SPRAWA NR: SON.5040.AS C2 - D - /18 (data i pieczęć wpływu) Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O DOFINANSOWANIE LIKWIDACJI BARIER W PORUSZANIU SIĘ ZE ŚRODKÓW PFRON W RAMACH PILOTAŻOWEGO PROGRAMU AKTYWNY SAMORZĄD MODUŁ I Obszar C Zadanie nr 2 DOFINANSOWANIE LUB REFUNDACJA KOSZTÓW UTRZYMANIA SPRAWNOŚCI TECHNICZNEJ POSIADANEGO WÓZKA INWALIDZKIEGO O NAPĘDZIE ELEKTRYCZNYM WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA NA RZECZ PODOPIECZNEGO UWAGA! - We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać NIE DOTYCZY. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr..., czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. 1. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY I DZIECKU/PODOPIECZNYM (PRAWNIE) NALEŻY WYPEŁNIĆ WSZYSTKIE POLA DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY IMIĘ RODZIC DZIECKA OPIEKUN PRAWNY DZIECKA / PODOPIECZNEGO NAZWISKO DATA URODZENIA : - - PESEL: DOWÓD OSOBISTY: SERIA NR WYDANY PRZEZ ADRES/MIEJSCE ZAMIESZKANIA 1 ADRES ZAMELDOWANIA WYDANY W DNIU - - WAŻNY DO DNIA - - - NALEŻY WPISAĆ, GDY JEST INNY NIŻ ADRES ZAMIESZKANIA NIE DOTYCZY NR DOMU NR LOK. NR DOMU NR LOK. (POCZTA) (POCZTA) ADRES KORESPONDENCYJNY - NALEŻY WPISAĆ, JEŚLI JEST INNY OD ADRESU ZAMIESZKANIA: NIE DOTYCZY DANE KONTAKTOWE: NR TEL.: E-MAIL: ŹRÓDŁO INFORMACJI O MOŻLIWOŚCI UZYSKANIA DOFINANSOWANIA W RAMACH PROGRAMU: FIRMA HANDLOWA, MEDIA, PFRON, REALIZATOR PROGRAMU, INNE, JAKIE?: Wniosek dotyczący dofinansowania w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd Moduł I obszar C zadanie 2 s t r o n a : 1 z 7
IMIĘ DANE DOTYCZĄCE DZIECKA/ PODOPIECZNEGO, ZWANEGO DALEJ PODOPIECZNYM NAZWISKO DATA URODZENIA : - - PESEL: DOWÓD OSOBISTY: SERIA NR WYDANY PRZEZ ADRES/MIEJSCE ZAMIESZKANIA 1 WYDANY W DNIU - - WAŻNY DO DNIA - - ADRES ZAMELDOWANIA - NALEŻY WPISAĆ, GDY JEST INNY NIŻ ADRES ZAMIESZKANIA NIE DOTYCZY NR DOMU NR LOK. NR DOMU NR LOK. (POCZTA) (POCZTA) STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI PODOPIECZNEGO ZNACZNY CAŁKOWITA NIEZDOLNOŚĆ DO PRACY I DO SAMODZIELNEJ EGZYSTENCJI LUB CAŁKOWITA NIEZDOLNOŚĆ DO SAMODZIELNEJ EGZYSTENCJI I GRUPA UMIARKOWANY CAŁKOWITA NIEZDOLNOŚĆ DO PRACY II GRUPA LEKKI CZĘŚCIOWA NIEZDOLNOŚĆ DO PRACY III GRUPA ORZECZENIE WAŻNE: BEZTERMINOWO, OKRESOWO DO DNIA: - - RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI PODOPIECZNEGO 01-U UPOŚLEDZENIE UMYSŁOWE 02-P CHOROBY PSYCHICZNE 03-L ZABURZENIA GŁOSU, MOWY I CHOROBY SŁUCHU 04-O NARZĄD WZROKU O5-R NARZĄD RUCHU, W ZAKRESIE: OBU KOŃCZYN GÓRNYCH JEDNEJ KOŃCZYNY GÓRNEJ OBU KOŃCZYN DOLNYCH JEDNEJ KOŃCZYNY DOLNEJ INNYM 06-E EPILEPSJA 07-S CHOROBY UKŁADU ODDECHOWEGO I KRĄŻENIA 08-T CHOROBY UKŁADU POKARMOWEGO 09-M CHOROBY UKŁADU MOCZOWO - PŁCIOWEGO 10-N CHOROBY NEUROLOGICZNE 11-I INNE 12-C CAŁOŚCIOWE ZABURZENIA ROZWOJOWE INNE PRZYCZYNY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI, JAKIE? PODOPIECZNY PORUSZA SIĘ PRZY POMOCY WÓZKA