Sygnatura sprawy: ZP/04/2017 Załącznik nr 1...... (Nazwa Wykonawcy) (miejscowość, data) FORMULARZ OFERTOWY w sprawie przetargu nieograniczonego pn. NAPRAWA IZOLACJI I ELEWACJI SCHRONU W KOMPLEKSIE WOJSKOWYM W ŚWIDWINIE Nazwa Wykonawcy... Siedziba Wykonawcy: kod, miejscowość:... województwo, powiat... ulica, nr domu, nr lokalu:... Adres do korespondencji:... /wypełnić gdy inny niż powyżej/ REGON... NIP... Tel...FAX... e-mail:... Ofertę składam (-y) samodzielnie / w imieniu Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia* Nazwy i siedziby wszystkich Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia- (jeżeli dotyczy). Lider:... Adres... Partnerzy: Nazwa...Adres... Nazwa... Adres... Nazwa... Adres... Ustanowionym Pełnomocnikiem do reprezentowania w postępowaniu o udzielenie zamówienia i/lub zawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego, w przypadku składania oferty wspólnej przez dwa lub więcej podmioty gospodarcze (konsorcjum/ spółka cywilna*) jest: imię i nazwisko:... tel. kontaktowy...fax... e-mail:...
1. Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego przez 21 Bazę Lotnictwa Taktycznego w Świdwinie, w trybie przetargu nieograniczonego pn.: NAPRAWA IZOLACJI I ELEWACJI SCHRONU W KOMPLEKSIE WOJSKOWYM W ŚWIDWINIE oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za cenę: Lp. Zakres robót Cena ryczałtowa netto [zł] VAT w % Cena ryczałtowa brutto [zł] 1 2 3 4 5 1. Roboty budowlane polegające na wykonaniu naprawy izolacji i elewacji schronu, zgodnie z STWiORB nr 4/2017 i Przedmiarem robót branża budowlana - stanowiącymi załączniki nr 8 i 9 do SIWZ 2. Roboty budowlane polegające na wykonaniu nowego złącza (zasilania) energetycznego do budynku wraz z osprzętem, zgodnie z STWiORB nr 4/2017 i Przedmiarem robót branża elektryczna, rysunkiem - stanowiącymi załączniki nr 8, 10 i 11 do SIWZ SUMA Cena ryczałtowa netto... zł + podatek VAT według stawki... % wynosi:...zł Cena ryczałtowa brutto... zł (słownie:...) 2. Oświadczam/my, że w zaoferowanej cenie uwzględniliśmy środki pozyskane ze sprzedaży odpadów, w tym również złomu stalowego. 3. Oświadczam/my, że udzielę/udzielimy: miesięcy gwarancji jakości na wykonane roboty (wymagane minimum 36 miesięcy gwarancji) budowlane liczony od dnia podpisania protokołu odbioru końcowego bez wad i usterek 4. Wadium w kwocie 7 000,00 zł zostało wniesione w dniu... w formie:... 5. Zwrot wadium: wniesionego w formie pieniężnej prosimy dokonać na rachunek:... wadium wniesione w innej formie niż pieniężna przesłać na adres:...
