Załącznik nr 2 do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia na usługę ubezpieczenia Szpitala Specjalistycznego w Kościerzynie Sp. z o.o. Znak sprawy 3/2014/OC_M_KOM/NO/K/BU Informacje do oceny ryzyka INFORMACJE DO OCENY RYZYKA Dane Zamawiającego: Pełna nazwa Szpital Specjalistyczny w Kościerzynie Sp. z o.o. Adres siedziby ul. A. Piechowskiego 36, 83-400 Kościerzyna NIP 5911694694 REGON 191103039 PKD 8610Z KRS 0000469668 Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Rodzaj Zamawiającego (Podmiot Prawa Handlowego) Nr Księgi Rejestrowej 000000011379 Data rejestracji KRS 12.07.2013r. Data rozpoczęcia 1996.04.22 działalności Organ Założycielski Województwo Pomorskie Miejsca (lokalizacje) w których prowadzona jest działalność: 1. ul. A. Piechowskiego 36, 83-400 Kościerzyna 2. ul. Szpitalna 36, 83-332 Dzierżążno Dane finansowe Lp. Obroty w PLN 48.403.038,82* 1. Łącznie za rok 2013 41.558.854,69** 2. 3. z działalności medycznej finansowanej z NFZ za rok 2013 (wartość kontraktu z NFZ) ze świadczeń medycznych nie finansowanych ze środków NFZ za rok 2013, w tym: a) Świadczenia medyczne na rzecz SP ZOZ b) Świadczenia medyczne osoby nieubezpieczone c) Świadczenia medyczne pozostałe jednostki 4. z działalności niemedycznej za rok 2013, w tym: Środki finansowe otrzymane z refundacji Dzierżawa, najem pomieszczeń lub sprzętu 43.332.285,47* 36.737.352,74** 1.393.319,39* 1.296.917,38** 213.299,96* 445.898,86** 705.044,63* 129.177,80** 474.974,80* 721.840,72** 3.677.433,96* 3.524.584,57** 707.674,59* 654.474,47** 2.434.083,95* 2.420.736,08** Strona 1 z 60
Dane finansowe Lp. Obroty w PLN Z pozostałych tytułów 535.675,42* 449.374,02** * - od 01.01.-11.07.13r. ** od 12.07.-31.12.13r. Wartość kontraktu z NFZ w PLN za rok 2013 84.597.619,89 zł za rok 2014 79.276.473,53 zł* * - Bez wartości umów na II półrocze 2014r. z zakresu ZOL-u, Hospicjum Stacjonarnego oraz Szpitalnego Oddziału Ratunkowego. Liczba pacjentów przyjętych w roku 2012 Lecznictwo otwarte 82231 Lecznictwo zamknięte 23575 Łącznie 105806 Kryterium Liczba lekarzy Liczba w lokalizacji Kościerzyna Liczba w lokalizacji Dzierżążno Liczba lekarzy łącznie w obu lokalizacjach Liczba lekarzy ogółem w tym: 152 17 169 Zatrudnionych na umowę o pracę 83 14 97 Zatrudnionych w ramach umów cywilno- prawnych, tzw. kontraktowi 66 3 69 Zatrudnionych w ramach umowy zlecenia lub umowy o dzieło 3 0 3 Lp. Oddział w Kościerzynie Liczba lekarzy na danym oddziale I stopień specjalizacji Liczba lekarzy II stopień specjalizacji Bez specjalizacji 1. Anestezjologii i Intensywnej Terapii 2 7 3 2. Blok Operacyjny 0 0 0 3. Chirurgiczny 0 10 1 4. Chorób Wewnętrznych 0 6 3 5. Dziecięcy 0 4 7 6. Dzienny Chemioterapii 0 0 0 7. Kardiologiczny z Prac. Koronarografii 0 9 4 8. Neurologiczny z Pododdziałem Udarowym i 0 10 0 Pododdziałem Rehabilitacji Neurologicznej Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu z 9. 0 10 4 pododdziałem Ortopedii Dziecięcej 10. Pododdział Rehabilitacji Oddziału Ortopedii 0 1 0 Strona 2 z 60
Lp. Oddział w Kościerzynie Liczba lekarzy na danym oddziale I stopień specjalizacji Liczba lekarzy II stopień specjalizacji Bez specjalizacji i Traumatologii Narządu Ruchu Noworodkowy z pododdziałem Patologii 11. Noworodka 0 2 0 Położniczo-Ginekologiczny z pododdziałem 12. Patologii Ciąży 0 7 2 13. Psychiatryczny 1 2 3 14. Rehabilitacji Dziecięcej 0 0 0 15. Reumatologiczny 0 4 0 16. Szpitalny Oddział Ratunkowy ze Szpitalną Izbą Przyjęć 2 8 3 17. Urologii i Urologii Onkologicznej 0 7 1 18. Hospicjum Stacjonarne 0 1 0 Lp. Oddział w Placówce terenowej w Dzierżążnie Liczba lekarzy na danym oddziale I stopień specjalizacji Liczba lekarzy II stopień specjalizacji Bez specjalizacji 19. Oddział Rehabilitacji Dorosłych 0 5 4 20. Oddział Rehabilitacji Dziecięcej 1 4 0 21. Zakład Opiekuńczo Leczniczy 1 1 0 22. Zakład Opiekuńczo Leczniczy Psychiatryczny 0 0 0 Lp. Liczba pozostałego personelu Nazwa Liczba w lokalizacji Kościerzyna Liczba w lokalizacji Dzierżążno 1. Pielęgniarki 314 63 2. Położne 37 0 3. Pozostały personel medyczny 213 52 4. Pozostali pracownicy 104 16 Łączna liczba pracowników 751 145 Wykaz oddziałów Lp. Nazwa Liczba łóżek 1. Anestezjologii i Intensywnej Terapii 7 2. Blok Operacyjny 0 3. Chirurgiczny 31 4. Chorób Wewnętrznych 35 5. Dziecięcy z Pododdziałem Rehabilitacji Neurologicznej 22 + 6 Pododdz. 6. Dzienny Chemioterapii 0 7. Kardiologiczny z Prac. Koronarografii 29 + 6 INK 8. Neurologiczny z Pododdziałem Udarowym i Pododdziałem Rehabilitacji Neurologicznej 57 Strona 3 z 60
Wykaz oddziałów Lp. Nazwa Liczba łóżek 9. Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu 35 10. Oddział Rehabilitacji Ruchowej 14 11. Noworodkowy 26 + 3 inkubatory 12. Położniczo-Ginekologiczny z pododdziałem Patologii Ciąży 40 13. Psychiatryczny 30 14. Rehabilitacji Dziecięcej 11 15. Reumatologiczny 20 16. Szpitalny Oddział Ratunkowy ze Szpitalną Izbą Przyjęć 7 17. Urologii i Urologii Onkologicznej z Prac. ESWL 25 18. Hospicjum Stacjonarne 10 Oddział w Placówce terenowej w Dzierżążnie 19. Oddział Rehabilitacji Dorosłych z Pododdz. Rehabilitacji Neurol. 25 + 40 Pododdz. 20. Oddział Rehabilitacji Dziecięcej z Pododdz. Rehabilitacji Neurol. 42 + 8 Pododdz. 21. Zakład Opiekuńczo Leczniczy 75 22. Zakład Opiekuńczo Leczniczy Psychiatryczny 40 Wykaz poradni specjalistycznych 1. Onkologiczna 2. Dermatologiczna 3. Gastroenterologiczna. 4. Hematologiczna 5. Kardiologiczna dla Dorosłych 6. Kardiologiczna dla Dzieci i Młodzieży 7. Neurologiczna 8. Neurologiczna dla Dzieci 9. Okulistyczna 10. Ortopedyczna 11. Otolaryngologiczna 12. Pracownia Psychologiczna 13. Rehabilitacyjna 14. Reumatologiczna 15. Urologiczna. (z prac. ESWL) 16. Zdrowia Psychicznego Wykaz zakładów 1. Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej i Mirobiologicznej 2. Zakład Diagnostyki Obrazowej 3. Zakład Patologii 4. Zakład Rehabilitacji Inne 1. Apteka Szpitalna 2. Szkoła Rodzenia 3. Dział Higieny i Epidemiologii Zakres świadczonych usług TAK NIE 1. Lecznictwo zamknięte X 2. Lecznictwo otwarte X Strona 4 z 60
