĄGNIĘCIA )AŁOŻEŃ PROJEKTU, w tym opis: sytuaji, któryh wystąpieie utrudi lu uieożliwi osiągięie wartośi doelowej wskaźików rezultatu; sposou idetyfikaji wystąpieia takih sytuaji zajśia ryzyka; działań, które zostaą podjęte, ay zapoie wystąpieiu ryzyka i jakie ędą ogły zostać podjęte, ay ziializować skutki wystąpieia ryzyka. (5/3)* * dotyczy wyłąznie projektów, któryh wioskowaa kwota dofiasowaia jest rówa alo przekraza l zł 7
4.1 SPÓJNOŚĆ ZADAŃ PR)EWID)IANYCH DO REALIZACJI W RAMACH PROJEKTU ORA) TRAFNOŚĆ DOBORU I OPISU TYCH )ADAŃ, w tym opis: uzasadnienia potrzeby realizacji zadań; planowanego sposobu realizacji zadań; sposou realizaji zasady rówośi szans i niedyskryminacji, w tym dostępośi dla osó z iepełosprawośiai; wartośi wskaźików realizaji właśiwego elu szzegółowego PO WER lu iyh wskaźików określoyh we wniosku o dofinansowanie, które zostaą osiągięte w raah zadań; sposobu, w jaki zostanie zachowana trwałość rezultatów projektu o ile dotyczy); uzasadnienia wyboru partnerów do realizaji poszzególyh zadań o ile dotyczy) oraz trafość dooru wskaźników dla rozlizeia kwot ryzałtowyh i dokuetów potwierdzająyh ih wykonanie (o ile dotyczy). 4.3 )AANGAŻOWANIE POTENCJAŁU WNIOSKODAWCY I PARTNERÓW (O ILE DOTYCZY), w tym w szzególośi: potejału kadrowego wnioskodawcy i partnerów (o ile dotyczy) i sposobu jego wykorzystania w ramach projektu kluzowyh osó, które zostaą zaagażowae do realizaji projektu oraz ich planowanej funkcji w projekcie); potejału tehizego, w ty sprzętowego i waruków lokalowych wnioskodawcy i partnerów (o ile dotyczy) i sposobu jego wykorzystania w ramach projektu; zasobów finansowych, jakie wniesie do projektu wnioskodawca i partnerzy (o ile dotyczy). 4.4. ADEKWATNOŚĆ OPISU POTENCJAŁU SPOŁEC)NEGO WNIOSKODAWCY I PARTNERÓW (O ILE DOTYCZY) DO ZAKRESU REALIZACJI PROJEKTU, w tym uzasadieie dlazego doświadzeie 20/12 15/9 15/9 8
wnioskodawcy i partnerów (o ile dotyczy) jest adekwatne do zakresu realizacji projektu, z uwzględieie dotyhzasowej działalośi wnioskodawcy i partnerów (o ile dotyczy) prowadzonej: 1) w obszarze wsparcia projektu, 2) na rzecz grupy docelowej, do której skieroway ędzie projekt oraz 3) a określoy terytoriu, którego ędzie dotyzyć realizaja projektu oraz wskazaie istytuji, które ogą potwierdzić potejał społezy wnioskodawcy i partnerów. 4.5 ADEKWATNOŚĆ SPOSOBU )AR)ĄD)ANIA PROJEKTEM DO ZAKRESU )ADAŃ W PROJEKCIE V. PRAWIDŁOWOŚĆ SPOR)ĄD)ENIA BUDŻETU PROJEKTU, w tym: kwalifikowalość wydatków, iezędość wydatków do realizaji projektu i osiągaia jego celów, rajoalość i efektywość wydatków projektu, poprawość uzasadieia wydatków w ramach kwot ryzałtowyh o ile dotyzy, zgodość ze stadarde i eai rykowyi określoyi w regulaminie konkursu. 5/3 20/12 Suma punktów przyznanych bezwarunkowo i warukowo jeśli dotyzy za kryteria merytoryczne: Czy wniosek bezwarunkowo otrzyał iiu 60% punktów w każdej z zęśi 3.1, 3.2, 3.3 (o ile dotyczy), 4.1, 4.3, 4.4 i 4.5 oraz V? WYPEŁNIĆ C)ĘŚĆ F WYPEŁNIĆ CZĘŚĆ G C)ĘŚĆ F. KRYTERIA PREMIUJĄCE (w odiesieiu do każdego kryteriu jedokrotie zazazyć właśiwe zakie X Pola poiżej uzupełia IOK zgodnie z właśiwy Rocznym Planem Działaia spełioe ałkowiie Kryterium jest spełioe zęśiowo iespełnione kryterium nr 1: Projekt przewiduje, że wsparciem zostanie objętych co najmniej 40 % uczestników współpracujących z placówką świadczącą podstawową opiekę zdrowotną waga punktowa: 40 Suma dodatkowych punktów za ałkowite lu zęśiowe spełiaie kryteriów preiująyh: pkt pkt U)ASADNIĆ 0 pkt U)ASADNIĆ 9
U)ASADNIENIE OCENY SPEŁNIANIA KRYTERIÓW PREMIUJĄCYCH WYPEŁNIĆ W PR)YPADKU GDY CO NAJMNIEJ JEDNO KRYTERIUM U)NANO )A C)ĘŚCIOWO SPEŁNIONE ALBO NIESPEŁNIONE C)ĘŚĆ G. LIC)BA PUNKTÓW I DECY)JA O MOŻLIWOŚCI REKOMENDOWANIA DO DOFINANSOWANIA ŁĄC)NA LIC)BA PUNKTÓW PR)Y)NANYCH W C)ĘŚCI E i F: BEZWARUNKOWO WARUNKOWO (O ILE DOTYCZY) CZY PROJEKT SPEŁNIA WYMAGANIA MINIMALNE W TYM KRYTERIA DOSTĘPU I HORY)ONTALNE ALBO SPEŁNIA WYMAGANIA MINIMALNE W TYM KRYTERIA DOSTĘPU ORA) WARUNKOWO SPEŁNIA KRYTERIA HORY)ONTALNE, ABY MIEĆ MOŻLIWOŚĆ U)YSKANIA DOFINANSOWANIA? C)ĘŚĆ H. NEGOCJACJE (wypełić jeżeli w zęśi G zazazoo odpowiedź TAK C)Y PROJEKT )OSTAŁ OCENIONY WARUNKOWO I JEST KIEROWANY DO NEGOCJACJI? ZAKRES NEGOCJACJI WYPEŁNIĆ JEŻELI POWYŻEJ )A)NAC)ONO ODPOWIEDŹ TAK I. WYBRANE WARUNKI W )AKRESIE KRYTERIUM DOTYC)ĄCEGO BUDŻETU PROJEKTU 1. Kwestionowane pozycje wydatków jako niekwalifikowalne Zadanie nr Pozycja nr Nazwa pozycji Wartość pozyji Uzasadnienie 2. Kwestioowae wysokośi wydatków Zadanie nr Pozycja nr Nazwa pozycji Wartość pozycji Proponowana wartość Różia Uzasadnienie 10
3. Proponowana kwota dofinansowania:.pln II. PO)OSTAŁE WARUNKI DOTYC)ĄCE )AKRESU MERYTORYCZNEGO PROJEKTU Lp. Kryterium, którego dotyczy warunek Warunek Uzasadnienie 1.......... podpis oceniającego data 11
12