Dziennik Ustaw Nr 78 4381 Poz. 469 469 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPO ECZNEJ 1) z dnia 18 kwietnia 2008 r. w sprawie wzoru kwestionariusza wywiadu alimentacyjnego oraz wzoru oêwiadczenia majàtkowego d u nika alimentacyjnego Na podstawie art. 4 ust. 5 ustawy z dnia 7 wrzeênia 2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów (Dz. U. Nr 192, poz. 1378) zarzàdza si, co nast puje: 1. Rozporzàdzenie okreêla wzór: 2) oêwiadczenia majàtkowego d u nika alimentacyjnego, stanowiàcy za àcznik nr 2 do rozporzàdzenia. 2. Rozporzàdzenie wchodzi w ycie z dniem 1 paêdziernika 2008 r. 1) kwestionariusza wywiadu alimentacyjnego, stanowiàcy za àcznik nr 1 do rozporzàdzenia; Minister Pracy i Polityki Spo ecznej: J. Fedak 1) Minister Pracy i Polityki Spo ecznej kieruje dzia em administracji rzàdowej zabezpieczenie spo eczne, na podstawie 1 ust. 2 pkt 2 rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegó owego zakresu dzia ania Ministra Pracy i Polityki Spo ecznej (Dz. U. Nr 216, poz. 1598).
Dziennik Ustaw Nr 78 4382 Poz. 469 Za àczniki do rozporzàdzenia Ministra Pracy i Polityki Spo ecznej z dnia 18 kwietnia 2008 r. (poz. 469) WZÓR Za àcznik nr 1 (piecz ç organu w aêciwego d u nika alimentacyjnego)... nr ewidencyjny sprawy Zastrze one po wype nieniu KWESTIONARIUSZ WYWIADU ALIMENTACYJNEGO Cz Êç I. Ogólne informacje o d u niku alimentacyjnym
Dziennik Ustaw Nr 78 4383 Poz. 469 Cz Êç II. Informacje o sytuacji rodzinnej d u nika alimentacyjnego *) *) Dotyczy wszystkich osób pozostajàcych na utrzymaniu d u nika alimentacyjnego. Cz Êç III. Informacje o sytuacji dochodowej i zawodowej d u nika alimentacyjnego
Dziennik Ustaw Nr 78 4384 Poz. 469 **) Niepotrzebne skreêliç. Cz Êç IV. Informacje o stanie zdrowia d u nika alimentacyjnego: 1. Niepe nosprawnoêç (rodzaj i stopieƒ niepe nosprawnoêci, termin wa noêci orzeczenia) 2. Inne problemy zdrowotne Cz Êç V. Przyczyny nie o enia na utrzymanie osoby uprawnionej do Êwiadczenia alimentacyjnego..................... Cz Êç VI. Uwagi............................................. (podpis osoby, z którà przeprowadzany jest wywiad) (data i podpis osoby upowa nionej do przeprowadzenia wywiadu)
Dziennik Ustaw Nr 78 4385 Poz. 469 WZÓR Za àcznik nr 2 Zastrze one po wype nieniu OÂWIADCZENIE MAJÑTKOWE D U NIKA ALIMENTACYJNEGO Ja, ni ej podpisany(a)..., (imi i nazwisko) urodzony(a)..., (data i miejscowoêç) zamieszka y(a)..., (adres) legitymujàcy(a) si dokumentem to samoêci *)... oêwiadczam, e na mój stan majàtkowy sk adajà si **) : I. NieruchomoÊci: 1. mieszkanie (adres, powierzchnia w m 2, tytu w adania).., 2. dom (adres, powierzchnia w m 2, tytu w adania).., 3. place, dzia ki (adres, powierzchnia w m 2, tytu w adania).., 4. nieruchomoêci rolne (rodzaj, liczba hektarów, w tym przeliczeniowych). zabudowa (budynki, inna zabudowa, powierzchnia w m 2 )..... *) Rodzaj dokumentu potwierdzajàcego to samoêç (seria i numer). **) Nale y uwzgl dniç majàtek obj ty wspólnoêcià ustawowà oraz majàtek osobisty.
Dziennik Ustaw Nr 78 4386 Poz. 469 II. RuchomoÊci: 1. samochody (marka, model, rok produkcji, wartoêç szacunkowa)....., 2. maszyny (rodzaj, wartoêç szacunkowa).., 3. inne (rodzaj, wartoêç szacunkowa)...... III. Posiadane zasoby: 1. pieni ne (oszcz dnoêci, papiery wartoêciowe itp. podaç wartoêç nominalnà).., 2. przedmioty wartoêciowe (wartoêç szacunkowa)...... IV. Inne, dodatkowe informacje o stanie majàtkowym:....................................... OÊwiadczam, e znana jest mi treêç art. 233 1 Kodeksu karnego, zgodnie z którym ten kto, sk adajàc zeznanie majàce s u yç za dowód w post powaniu sàdowym lub w innym post powaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawd lub zataja prawd, podlega karze pozbawienia wolnoêci do lat 3...., dnia...... (podpis osoby sk adajàcej oêwiadczenie)