Regulamin walk V Ogólnopolski Turniej Karate O Puchar Wójta Gminy Ujazd 2019

Podobne dokumenty
Regulamin walk IV Ogólnopolski Turniej Karate Wszechstylowego Ujazd 2018

VI Ogólnopolski Turniej Karate Kyokushin Dzieci i Młodzieży im. Tomka Krajana Krajewskiego w Rawie Mazowieckiej 2017r.

V Ogólnopolski Turniej Karate Kyokushin Dzieci i Młodzieży im. Tomka Krajana Krajewskiego w Rawie Mazowieckiej 2016r.

Regulamin walk obowiązujący w turnieju organizowanym przez Koluszkowski Klub Karate Kyokushin w dniu 31 marca 2012 roku.

Dragon Kyokushin Cup

OGÓLNOPOLSKI TURNIEJ IKO KARATE KYOKUSHIN DZIECI I MŁODZIEŻY

Dragon Fights Kyokushin Cup

Regulamin walk obowiązujący w kwietniowym turnieju organizowanym przez UECHI-RYU KARATE DO OKINAWA Kłomnice k. Częstochowy r.

Zgłoszenia przesyłamy w nieprzekraczalnym terminie do dnia na adres

1.1 WSPÓŁORGANIZATOR. 2. TERMIN I MIEJSCE r. niedziela

PŁOCK 03 XII 2016 OGÓLNOPOLSKI TURNIEJ IKO KARATE KYOKUSHIN DZIECI I MŁODZIEŻY 03 GRUDZIEŃ

1. ORGANIZATOR. Oraz. Tomasz Basiak Shinkyokushin Team

OGÓLNOPOLSKI TURNIEJ IKO KARATE KYOKUSHIN DZIECI I MŁODZIEŻY WŁOCŁAWEK 2015

6 grudnia 2014, Dobrzyńskie Centrum Sportu i Turystyki ul. Licealna 1a, Dobrzyń nad Wisłą

REGULAMIN OGÓLNOPOLSKI TURNIEJ KARATE KYOKUSHIN LIPNO R

2. Termin i miejsce: 11 kwiecień 2015 r., Hala Sportowa w Kobierzycach (koło Wrocławia), ul. Dębowa 20

II OGÓLNOPOLSKI OTWARTY TURNIEJ GWIAZDKOWY KARATE KYOKUSHIN KUMITE I GRAPPLING. BEZ PODZIAŁU NA ORGANIZACJE I STYLE GOLINA r.

OGÓLNOPOLSKI TURNIEJ IKO KARATE KYOKUSHIN DZIECI I MŁODZIEZY 30 listopada 2013 Włocławek

UKS Kyokushin Pniewy Poznański Klub Karate Kyokushin IV OTWARTE MISTRZOSTWA WIELKOPOLSKI KARATE KYOKUSHIN

Mazowiecka Liga Karate Kyokushin Michałowice

III. Termin i miejsce zawodów: 3 grudnia 2011, Płock, Hala sportowa Gimnazjum nr 8, ul. Gen. Kutrzeby 2a

Mazowiecka Liga Karate Michałowice

SERDECZNIE ZAPRASZAMY NA TAE CUP OPEN Nagrody: Dyplomy dla uczestników, medale i puchary dla najlepszych w kategoriach

CALISIA CUP. II Turniej Shinkyokushin Karate ORGANIZATOR: TERMIN I MIEJSCE KATEGORIE KATEGORIE KUMITE

OPEN KARATE TOURNAMENT SOSNOWIEC CUP Sosnowiec, 1 grudnia 2018 REGULAMIN

UKS FIGHTERS DOJO GÓRA KALWARIA - KLUB KARATE KYOKUSHIN SOBIKÓW 28E GÓRA KALWARIA NIP REGON

pierwszy kroczek XV Turniej Karate Kyokushin o puchar Wójta Gminy Michałowice

26 październik 2019 godzina: 10:00

UKS KYOKUSHIN PNIEWY POZNAŃSKI KLUB KARATE KYOKUSHIN Poznań, ul. Klasztorna 1 tel

Resko r. K AR AT E K YO K USHIN C EN T R UM K ULT UR Y R ESK O ZAPRASZA

Sixth International Integration Cup Kyokushin Karate. In Memory Sosai Mas Oyama

6 marca Turniej dla pomarańczowych oraz dla niebieskich i żółtych pasów

str. 1 XXXIX MISTRZOSTWA MAKROREGIONU ŚLĄSKIEGO KARATE KYOKUSHIN Gliwice 16 MARCA 2019 r.

