WYDZ1AŁORGAN1ZACYJMY Dziennik Ustaw Wpłynęło dnia _3 Poz. 2020 WZOR Załączniki do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 26 lutego 2003 r. Załącznik nrl" OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE radnego gminy...^?/ff.f? (miejscowość) Uwaga: 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A Ja, niżej podpisany(a),,^?.t5^s»...j^.4sam3!!, (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a) 3&jS u^ % w <na r <=ł'*-j \ą Zjg.ojg^..ĆS:....(!?...Sr. dnia (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1875), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej kib stanowiące mój majątek odrębny; I. Zasoby pieniężne: - środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej^...^.^i^.^.ę.^...^/.:../^/s.f^^/..?^...^.^.. - środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej:... QQ...&...&..i^.S. Zż^^ ^^^L.^.^ M^SS7^!^L^iŹ!5 t.?^..rr.^.k^^/^..?.<^...^..t:f^]..:. - papielry wartościowe:,.^..<?.5?f?r.~ fźf^.f.f^...!...^.f?*zz.^ /*yś~c? r^^ra^ /o o «^ ZZZZZZZ..ZZ'.'.ro^ Ze zmianą wprowadzoną przez ł pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 28 czerwca 2017 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie określenia wzorów fonnularzy oświadczeń majątkowych radnego gminy, wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta (Dz. U. poz. 1298), które weszło w życie z dniem 1 lipca 2017 r.
Dziennik Ustaw -4- Poz. 2020 II. 1. Dom opowierzchni:...jź.s..^ m 2^ wartości: 4y^prawny::3...Z...? 7..?^^^ ~?.?^ą ^f>.v.s, 2. Mieszkanie o p^więrzchni: *jg&j jsl m],o wartości:. J^;.Si»S..J&:.*^.^^ tytufpra»7ńy: C?^i&tn?&(.*.C*^ 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: ZZtfŹZSl powierzchnia: %fj.j!!!st. o wartości - > c>o e~ (Tj >^ Ł^ "' ' of «-*>'«-» >r?'ac/^'-ryo*^>m~,^-j- i^*^^^ " Ł rodzaj zabudowy:...^f*. f&t?.gćx tytuł prawny: 'T?!??.fT*?*?r'r?f?.'fTt.'^^i?!.fk^T????.'^"..^Tt?5^f.?B.-^7.5?.". Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: 9 r > 4. łnne nieruchomości: s4>&a>r,j. <^y>o^a. ^ J ^ ^ ^ o / ^ v 9. ~ powierzchnia:...^.^.^...t7r!.r:...~.^.?.f\^<^ o. o wartości:...fr?tę?ir?.?tprfi?'.?...fr^.^i^777?.^...*tr?t?r5t?c?. fr:...ff?^7.f.^^t^tis...^r^.f^r?^"??^.^...t^j^^.^tt^^^:. tytuł prawny: r?t?i?.f?^7?.'rt.t^.f?:??. ^T^^<T ;?fr^f^.'t7,.frt?.'?'.f...'f/t7.??5?'.'2^^f^^^.f?^??lsl.: III. 1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta udziałów: udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: a/o c 2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów: IV. L Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta akcji: akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: />/t'& o/d/ j a?^. 2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji: /y/a. o/ O-Z^jT c 7^
Dziennik Ustaw -5- Poz. 2020 V. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): - osobiście.'z*b.&s2..y... -wspólnie z innymi osobami.../jtź.f?. < ^.S.ĄfS.?.jf.. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:./^f..^...^./^s.?.^j 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): /^?.!~ r^.^?.s^^.^..c^7.. zv» o/or% - osobiście CHS. ^ZSf^C - wspólnie z innymi osobami..^f.....?ź.^jfy.ę-.?..?j..<^^.*?...^?rr^.!?j!». VII. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): -jestem członkiem zarządu (od kiedy):...<?#?...^..*^r^.^ -jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): SjP o. o. «s> tcto Z> o o/ ^71. Q?..0<7S* r ^o-o^cs^ -jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):..r^'.5?:...^r.^jr.rtt*...frt^.^5?r?!. - t^rr.?tt.ttttt...<rr^^trtttr7v!. r.?.ź?.?.czj?.y'.... Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:.r^frff^...^^^...^. 200^00,. 2b^r~o**~ G>~,~?j' ^ + P 0^7 >"t *jn>ł*firr*
Dziennik Ustaw -6- Poz. 2020 IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):» ; X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): &Ź.X^..?..S...f3fZ?4^^ fź^fc.?.1?.j.
Dziennik Ustaw -7- Poz. 2020 CZĘŚĆ B Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. (miejscowość, data)