Zakres świadczonych usług TAK NIE 3. Pogotowie ratunkowe (tzn. ratownictwo medyczne) X 4. Poradnie specjalistyczne X 5. Zakład pielęgnacyjno opiekuńczy X 6. Diagnostyka specjalistyczna X 7. Apteka szpitalna X 8. Podstawowa opieka medyczna X 9. Fizykoterapia X 10. Stacja dializ X 11. Stacja krwiodawstwa X 12. Transport chorych X 13. Transport organów ludzkich X 14. Zespoły wyjazdowe (liczba zespołów wyjazdowych 3) X 15. Higiena szkolna X 16. Wyjazdowa opieka lekarska i pielęgniarska X 17. Nocna i świąteczna opieka ambulatoryjna X 18. Szkoła Rodzenia X Czy podmiot leczniczy TAK NIE 1. posiada laboratorium diagnostyczne? X 2. posiada laboratorium mikrobiologiczne? X 3. posiada pracownię histopatologiczną? X 4. posiada tomograf komputerowy? X 5. posiada jądrowy rezonans magnetyczny? X 6. posiada tomografię pozytonową? X 7. prowadzi eksperymentalne metody leczenia? X 8. prowadzi badania kliniczne?** X 9. wykonuje procedury wysokospecjalistyczne? X 10. wynajmuje pomieszczenia innym podmiotom gospodarczym? X 11. prowadzi działalność w pomieszczeniach najmowanych od innych podmiotów? X 12. przygotowuje w aptece szpitalnej leki robione? X 13. prowadzi działalność dydaktyczną? X prowadzi działalność w zakresie doskonalenia zawodowego kadr 14. lekarskich, pielęgniarskich itp.? X 15. wykonuje zabiegi chirurgii plastycznej? X 16. świadczy usługi sterylizacji dla podmiotów zewnętrznych? X 17. prowadzi bank krwi pępowinowej i bank komórek macierzystych? X 18. posiada komisję bioetyczną?*** X przygotowuje posiłki dla pacjentów (we własnym zakresie)? 19. (Żywienie pacjentów zostało wydzielone z zakresu działania Szpitala i X przekazane firmie zewnętrznej) 20. sprzątanie prowadzi firma zewnętrzna? X 21. posiada płatny parking? X 22. posiada pojazdy wolnobieżne? X ** - Szpital posiada zwartą umowę na badania kliniczne jako Ośrodek. *** - w Szpitalu funkcjonuje Komisja Etyczna. Strona 5 z 60
Usługi świadczone przez Szpital na zewnątrz Lp. Nazwa Zakres usług / opis 1. Pralnia Usługi pralnicze 2. Hotel Usługi hotelowe Szpital posiada pokoje, które wynajmuje np. bliskim pacjentów 3. Diagnostyka laboratoryjna, obrazowa, histopatologiczna, mikrobiologiczna, neurofizjologiczna, kardiologiczna 4. Transport Sanitarny 5. Rehabilitacja Rehabilitacja ambulatoryjna i stacjonarna Lista podwykonawców, którym Szpital powierza wykonanie czynności oraz zabiegów diagnostycznych i/lub medycznych Lp. Nazwa podwykonawcy Zakres usług 1. Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Pełny zakres usług Gdański 2. Szpital Kliniczny nr 2 w Bydgoszczy Densytometria, kapilaroskopia 3. Euromedic Diagnostics Polska Rezonans magnetyczny 4. Ermed Transport sanitarny 5. SP ZOZ w Lęborku Pełny zakres usług Certyfikaty i udział w programach jakości Rodzaj TAK/NIE 1. ISO 9001:2008, ISO 14001:2004, TAK PN-N-18001:2004 2. Certyfikat akredytacyjny TAK INFORMACJE NA TEMAT OCENY RYZKA ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH W PODMIOCIE LECZNICZYM W ZAKRESIE LECZNICTWA ZAMKNIĘTEGO Czy podmiocie leczniczym opracowane są procedury postępowania? TAK NIE 1. mycia i dezynfekcji rąk X 2. podczas dezynfekcji X 3. podczas sterylizacji X 4. w czasie pobierania krwi X 5. przy wykonywaniu iniekcji X 6. ze skażonym mat. Biologicznym X 7. ze sprzętem endoskopowym X 8. z zużytym sprzętem jednorazowym X Czy podmiot leczniczy posiada myjnię do endoskopów? TAK NIE 1. półautomatyczną 2. automatyczną X 3. sterylizator Czy w podmiocie leczniczym rejestrowane są zakażenia szpitalne? TAK NIE 1. wszystkie X 2. wybiórczo Strona 6 z 60
Liczba stwierdzanych rocznie zakażeń szpitalnych w podmiocie leczniczym: 1. gronkowca 52 2. krwiopochodnych (tzn. WZW B, WZW C, HIV) 3. innych BRAK DANYCH 268 przypadków w 2013 Czy podmiot leczniczy zgłasza do Sanepidu zakażenia szpitalne/choroby zakaźne? TAK NIE 1. krwiopochodne 2. wszystkie X Czy w podmiocie leczniczym do mycia rąk używane jest mydło? TAK NIE 1. w kostkach 2. w dozownikach X Dodatkowe pytania na temat podmiotu leczniczego: TAK NIE Czy w podmiocie leczniczym do dezynfekcji rąk używany jest środek dezynfekcyjny w dozownikach? X Czy w podmiocie leczniczym przestrzeganie procedur jest systematycznie kontrolowane? X Czy w podmiocie leczniczym możliwa jest izolacja pacjentów chorych zakaźnie? X Czy cały personel, który jest narażony na zakażenie WZW jest zaszczepiony przeciwko żółtaczce typu B X (na podstawie dokumentacji w Zakładzie Leczniczym)? Czy w podmiocie leczniczym działa Zespół d/s. Zakażeń Szpitalnych? X Czy podmiot leczniczy posiada centralną sterylizatornię? X Czy w podmiocie leczniczym używane są sterylizatory narzędzi na suche, gorące powietrze? X Czy w podmiocie leczniczym prowadzona jest wewnętrzna kontrola procesów sterylizacji? X Czy w podmiocie leczniczym używane są puszki Schimmelbuscha jako opakowania do sterylizacji? X Czy w podmiocie leczniczym do kontroli procesów sterylizacji i pracy sterylizatorów używane są? TAK NIE 1. testy paskowe X 2. testy zintegrowane X 3. testy biologiczne X 4. wskaźniki fizyczne X 5. wydruk komputerowy X 6. testy Bowie-Dicka X Informacje na temat innych opakowań używanych do sterylizacji w podmiocie leczniczym: TAK NIE 1. rękawy papierowo foliowe X 2. puszki kontenerowe X 3. inne X Czy cały personel poddawany jest szkoleniom z zakresu zapobiegania infekcjom? TAK 1. systematycznie X 2. szkolenie tylko przy przyjęciu do pracy X NIE Strona 7 z 60
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Dodatkowe dane na temat podmiotu leczniczego: TAK NIE Czy sprzęt elektroniczny znajduje się poniżej poziomu gruntu? UPS 3 szt. o łącznej wartości 210000 PLN Automatyka klimatyzacji i wentylacji o łącznej wartości około 2000000 PLN Aparat do badań urodynamicznych o wartości 131000 PLN X Komora do dezynfekcji materacy Stacja uzdatnia wody Serwery oraz przełączniki o łącznej wartości 384425, 20 PLN Przełączniki dotyczące sieci o wartości 132381,90 PLN Czy pracownie znajdują się w pomieszczeniach poniżej poziomu gruntu? X Czy podmiot leczniczy planuje realizować w okresie ubezpieczenia nowe inwestycje? X Czy podmiot leczniczy planuje otwarcie nowych lokalizacji w okresie ubezpieczenia? X Czy przedmiotem ubezpieczenia mienia są budynki wyłączone z eksploatacji przez okres dłuższy niż 30 dni? Wykaz pomieszczeń wyłączonych z eksploatacji: 1. Spalarnia 2. Zaplecze ciepłowni Czy mienie będące przedmiotem ubezpieczenia lub pozostające w związku z ubezpieczeniem odpowiedzialności cywilnej jest zabezpieczone w sposób przewidziany obowiązującymi przepisami aktów prawnych w zakresie ochrony przeciwpożarowej, w szczególności: a) ustawą o ochronie przeciwpożarowej (Dz. U. z 2009 r. Nr 178 poz. 1380 z późn. zm.); b) ustawą w sprawie warunków technicznych, jakimi powinny odpowiadać budynki i ich usytuowanie (Dz. U. z 2002 r. Nr 75 poz. 690 z późn. zm.); c) rozporządzeniem w sprawie ochrony przeciwpożarowej budynków, innych obiektów budowlanych i terenów (Dz. U. z 2010 r. Nr 109 poz. 719 z późn. zm.)? Obiekty budowlane są użytkowane i utrzymywane zgodnie z przepisami prawa budowlanego (Dz. U. z 2010 r. Nr 243 poz. 1623) Tekst jednolity ustawy Prawo Budowlane? Czy stanowiska pracy spełniają wymagania dotyczące bezpieczeństwa i higieny pracy w środowisku pracy, w szczególności zapisane w: a) ustawie w sprawie minimalnych wymagań, dotyczących bezpieczeństwa i higieny pracy, związanych z możliwością wystąpienia w miejscu pracy atmosfery wybuchowej (Dz. U. z 2010 r. Nr 138 poz. 931)? X X X X Strona 8 z 60