PRESTIGE KARATE CUP Polish Open Tournament

KLUB REKREACYJNO SPORTOWY TOWARZYSTWA KRZEWIENIA KULTURY FIZYCZNEJ CZARNI przy K.W.K WIECZOREK w KATOWICACH

MIĘDZYNARODOWY TURNIEJ KARATE KYOKUSHIN. SZCZECIN 22 listopad 2014

MIĘDZYNARODOWY TURNIEJ KARATE KYOKUSHIN KYOKUSHIN CHALLENGE SZCZECIN 09 grudnia 2017

I PUCHAR ŚLĄSKA MŁODZIEŻY I DZIECI KARATE KYOKUSHIN RUDA ŚLĄSKA

VII TURNIEJ KARATE KYOKUSHIN O PUCHAR PREZYDENTA MIASTA CIECHANÓW Ciechanów - sobota 7 października 2017 roku

Międzynarodowy Turniej Karate Kyokushin o Puchar Marszałka Województwa Podlaskiego

P U C H A R S M O K A

8 marzec 2015r. ZAMBRÓW kumite semi kontakt, (Turniej Pomarańczowych Pasów)

Hala OSiR we Włocławku, ul. Chopina 10/12.

IV Międzynarodowy Turniej Karate Kyokushin IKO 2019

pierwszy kroczek XIII Turniej Karate Kyokushin o puchar Wójta Gminy Michałowice

UKS Kyokushin Pniewy Poznański Klub Karate Kyokushin VI OTWARTE MISTRZOSTWA WIELKOPOLSKI KARATE KYOKUSHIN

OTWARTE MISTRZOSTWA POMORZA W KARATE KYOKUSHIN - ZŁOCIENIEC 2009

Turniej Karate Kyokushin Pod Patronatem Prezydenta Miasta Będzina Będzin - 2 marca Informator

I. Organizator: II. Współorganizatorzy: III. Patronat Honorowy: IV. Termin i miejsce zawodów: 12 listopad 2011 V. Kategorie: 1. Kumite semi kontakt:

I Międzynarodowego Turnieju Karate Kyokushin "IKO MAZURY CUP- OSTRÓDA 2017"

MIĘDZYNARODOWY TURNIEJ KARATE KYOKUSHIN KYOKUSHIN CHALLENGE SZCZECIN 05 listopada 2016

II Międzynarodowy Turniej Karate Kyokushin IKO Białystok 2017

O PUCHAR BURMISTRZA BIECZA

WOŁOWSKI KLUB KARATE II OGÓLNOPOLSKIE MISTRZOSTWA KYOKUSHIN I WKF. KARATE KID Wołów 27 października 2018

Międzynarodowy Turniej Karate Kyokushin PODLASIE CUP 2018

ZAPRASZA NA MAZOVIA CUP VIII PIASECZYŃSKI TURNIEJ KARATE KYOKUSHIN IKO Piaseczno

5 Marca 2017 Turniej dla Pomarańczowych Pasów oraz Turniej dla Niebieskich, Żółtych i Zielonych Pasów

MIĘDZYWOJEWÓDZKIE MISTRZOSTWA MŁODZIKÓW KARATE KYOKUSHIN Białystok 23 września 2012 strefa A

XXVII Puchar Polski Seniorów. Zamość W porozumieniu z Komisją Kyokushin Polskiego Związku Karate Organizator kieruje do Waszego Klubu niniejsze

REGON , NIP , konto bankow e VII OGÓLNOPOLSKI TURNIEJ KARATE

III Międzynarodowy Turniej Karate Kyokushin IKO 2018

- 1 - REGULAMIN ZAWODÓW

REGULAMIN TURNIEJU PIŁKI NOŻNEJ HALOWEJ O PUCHAR WÓJTA GMINY OSTRÓW SKRZYSZÓW

K Y O K U S H I N K A R A T E

III IKO UPPER SILESIA CUP OGÓLNOPOLSKI TURNIEJ KARATE KYOKUSHIN DZIECI I MŁODZIEŻY pod honorowym patronatem Prezydenta Siemianowic Śląskich

Termin i miejsce 12 października 2013 r. godz , Hala Sportowa przy SP 10, ul. Grunwaldzka 10 w Sieradzu, wejście od pływalni.