6. Oświadczam/my, że: 1) zaoferowana cena podana w pkt 1 została obliczona zgodnie ze sposobem wskazanym w Rozdziale 12 SIWZ i obejmuje wszystkie koszty związane z realizacją przedmiotu zamówienia. 2) zaoferowana cena w pkt. 1 będzie obowiązywać w okresie ważności umowy i nie ulegnie zmianie. 3) zobowiązujemy się do wykonania przedmiotu zamówienia w terminie do 90 dni kalendarzowych od daty protokolarnego przekazania terenu budowy. Jednocześnie zobowiązuję/emy* się do odebrania terenu budowy w terminie 5 dni roboczych od daty podpisania umowy. 4) w przypadku wybrania naszej oferty jako najkorzystniejszej, zobowiązujemy się do wniesienia zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości 10 % ceny brutto zaoferowanej w pkt. 1 5) zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i uznajemy się za związanych określonymi w niej postanowieniami i zasadami postępowania; nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy konieczne i niezbędne informacje dla przygotowania niniejszej oferty 6) oferuję/emy wykonanie zamówienia w terminie i na zasadach określonych w SIWZ oraz w projekcie umowy. 7) oświadczam/my, że umieszczony w specyfikacji istotnych warunków zamówienia projekt umowy został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy na warunkach podanych w projekcie umowy, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego 8) uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni licząc od daty składania ofert. 9) akceptujemy fakt, że zapłata nastąpi w ciągu 30 dni liczonych od dnia prawidłowo wystawionej faktury, dostarczonej do siedziby zamawiającego z dokumentami określonymi w projekcie umowy. 10) w przypadku wyboru naszej oferty, zobowiązujemy się do zawarcia umowy o treści zgodnej z Projektem umowy stanowiącym załącznik do SIWZ, w miejscu, terminie i na zasadach wskazanych przez Zamawiającego. 11) pod groźbą odpowiedzialności karnej i wykluczenia z postępowania o zamówienie publiczne za złożenie nieprawdziwych informacji, mających wpływ na wynik prowadzonego postępowania oświadczam, że załączone do oferty dokumenty są prawdziwe i opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień złożenia ofert. 7. Osoba upoważniona za kontakt z Zamawiającym: imię i nazwisko osoby do kontaktu:... Adres do korespondencji: nr telefonu: nr faks: adres poczty elektronicznej e mail:. 8. Oświadczam, że Przedsiębiorstwo Wykonawcy kwalifikowane jest do kategorii Małych i Średnich Przedsiębiorstw, zgodnie z definicją zawartą w załączniku I do Rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014r. TAK NIE W przypadku, gdy przedsiębiorstwo Wykonawcy nie mieści się w kategorii MŚP, proszę podać kwalifikację przedsiębiorstwa...
9. Zgodnie z art. 22a ust. 1 ustawy polegam/ nie polegam* na zdolnościach technicznych lub zawodowych*, sytuacji finansowej lub ekonomicznej* podmiotu udostępniającego:.... (nazwa podmiotu) co potwierdza załączone do oferty zobowiązanie podmiotu udostępniającego. 10. Podmiot udostępniający, wskazany powyżej, będzie brał udział/ nie będzie brał udziału* w wykonywaniu części zamówienia:..., w zakresie wskazanym w zobowiązaniu. 11. Oświadczamy, że przedmiot zamówienia zrealizujemy samodzielnie / z udziałem podwykonawców*:. (nazwa podmiotu) Podwykonawcy/om zostaną powierzone następujące części zamówienia:.. 12. Wykaz oświadczeń i dokumentów dołączonych do oferty: 1)... 2)... 3)... 4)... 5)... 6)... 7)... 8)... 9)... 10)...