9. Dodatkowe dane na temat podmiotu leczniczego: TAK NIE Czy obiekty budowlane oraz wykorzystywane instalacje techniczne podlegają regularnym przeglądom okresowym stanu technicznego i/lub dozorowi technicznemu, wykonywanym przez uprawnione podmioty. W protokołach z dokonanych przeglądów nie stwierdzono zastrzeżeń warunkujących ich użytkowanie. W szczególności przeglądy okresowe dotyczą: a) przydatności do użytkowania obiektu budowlanego, estetyki obiektu budowlanego oraz jego otoczenia; b) sprzętu przeciwpożarowego; X c) instalacji elektrycznej i odgromowej; d) instalacji gazowej; e) przewodów kominowych (dymowe, spalinowe, wentylacyjne); f) instalacji gazów medycznych; g) instalacji wodociągowa przeciwpożarowa; h) instalacji ciśnieniowych; i) urządzeń dźwigowych. Lista podwykonawców: Lp. NAZWA ZAKRES ZLECANYCH USŁUG 1. NZOZ KLINCZ Medycyna pracy 2. Konsorcjum Catermed i Rebus Żywienie pacjentów 3. Impel Cleaning Hospital Serwis Partner Sprzątanie Szpitala 4. Gregor Trans Zabezpieczenie pojazdów sanitarnych w razie awarii Strona 9 z 60
DANE DOTYCZĄCE BUDYNKÓW W LOKALIZACJI KOŚCIERZYNA Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie: budynki nr 1-5 Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie budynek 1 budynek 2 budynek 3 budynek 4 budynek 5 1. Adresy lokalizacji/ nazwa budynku BLOK A BLOK B BLOK C BLOK D BLOK E 2. Tytuł prawny do zajmowanej nieruchomości Nieodpłatne Użytkowanie Nieodpłatne Użytkowanie Nieodpłatne Użytkowanie Nieodpłatne Użytkowanie Nieodpłatne Użytkowanie 3. Rok budowy budynku 1989 1988 1989 1989 1992 4. Czy obiekt posiada końcowy odbiór techniczny? Tak TAK TAK TAK TAK 5. 6. Czy w obiekcie dokonywane były remonty lub modernizacje? Jeśli tak proszę wymienić wykonane prace. Szacowany w procentach stopień zużycia technicznego obiektu. - - - - - 10 10 10 10 10 7. Kondygnacja ilość / która? 6 5 5 5 5 8. Powierzchnia użytkowa budynku /lokalu w m 2 1911 4131 3824 4059 4047 9. MEDIA: a) Ogrzewanie Miejskie Miejskie Miejskie Miejskie Miejskie b) Kotłownia Strona 1 z 60
Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie budynek 1 budynek 2 budynek 3 budynek 4 budynek 5 - czy jest w oddzielnym budynku? Tak Tak Tak Tak Tak - czy jest instalacja gazowa? Nie Nie Nie Nie Nie - czy są założone czujki gazu? Nie Nie Nie Nie Nie c) Zaopatrzenie w wodę Miejskie/własne Miejskie/własne Miejskie/własne Miejskie/własne Miejskie/własne d) e) Instalacje elektryczne jednofazowe lub trój fazowe Data ostatniej kontroli instalacji elektrycznej i izolacji odgromowej Trójfazowa Trójfazowa Trójfazowa Trójfazowa Trójfazowa 08.2013 08.2013 08.2013 11.2013 09.2013 10 ŚCIANY ZEWNĘTRZNE: a) konstrukcja stalowa osłonięta blachą i ocieplona b) elementy drewniane Wełna Wełna Wełna Wełna Wełna c) murowane (cegła/pustak) Mur Mur Mur Mur Mur d) zabudowane blachą bez ocieplenia 11 STROPY: a) betonowe/ żelbetowe X X X X X b) murowane (cegła/pustak) c) stalowe d) elementy drewniane Strona 2 z 60
Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie budynek 1 budynek 2 budynek 3 budynek 4 budynek 5 12 DACH: a) Konstrukcja dachu żelbetowa X X X X X b) Konstrukcja dachu drewniana lub z elementami z drewna c) Konstrukcja dachu stalowa d) Pokrycie dachówką ceramiczną lub cementową e) Pokrycie papą X X X X X f) Pokrycie blachą g) Izolacja dachu wełna wełna wełna wełna wełna 13 POŁOŻENIE I SĄSIEDZTWO a) b) c) czy w1997r. i później w wymienionych lokalizacjach wystąpiła powódź lub podtopienia? Odległość budynków od najbliższej rzeki lub zbiornika wodnego w km Czy istnieje zagrożenie pożarem lub eksplozją ze strony podmiotów gospodarczych zlokalizowanych w sąsiedztwie - jeśli tak prosimy o podanie profilu działalności i rodzaju zagrożenia nie nie nie nie nie 3 3 3 3 3 nie nie nie nie nie Strona 3 z 60
Zabezpieczenia przeciwpożarowe: budynki 1-5 Lp. Zabezpieczenia przeciwpożarowe 1 2 a) Instalacja tryskaczowa. Budynki / miejsca, w których jest zainstalowana PAŃSTWOWA STRAŻ POŻARNA odległość od najbliższej jednostki b) szacunkowy czas dojazdu 3 PALENIE TYTONIU: czy w wymienionych lokalizacjach obowiązuje zakaz a) palenia tytoniu - proszę napisać TAK lub NIE czy są wydzielone miejsca do b) palenia tytoniu - proszę napisać TAK lub NIE budynek 1 budynek 2 budynek 3 budynek 4 budynek 5 Nie dotyczy Nie dotyczy Nie dotyczy Nie dotyczy Nie dotyczy 2,5 km 2,5 km 2,5 km 2,5 km 2,5 km 4,7 min czas dojazdu Zależny od warunków Pogodowych i Warunków na drodze 4,7 min czas dojazdu Zależny od warunków Pogodowych i Warunków na drodze 4,7 min czas dojazdu Zależny od warunków Pogodowych i Warunków na drodze 4,7 min czas dojazdu Zależny od warunków Pogodowych i Warunków na drodze 4,7 min czas dojazdu Zależny od warunków Pogodowych i Warunków na drodze tak tak tak tak tak - - - - - Strona 4 z 60
Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe: budynki 1-5 Lp. Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe budynek 1 budynek 2 budynek 3 budynek 4 budynek 5 1 2 3 Wszystkie drzwi i okna są w należytym stanie technicznym uniemożliwiającym włamanie i wyważenie bez użycia siły i narzędzi Wszystkie drzwi są zamknięte na dwa zamki wielozastawkowe lub jeden zamek antywłamaniowy Wszystkie drzwi są zamknięte na jeden zamek wielozastawkowy lub jeden zamek antywłamaniowy Tak Tak Tak Tak Tak Tak Tak Tak Tak Tak Nie Nie Nie Nie Nie 4 Drzwi antywłamaniowe Nie Nie Nie Nie Nie 5 6 Okna (zaznaczyć parter, piętro, inne) zabezpieczone są (właściwe wskazać): kratami stalowymi, roletami, kratami żaluzjowymi, szybami klasy P2, P3 lub większej Dozór pośredni lokalu (agencja ochrony po drugiej stronie ulicy) 7 STAŁY DOZÓR ubezpieczonej lokalizacji: Tak - częściowo Tak - częściowo Tak - częściowo Tak - częściowo Tak - częściowo Nie Nie Nie Nie Nie a) miejsce dozorowania wewnątrz/ zewnątrz? Wewnętrzny Wewnętrzny Wewnętrzny Wewnętrzny Wewnętrzny b) całodobowy TAK/ NIE? Tak Tak Tak Tak Tak 8 SYSTEMY ANTYWŁAMANIOWE: a) czujki ruchu Nie Nie Tak - częściowo Nie Tak - częściowo b) sygnalizacja alarmu Nie Nie Tak - częściowo Nie Tak Strona 5 z 60
