UCHWAŁA NR XXIV/201/16 RADY MIEJSKIEJ W GŁUBCZYCACH z dnia 30 listopada 2016 r.

Podobne dokumenty
UCHWAŁA NR XXIV/124/16 RADY GMINY KAMIENNIK. z dnia 24 listopada 2016 r.

UCHWAŁA NR XI/74/2015 RADY GMINY LUBRZA. z dnia 28 października 2015 r.

UCHWAŁA NR XXXI/179/16 RADY MIEJSKIEJ W NIEMODLINIE. z dnia 27 października 2016 r.

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI

Uchwała XVI/192/2015 Rady Miasta i Gminy w Margoninie z dnia 27 listopada 2015 r.

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

UCHWAŁA NR 88/XII/2015 RADY MIEJSKIEJ W NAROLU. z dnia 19 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR II RADY GMINY NĘDZA z dnia 9 grudnia 2014 r. zmieniająca uchwałę w spawie określenia wzorów formularzy w wymiarach podatkowych

UCHWAŁA NR III/19/2018 RADY GMINY KURÓW. z dnia 28 grudnia 2018 r.

UCHWAŁA NR... RADY GMINY JERZMANOWA. z dnia r.

UCHWAŁA NR XXVII/221/12 RADY GMINY MORAWICA. z dnia 30 listopada 2012 r.

UCHWAŁA NR XVI/94/2015 RADY GMINY JASŁO. z dnia 27 listopada 2015 r.

Rzeszów, dnia 4 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VIII/63/15 RADY GMINY BRZYSKA. z dnia 30 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XXVIII/318/16 RADY MIEJSKIEJ W CZERWIONCE-LESZCZYNACH. z dnia 25 listopada 2016 r.

UCHWAŁA NR XIV/75/2011 RADY GMINY OLSZANICA. z dnia 9 grudnia 2011 r.

UCHWAŁA NR... RADY GMINY MALECHOWO. z dnia r.

UCHWAŁA NR LVII/469/2014 RADY GMINY PABIANICE. z dnia 28 października 2014 r. w sprawie zatwierdzenia druków deklaracji na podatek od nieruchomości

UCHWAŁA NR III/28/18 RADY MIEJSKIEJ W CZERWIONCE-LESZCZYNACH. z dnia 13 grudnia 2018 r.

Uchwała Nr XII/178/03 Rady Miasta Mińsk Mazowiecki z dnia 8 grudnia 2003 roku

UCHWAŁA NR XIII/87/2015 RADY GMINY MURÓW. z dnia 26 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XIV/79/2015 RADY MIEJSKIEJ W KSIĄŻU WLKP. z dnia 26 listopada 2015 r.

Uchwała Nr III/10/2010 Rady Gminy Polska Cerekiew z dnia 28 grudnia 2010r.

UCHWAŁA NR XIII/186/15 RADY MIEJSKIEJ W CZERWIONCE-LESZCZYNACH. z dnia 27 listopada 2015 r.

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

Organ właściwy: Wójt Gminy Nowe Miasto Lubawskie. Nowe Miasto Lubawskie Stanowisko odpowiedzialne: stanowisko ds. wymiaru podatków i opłat lokalnych

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

UCHWAŁA NR II/8/14 RADY MIASTA HELU. z dnia 5 grudnia 2014 r. w sprawie określenia wysokości stawek podatku od nieruchomości.

UCHWAŁA NR XII/73/15 RADY GMINY DĄBROWA. z dnia 26 listopada 2015 r.

UCHWAŁA Nr XV/98/2015 RADY GMINY W CHODZIEŻY. z dnia 12 listopada 2015r. w sprawie wzoru formularzy do wymiaru i poboru podatku od nieruchomości.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XIII/96/2015 RADY GMINY TARNÓW OPOLSKI. z dnia 23 listopada 2015 r.

Uchwała Nr III/15/02 Rady Miejskiej w Przemkowie z dnia 6 grudnia 2002 r.

UCHWAŁA NR... RADY GMINY TURAWA. z dnia... r. w sprawie określenia wzoru formularza deklaracji na podatek od nieruchomości.

UCHWAŁA NR XXV/298/12 RADY MIEJSKIEJ W CZERWIONCE-LESZCZYNACH. z dnia 26 października 2012 r.