Zastrzeżenie Wykonawcy: Zgodnie z art. 8 ust. 3 Prawa zamówień publicznych, wykonawca zastrzega, iż wymienione niżej dokumenty, składające się na ofertę, nie mogą być udostępnione innym uczestnikom postępowania: Zastrzeżone dokumenty stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa ze względu na: Wykonawca ma obowiązek informować Zamawiającego czy wybór jego oferty będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego. Informacja taka musi zawierać nazwę towaru oraz wskazywać ich wartość bez kwoty podatku.... dnia...... (miejscowość) (podpis osoby/osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy)
Sygnatura sprawy: ZP/04/2017 Załącznik nr 2 OŚWIADCZENIE WYKONAWCY Wykonawca: (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) I. Część dotycząca braku podstaw do wykluczenia Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. NAPRAWA IZOLACJI I ELEWACJI SCHRONU W KOMPLEKSIE WOJSKOWYM W ŚWIDWINIE prowadzonego przez 21 Bazę Lotnictwa Taktycznego w Świdwinie, oświadczam, co następuje: Oświadczam, że Wykonawca, na dzień składania ofert, nie podlega wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, tj.: 1. nie jest osobą fizyczną, którego prawomocnie skazano za przestępstwo: a) którym mowa w art. 165a, art. 181 188, art. 189a, art. 218 221, art. 228 230a, art. 250a, art. 258 lub art. 270 309 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) lub art. 46 lub art. 48 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2016 r. poz. 176), b) charakterze terrorystycznym, o którym mowa w art. 115 20 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny, c) skarbowe, d) którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769); 2. nie jest Wykonawcą, którego urzędującego członka jego organu zarządzającego lub nadzorczego, wspólnika spółki w spółce jawnej lub partnerskiej albo komplementariusza w spółce komandytowej lub komandytowo - akcyjnej lub prokurenta prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w pkt 1; 3. nie jest Wykonawcą, wobec którego wydano prawomocny wyrok sądu lub ostateczną decyzję administracyjną o zaleganiu z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, chyba że wykonawca dokonał płatności należnych podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarł wiążące porozumienie w sprawie spłaty tych należności; 4. nie jest Wykonawcą, który w wyniku zamierzonego działania lub rażącego niedbalstwa wprowadził zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji, że nie podlega wykluczeniu, spełnia warunki udziału w postępowaniu lub kryteria selekcji, lub który zataił te informacje lub nie jest w stanie przedstawić wymaganych dokumentów; 5. nie jest Wykonawcą, który w wyniku lekkomyślności lub niedbalstwa przedstawił informacje wprowadzające w błąd Zamawiającego, mogące mieć istotny wpływ na decyzje podejmowane przez Zamawiającego w postępowaniu o udzielenie zamówienia; 6. nie jest Wykonawcą, który bezprawnie wpływał lub próbował wpłynąć na czynności Zamawiającego lub pozyskać informacje poufne, mogące dać mu przewagę w postępowaniu o udzielenie zamówienia;
7. nie jest Wykonawcą, który brał udział w przygotowaniu postępowania o udzielenie zamówienia lub którego pracownik, a także osoba wykonująca pracę na podstawie umowy zlecenia, o dzieło, agencyjnej lub innej umowy o świadczenie usług, brał udział w przygotowaniu takiego postępowania, chyba że spowodowane tym zakłócenie konkurencji może być wyeliminowane w inny sposób niż przez wykluczenie Wykonawcy z udziału w postępowaniu; 8. nie jest Wykonawcą, który z innymi Wykonawcami zawarł porozumienie mające na celu zakłócenie konkurencji między Wykonawcami w postępowaniu o udzielenie zamówienia, co zamawiający jest w stanie