INWALIDZKIEGO O NAPĘDZIE RĘCZNYM: NIE TAK: SAMODZIELNIE, PRZY POMOCY OSÓB DRUGICH PODOPIECZNY PORUSZA SIĘ PRZY POMOCY WÓZKA INWALIDZKIEGO O NAPĘDZIE ELEKTRYCZNYM: NIE TAK: SAMODZIELNIE, PRZY POMOCY OSÓB DRUGICH NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ PODOPIECZNEGO JEST SPRZĘŻONA U PODOPIECZNEGO WYSTĘPUJE WIĘCEJ NIŻ JEDNA PRZYCZYNA WYDANIA ORZECZENIA O STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI. NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ SPRZĘŻONA MUSI BYĆ POTWIERDZONA W POSIADANYM ORZECZENIU O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI. NIE TAK: 2 PRZYCZYNY, 3 PRZYCZYNY stron a : 2 z 7
Sprawa nr: SON.5040.AS C2 - D - / 18 ZDOBYTE WYKSZTAŁCENIE PRZEZ PODOPIECZNEGO PODSTAWOWE GIMNAZJALNE ZAWODOWE ŚREDNIE OGÓLNE ŚREDNIE ZAWODOWE POLICEALNE WYŻSZE LICENCJACKIE WYŻSZE MAGISTERSKIE INNE, JAKIE?: OBECNIE PODOPIECZNY JEST WYCHOWANKIEM/UCZNIEM PLACÓWKI ŻŁOBEK PRZEDSZKOLE SZKOŁA PODSTAWOWA GIMNAZJUM TRZYLETNIA SZKOŁA PRZYSPOSABIAJĄCA DO PRACY ZASADNICZA SZKOŁA ZAWODOWA TECHNIKUM LICEUM SZKOLA POLICEALNA KOLEGIUM STUDIA INNE, JAKIE: NIE DOTYCZY NAZWA I ADRES SZKOŁY, DO KTÓREJ UCZĘSZCZA PODOPIECZNY PEŁNA NAZWA SZKOŁY KLASA/ROK: KOD POCZTOWY: - NR DOMU TELEFON KONTAKTOWY DO SZKOŁY, WYMAGANY DO POTWIERDZENIA INFORMACJI AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA PODOPIECZNEGO NIEZATRUDNIONY/A ZAREJESTROWANY/A W PUP JAKO: BEZROBOTNY/A, POSZUKUJĄCY/A PRACY ZATRUDNIONY/A: OD DNIA: - - DO DNIA: - - NA CZAS NIEOKREŚLONY STOSUNEK PRACY NA PODSTAWIE UMOWY O PRACĘ, UMOWA CYWILNOPRAWNA, STOSUNEK PRACY NA PODSTAWIE POWOŁANIA, WYBORU, MIANOWANIA ORAZ SPÓŁDZIELCZEJ UMOWY O PRACĘ, STAŻ ZAWODOWY, INNY, JAKI?: NAZWA PRACODAWCY: ADRES MIEJSCA PRACY: TELEFON KONTAKTOWY DO PRACODAWCY (WYMAGANY DO POTWIERDZENIA ZATRUDNIENIA): INNA FORMA AKTYWNOŚCI ZAWODOWEJ (DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZA, ROLNICZA ITP.), JAKA? Wniosek dotyczący dofinansowania w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd Moduł I obszar C zadanie 2 s t r o n a : 3 z 7
2. INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU są to informacje mogące decydować o kolejności realizacji wniosków, dlatego prosimy o wyczerpujące informacje i odpowiedzi na poniższe pytania i zagadnienia. Każdą podaną informację należy udokumentować (w formie załącznika do wniosku) wówczas wniosek uzyska dodatkowe punkty w przeciwnym razie, informacja nie zostanie uwzględniona w ocenie wniosku. CZY U PODOPIECZNEGO WYSTĘPUJĄ SZCZEGÓLNE UTRUDNIENIA (JAKIE)? NP. POGORSZENIE STANU ZDROWIA, KONIECZNOŚĆ LECZENIA SZPITALNEGO, ŹLE ZURBANIZOWANA CZY SKOMUNIKOWANA Z INNYMI, SKOMPLIKOWANA SYTUACJA RODZINNA, TRUDNOŚCI FINANSOWE, ITP. NIE DOTYCZY NIE TAK (PROSZĘ OPISAĆ JAKIE): PODOPIECZNY JEST OSOBĄ POSZKODOWANĄ W 2017r. LUB W 2018r. W WYNIKU DZIAŁANIA ŻYWIOŁU LUB INNYCH ZDARZEŃ LOSOWYCH GOSPODARSTWO DOMOWE PODOPIECZNEGO: SAMODZIELNE (OSOBA SAMOTNA); WSPÓLNE W