I Załącznik do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 26 lutego 2003 r. (poz. 282) Załącznik m 1 WIADCZENIE MAJĄTKOWE radnego gminy...1'uif.ej~ (miejscowość), dnia,!t:di!.j.tilr. 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego majątku i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A fi Ja, niżej podpisany(a),.. :ijj.ff./ci.~'l: 10.b.e.d: 1.i~.P'#... (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a) dj,..cj)$~.l/j/j. w.. A:tI<C!............................................... ~.....Ł;.:;: l3...,4o.&..~~~~.... (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: I. Zasoby pieniężne: - środki pieniężne zgrorp~d~p~:j. ;al~)j'0ls~i)i ~." dcv-, 00).........................~ (C/II: '!).c.... r:...:? ;f'j/.?~. ~ ~ c c a ~ O O O O. O O o. e o ~ o ~ o a o o % o o o o o o o o o 1
- środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej:....,.i hj..... P.J!c 4.0. 7 '/. - papiery wartościowe: : ~. ~. ~. II. ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: :.'~~ k~~ t~:. "": ~. f.i...... 1. Dom o powierzchni:..1..t.t? m 2, o wartości:.,. ~ (l. C.lI..(le. tytuł prawny...4.4{;!..::::-!:m.>.(~.:>...<;.:r.:....... zkani. hni 2 artoś 2. Mies ame o powterze : m, o w OSCl:................ tytuł prawny. 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: ~le.> # 4!fJP.~., powierzchnia:...{ :?S. o wartości: ;:;:-.q..op..9 «... rodzaj zabudowy: z.ą/.q~h... 4/// ~'l& r?j-o', tytuł prawny: '..)...).(.,.. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:..5.l?o..(? 4. Inne nieruchomości: powierzchnia: ch/d~ b.<.(.~.v.:.(;.hd. :-(t?..qv.ć/v. tytuł prawny: r!i4. ~7.~>.0?.;.C:1.~. III. l.posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta udziałów: ::::::::::::::::..........;; ~t ); ł;;;. :: :: : :..:..::..: : udziały te stanowią pakiet większy niż 10 % udziałów w spółce:.... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:. ~(...~1(7. 2
2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów: ;t~~o:~~:~~,;~~:;!;~~~l~~~:~~c~~~:'~::;~~~~l::::::u::::::::::::::::::'::::::~:~:~~'u... 6.~ dw..?j.o/-. IV. l.posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta akcji:... -:z;....0j.(. ~/..y..... V. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem miema przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:..uu.uu.u..uuu..u.uu u u.0.0.l: u..~. ~ Tv...u.uuuu... u uuuuuuu. u.. u. uu.. u ~ o. o o. 3
VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):... ':;2:';Jw/%!I.i ;. Y.9,):?.2r1.v.:~ (/'.5/..0/- ~ s.zb.4...ic...?&..~. - osobiście.. o' o ~. 6 O O, O o - ~S~.Ól.n.ie.~.~:i.O.S~~~.::::::::::::::::::::::=~:::::::~~::7.'::J::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:. 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):. - osobiście (r.'!!:( ~If;.~.... (. - ~S~.ó.~.e..z.i:~.O.:~:::::::::::::::::::::::= ~:::::::~:f::1::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: Z tego tytułu osiągnąłem( ęłam) w roku ubiegłym przychód dochód w wysokości:. VII. 1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki):.....0./( ~.f..<:i.7. -jestem członkiem zarządu (od kiedy):. r,..lj..../.y.':i:r... Ja/'.~. - jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ;.... ~.<:. #li7. - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):. Zte~~ ~~~~ ~;;~~~~~~;:;~ ;~~ ~~;~~~~~~... 4N:(. ~ ;r((7-. VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:. ":"::::::::::::::::::::::':::::::::::::::.:::::::::::::: :::::::::~~::::~f:7::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: o o o o. o. o o ~ ~ o ~ 4
IX. Składniki mierna ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):. :::::::::::::A~;;:::::9.~:~::;.~::::::::::"jO':~:O'::::;;;:{:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: x. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):.... ~:f. def7'-...... /. 5
CZĘŚĆ B Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.... 1Y~ ~((~Qf..~9.!d. (miejscowość, data) 'lit v'te»... ~;~). 6