wykazać za pomocą stosownych środków dowodowych; 9. nie jest Wykonawcą będącego podmiotem zbiorowym, wobec którego sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne na podstawie ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. z 2015 r. poz. 1212, 1844 i 1855 oraz z 2016 r. poz. 437); 10. nie jest Wykonawcą, wobec którego orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne; 11. nie należy do Wykonawców, którzy należąc do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634), złożyli odrębne oferty, oferty częściowe lub wnioski o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, chyba że wykażą, że istniejące między nimi powiązania nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia. 12. nie jest Wykonawcą, w stosunku do którego otwarto likwidację, w zatwierdzonym przez sąd układzie w postępowaniu restrukturyzacyjnym jest przewidziane zaspokojenie wierzycieli przez likwidację jego majątku lub sąd zarządził likwidację jego majątku w trybie art. 332 ust. 1 ustawy z dnia 15 maja 2015 r. Prawo restrukturyzacyjne (Dz. U. z 2015 r. poz. 978, 1259, 1513, 1830 i 1844) lub którego upadłość ogłoszono, z wyjątkiem Wykonawcy, który po ogłoszeniu upadłości zawarł układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego, chyba że sąd zarządził likwidację jego majątku w trybie art. 366 ust. 1 ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. Prawo upadłościowe (Dz. U. z 2015 r. poz. 233, 978, 1166, 1259 i 1844 oraz z 2016 r. poz. 615); 13. który w sposób zawiniony poważnie naruszył obowiązki zawodowe, co podważa jego uczciwość, w szczególności gdy Wykonawca w wyniku zamierzonego działania lub rażącego niedbalstwa nie wykonał lub nienależycie wykonał zamówienie, co zamawiający jest w stanie wykazać za pomocą stosownych środków dowodowych.... dnia......... (miejscowość) (podpis osoby lub osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy)
Sygnatura sprawy: ZP/04/2017 Załącznik nr 2 II. Część dotycząca podmiotu udostępniającego wypełnić jeśli dotyczy Składając ofertę w postępowaniu, prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego, przez 21 Bazę Lotnictwa Taktycznego w Świdwinie, pn. NAPRAWA IZOLACJI I ELEWACJI SCHRONU W KOMPLEKSIE WOJSKOWYM W ŚWIDWINIE, w imieniu i na rzecz reprezentowanego przeze mnie Wykonawcy: /nazwa i adres Wykonawcy/ Oświadczam, że Wykonawca polega na podmiocie udostępniającym, o którym mowa w art. 22a ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. Oświadczam, że podmiot udostępniający: /nazwa i adres podmiotu udostępniającego / nie podlega wykluczeniu z udziału w postępowaniu w zakresie równym niepodleganiu wykluczeniu Wykonawcy, tj. w zakresie wskazanym w części I pkt 1-13 niniejszego oświadczenia.... dnia......... (miejscowość) (podpis osoby lub osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy)
Sygnatura sprawy: ZP/04/2017 Załącznik nr 2 III. Część dotycząca podwykonawców - wypełnić jeśli dotyczy Składając ofertę w postępowaniu, prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego, przez 21 Bazę Lotnictwa Taktycznego w Świdwinie, pn. NAPRAWA IZOLACJI I ELEWACJI SCHRONU W KOMPLEKSIE WOJSKOWYM W ŚWIDWINIE, w imieniu i na rzecz reprezentowanego przeze mnie Wykonawcy: /nazwa i adres Wykonawcy/ Oświadczam, że Wykonawca zamierza powierzyć realizację części zamówienia podwykonawcy wskazane w pkt. 11 Formularza ofertowego. Oświadczam, że Podwykonawca: /nazwa i adres podwykonawcy / nie podlega wykluczeniu z udziału w postępowaniu w zakresie równym niepodleganiu wykluczeniu Wykonawcy, tj. w zakresie wskazanym w części I pkt 1-13 niniejszego Oświadczenia.... dnia......... (miejscowość) (podpis osoby lub osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy)