GOSPODARSTWIE DOMOWYM PODOPIECZNEGO SĄ TAKŻE INNE OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNE, POSIADAJĄCE ODPOWIEDNIE ORZECZENIE DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI NIE, TAK, ILOŚĆ OSÓB. (NALEŻY DOŁĄCZYĆ KOPIE TYCH ORZECZEŃ) CZY PODOPIECZNY OTRZYMAŁ WCZEŚNIEJ (W POPRZEDNICH LATACH) NA PODSTAWIE INNYCH WNIOSKÓW, DOFINANSOWANIE LUB REFUNDACJĘ KOSZTÓW UTRZYMANIA SPRAWNOŚCI TECHNICZNEJ POSIADANEGO WÓZKA INWALIDZKIEGO O NAPĘDZIE ELEKTRYCZNYM? NIE TAK W ROKU W MOPS/PCPR, ODDZIAŁ/Y PFRON W WNIOSKODAWCA/PODOPIECZNY, KTÓRY UBIEGA SIĘ O PONOWNE UDZIELENIE POMOCY ZE ŚRODKÓW PFRON NA TEN SAM CEL JEST ZOBOWIĄZANY WYKAZAĆ ISTOTNE PRZESŁANKI WSKAZUJĄCE NA POTRZEBĘ POWTÓRNEGO/KOLEJNEGO DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON: 3. INFORMACJE O KORZYSTANIU ZE ŚRODKÓW PFRON CZY WNIOSKODAWCA/PODOPIECZNY LUB CZŁONEK JEGO GOSPODARSTWA DOMOWEGO KORZYSTAŁ ZE ŚRODKÓW PFRON W CIĄGU OSTATNICH 3 LAT (LICZĄC OD DNIA ZŁOŻENIA WNIOSKU), W TYM POPRZEZ PCPR LUB MOPS? CEL (nazwa instytucji, programu i/ lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc) PRZEDMIOT DOFINANSOWANIA (co zostało zakupione ze środków PFRON) BENEFICJENT (imię i nazwisko osoby, która uzyskała środki PFRON) NUMER I DATA ZAWARCIA UMOWY TERMIN ROZLICZENIA KWOTA PRZYZNANA (W ZŁ) TAK NIE KWOTA ROZLICZONA (przez organ udzielający pomocy) RAZEM UZYSKANE DOFINANSOWANIE: stron a : 4 z 7
Sprawa nr: SON.5040.AS C2 - D - / 18 CZY WNIOSKODAWCA/PODOPIECZNY POSIADA WYMAGALNE ZOBOWIĄZANIA WOBEC PFRON: CZY WNIOSKODAWCA/PODOPIECZNY POSIADA WYMAGALNE ZOBOWIĄZANIA WOBEC REALIZATORA PROGRAMU: JEŻELI ZAZNACZONO TAK, PROSZĘ PODAĆ RODZAJ I WYSOKOŚĆ (W ZŁ) WYMAGALNEGO ZOBOWIĄZANIA: UWAGA! ZA WYMAGALNE ZOBOWIĄZANIE NALEŻY ROZUMIEĆ ZOBOWIĄZANIE, KTÓREGO TERMIN ZAPŁATY UPŁYNĄŁ 4. SPECYFIKACJA PRZEDMIOTU DOFINANSOWANIA PODOPIECZNY UŻYTKUJE WÓZEK INWALIDZKI O NAPĘDZIE ELEKTRYCZNYM: NIE TAK (MODEL, ROK PRODUKCJI):.... OKRES GWARANCYJNY W ZWIĄZKU Z ZAKUPEM WÓZKA UPŁYNĄŁ: NIE TAK, W DNIU:... R. POSIADANY WÓZEK BYŁ NAPRAWIANY W ROKU:..., GWARANCJA NA NAPRAWĘ UPŁYNĘŁA: NIE TAK, W DNIU:... R. JAKIE PROBLEMY TECHNICZNE WYSTĘPUJĄ Z UŻYTKOWANYM WÓZKIEM (JAKIE SĄ ISTOTNE PRZESŁANKI UDZIELENIA WSPARCIA ZE ŚRODKÓW PFRON)?: CZY W ODNIESIENIU DO PRZEDMIOTU/ÓW PROPONOWANYCH DO DOFINANSOWANIA OKRES GWARANCYJNY UPŁYNĄŁ: NIE TAK, W DNIU:... R. BUDYNEK, W KTÓRYM MIESZKA PODOPIECZNY JEST DOSTĘPNY DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH PORUSZAJĄCYCH SIĘ NA WÓZKU INWALIDZKIM, ISTNIEJE MOŻLIWOŚĆ SAMODZIELNEGO PORUSZANIA SIĘ WÓZKIEM:, JAKIE WYSTĘPUJĄ BARIERY:...... SPECYFIKACJA ZAKUPU NALEŻY WYMIENIĆ SPRZĘT/ELEMENTY, O DOFINANSOWANIE KTÓREGO WNIOSKODAWCA UBIEGA SIĘ W RAMACH NINIEJSZEGO WNIOSKU: ORIENTACYJNA CENA BRUTTO (KWOTA W ZŁ) ZAKUP CZĘŚCI ZAMIENNYCH, JAKICH: ZAKUP AKUMULATORÓW, JAKICH: KOSZTY PRZEGLĄDU TECHNICZNEGO, JAKIEGO: KOSZTY NAPRAWY/REMONTU, JAKIEGO: KOSZTY KONSERWACJI/RENOWACJI, JAKICH: ZAKUP DODATKOWEGO WYPOSAŻENIA, JAKIEGO: RAZEM: KWOTA WNIOSKOWANA: Wniosek dotyczący dofinansowania w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd Moduł I obszar C zadanie 2 s t r o n a : 5 z 7