IV POLISH OPEN KARATE SHINKYOKUSHIN Dzieci, Kadetów i Juniorów

Zarząd Dzierżoniowskiego Klubu Sportowego Karate Kyokushin. zaprasza reprezentację Waszego Klubu na. II Memoriał Masutatsu Oyamy

I MIĘDZYNARODOWY TURNIEJ KARATE KYOKUSHIN IKO GALIZIA CUP LEŻAJSK sobota 24 września 2011 r.

OTWARTE MISTRZOSTWA RADZIONKOWA ŚLĄSKA LIGA KARATE DZIECI I MŁODZIEŻY

MISTRZOSTWA POLSKI SHINKYOKUSHIN PFKK I POS SENIORÓW I JUNIORÓW LAT. TURNIEJ KWALIFIKACYJNY SHINKYOKUSHIN

TATRZAŃSKI KLUB KARATE KYOKUSHIN

niedziela 29 listopada

I Otwarte Mistrzostwa Polski Sztuk Walk WFMC.

Zarząd Dzierżoniowskiego Klubu Sportowego Karate Kyokushin. zaprasza reprezentację Waszego Klubu na. I Memoriał Masutatsu Oyamy

II Międzynarodowym Turnieju Karate Kyokushin "IKO MAZURY CUP - OSTRÓDA 2018"

Krośnieński Klub Kyokushin Karate zaprasza reprezentację Waszego Klubu do udziału w:

IV MIĘDZYNARODOWY TURNIEJ O PUCHAR BURMISTRZA ZAMBROWA W KARATE KYOKUSHIN Dzień Kultury Japonii Zambrów - Niedziela 11 Marca 2018 r.

I Dolnośląska Liga Karate Shinkyokushin Karkonosze Shinkyokushin Cup Jelenia Góra 2013

Szczecinecki Klub Karate Kyokushin ul. Wyszyńskiego 32; Szczecinek tel

Mistrzostwa Kyokushin Karate Seniorów Mistrzostwa Kyokushin Karate Juniorów Maj 2018r. - Łańcut, Polska REGULAMIN

TURNIEJU KARATE KYOKUSHIN O PUCHAR BURMISTRZA BIECZA

OGÓLNOPOLSKI TURNIEJ RODZINNY KARATE KYOKUSHIN Z OKAZJI DNIA NIEPODLEGŁOŚCI Zambrów - Niedziela 12 Listopada 2017 r.

REGULAMIN. Organizator: WĄGROWIECKI KLUB KARATE TIGER Adres: ul. Ludwika Węgierskiego 2, Wągrowiec telefon: Mariusz Nowak

REGULAMIN. III Otwartego Białołęckiego Turnieju Koszykówki. Amatorskich Drużyn Mieszanych 18+ organizowanego w dniu r.

VIII MIĘDZYNARODOWY TURNIEJ O PUCHAR SOLNY JUNIORÓW MŁODZIKÓW, KADETÓW I DZIECI

Wieliczka 4 czerwca 2016

Ogólnopolski VIII Turniej Ju Jitsu Dzieci i Młodzików oraz Sport Kenjutsu o puchar Burmistrza Miasta Złotoryja

OGÓLNOPOLSKI MŁODZIEŻOWY TURNIEJ KARATE SHINKYOKUSHIN BARTOSZYCE CUP 2016 REGULAMIN ZAWODÓW

X PUCHAR POLSKI MŁODZIKÓW i JUNIORÓW MŁODSZYCH KARATE KYOKUSHIN ZĄBKOWICE ŚLĄSKIE 23 LISTOPADA 2013

VIII PUCHAR PABIANIC W TAEKWONDO

XXXIX Mistrzostwa Makroregionu Dolnośląskiego Międzywojewódzkie Mistrzostwa Młodzików KARATE KYOKUSHIN. 17 marca 2019 roku ORGANIZATORZY