Lp. Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe budynek 1 budynek 2 budynek 3 budynek 4 budynek 5 c) dalsze przekazanie sygnału Nie Nie Nie Nie Nie d) czas dojazdu załogi interwencyjnej Ok. 20 min Ok. 20 min Ok. 20 min Ok. 20 min Ok. 20 min e) kontrola otwarcia drzwi, okien - styki magnetyczne, czujki rozbicia szkła, inne Nie Nie Nie Nie Nie 10 Ogrodzenie całego terenu Tak Tak Tak Tak Tak 11 Oświetlenie całego terenu tak Tak Tak Tak Tak 12 SPOSÓB PRZECHOWYWANIA WARTOŚCI PIENIĘŻNYCH a) Kasa pancerna przytwierdzona do podłoża - - - - - b) Kasa pancerna nieprzytwierdzona do podłoża - - - - - c) sejf - - - - - d) Inny (podać jaki) - - - - - 13 TRANSPORT GOTÓWKI a) Ilość transportów gotówki 1/miesiąc b) Rodzaj używanego środka transportu Samochód administracji Szpitala c) Rodzaj ochrony/ilość konwojentów brak Strona 6 z 60
Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie: budynki 6-10 Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie budynek 6 budynek 7 budynek 8 budynek 9 budynek 10 1.Adresy lokalizacji/ nazwa budynku BLOK F BLOK G BLOK H WARSZTATY MAGAZYNY KUCHNIA PRALNIA 2. Tytuł prawny do zajmowanej nieruchomości Nieodpłatne Użytkowanie Nieodpłatne Użytkowanie Nieodpłatne Użytkowanie Nieodpłatne Użytkowanie Nieodpłatne Użytkowanie 3. Rok budowy budynku 1991 1991 1996 1987 1991 4. Czy obiekt posiada końcowy odbiór techniczny? Tak TAK TAK TAK TAK 5. 6. Czy w obiekcie dokonywane były remonty lub modernizacje? Jeśli tak proszę wymienić wykonane prace. Szacowany w procentach stopień zużycia technicznego obiektu. - - - - - 10 10 10 10 10 7. Kondygnacja ilość / która? 4 3 2 3 2 8. Powierzchnia użytkowa budynku /lokalu w m 2 10350 3887 447 1469 3378 9. MEDIA: a) Ogrzewanie Miejskie Miejskie Miejskie Miejskie Miejskie b) Kotłownia - czy jest w oddzielnym budynku? Tak Tak Tak Tak Tak - czy jest instalacja gazowa? Nie Nie Nie Nie Nie - czy są założone czujki gazu? Nie Nie Nie Nie Nie c) Zaopatrzenie w wodę Miejskie/własne Miejskie/własne Miejskie/własne Miejskie/własne Miejskie/własne d) Instalacje elektryczne jednofazowe lub trój fazowe Trójfazowa Trójfazowa Trójfazowa Trójfazowa Trójfazowa Strona 7 z 60
Lp. e) Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie Data ostatniej kontroli instalacji elektrycznej i izolacji odgromowej budynek 6 budynek 7 budynek 8 budynek 9 budynek 10 08.2013 08.2013 08.2013 08.2013 11.2013 10 ŚCIANY ZEWNĘTRZNE: a) konstrukcja stalowa osłonięta blachą i ocieplona b) elementy drewniane Wełna Wełna Wełna - - c) murowane (cegła/pustak) Mur Mur Mur Mur Mur d) zabudowane blachą bez ocieplenia 11 STROPY: a) betonowe/ żelbetowe X X X X X b) murowane (cegła/pustak) c) stalowe d) elementy drewniane 12 DACH: a) Konstrukcja dachu żelbetowa X X X X X b) Konstrukcja dachu drewniana lub z elementami z drewna c) Konstrukcja dachu stalowa d) Pokrycie dachówką ceramiczną lub cementową e) Pokrycie papą X X X X X Strona 8 z 60
Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie budynek 6 budynek 7 budynek 8 budynek 9 budynek 10 f) Pokrycie blachą g) Izolacja dachu wełna wełna wełna wełna wełna 13 POŁOŻENIE I SĄSIEDZTWO a) b) c) czy w1997r. i później w wymienionych lokalizacjach wystąpiła powódź lub podtopienia? Odległość budynków od najbliższej rzeki lub zbiornika wodnego w km Czy istnieje zagrożenie pożarem lub eksplozją ze strony podmiotów gospodarczych zlokalizowanych w sąsiedztwie - jeśli tak prosimy o podanie profilu działalności i rodzaju zagrożenia nie nie nie nie nie 3 3 3 3 3 nie nie nie nie nie Zabezpieczenia przeciwpożarowe: budynki 6-10 Lp. Zabezpieczenia przeciwpożarowe budynek 6 budynek 7 budynek 8 budynek 9 budynek 10 1 2 a) Instalacja tryskaczowa. Budynki / miejsca, w których jest zainstalowana PAŃSTWOWA STRAŻ POŻARNA odległość od najbliższej jednostki Nie dotyczy Nie dotyczy Nie dotyczy Nie dotyczy Nie dotyczy 2,5 km 2,5 km 2,5 km 2,5 km 2,5 km Strona 9 z 60
Lp. Zabezpieczenia przeciwpożarowe b) szacunkowy czas dojazdu 3 PALENIE TYTONIU: czy w wymienionych lokalizacjach obowiązuje zakaz a) palenia tytoniu - proszę napisać TAK lub NIE czy są wydzielone miejsca do b) palenia tytoniu - proszę napisać TAK lub NIE budynek 6 budynek 7 budynek 8 budynek 9 budynek 10 4,7 min czas dojazdu Zależny od warunków Pogodowych i Warunków na drodze 4,7 min czas dojazdu Zależny od warunków Pogodowych i Warunków na drodze 4,7 min czas dojazdu Zależny od warunków Pogodowych i Warunków na drodze 4,7 min czas dojazdu Zależny od warunków Pogodowych i Warunków na drodze 4,7 min czas dojazdu Zależny od warunków Pogodowych i Warunków na drodze tak tak tak tak tak - - - - - Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe: budynki 6-10 Lp. Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe budynek 6 budynek 7 budynek 8 budynek 9 budynek 10 1 2 3 Wszystkie drzwi i okna są w należytym stanie technicznym uniemożliwiającym włamanie i wyważenie bez użycia siły i narzędzi Wszystkie drzwi są zamknięte na dwa zamki wielozastawkowe lub jeden zamek antywłamaniowy Wszystkie drzwi są zamknięte na jeden zamek wielozastawkowy lub jeden zamek antywłamaniowy Tak Tak Tak Tak Tak Tak - częściowo Tak - częściowo Nie Tak - częściowo Tak - częściowo Nie Nie Nie Tak - częściowo Tak - częściowo 4 Drzwi antywłamaniowe Nie Nie Nie Tak - częściowo Nie Strona 10 z 60
Lp. Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe budynek 6 budynek 7 budynek 8 budynek 9 budynek 10 5 6 Okna (zaznaczyć parter, piętro, inne) zabezpieczone są (właściwe wskazać): kratami stalowymi, roletami, kratami żaluzjowymi, szybami klasy P2, P3 lub większej Dozór pośredni lokalu (agencja ochrony po drugiej stronie ulicy) Tak - częściowo Tak - częściowo nie Tak - częściowo Tak - częściowo Nie Nie Nie Nie Nie 7 STAŁY DOZÓR ubezpieczonej lokalizacji: a) miejsce dozorowania wewnątrz/ zewnątrz? Wewnętrzny Wewnętrzny Wewnętrzny Wewnętrzny Wewnętrzny b) całodobowy TAK/ NIE? Tak Tak Tak Tak Tak 8 SYSTEMY ANTYWŁAMANIOWE: a) czujki ruchu b) sygnalizacja alarmu Tak kasa, Częściowy monitoring Tak kasa Akust., optyczna Częściowy monitoring Częściowy monitoring Tak - częściowo Nie nie Akust., optyczna nie c) dalsze przekazanie sygnału Tak - portiernia Nie Nie Nie Nie d) czas dojazdu załogi interwencyjnej Ok. 20 min Ok. 20 min Ok. 20 min Ok. 20 min Ok. 20 min e) kontrola otwarcia drzwi, okien - styki magnetyczne, czujki rozbicia szkła, inne Nie Nie Nie Nie Nie 10 Ogrodzenie całego terenu Tak Tak Tak Tak Tak 11 Oświetlenie całego terenu tak Tak Tak Tak Tak Nie 12 SPOSÓB PRZECHOWYWANIA WARTOŚCI PIENIĘŻNYCH a) Kasa pancerna przytwierdzona do podłoża - - - - - b) Kasa pancerna nieprzytwierdzona do podłoża x - - - - Strona 11 z 60