Sygnatura sprawy: ZP/04/2017 Załącznik nr 2 IV. Część dotycząca spełniania warunków udziału w postępowaniu przez Wykonawcę Składając ofertę w postępowaniu, prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego, przez 21 Bazę Lotnictwa Taktycznego w Świdwinie, pn. NAPRAWA IZOLACJI I ELEWACJI SCHRONU W KOMPLEKSIE WOJSKOWYM W ŚWIDWINIE, w imieniu i na rzecz reprezentowanego przeze mnie Wykonawcy: /nazwa i adres Wykonawcy/ Oświadczam / oświadczamy*, że Wykonawca na dzień składania ofert, spełnia warunki udziału w postępowaniu, w szczególności posiada zdolności techniczne lub zawodowe w zakresie wymaganym przez Zamawiającego, określonym w Rozdziale 5 pkt. 2. 3) Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem, świadom odpowiedzialności karnej z art. 233 1 K.K.... dnia......... (miejscowość) (podpis osoby lub osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy) **odpowiednio zaznać
Sygnatura sprawy: ZP/04/2017 Załącznik nr 2 Informacja o dostępności oświadczeń lub dokumentów dotyczących braku podstaw do wykluczenia Składając ofertę w postępowaniu, prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego, przez 21 Bazę Lotnictwa Taktycznego w Świdwinie, pn. NAPRAWA IZOLACJI I ELEWACJI SCHRONU W KOMPLEKSIE WOJSKOWYM W ŚWIDWINIE : Wskazuję, że dokumenty na potwierdzenie złożonego oświadczenia, że nie podlegam wykluczeniu, znajdują się w formie elektronicznej pod następującymi adresami internetowych ogólnodostępnych i bezpłatnych baz danych: https://ems.ms.gov.pl dotyczące wykonawcy / dotyczące podmiotów na zdolnościach, których polega wykonawca na zasadach określonych w art. 22a ustawy* https://prod.ceidg.gov.pl dotyczące wykonawcy / dotyczące podmiotów na zdolnościach, których polega wykonawca na zasadach określonych w art. 22a ustawy* *należy wskazać właściwe Informuję, że Zamawiający ma możliwość uzyskania dostępu do oświadczeń i dokumentów, o których mowa w art. 25 ust. 1 pkt 1 i 3 ustawy Pzp, które znajdują się w posiadaniu Zamawiającego (należy wskazać np. nazwę postępowania, numer sprawy nadany przez Zamawiającego lub inną informację identyfikującą dokument, który jest w posiadaniu Zamawiającego).... dnia......... (miejscowość) (podpis osoby lub osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy)
Sygnatura sprawy: ZP/04/2017 Załącznik nr 3 Uwaga! Oświadczenie Wykonawca składa samodzielnie, nie wcześniej niż w ciągu 3 dni liczonych od upublicznienia informacji z otwarcia ofert (strona internetowa Zamawiającego: http://21blot.wp.mil.pl) Proszę nie załączać poniższego oświadczenia do oferty!!! INFORMACJA O BRAKU PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ Składając ofertę w postępowaniu, prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego, przez 21 Bazę Lotnictwa Taktycznego w Świdwinie, pn. NAPRAWA IZOLACJI I ELEWACJI SCHRONU W KOMPLEKSIE WOJSKOWYM W ŚWIDWINIE, w imieniu i na rzecz reprezentowanego przeze mnie Wykonawcy: 1. Oświadczam, że nie należę do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634) z podmiotami, które złożyły ofertę w niniejszym postępowaniu* 2. Informuję, że należę do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 5 pkt 5 ustawy Prawo zamówień publicznych, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634), z następującymi podmiotami, które złożyły ofertę w niniejszym postępowaniu: * 1)... 2)... 3)... 4)... Pouczenie: W przypadku, gdy Wykonawca zaznaczył, że należy do grupy kapitałowej z podmiotem, który złożył ofertę w niniejszym postępowaniu, obowiązany jest wykazać, że istniejące między nimi powiązania nie prowadzą do zakłócenia uczciwej konkurencji. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem, świadom odpowiedzialności karnej z art. 233 1 K.K.... dnia......... (miejscowość) (podpis osoby lub osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy)