5. INFORMACJE UZUPEŁNIAJĄCE (DOPUSZCZA SIĘ UZUPEŁNIENIE TYCH DANYCH PO PODJĘCIU DECYZJI O PRZYZNANIU DOFINANSOWANIA) DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY NA KTÓRY ZOSTANĄ PRZEKAZANE ŚRODKI W PRZYPADKU POZYTYWNEGO ROZPATRZENIA WNIOSKU: (DOPUSZCZA SIĘ UZUPEŁNIENIE TYCH DANYCH PO PODJĘCIU DECYZJI O PRZYZNANIU DOFINANSOWANIA) DANE POSIADACZA RACHUNKU: NAZWA BANKU: NR RACHUNKU: * NALEŻY WSKAZAĆ, CZY: RACHUNEK WNIOSKODAWCY*, RACHUNEK WSPÓLNY*, WNIOSKODAWCA POSIADA STOSOWNE PEŁNOMOCNICTWA DO KORZYSTANIA Z RACHUNKU INNEJ OSOBY* * WAŻNE! OPŁAT ZA CZESNE / PRZELEWÓW NALEŻY DOKONAĆ Z KONTA NA KTÓRE ZOSTANIE PRZEKAZANE PRZYZNANE DOFINASNOWANIE (TJ. Z RACHUNKU PODANEGO WE WNIOSKU I WPISANEGO W UMOWIE) 6. UZASADNIENIE WNIOSKU - NALEŻY WSKAZAĆ ZWIĄZEK UDZIELENIA DOFINANSOWANIA Z MOŻLIWOŚCIĄ REALIZACJI CELÓW PROGRAMU, tj. CZY I W JAKI SPOSÓB DANY PRZEDMIOT DOFINANSOWANIA PODNIESIE JAKOŚĆ WYKONYWANEJ PRACY LUB POZIOM WYKSZTAŁCENIA, A JEŚLI NIE DOTYCZY TO UZASADNIĆ WYBÓR DANEGO PRZEDMIOTU DOFINANSOWANIA W ODNIESIENIU DO SPRZĘTU POSIADANEGO) Oświadczam, że: 1. O wnioskowane w ramach niniejszego wniosku dofinansowanie ze środków PFRON, ubiegam się wyłącznie za pośrednictwem Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Mysłowicach i nie będę ubiegać się o środki PFRON w bieżącym roku kalendarzowym na ten sam cel finansowy za pośrednictwem innego Realizatora: 2. W ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie: stron a : 6 z 7
Sprawa nr: SON.5040.AS C2 - D - / 18 3. Informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania. 4. Zobowiązuję się bezzwłocznie poinformować MOPS w Mysłowicach o wszelkich zmianach dotyczących danych zawartych we wniosku a zaistniałych po złożeniu wniosku. 5. Zapoznałem(am) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjmuję do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: www.pfron.org.pl. 6. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy. 7. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną. (Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać). miejscowość dnia / /20 r. czytelny podpis Wnioskodawcy 1 miejscem zamieszkania zgodnie z normą kodeksu cywilnego (art. 25 KC) jest miejscowość, w której osoba przebywa z zamiarem stałego pobytu, będąca ośrodkiem jej życia codziennego, w którym skoncentrowane są jej plany życiowe. O miejscu zamieszkania nie decyduje jedynie fakt przebywania w określonym mieście, ale również zamiar stałego pobytu i chęć skoncentrowania swoich interesów życiowych w danym miejscu. Można mieć tylko jedno miejsce zamieszkania. Wniosek dotyczący dofinansowania w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd Moduł I obszar C zadanie 2 s t r o n a : 7 z 7