Lp. Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe budynek 6 budynek 7 budynek 8 budynek 9 budynek 10 c) sejf - - - - - d) Inny (podać jaki) - - - - - 13 TRANSPORT GOTÓWKI a) Ilość transportów gotówki 1/miesiąc b) Rodzaj używanego środka transportu Samochód administracji Szpitala c) Rodzaj ochrony/ilość konwojentów brak Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie: budynki 11-14 Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie budynek 11 budynek 12 budynek 13 Budynek nr 14 1. Adresy lokalizacji/ nazwa budynku STACJA TRAFO + ciepłownia Zakł. Anatomii Patologicznej Bud. Hotelowy Piechowskiego 38 Agregatownia Wody Lodowej 2. Tytuł prawny do zajmowanej nieruchomości Nieodpłatne Użytkowanie Nieodpłatne Użytkowanie Nieodpłatne Użytkowanie Nieodpłatne Użytkowanie 3. Rok budowy budynku 1988 1994 1988 1996 4. Czy obiekt posiada końcowy odbiór techniczny? Tak TAK TAK TAK 5. 6. Czy w obiekcie dokonywane były remonty lub modernizacje? Jeśli tak proszę wymienić wykonane prace. Szacowany w procentach stopień zużycia technicznego obiektu. Instalacja kotła parowego - - - 10 10 10 10 7. Kondygnacja ilość / która? 1 2 4 1 Strona 12 z 60
Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie budynek 11 budynek 12 budynek 13 Budynek nr 14 8. Powierzchnia użytkowa budynku /lokalu w m 2 532 750 1656 330 9. MEDIA: a) Ogrzewanie Miejskie Miejskie Miejskie Miejskie b) Kotłownia - czy jest w oddzielnym budynku? Nie Tak Tak Tak - czy jest instalacja gazowa? Tak Nie Nie Nie - czy są założone czujki gazu? Tak Nie Nie Nie c) Zaopatrzenie w wodę Miejskie/własne Miejskie/własne Miejskie/własne Miejskie/własne d) Instalacje elektryczne jednofazowe lub trój fazowe Trójfazowa Trójfazowa Trójfazowa Trójfazowa e) Data ostatniej kontroli instalacji elektrycznej i izolacji odgromowej 10 ŚCIANY ZEWNĘTRZNE: 08.2013 08.2013 08.2013 08.2013 a) konstrukcja stalowa osłonięta blachą i ocieplona Wełna Wełna Wełna - b) elementy drewniane c) murowane (cegła/pustak) Mur Mur Mur Mur d) zabudowane blachą bez ocieplenia 11 STROPY: a) betonowe/ żelbetowe X X X betonowe b) murowane (cegła/pustak) Strona 13 z 60
Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie budynek 11 budynek 12 budynek 13 Budynek nr 14 c) stalowe d) elementy drewniane 12 DACH: a) Konstrukcja dachu żelbetowa X X X X b) Konstrukcja dachu drewniana lub z elementami z drewna c) Konstrukcja dachu stalowa d) Pokrycie dachówką ceramiczną lub cementową e) Pokrycie papą X X X X f) Pokrycie blachą g) Izolacja dachu wełna wełna wełna wełna 13 POŁOŻENIE I SĄSIEDZTWO a) b) c) czy w1997r. i później w wymienionych lokalizacjach wystąpiła powódź lub podtopienia? Odległość budynków od najbliższej rzeki lub zbiornika wodnego w km Czy istnieje zagrożenie pożarem lub eksplozją ze strony podmiotów gospodarczych zlokalizowanych w sąsiedztwie - jeśli tak prosimy o podanie profilu działalności i rodzaju zagrożenia nie nie nie nie 3 3 3 3 nie nie nie nie Strona 14 z 60
Zabezpieczenia przeciwpożarowe: budynki 11-15 Lp. Zabezpieczenia przeciwpożarowe budynek 11 budynek 12 budynek 13 budynek 14 Instalacja tryskaczowa. 1 Budynki / miejsca, w których jest zainstalowana 2 PAŃSTWOWA STRAŻ POŻARNA Nie dotyczy Nie dotyczy Nie dotyczy Nie dotyczy a) odległość od najbliższej jednostki 2,5 km 2,5 km 2,5 km 2,5 km b) szacunkowy czas dojazdu 3 PALENIE TYTONIU: czy w wymienionych lokalizacjach a) obowiązuje zakaz palenia tytoniu - proszę napisać TAK lub NIE 4,7 min czas dojazdu Zależny od warunków Pogodowych i Warunków na drodze 4,7 min czas dojazdu Zależny od warunków Pogodowych i Warunków na drodze 4,7 min czas dojazdu Zależny od warunków Pogodowych i Warunków na drodze 4,7 min czas dojazdu Zależny od warunków Pogodowych i Warunków na drodze tak tak tak tak b) czy są wydzielone miejsca do palenia tytoniu - proszę napisać TAK lub NIE - - - - Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe: budynki 11-14 Lp. Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe budynek 11 budynek 12 budynek 13 budynek 14 1 Wszystkie drzwi i okna są w należytym stanie technicznym uniemożliwiającym włamanie i wyważenie bez użycia siły i narzędzi Tak Tak Tak Tak Strona 15 z 60
Lp. Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe budynek 11 budynek 12 budynek 13 budynek 14 2 Wszystkie drzwi są zamknięte na dwa zamki wielozastawkowe lub jeden zamek antywłamaniowy Nie Nie Nie Nie 3 Wszystkie drzwi są zamknięte na jeden zamek wielozastawkowy lub jeden zamek antywłamaniowy Tak Tak Tak Tak 4 Drzwi antywłamaniowe Nie Nie Nie Nie 5 6 Okna (zaznaczyć parter, piętro, inne) zabezpieczone są (właściwe wskazać): kratami stalowymi, roletami, kratami żaluzjowymi, szybami klasy P2, P3 lub większej Dozór pośredni lokalu (agencja ochrony po drugiej stronie ulicy) 7 STAŁY DOZÓR ubezpieczonej lokalizacji: Nie Nie Nie Nie Nie Nie Nie Nie a) miejsce dozorowania wewnątrz/ zewnątrz? Wewnętrzny Wewnętrzny Nie Wewnętrzny b) całodobowy TAK/ NIE? Tak Tak Nie Tak 8 SYSTEMY ANTYWŁAMANIOWE: a) czujki ruchu Tak Tak Nie Nie b) sygnalizacja alarmu Tak Akustyczne nie nie c) dalsze przekazanie sygnału Nie Nie Nie Nie d) czas dojazdu załogi interwencyjnej Ok. 20 min Ok. 20 min Ok. 20 min Ok. 20 min e) kontrola otwarcia drzwi, okien - styki magnetyczne, czujki rozbicia szkła, inne Tak Nie Nie Nie 10 Ogrodzenie całego terenu Tak Tak Tak Tak 11 Oświetlenie całego terenu tak Tak Tak Tak Strona 16 z 60
Lp. Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe budynek 11 budynek 12 budynek 13 budynek 14 12 SPOSÓB PRZECHOWYWANIA WARTOŚCI PIENIĘŻNYCH a) Kasa pancerna przytwierdzona do podłoża - - - - b) Kasa pancerna nieprzytwierdzona do podłoża - - - - c) sejf - - - - d) Inny (podać jaki) - - - - 13 TRANSPORT GOTÓWKI a) Ilość transportów gotówki 1/miesiąc b) Rodzaj używanego środka transportu Samochód administracji Szpitala c) Rodzaj ochrony/ilość konwojentów brak Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie: budynki 15-18 Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie budynek 15 budynek 16 budynek 17 budynek 18 1. Adresy lokalizacji/ nazwa budynku HYDROFORNIA KOTŁOWNIA SPALARNIA TLENOWNIA MAG. MAT. ŻRĄCYCH 2. Tytuł prawny do zajmowanej nieruchomości Nieodpłatne Użytkowanie Nieodpłatne Użytkowanie Nieodpłatne Użytkowanie Nieodpłatne Użytkowanie 3. Rok budowy budynku 1996 1988 1995 1988 4. Czy obiekt posiada końcowy odbiór techniczny? Tak TAK TAK TAK Strona 17 z 60