UCHWAŁA Nr XXXII/ 219 /2013 Rady Gminy Popielów. z dnia 28 listopada 2013 r.

UCHWAŁA NR XVI/ 85 /2012 RADY MIEJSKIEJ BORKU WLKP. Z DNIA 19 STYCZNIA 2012 ROKU

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

UCHWAŁA NR II/10/18 RADY MIASTA HELU. z dnia 28 listopada 2018 r. w sprawie określenia wysokości stawek podatku od nieruchomości.

UCHWAŁA NR XXIII/122/16 RADY MIASTA HELU. z dnia 3 listopada 2016 r. w sprawie określenia wysokości stawek podatku od nieruchomości.

Uchwała Nr 117/15 Rady Gminy Celestynów z dnia 18 grudnia 2015 roku

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

UCHWAŁA NR XLVI/548/2014 RADY MIEJSKIEJ W DĘBICY. z dnia 31 października 2014 r.

Nr ewidencyjny /../Wypełnia Urząd Gminy w Mielcu DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI. Rok...

UCHWAŁA NR XIV/116/15 RADY GMINY MRĄGOWO. z dnia 25 listopada 2015 r.

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

Uchwała Nr 103/15 Rady Gminy Celestynów z dnia 25 listopada 2015 r.

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI. rok 2016

UCHWAŁA NR OG-BR RADY GMINY GASZOWICE. z dnia 26 listopada 2015 r. w sprawie wzoru formularza deklaracji na podatek od nieruchomości

UCHWAŁA NR IV/10/2006 RADY MIEJSKIEJ W MAKOWIE MAZOWIECKIM z dnia 14 grudnia 2006 r.

C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI 19. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)

UCHWAŁA NR XI RADY GMINY W WILKOWIE. z dnia 17 grudnia 2015 r.

UCHWAŁA NR OG-BR RADY GMINY GASZOWICE. z dnia 30 listopada 2017 r.

UCHWAŁA NR XXXV/190/13 RADY GMINY KWIDZYN. z dnia 25 października 2013 r.

UCHWAŁA NR XIV/101/2011 RADY GMINY NOWE MIASTO NAD WARTĄ. z dnia 24 listopada 2011 r.

UCHWAŁA NR XLVII/274/14 RADY GMINY KWIDZYN. z dnia 24 października 2014 r.

B.2 ADRES SIEDZIBY* /ADRES ZAMIESZKANIA* 12. Kraj 13. Województwo 14. Powiat

Uchwała Nr III/26/2010 Rady Miejskiej Kalisza z dnia 20 grudnia 2010 roku

DN-1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI 2. ROK

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

UCHWAŁA NR XIII/71/2015 RADY GMINY PYSZNICA. z dnia 9 listopada 2015 r.

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

UCHWAŁA Nr III/10/2002 Rady Miejskiej w Łowiczu z dnia 4 grudnia 2002 roku w sprawie ustalenia wysokości stawek podatku od nieruchomości

DN-1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI 2. ROK

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W MSZCZONOWIE. z dnia r. w sprawie ustalenia wzoru deklaracji i informacji na podatek od nieruchomości.

B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA** 11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W MSZCZONOWIE. z dnia r. w sprawie ustalenia wzoru deklaracji i informacji na podatek od nieruchomości.

2. ROK. 11. Imię ojca, imię matki ** 12. Data urodzenia (dzień miesiąc - rok) ** 13. Telefon kontaktowy

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

UCHWAŁA NR XXIII/203/16 RADY GMINY PSZCZÓŁKI. z dnia 20 grudnia 2016 r.

2. ROK. 11. Imię ojca, imię matki ** 12. Data urodzenia (dzień miesiąc - rok) ** 13. Telefon kontaktowy

DEKLARACJA PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI

2. ROK. Ustawa z dnia 12 stycznia 1991r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 716 z późn. zm.)

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

DN-1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

UCHWAŁA NR XII/76/2015 RADY GMINY FRYSZTAK. z dnia 30 listopada 2015 r. w sprawie określenia wzoru formularza deklaracji na podatek od nieruchomości.

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI NA ROK

DN-1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO 1)

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

Gorzów Wielkopolski, dnia 4 stycznia 2016 r. Poz. 20 UCHWAŁA NR XIII/79/15 RADY MIEJSKIEJ W CZERWIEŃSKU. z dnia 30 grudnia 2015 r.