Sygnatura sprawy: ZP/04/2017 WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH Załącznik nr 4 DO POSTĘPOWANIA PROWADZONEGO W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO PN.: NAPRAWA IZOLACJI I ELEWACJI SCHRONU W KOMPLEKSIE WOJSKOWYM W ŚWIDWINIE Wykaz robót budowlanych w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku udziału w postepowaniu, wykonanych w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie: Lp. Nazwa i adres Wykonawcy lub podmiotu wykazującego doświadczenie Podmiot, na rzecz którego wykonano roboty budowlane/ miejsce realizacji Opis robót budowlanych Wartość robót Daty wykonania robót (dzień, miesiąc, rok) 1 2 3 4 5 6 1. Nazwa inwestycji.................. Zakres, opis robót (rodzaj wykonanych robót):.................................... Wartość wykonanych robót budowlanych, za które Wykonawca lub podmiot wykazujący doświadczenie był odpowiedzialny:.... Data rozpoczęcia robót:.... (dzień, miesiąc, rok) Data zakończenia robót (odbioru końcowego):..... (dzień, miesiąc, rok)
Lp. Nazwa i adres Wykonawcy lub podmiotu wykazującego doświadczenie Podmiot, na rzecz którego wykonano roboty budowlane/ miejsce realizacji Opis robót budowlanych Wartość robót Daty wykonania robót (dzień, miesiąc, rok) 1 2 3 4 5 6 2. Nazwa inwestycji.................. Zakres, opis robót (rodzaj wykonanych robót):.................................... Wartość brutto wykonanych robót.... W tym wartość robót budowlanych obejmujących tylko roboty elewacyjne ścian zewnętrzne budynku, w całej inwestycji za które Wykonawca lub podmiot wykazujący doświadczenie był odpowiedzialny:.... Data rozpoczęcia robót:.... (dzień, miesiąc, rok) Data zakończenia robót (odbioru końcowego):..... (dzień, miesiąc, rok) Uwaga: Wykonawca zobowiązany jest dołączyć do niniejszego wykazu dowody potwierdzające ze wykazane roboty zostały wykonane należycie.... dnia......... (miejscowość) (podpis osoby lub osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy)
Sygnatura sprawy: ZP/04/2017 Załącznik nr 5 WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA DO POSTĘPOWANIA PROWADZONEGO W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO PN.: NAPRAWA IZOLACJI I ELEWACJI SCHRONU W KOMPLEKSIE WOJSKOWYM W ŚWIDWINIE Oświadczamy, że przy wykonywaniu przedmiotowego zamówienia będą uczestniczyć następujące osoby: Lp. Imię i Nazwisko zakres wykonywanych czynności/stanowisko Kwalifikacje zawodowe Podstawa dysponowania i 1 2 3 4 Imię i Nazwisko:.... Zakres wykonywanych czynności przy realizacji zamówienia: kierownik robót Posiada uprawnienia budowlane do:......... w specjalności:... Nr uprawnień:.. Organ wydający uprawnienia:... Data wydania:.. Wykształcenie:..... Dysponowanie bezpośrednie * / Dysponowanie pośrednie* Podstawa dysponowania**:
Lp. Imię i Nazwisko zakres wykonywanych czynności/stanowisko Kwalifikacje zawodowe Podstawa dysponowania ii 1 2 3 4 Imię i Nazwisko:.... Zakres wykonywanych czynności przy realizacji zamówienia: kierownik robót elektrycznych \ Posiada uprawnienia budowlane do:......... w specjalności:... Nr uprawnień:.. Organ wydający uprawnienia:... Data wydania:.. Wykształcenie:..... Dysponowanie bezpośrednie * / Dysponowanie pośrednie* Podstawa dysponowania**:... dnia......... (miejscowość) (podpis osoby lub osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy) Uwaga:
1) Z informacji zamieszczonych w wykazie musi jednoznacznie wynikać, że Wykonawca spełnia warunki udziału w postępowaniu określone w Rozdziale 5 pkt. 2 ppkt. 3) lit. b SIWZ.. 2) W przypadku osób oddanych w dyspozycję należy przedstawić (załączyć do oferty): pisemne zobowiązanie podmiotu dysponującego pracownikiem o oddaniu pracownika do dyspozycji lub pisemne oświadczenie osoby oddającej się do dyspozycji o oddaniu się do dyspozycji na czas wykonania zamówienia. 3) W kolumnie 4, należy wskazać odpowiednio: dysponowanie bezpośrednie lub dysponowanie pośrednie przez wykreślenie niepotrzebnych zapisów oraz wskazać podstawę dysponowania dysponowanie bezpośrednie - stosunek prawny istniejący bezpośrednio pomiędzy wykonawcą a osobą (osobami), na dysponowanie której (których) wykonawca się powołuje, np. na podstawie umowy o pracę, umowy o świadczenie usług, umowy przedwstępnej, czy też samozatrudnienie się osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą (jeżeli osoba ta będzie wykonywała wyłącznie osobiście, uzgodnione z wykonawcą czynności związane z realizacją zamówienia publicznego), dysponowanie pośrednie - więź prawna istniejąca pomiędzy wykonawcą a podmiotem trzecim; tytułem prawnym do powołania się przez wykonawcę na dysponowanie osobami zdolnymi do wykonania zamówienia jest w tym przypadku stosowne zobowiązanie podmiotu trzeciego do udostępnienia tych osób; zobowiązanie takie może wynikać z różnych stosunków prawnych łączących wykonawcę z podmiotem trzecim, np. umowa przedwstępna, umowa o podwykonawstwo, umowa o współpracy, porozumienie pomiędzy pracodawcami o delegowaniu pracowników w celu wykonywania pracy u wykonawcy, itd. Źródło: Opinia UZP dot.: Dopuszczalność żądania przez zamawiającego przedstawienia przez wykonawcę dokumentów podmiotowych dotyczących podmiotu trzeciego, na zasobach którego wykonawca polega w celu wykazania spełnienia warunku dysponowania osobami zdolnymi do wykonania zamówienia.
Sygnatura sprawy: ZP/04/2017 Załącznik nr 6 ZOBOWIĄZANIE do oddania do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia Ja (/My) niżej podpisany(ni).. (imię i nazwisko składającego oświadczenie) będąc upoważnionym(i) do reprezentowania:..... (nazwa i adres podmiotu oddającego do dyspozycji zasoby) Oświadczam/y* że wyżej wymieniony podmiot, stosownie do art. 22a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r., poz. 2164 ze zm.), odda Wykonawcy:..... (nazwa i adres Wykonawcy składającego ofertę) do dyspozycji niezbędne zasoby¹:... (zakres udostępnianych zasobów) na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia NAPRAWA IZOLACJI I ELEWACJI SCHRONU W KOMPLEKSIE WOJSKOWYM W ŚWIDWINIE, sygnatura sprawy ZP/04/2017, przez cały okres realizacji zamówienia i w celu jego należytego wykonania. Zakres zobowiązania: 1. Sposób wykorzystania ww. zasobów przez Wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia²:........ Charakter stosunku, jaki będzie łączył nas z Wykonawcą³:....... Ponadto oświadczam/y*, iż solidarnie z Wykonawcą ponosimy odpowiedzialność za szkodę powstałą u Zamawiającego z powodu nieudostępnienia zasobów, do których zobowiązaliśmy się w niniejszym dokumencie.... (miejsce i data złożenia oświadczenia) (pieczęć i podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu oddającego do dyspozycji zasoby) ¹ Zakres udostępnianych zasobów niezbędnych do potwierdzenia spełniania warunku: kompetencji lub uprawnień do prowadzenia określonej działalności zawodowej, o ile wynika to z odrębnych przepisów, sytuacji ekonomicznej lub finansowej, zdolności technicznej lub zawodowej ² np. podwykonawstwo, konsultacje, doradztwo. W sytuacji, gdy przedmiotem udzielenia są zasoby nierozerwalnie związane podmiotem ich udzielającym, niemożliwe do samodzielnego obrotu i dalszego udzielenia ich bez zaangażowania tego podmiotu w wykonanie zamówienia, taki dokument powinien zawierać wyraźne nawiązanie do uczestnictwa tego podmiotu w wykonaniu zamówienia. ³ np. umowa cywilno-prawna, umowa o współpracy.