Lp. 5. 6. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie Czy w obiekcie dokonywane były remonty lub modernizacje? Jeśli tak proszę wymienić wykonane prace. Szacowany w procentach stopień zużycia technicznego obiektu. budynek 15 budynek 16 budynek 17 budynek 18 - - - - 10 10 10 10 7. Kondygnacja ilość / która? 1 1 1 1 8. Powierzchnia użytkowa budynku /lokalu w m 2 296 550 41 133 9. MEDIA: a) Ogrzewanie Miejskie Miejskie Miejskie Miejskie b) Kotłownia - czy jest w oddzielnym budynku? Tak Tak Tak Tak - czy jest instalacja gazowa? Nie Tak Nie Nie - czy są założone czujki gazu? Nie Tak Nie Nie c) Zaopatrzenie w wodę Miejskie/własne Miejskie/własne Miejskie/własne Miejskie/własne d) Instalacje elektryczne jednofazowe lub trój fazowe Trójfazowa Trójfazowa Trójfazowa Trójfazowa e) Data ostatniej kontroli instalacji elektrycznej i izolacji odgromowej 08.2013 08.2013 11.2013 11.2013 10 ŚCIANY ZEWNĘTRZNE: a) konstrukcja stalowa osłonięta blachą i ocieplona - - - - b) elementy drewniane c) murowane (cegła/pustak) Mur Mur Mur Mur d) zabudowane blachą bez ocieplenia Strona 18 z 60
Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie budynek 15 budynek 16 budynek 17 budynek 18 11 STROPY: a) betonowe/ żelbetowe betonowe betonowe b) murowane (cegła/pustak) c) stalowe X X d) elementy drewniane 12 DACH: a) Konstrukcja dachu żelbetowa X X b) Konstrukcja dachu drewniana lub z elementami z drewna c) Konstrukcja dachu stalowa X X d) Pokrycie dachówką ceramiczną lub cementową e) Pokrycie papą X X X X f) Pokrycie blachą g) Izolacja dachu wełna wełna wełna wełna 13 POŁOŻENIE I SĄSIEDZTWO a) b) czy w1997r. i później w wymienionych lokalizacjach wystąpiła powódź lub podtopienia? Odległość budynków od najbliższej rzeki lub zbiornika wodnego w km nie nie nie nie 3 3 3 3 Strona 19 z 60
Lp. c) Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie Czy istnieje zagrożenie pożarem lub eksplozją ze strony podmiotów gospodarczych zlokalizowanych w sąsiedztwie - jeśli tak prosimy o podanie profilu działalności i rodzaju zagrożenia budynek 15 budynek 16 budynek 17 budynek 18 nie nie nie nie Zabezpieczenia przeciwpożarowe: budynki 15-18 Lp. Zabezpieczenia przeciwpożarowe budynek 15 budynek 16 budynek 17 budynek 18 1 Instalacja tryskaczowa. Budynki / miejsca, w których jest zainstalowana 2 PAŃSTWOWA STRAŻ POŻARNA Nie dotyczy Nie dotyczy Nie dotyczy Nie dotyczy a) odległość od najbliższej jednostki 2,5 km 2,5 km 2,5 km 2,5 km b) szacunkowy czas dojazdu 3 PALENIE TYTONIU: czy w wymienionych lokalizacjach obowiązuje a) zakaz palenia tytoniu - proszę napisać TAK lub NIE czy są wydzielone miejsca do palenia tytoniu b) - proszę napisać TAK lub NIE 4,7 min czas dojazdu Zależny od warunków Pogodowych i Warunków na drodze 4,7 min czas dojazdu Zależny od warunków Pogodowych i Warunków na drodze 4,7 min czas dojazdu Zależny od warunków Pogodowych i Warunków na drodze 4,7 min czas dojazdu Zależny od warunków Pogodowych i Warunków na drodze tak tak tak tak - - - - Strona 20 z 60
Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe: budynki 15-18 Lp. Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe budynek 15 budynek 16 budynek 17 budynek 18 1 2 Wszystkie drzwi i okna są w należytym stanie technicznym uniemożliwiającym włamanie i wyważenie bez użycia siły i narzędzi Wszystkie drzwi są zamknięte na dwa zamki wielozastawkowe lub jeden zamek antywłamaniowy Tak Tak Tak Tak Nie Nie Nie Tak 3 Wszystkie drzwi są zamknięte na jeden zamek wielozastawkowy lub jeden zamek antywłamaniowy Tak Tak Tak Nie 4 Drzwi antywłamaniowe Nie Nie Nie Nie 5 6 Okna (zaznaczyć parter, piętro, inne) zabezpieczone są (właściwe wskazać): kratami stalowymi, roletami, kratami żaluzjowymi, szybami klasy P2, P3 lub większej Dozór pośredni lokalu (agencja ochrony po drugiej stronie ulicy) 7 STAŁY DOZÓR ubezpieczonej lokalizacji: Nie Nie Nie Nie Nie Nie Nie Nie a) miejsce dozorowania wewnątrz/ zewnątrz? Wewnętrzny Wewnętrzny Wewnętrzny Wewnętrzny b) całodobowy TAK/ NIE? Tak Tak Tak Tak 8 SYSTEMY ANTYWŁAMANIOWE: a) b) czujki ruchu - PROSZĘ PODAĆ miejsca objęte detekcją ruchu sygnalizacja alarmu - PROSZĘ PODAĆ akustyczna, optyczna Nie Nie Nie Nie Nie Nie Nie Nie Strona 21 z 60
Lp. Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe budynek 15 budynek 16 budynek 17 budynek 18 c) dalsze przekazanie sygnału - PROSZĘ PODAĆ do kogo: agencja ochrony, na policję, do osób trzecich Nie Nie Nie Nie d) czas dojazdu załogi interwencyjnej Ok. 20 min Ok. 20 min Ok. 20 min Ok. 20 min e) kontrola otwarcia drzwi, okien - styki magnetyczne, czujki rozbicia szkła, inne Nie Nie Nie Nie 10 Ogrodzenie całego terenu Tak Tak Tak Tak 11 Oświetlenie całego terenu tak Tak Tak Tak 12 SPOSÓB PRZECHOWYWANIA WARTOŚCI PIENIĘŻNYCH a) Kasa pancerna przytwierdzona do podłoża - - - - b) Kasa pancerna nieprzytwierdzona do podłoża - - - - c) sejf - - - - d) Inny (podać jaki) - - - - Strona 22 z 60
DANE DOTYCZĄCE BUDYNKÓW W LOKALIZACJI DZIERŻĄŻNO Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie: budynki 1-6 Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie budynek 1 Zakład Opiekuńczo Leczniczy I budynek 2 Zakład Opiekuńczo Leczniczy II budynek 3 Kuchnia budynek 4 laboratorium/ Apteka budynek 5 Zakład Opiekuńczo Leczniczy Psychiatryczny/ Fizykoterapia 83-332 Dzierżążno ul. Szpitalna 36 Budynek 6 Rehabilitacja Dzieci i Młodzieży VI 83-332 Dzierżążno 83-332 Dzierżążno 83-332 Dzierżążno 83-332 Dzierżążno 1. Adresy lokalizacji ul. Szpitalna 36 ul. Szpitalna 36 ul. Szpitalna 36 ul. Szpitalna 36 2. Rok budowy budynku 1942 1942 1993 1942 1991 1942 3. 4. Czy obiekt posiada końcowy odbiór techniczny? Czy w obiekcie dokonywane były remonty lub modernizacje? Jeśli tak proszę wymienić wykonane prace. 5. Kondygnacja ilość / która? 6. TAK TAK TAK TAK TAK bieżące naprawy poszycia dachu budynek parterowy remont modernizacyjny z funduszy ZPORR 2007r. budynek parterowy - budynek parterowy z piwnicą bieżące naprawy poszycia dachu malowanie ścian i sufitów budynek parterowy malowanie ścian i sufitów budynek parterowy Powierzchnia użytkowa budynku /lokalu w m 2 858,9 657,1 627 380 1942 83-332 Dzierżążno ul. Szpitalna 36 TAK remont modernizacyjny z funduszy ZPORR 2007r. budynek parterowy 517,27 Strona 23 z 60
Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie budynek 1 Zakład Opiekuńczo Leczniczy I budynek 2 Zakład Opiekuńczo Leczniczy II budynek 3 Kuchnia budynek 4 laboratorium/ Apteka budynek 5 Zakład Opiekuńczo Leczniczy Psychiatryczny/ Fizykoterapia Budynek 6 Rehabilitacja Dzieci i Młodzieży VI 7. MEDIA: a) Ogrzewanie gazowe, olejowe gazowe, olejowe gazowe, olejowe gazowe, olejowe gazowe, olejowe gazowe, olejowe b) Kotłownia TAK TAK TAK TAK TAK TAK - czy jest w oddzielnym budynku? TAK TAK TAK TAK TAK TAK - czy jest instalacja gazowa? NIE NIE NIE NIE NIE NIE - czy są założone czujki gazu? NIE NIE NIE NIE NIE NIE c) Zaopatrzenie w wodę miejskie miejskie miejskie miejskie miejskie miejskie d) e) Instalacje elektryczne jednofazowe lub trój fazowe Data ostatniej kontroli instalacji elektrycznej i izolacji odgromowej jedno i trójfazowe jedno i trójfazowe jedno i trójfazowe jedno i trójfazowe jedno i trójfazowe jedno i trójfazowe listopad 2013r. listopad 20132r listopad 2013r Listopad 2013 Listopad 2013 listopad 2013r 10 ŚCIANY ZEWNĘTRZNE: a) konstrukcja stalowa osłonięta blachą i ocieplona wełna mineralna wełna mineralna b) elementy drewniane TAK c) murowane (cegła/pustak) TAK TAK TAK TAK TAK d) zabudowane blachą bez ocieplenia Strona 24 z 60
Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie budynek 1 Zakład Opiekuńczo Leczniczy I budynek 2 Zakład Opiekuńczo Leczniczy II budynek 3 Kuchnia budynek 4 laboratorium/ Apteka budynek 5 Zakład Opiekuńczo Leczniczy Psychiatryczny/ Fizykoterapia Budynek 6 Rehabilitacja Dzieci i Młodzieży VI 11 STROPY: a) betonowe/ żelbetowe TAK TAK b) murowane (cegła/pustak) c) stalowe d) elementy drewniane TAK TAK TAK TAK 12 DACH: a) Konstrukcja dachu żelbetowa b) Konstrukcja dachu drewniana lub z elementami z drewna TAK TAK TAK TAK c) Konstrukcja dachu stalowa TAK TAK d) Pokrycie dachówką ceramiczną lub cementową e) Pokrycie papą TAK TAK f) Pokrycie blachą TAK TAK TAK g) Izolacja dachu trawa morska wełna mineralna wełna mineralna trawa morska murowane (cegła) TAK trawa morska 13 POŁOŻENIE I SĄSIEDZTWO Strona 25 z 60
Lp. a) b) c) Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie czy w1997r. i później w wymienionych lokalizacjach wystąpiła powódź lub podtopienia? Odległość budynków od najbliższej rzeki lub zbiornika wodnego w km Czy istnieje zagrożenie pożarem lub eksplozją ze strony podmiotów gospodarczych zlokalizowanych w sąsiedztwie - jeśli tak prosimy o podanie profilu działalności i rodzaju zagrożenia budynek 1 Zakład Opiekuńczo Leczniczy I budynek 2 Zakład Opiekuńczo Leczniczy II budynek 3 Kuchnia budynek 4 laboratorium/ Apteka budynek 5 Zakład Opiekuńczo Leczniczy Psychiatryczny/ Fizykoterapia Budynek 6 Rehabilitacja Dzieci i Młodzieży VI NIE NIE NIE NIE NIE NIE Ok. 2 km Ok. 2 km Ok. 2 km Ok. 2 km Ok. 2 km Ok. 2 km NIE NIE NIE NIE NIE NIE Strona 26 z 60
Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe: budynki 1-6 Lp. 1 2 3 Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe Wszystkie drzwi i okna są w należytym stanie technicznym uniemożliwiającym włamanie i wyważenie bez użycia siły i narzędzi Wszystkie drzwi są zamknięte na dwa zamki wielozastawkowe lub jeden zamek antywłamaniowy Wszystkie drzwi są zamknięte na jeden zamek wielozastawkowy lub jeden zamek antywłamaniowy budynek 1 Zakład Opiekuńczo Leczniczy I budynek 2 Zakład Opiekuńczo Leczniczy II budynek 3 Kuchnia budynek 4 laboratorium/ Apteka budynek 5 Zakład Opiekuńczo Leczniczy Psychiatryczny /Fizykoterapia Budynek 6 Rehabilitacja Dzieci i Młodzieży VI Tak Tak Tak Tak Tak Tak Częściowo /Tak Częściowo /Tak Częściowo /Tak Częściowo /Tak Częściowo /Tak Częściowo /Tak Częściowo /Tak Częściowo /Tak Częściowo /Tak Częściowo /Tak Częściowo /Tak Częściowo /Tak 4 Drzwi antywłamaniowe Brak Brak Brak Brak Brak Brak 5 Okna (zaznaczyć parter, piętro, inne) zabezpieczone są (właściwe wskazać): kratami stalowymi, roletami, kratami żaluzjowymi, szybami klasy P2, P3 lub większej Parter/Kraty stalowe/częściow o Parter Parter/piętro Parter/Kraty stalowe/częściow o Parter Parter Strona 27 z 60
Lp. 6 7 a) Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe Dozór pośredni lokalu (agencja ochrony po drugiej stronie ulicy) STAŁY DOZÓR ubezpieczonej lokalizacji: miejsce dozorowania wewnątrz/ zewnątrz? budynek 1 Zakład Opiekuńczo Leczniczy I budynek 2 Zakład Opiekuńczo Leczniczy II budynek 3 Kuchnia budynek 4 laboratorium/ Apteka budynek 5 Zakład Opiekuńczo Leczniczy Psychiatryczny /Fizykoterapia Budynek 6 Rehabilitacja Dzieci i Młodzieży VI Brak Brak Brak Brak Brak Brak Portier/wewnątrz Portier/wewnątrz Portier/wewnątrz Portier/wewnątrz Portier/wewnątrz Portier/wewnątrz b) całodobowy TAK/ NIE? Tak Tak Tak Tak Tak Tak 8 SYSTEMY ANTYWŁAMANIOWE: Brak Brak Brak Brak Brak Brak 10 Ogrodzenie całego terenu Częściowo/Tak Częściowo/Tak Częściowo/Tak Częściowo/Tak Częściowo/Tak Częściowo /Tak 11 Oświetlenie całego terenu Częściowo/Tak Częściowo/Tak Częściowo/Tak Częściowo/Tak Częściowo/Tak Częściowo /Tak Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie: budynki 7-12 Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie budynek 7 Gabinety terapeutyczne VI a budynek 8 Były Budynek Fizykoterapii VII Budynek 9 Rehabilitacja Dorosłych VIII budynek 10 Rehabilitacja Dzieci i młodzieży/ Dawniej administracja budynek 11 RTG budynek 12 Hydroterapia 83-332 Dzierżążno 83-332 Dzierżążno 83-332 Dzierżążno 83-332 Dzierżążno 83-332 Dzierżążno 83-332 Dzierżążno 1. Adresy lokalizacji ul. Szpitalna 36 ul. Szpitalna 36 ul. Szpitalna 36 ul. Szpitalna 36 ul. Szpitalna 36 ul. Szpitalna 36 2. Rok budowy budynku 1942 1942 1989 1942 1942/1983 1983 Strona 28 z 60