Nadzór nad realizacją uchwały powierza się Komisji Rolnictwa, Ochrony Środowiska i Gospodarki Komunalnej i Komisji Rewizyjnej Rady Gminy Orły

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA GDYNI z dnia r. w sprawie wzoru deklaracji na podatek od nieruchomości

UCHWAŁA NR XX/108/2016 RADY GMINY JEJKOWICE. z dnia 28 listopada 2016 r.

Warszawa, dnia 31 października 2017 r. Poz UCHWAŁA NR LVI/1395/2017 RADY MIASTA STOŁECZNEGO WARSZAWY. z dnia 19 października 2017 r.

DEKLARACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI

DN-1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

UCHWAŁA NR XIII/79/15 RADY MIEJSKIEJ W CZERWIEŃSKU. z dnia 30 grudnia 2015 r.

UCHWAŁA NR XXVIII/196/2012 RADY MIEJSKIEJ W KORFANTOWIE. z dnia 30 listopada 2012 r.

INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH I OBIEKTACH BUDOWLANYCH

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI ...

UCHWAŁA NR XVIII/103/2012 RADY GMINY PIASKI. z dnia 27 marca 2012 r.

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

UCHWAŁA NR XV/104/2015 RADY GMINY NIECHLÓW. z dnia 27 listopada 2015 r.

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI. 3. Rok

Transkrypt:

UCHWAŁA NR XXIV/201/16 RADY MIEJSKIEJ W GŁUBCZYCACH z dnia 30 listopada 2016 r. zmieniająca uchwałę w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 8, art. 40 ust. 1, art. 41 ust. 1 i art. 42 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2016 r., poz. 446 i 1579) art. 6 ust. 13 ustawy z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2016 r., poz. 716 i 1579) art. 6a ust. 11 ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2016 r., poz. 617 i 1579) oraz art. 6 ust. 9 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz. U. z 2016 r., poz. 374 i 1579), uchwala się, co następuje: 1. W uchwale Nr XII/96/15 Rady Miejskiej w Głubczycach z 28 października 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych (Dz. Urz. Woj. Opol. z 2015 r. poz. 2334), wprowadza się następujące zmiany: 2) załącznik nr 1 - wzór Informacji w sprawie podatku od nieruchomości (IN-1) otrzymuje brzmienie, jak w załączniku nr 1 do niniejszej uchwały; 3) załącznik nr 4 - wzór Deklaracji na podatek od nieruchomości (DN-1) otrzymuje brzmienie, jak w załączniku nr 2 do niniejszej uchwały. 2. Traci moc Uchwała Nr XIV/111/15 Rady Miejskiej w Głubczycach z dnia 25 listopada 2015 r. zmieniająca uchwałę w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych. 3. Uchwała podlega ogłoszeniu w Dzienniku Urzędowym Województwa Opolskiego i wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2017 roku. Przewodniczący Rady Miejskiej Kazimierz Naumczyk Id: 66A640D8-DFDF-4A54-A04A-E2A2D0953689. Podpisany Strona 1 z 9

Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XXIV/201/16 Rady Miejskiej w Głubczycach z dnia 30 listopada 2016 r. 1.NUMER EWIDENCYJNY (wypełnia organ podatkowy) IN 1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI tel. kontaktowy...... Podstawa prawna: Art.6 ust.13 ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (t.j. Dz. U. z 2016r. poz.716) Składający: Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego. Termin składania: W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzenia mającego wpływ na wysokość podatku. Miejsce składania: Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotu opodatkowania. A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI 3. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego Burmistrz Głubczyc 48-100 Głubczyce, ul. Niepodległości 14 B. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA na 2. Rok 4. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania 5. Numer/y działek 6. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów 6a. Nazwa Sądu C.1. DANE SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ C.1.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 7. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 6. współużytkownik wieczysty 7. posiadacz 8. współposiadacz 8. Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię, data urodzenia (dzień-miesiąc-rok) - - r. 9. Imię ojca, imię matki 10. NIP (wypełniają osoby prowadzące działalność gospodarczą) 11. Numer PESEL 12. Identyfikator REGON C.1.2. ADRES ZAMIESZKANIA 13. Kraj 14. Województwo 15. Powiat 16. Gmina 17. Ulica 18. Numer domu / Numer lokalu 19. Miejscowość 20. Kod pocztowy 21. Poczta C.2 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA/WSPÓŁPOSIADACZA/ WSPÓŁUŻYTKOWNIKA * C.2.1. DANE IDENTYFIKACYJNE *W przypadku większej liczby współwłaścicieli, współposiadaczy, współużytkowników należy wypełnić załącznik ZW 22. Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię, data urodzenia (dzień-miesiąc-rok) - - r. 23. Imię ojca, imię matki 24. NIP (wypełniają osoby prowadzące działalność gospodarczą) 25. Numer PESEL 26. Identyfikator REGON C.2.2. ADRES ZAMIESZKANIA 27. Kraj 28. Województwo 29. Powiat 30. Gmina 31. Ulica 32. Numer domu / Numer lokalu 33. Miejscowość 34. Kod pocztowy 35. Poczta Id: 66A640D8-DFDF-4A54-A04A-E2A2D0953689. Podpisany Strona 2 z 9

D. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA INFORMACJI 36. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. informacja składana po raz pierwszy na dany rok 2. korekta uprzednio złożonej informacji E. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych) E.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW 1. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, 37. bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków 2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej w zakresie rekreacji i wypoczynku 3. pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych 38....m 2 39.... ha 4. niezabudowanych objętych obszarem rewitalizacji 40....m 2 5. pozostałych ogółem 41.. E.2 POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (*) * Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe. Dla kondygnacji o wysokości w świetle od 1,40 do 2,20 m podstawę opodatkowania stanowi 50% powierzchni. 1. mieszkalnych - ogółem, 2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od budynków mieszkalnych lub ich części zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem 3. zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie rekreacji i wypoczynku ogółem 4. zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym ogółem 5. związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń a) w zakresie lecznictwa otwartego 42.... 43.... 44.. 45.... 46... Id: 66A640D8-DFDF-4A54-A04A-E2A2D0953689. Podpisany Strona 3 z 9

b) w zakresie lecznictwa zamkniętego - kondygnacji o wysokości w świetle od 1,40 do 2,20 6. pozostałych ogółem.. 47.. F. BUDOWLE (wartość budowli lub ich części, o której mowa w przepisach o podatkach dochodowych, związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej) a) wykorzystywanych bezpośrednio do poprawy jakości 48. oraz przesyłu wody i od budowli służących do odprowadzania i oczyszczania ścieków ich wartości określonej na podstawie art.4 ust.1 pkt 3 i ust.3-7 u.p.o.l...zł b) wykorzystywanych do usług związanych ze zbieraniem, przetwarzaniem i unieszkodliwianiem odpadów 49....zł c) pozostałych budowli 50....zł G. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH - np. nieużytki (podać powierzchnię, bądź wartość budowli przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa z jakiego tytułu występuje zwolnienie) H. Wartość podatku w przypadku, gdyby przedmiot zwolniony z opodatkowania podlegał opodatkowaniu 1.Wyszczególnienie przedmiotu zwolnionego z opodatkowania :...m 2...m 2...m 2 x stawka...zł x stawka...zł x stawka...zł Łączna wartość...zł. Id: 66A640D8-DFDF-4A54-A04A-E2A2D0953689. Podpisany Strona 4 z 9

I. 1. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością. 51. Imię 52. Nazwisko 53. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 54. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej współwłaściciela I. 2. OŚWIADCZENIE I PODPIS WSPÓŁWŁAŚCICIELA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WSPÓŁWŁAŚCICIELA Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością. 55. Imię 56. Nazwisko 57. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 58. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej współwłaściciela J. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 59. Uwagi organu podatkowego 60. Identyfikator przyjmującego formularz 61. Data i podpis przyjmującego formularz Id: 66A640D8-DFDF-4A54-A04A-E2A2D0953689. Podpisany Strona 5 z 9

Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XXIV/201/16 Rady Miejskiej w Głubczycach z dnia 30 listopada 2016 r. 1. Numer Identyfikacji Podatkowej składającego deklarację NIP... DN 1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI tel. kontaktowy...... Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (t.j. Dz. U. z 2016r. poz.716) Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub z spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej, z wyjątkiem osób tworzących wspólnotę mieszkaniową. Termin składania: Do 31 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. Miejsce składania: Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotu opodatkowania A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 3.Nazwa i adres siedziby organu podatkowego Burmistrz Głubczyc 48-100 Głubczyce, ul. Niepodległości 14 B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić) * - dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE 4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna 4. spółka nie mająca osobowości prawnej 5. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 6. współużytkownik wieczysty 7. posiadacz 8. współposiadacz 6. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania Numer/y działek na 2. Rok 7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów 7a. Nazwa sądu 8. Nazwa pełna * / Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię, data urodzenia** 9. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki** 10.Identyfikator REGON* 10a. Numer PESEL** B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA** 11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat 14. Gmina 15. Ulica 16. Numer domu / Numer lokalu 17. Miejscowość 18. Kod pocztowy 19. Poczta Id: 66A640D8-DFDF-4A54-A04A-E2A2D0953689. Podpisany Strona 6 z 9

C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI 20. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. deklaracja roczna 2. korekta deklaracji rocznej D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych) Stawka podatku wynikająca z Wyszczególnienie Podstawa opodatkowania Uchwały Rady Miejskiej w Głubczycach (ogłoszona w Dz. Urzędowym Województwa Opolskiego w roku poprzedzającym dany rok podatkowy) w zł,gr D.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW 1. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków 2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej w zakresie rekreacji i wypoczynku 3. pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych 21. 22. 24. 25. 27.... ha 28. 31. 4. niezabudowanych objętych obszarem rewitalizacji 30... 5. pozostałych, w tym 33. 34. zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego D.2 POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (*) Kwota podatku (w zaokrągleniu do dwóch miejsc po przecinku) 23. 26. 29. 32. 35. * Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe. Dla kondygnacji dla wysokości w świetle od 1,40 m do 2,20 m podstawę opodatkowania stanowi 50% powierzchni. 1. mieszkalnych - ogółem 36. 37. 38....,... 2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od budynków mieszkalnych lub ich części zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem 39....,... 40....,... 41. Id: 66A640D8-DFDF-4A54-A04A-E2A2D0953689. Podpisany Strona 7 z 9

3. zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie rekreacji i wypoczynku ogółem, 42. 43. 44. 4. zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym ogółem, 5. związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń a) w zakresie lecznictwa otwartego 45.. 48. 46. 49. 47. 50. b) w zakresie lecznictwa zamkniętego 6. pozostałych, zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego ogółem 51. 52. 53....,... D.3 BUDOWLE (wartość budowli lub ich części, o której mowa w przepisach o podatkach dochodowych, związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej) a) wykorzystywanych bezpośrednio do poprawy jakości 54. 55. 56. oraz przesyłu wody i od budowli służących do odprowadzania i oczyszczania ścieków ich wartości określonej na podstawie art.4 ust.1 pkt 3 i ust.3-7 u.p.o.l....zł.... %...,...zł b) wykorzystywanych do usług związanych ze zbieraniem, 57. 58. 59. przetwarzaniem i unieszkodliwianiem odpadów...zł.... %...,...zł c) pozostałych budowli 60. E. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU Kwota podatku Suma kwot z kol. D ( należy zaokrąglić do pełnych złotych )...zł. 61.... % F. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH - np. nieużytki (podać powierzchnię, bądź wartość budowli przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie) 62....,...zł 63....zł Id: 66A640D8-DFDF-4A54-A04A-E2A2D0953689. Podpisany Strona 8 z 9

F.1 Wartość podatku w przypadku, gdyby przedmiot zwolniony z opodatkowania podlegał opodatkowaniu 1.Wyszczególnienie przedmiotu zwolnionego z opodatkowania...m 2 x stawka...zł...m 2 x stawka...zł Łączna wartość...zł....m 2 x stawka...zł G. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością. 64. Imię 65. Nazwisko 66. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 67. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 68. Uwagi organu podatkowego 69. Identyfikator przyjmującego formularz 70. Data i podpis przyjmującego formularz *) Pouczenie W przypadku nie wpłacenia w obowiązującym terminie kwoty z poz. 63 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (t.j. Dz. U. z 2016r. poz. 599). Id: 66A640D8-DFDF-4A54-A04A-E2A2D0953689. Podpisany Strona 9 z 9