XII TURNIEJ KARATE KYOKUSHIN O PUCHAR PREZYDENTA MIASTA WODZISŁAWIA ŚLĄSKIEGO 2019

REGULAMIN. XVI MIĘDZYNARODOWY PUCHAR POLSKI KARATE DZIECI, śaków,młodzików I JUNIORÓW MŁODSZYCH

VII PIASECZYŃSKI TURNIEJ KARATE KYOKUSHIN IKO Piaseczno sobota 24 marca 2018 r. // 1. Ważne //

XXXVIII Mistrzostwa Makroregionu Dolnośląskiego Międzywojewódzkie Mistrzostwa Młodzików Karate Kyokushin LUBIN 24 marca 2018 roku

Krośnieński Klub Kyokushin Karate zaprasza reprezentację Waszego Klubu do udziału w:

VI PUCHAR PABIANIC W TAEKWONDO

Klub Karate Kyokushin KANKU w Chełmie

Transkrypt:

Regulamin walk V Ogólnopolski Turniej Karate O Puchar Wójta Gminy Ujazd 2019 CZAS I MIEJSCE Gminna hala sportowa w miejscowości UJAZD woj. łódzkie ul. Rokicińska 6 Godz. 8:30 9:30 Przyjazd drużyn i weryfikacja zawodników, Godz. 10:00 Rozpoczęcie zawodów ORGANIZATOR I NAGRODY Organizatorem zawodów jest Klub Sportów Walki KUMITE Łódź oraz Akademia Sportów Walki Fight and Win Brzeziny. Dla zawodników przewidziane zostały nagrody: - dyplomy za miejsca I III, - medale (złoto, srebro, brąz) za miejsca I III, upominki lub nagrody rzeczowe przyznawane są dwa trzecie miejsca, - pamiątkowy dyplom za uczestnictwo dla wszystkich uczestników, którzy nie zajmą żadnego miejsca na podium. OPŁATY I ZGŁOSZENIE ZAWODNIKÓW Każdy z zawodników mający ochotę wziąć udział w turnieju, winien wnieść opłatę wpisową w wysokości 30zł. 2. Wpłat dokonują kierownicy klubów w dniu zawodów. Ponadto aby wziąć udział w zawodach należy: 1. Przesłać wypełniony formularz zgłoszenia na adres email: kkskumite@wp.pl 2. Wydrukować, wypełnić i okazać w dniu zawodów oświadczenie rodzica/opiekuna o wyrażeniu zgody na udział dziecka/podopiecznego w turnieju, informacja RODO, oświadczenie Kierownika ośrodka oraz zapoznać się z regulaminem Ostateczny termin zgłaszania zawodników 8 marca 2019. Po tym terminie zgłoszenia nie będą przyjmowane. Obiad w cenie 15 pln/szt. (kierownicy ośrodków obiad gratis) Prosimy o podanie liczby obiadów + kierownicy do dnia 7 marca 2019r.