Lp. 3. 4. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie Czy obiekt posiada końcowy odbiór techniczny? Czy w obiekcie dokonywane były remonty lub modernizacje? Jeśli tak proszę wymienić wykonane prace. 5. Kondygnacja ilość / która? 6. budynek 7 Gabinety terapeutyczne VI a budynek 8 Były Budynek Fizykoterapii VII Budynek 9 Rehabilitacja Dorosłych VIII budynek 10 Rehabilitacja Dzieci i młodzieży/ Dawniej administracja budynek 11 RTG budynek 12 Hydroterapia TAK TAK Tak TAK TAK TAK remont modernizacyjny dachu z funduszy zporr 2007r. budynek parterowy obiekt wyłączony z użytkowania budynek parterowy malowanie ścian sufitów, stolarki drzwiowej, wymiana części okien i drzwi wejściowych budynek parterowy remont modernizacyjny w latach 90-tych budynek parterowy podpiwniczony remont modernizacyjny z funduszy zporr 2007r. budynek parterowy remont modernizacyjny z funduszy ZPORR 2007r. budynek parterowy Powierzchnia użytkowa budynku /lokalu w m 2 245 660 1393,78 690,98 133,12 185,26 7. MEDIA: a) Ogrzewanie gazowe, olejowe gazowe, olejowe gazowe, olejowe gazowe, olejowe gazowe, olejowe b) Kotłownia TAK TAK TAK TAK TAK - czy jest w oddzielnym budynku? TAK TAK TAK TAK TAK - czy jest instalacja gazowa? NIE NIE NIE NIE NIE - czy są założone czujki gazu? NIE NIE NIE NIE NIE c) Zaopatrzenie w wodę miejskie miejskie miejskie miejskie miejskie d) Instalacje elektryczne jednofazowe lub trój fazowe jedno i trójfazowe jedno i trójfazowe jedno i trójfazowe jedno i trójfazowe jedno i trójfazowe Strona 29 z 60
Lp. e) Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie Data ostatniej kontroli instalacji elektrycznej i izolacji odgromowej budynek 7 Gabinety terapeutyczne VI a budynek 8 Były Budynek Fizykoterapii VII Budynek 9 Rehabilitacja Dorosłych VIII budynek 10 Rehabilitacja Dzieci i młodzieży/ Dawniej administracja budynek 11 RTG budynek 12 Hydroterapia listopad 2013r Listopad 2013 listopad 2013r Listopad 2013 listopad 2013 10 ŚCIANY ZEWNĘTRZNE: a) konstrukcja stalowa osłonięta blachą i ocieplona STYROPIAN STYROPIAN b) elementy drewniane TAK TAK TAK c) murowane (cegła/pustak) TAK TAK d) zabudowane blachą bez ocieplenia 11 STROPY: a) betonowe/ żelbetowe TAK b) murowane (cegła/pustak) c) stalowe d) elementy drewniane TAK TAK TAK TAK TAK 12 DACH: a) Konstrukcja dachu żelbetowa Strona 30 z 60
Lp. b) Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie Konstrukcja dachu drewniana lub z elementami z drewna budynek 7 Gabinety terapeutyczne VI a budynek 8 Były Budynek Fizykoterapii VII Budynek 9 Rehabilitacja Dorosłych VIII budynek 10 Rehabilitacja Dzieci i młodzieży/ Dawniej administracja budynek 11 RTG budynek 12 Hydroterapia TAK TAK TAK c) Konstrukcja dachu stalowa TAK d) Pokrycie dachówką ceramiczną lub cementową e) Pokrycie papą TAK TAK TAK TAK f) Pokrycie blachą TAK TAK g) Izolacja dachu trawa morska trawa morska wełna mineralna wełna mineralna trawa morska wełna mineralna 13 POŁOŻENIE I SĄSIEDZTWO a) b) czy w1997r. i później w wymienionych lokalizacjach wystąpiła powódź lub podtopienia? Odległość budynków od najbliższej rzeki lub zbiornika wodnego w km NIE NIE NIE NIE NIE NIE Ok. 2 km Ok. 2 km Ok. 2 km Ok. 2 km Ok. 2 km Ok. 2 km Strona 31 z 60
Lp. c) Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie Czy istnieje zagrożenie pożarem lub eksplozją ze strony podmiotów gospodarczych zlokalizowanych w sąsiedztwie - jeśli tak prosimy o podanie profilu działalności i rodzaju zagrożenia budynek 7 Gabinety terapeutyczne VI a budynek 8 Były Budynek Fizykoterapii VII Budynek 9 Rehabilitacja Dorosłych VIII budynek 10 Rehabilitacja Dzieci i młodzieży/ Dawniej administracja budynek 11 RTG budynek 12 Hydroterapia NIE NIE NIE NIE NIE NIE Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe: budynki 7-12 Lp. 1 Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe Wszystkie drzwi i okna są w należytym stanie technicznym uniemożliwiającym włamanie i wyważenie bez użycia siły i narzędzi budynek 7 Gabinety terapeutyczne VI a budynek 8 Były Budynek Fizykoterapii VII Budynek 9 Rehabilitacja Dorosłych VIII budynek 10 Rehabilitacja Dzieci i młodzieży/ Dawniej administracja budynek 11 RTG Budynek 12 Hydroterapia Tak Tak Tak Tak Tak Tak Strona 32 z 60
Lp. 2 3 Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe Wszystkie drzwi są zamknięte na dwa zamki wielozastawkowe lub jeden zamek antywłamaniowy Wszystkie drzwi są zamknięte na jeden zamek wielozastawkowy lub jeden zamek antywłamaniowy budynek 7 Gabinety terapeutyczne VI a budynek 8 Były Budynek Fizykoterapii VII Budynek 9 Rehabilitacja Dorosłych VIII budynek 10 Rehabilitacja Dzieci i młodzieży/ Dawniej administracja budynek 11 RTG Budynek 12 Hydroterapia Częściowo /Tak Częściowo /Tak Częściowo /Tak Częściowo /Tak Częściowo /Tak Częściowo /Tak Częściowo /Tak Częściowo /Tak Częściowo /Tak Częściowo /Tak Częściowo /Tak Częściowo /Tak 4 Drzwi antywłamaniowe Brak Brak Brak Brak Brak Brak 5 6 7 a) Okna (zaznaczyć parter, piętro, inne) zabezpieczone są (właściwe wskazać): kratami stalowymi, roletami, kratami żaluzjowymi, szybami klasy P2, P3 lub większej Dozór pośredni lokalu (agencja ochrony po drugiej stronie ulicy) STAŁY DOZÓR ubezpieczonej lokalizacji: miejsce dozorowania wewnątrz/ zewnątrz? Parter Parter Parter Parter Parter Parter Brak Brak Brak Brak Brak Brak Portier/wewnątrz Portier/wewnątrz Portier/wewnątrz Portier/wewnątrz Portier/wewnątrz Portier/wewnątrz b) całodobowy TAK/ NIE? Tak Tak Tak Tak Tak Tak 8 SYSTEMY ANTYWŁAMANIOWE: Brak Brak Brak Brak Brak Brak 10 Ogrodzenie całego terenu Częściowo /Tak Częściowo /Tak Częściowo /Tak Częściowo /Tak Częściowo /Tak Częściowo /Tak 11 Oświetlenie całego terenu Częściowo /Tak Częściowo /Tak Częściowo /Tak Częściowo /Tak Częściowo /Tak Częściowo /Tak Strona 33 z 60
Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie: budynki 13-18 Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie 1. Adresy lokalizacji Budynek 13 Kotłownia 83-332 Dzierżążno ul. Szpitalna 36 budynek 14 Trafostacja 83-332 Dzierżążno ul. Szpitalna 36 Budynek15 budynek agregatów prądotwórczych 83-332 Dzierżążno ul. Szpitalna 36 Budynek 16 warsztaty/dział techniczny 83-332 Dzierżążno ul. Szpitalna 36 Budynek 17 stara kotłownia 83-332 Dzierżążno ul. Szpitalna 36 Budynek 18 garaże, sklep 83-332 Dzierżążno ul. Szpitalna 36 2. Rok budowy budynku 1997 1942 1973/74 1942 1942 1942 3. 4. Czy obiekt posiada końcowy odbiór techniczny? Czy w obiekcie dokonywane były remonty lub modernizacje? Jeśli tak proszę wymienić wykonane prace. 5. Kondygnacja ilość / która? 6. TAK TAK TAK TAK modernizacja układu sterującego, remont kotłów wodnych i parowych budynek parterowy naprawa dachu wymiana systemu pomiarowego budynek parterowy budynek parterowy budynek parterowy podpiwniczony budynek do wybużenia budynek parterowy doraźna naprawa poszycia dachu budynek parterowy Powierzchnia użytkowa budynku /lokalu w m 2 367,5 62 510 446 786 130 7. MEDIA: a) Ogrzewanie gazowe, olejowe brak elektryczne parowe gazowe, olejowe gazowe, olejowe b) Kotłownia TAK TAK TAK TAK - czy jest w oddzielnym budynku? NIE TAK TAK TAK TAK TAK - czy jest instalacja gazowa? TAK NIE NIE NIE NIE NIE - czy są założone czujki gazu? TAK NIE NIE NIE NIE NIE Strona 34 z 60