WARUNKI OGÓLNE UCZESTNICTWA 1. W zawodach mogą wziąć udział drużyny składające się z dowolnej liczby zawodników. 2. Do startu będą dopuszczeni zawodnicy posiadający: aktualne badania lekarskie ( potwierdza kierownik drużyny), dokument tożsamości ze zdjęciem stwierdzający wiek zawodnika (dokładna data urodzenia), czyste białe karategi, obowiązkowe ochraniacze osobiste (suspensoria chłopcy, ochraniacze na piersi - panie), ochraniacze bawełniane goleni i śródstopia (tzw. piszczelówki) oraz ochraniacze bawełniane na pięść lub napięstniki do karate. Hogo, kask z osłoną twarzy (dot. LIGHT CONTACT) oraz kask bez osłony twarzy zapewnia organizator. KIEROWNIK DRUŻYNY LUB INNA WYZNACZONA PRZEZ W/W OSOBA ZOBOWIĄZANA JEST DO SĘDZIOWANIA I POWINNA POSIADAĆ W MIARĘ MOŻLIWOŚCI STRÓJ SĘDZIOWSKI ZBLIŻONY DO STANDARDÓW PFKS PLANOWANE KATEGORIE I KONKURENCJE LIGHT CONTACT SEMI CONTACT FULL CONTAC T Płeć - M, K, Wiek (PEŁNE LATA) 1) Kategorie wagowe 6-7 Podział na kategorie wagowe po zgłoszeniach 2) Wszystkie uderzenia pięścią na korpus. Kopnięcia proste na korpus. X X X 8-9 X X X 10-11 X X X Techniki DOZWOLONE Kopnięcia Kopnięcia okrężne na okrężne na udo. korpus i głowę. 12-13 X X X X Kopnięcia kolanem na korpus. 14-15 -60kg.; -65kg.; -70kg.; X X X X X 16-17 -83kg.; +83kg. 3) X X X X X SENIOR pierwszy krok 4) Podział na kategorie wagowe po zgłoszeniach X X X X X 1) Zawodnicy będą zestawiani na podstawie ukończonych,/pełnych lat. 2) Dopuszczalna różnica wagi uczestników w obrębie danej kat. wynosi max.5 kg. 3) Organizator zastrzega sobie prawo do niewielkich modyfikacji kategorii wagowych (w zależności od ilości zgłoszonych zawodników). 4) Osoby do 2 kyu, które nie zdobyły medalu w zawodach rangi krajowej lub miały minimum 5-letnią przerwę w startach oraz ukończyły 30 rok życia.

konkurencja KARATE 1. Czas trwania walki: FORMUŁA LICZBA CZAS TRWANIA RUNDY WALKA REMISOWA * RUND LIGHT CONTACT 1 60 S WAGA SEMI CONTACT 1 90 S DOGRYWKA 90S, NASTĘPNIE WAGA FUL CONTACT 1 90 S DOGRYWKA 90S, NASTĘPNIE WAGA * Ważenia dokonuje się w stroju, w którym zawodnik walczył. (lżejszy zawodnik wygrywa). 2. Pole walki: Walka odbywa się na wyznaczonym polu mata typu puzzle 6x6 m2. 3. Strój zawodników: Karate-Gi lub Judo-Gi. Ponadto zawodnicy zobowiązani są do założenia ochraniaczy wymienionych w WARUNKACH OGÓLNYCH UCZESTNICTWA. 4. Techniki zabronione (dotyczy wszystkich konkurencji) : - kopnięcia kolanem na głowę - kopnięcia proste na głowę, - uderzenia łokciem - klinczowanie - wszystkie dźwignie i duszenia - kopnięcia w krocze, szyję, kręgosłup i plecy, stawy, wszelkie kopnięcia w parterze (po upadku przeciwnika) - uderzenia ręką w głowę, szyję, kręgosłup, wszelkie uderzenia po upadku przeciwnika - wszystkie rzuty - uciekanie z maty - chwytanie za kimono, przechwytywanie kopnięć i uderzeń. 5. Warunki zwycięstwa: Walkę wygrywa zawodnik, który: 5.1 w trakcie podstawowego czasu trwania walki otrzymał od sędziego głównego dwukrotnie punkt wazari, w efekcie ippon. W przypadku zdobycia dwóch punktów wazari w jednej rundzie, walka kończy się przed czasem.

5.1.1 Punkty Wazari: Sędzia główny w trakcie walki może przyznać punkt Wazari. Dzieje się tak w przypadku, gdy zostanie spełniony jeden z poniższych warunków. - zawodnik zmusza przeciwnika do ciągłej obrony a walka staje się jednostronna. - przeciwnik unika walki, ucieka poza pole walki. - zawodnik wykona technikę, która wywrze duże wrażenie na przeciwniku i sędziach. 5.2 po zakończeniu rundy/dwóch rund, sędziowie wskazują zwycięzcę lub ogłaszają remis. Na decyzję sędziów, wpływ mają następujące czynniki: - zdobyte punkty wazari - aktywność zawodników w czasie walki - unikanie walki, ucieczki z pola walki 5.3 W przypadku stosowania techniki niedozwolonej sędzia maty stosuje ostrzeżenie. Jeżeli zawodnik ponownie wykonuje technikę niedozwoloną, sędzia ogłasza dyskwalifikację.

m i e j s c o w o ś ć, d a t a :............................... OŚWIADCZENIE KIEROWNIKA OŚRODKA V OGÓLNOPOLSKI Turniej Karate O Puchar Wójta Gminy Ujazd 2019 J a.............................................................. / i m i ę i n a z w i s k o / Kierownik Ośrodka........ / p e ł n a n a wa o ś r od k a / Oświadczam, że wszyscy zgłoszeni przeze mnie zawodnicy b iorący udzia ł w V Ogólnop olskim T ur nieju Karate O P uchar Wójta Gminy Ujazd 2019 w dniu 10.03. 2019 roku w Ujeźd zie ul. Rokicińs ka 6 posiadają ważne badania lekarskie, ubezpieczenie NNW oraz zgody rodziców lub opiekunów prawnych na udz iał w Tur nieju. Zgod y rodziców lub opiekunów przedkładam wraz z moim oświadczenie m.................................................................... p i e c z ą t k a o ś r o d k a p o d p i s K i e r o wn i k a O ś r od k a

.., dnia.. r. Oświadczam, że wyrażam zgodę na udział mojego syna/córki/podopiecznego* w zawodach rozgrywanych w ramach V OGÓLNOPOLSKIEGO TURNIEJU KARATE O PUCHAR WÓJTA GMINY UJAZD w dniu 10.03.2019 r. w Ujeździe. Oświadczam, że mam świadomość ryzyka związanego z uczestnictwem w turnieju karate i związanej z tym możliwości wystąpienia u zawodnika kontuzji. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości i akceptuję fakt, że organizator turnieju, nie będzie ponosił odpowiedzialności prawnej w zakresie ewentualnie poniesionych przez zawodnika szkód na zdrowiu i mieniu. Zrzekam się wszelkich roszczeń wobec Klubu, w szczególności oświadczam, iż rezygnuję z prawa do podjęcia dochodzenia roszczeń na drodze sądowej lub występowania z regresem przeciwko Klubowi, jego władzom, właścicielom terenu, a także wszelkim innym osobom powiązanym z Klubem, w związku z wszelkimi wypadkami lub stratami związanymi z uczestnictwem w turnieju. Przyjmuję do wiadomości informację, że startujący nie są ubezpieczeni przez organizatora turnieju. Oświadczam iż zapoznałem/łam się z pełną treścią regulaminu zawodów i akceptuję jego postanowienia. W związku z wejściem w życie Rozporządzenia PE i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych i w związku z przetwarzaniem danych osobowych w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. UE L 119/1 z 4.5.2016R) zwanego dalej RODO, realizując przysługujące Państwu na podstawie Art. 13 RODO prawo do informacji, zawiadamiamy, że administratorem danych zawartych w dokumentach związanych z uczestnictwem w Turnieju Karate są : KKS Kumite Łódź 93-153 Łódź, ul. Bankowa 19a/1 kkskumite@wp.pl oraz ASW Fight & Win Brzeziny Brzeziny ul. Sienkiewicza 19/13 akademia.fightandwin@gmail.com zwanych dalej organizatorami turnieju. Państwa dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do zorganizowania i przeprowadzenia Turnieju Karate oraz później do czasu najdłuższego okresu przedawnienia ewentualnych roszczeń jakie mogłyby powstać w związku z jego organizacją i przeprowadzeniem, w tym udziałem w nim zgłoszonego Uczestnika. Oświadczam także, że zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych zawartych w dokumentach związanych z uczestnictwem w Turnieju Karate przez organizatorów turnieju w związku z zorganizowaniem i przeprowadzeniem ww. turnieju. Wyrażam zgodę na wykorzystanie wizerunku własnego i mojego dziecka przez organizatorów turnieju do celów reklamowych, promocyjnych w mediach i na nośnikach wideo, w filmach, telewizji, telewizji kablowej, materiałach szkoleniowych i innych nośnikach dźwięku, obrazu i informacji, poprzez upowszechnianie zdjęć oraz materiałów filmowych w związku z ww. zawodami (ustawa z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych Dz. U. z 2006 r. Nr 90, poz.631, z późn. zm.) i rezygnuję z wszelkich związanych z tym wynagrodzeń. Niniejsze oświadczenia nie podlegają zmianom ustnym.... Imię i nazwisko dziecka/podopiecznego... Czytelny odpis rodzica/opiekuna