Data wpływu: Nr sprawy:.../2018 Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd - MODUŁ II We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr.., czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. Wnioskodawca zobowiązany jest zgłosić bezzwłocznie do Realizatora informacje o wszelkich zmianach, dotyczących danych zawartych we wniosku. I. Informacje Wnioskodawcy należy wypełnić wszystkie pola DANE PERSONALNE Imię..nazwisko... data urodzenia...r. dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu...r. przez... ważny do PESEL MIEJSCE ZAMIESZKANIA (miejscowość, w której wnioskodawca przebywa z zamiarem stałego pobytu) Adres korespondencyjny (jeśli jest inny od adresu zamieszkania): Kod pocztowy -.. (poczta) Miejscowość... Ulica... Nr domu... nr lokalu... miasto wieś Kontakt: nr telefonu... e-mail.. NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ WNIOSKODAWCY całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia:... bezterminowo RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI Rodzaj wynikający z orzeczenia o niepełnosprawności (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol ): 01-U upośledzenie umysłowe 02-P choroby psychiczne 03-L zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu 04-O dysfunkcja narządu wzroku 05-R dysfunkcja narządu ruchu 06-E epilepsja 07-S choroby układu oddechowego i krążenia 08-T choroby układu pokarmowego 09-M choroby układu moczowo - płciowego 10-N choroby neurologiczne 11-I inne 12-C całościowe zaburzenia rozwojowe nie dotyczy AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA WNIOSKODAWCY Zarejestrowany w PUP jako: bezrobotna/y od.. do poszukująca/y pracy i nie pozostająca/y w zatrudnieniu od.. do nie dotyczy niezatrudniona/y i niezarejestrowany w PUP: od dnia:... Zatrudnienie od.do w formie: stosunek pracy na podstawie umowy o pracę, zawartej na czas nieokreślony lub określony, jednakże nie krótszy niż 3 miesiące, stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę, jeżeli na podstawie przepisów szczególnych pracownik został powołany na czas określony; okres ten nie może być krótszy niż 3 miesiące, działalność rolniczą w rozumieniu ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników działalność gospodarczą w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej zatrudnienie na podstawie umowy cywilnoprawnej, zawartej na okres nie krótszy niż 6 miesięcy (okresy obowiązywania umów następujących po sobie, sumują się) staż zawodowy w rozumieniu ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r.o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
OBECNIE WNIOSKODAWCA UCZY SIĘ ZASADNICZA SZKOŁA ZAWODOWA LICEUM TECHNIKUM SZKOŁA POLICEALNA KOLEGIUM STUDIA DOKTORANCKIE STUDIA (1 i 2 stopnia oraz jednolite magisterskie) STUDIA PODYPLOMOWE nie dotyczy INNA, jaka: INFORMACJE O KORZYSTANIU ZE ŚRODKÓW PFRON Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: tak nie Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:... Uwaga! za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat (licząc od roku, w którym został złożony wniosek)? NIE DOTYCZY DOFINANSOWANIA DO NAUKI Nazwa instytucji, programu i/ lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON) Numer i data zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana (w zł) tak nie Kwota rozliczona przez organ udzielający pomocy (w zł)......................... Razem uzyskane dofinansowanie: Czy Wnioskodawca korzystał z dofinansowania ze środków PFRON otrzymanego w ramach programu STUDENT, STUDENT II i Aktywny samorząd Moduł II tak nie Cel (nazwa programu, w ramach którego przyznana została pomoc) Nr i data zawarcia umowy Liczba semestrów Kwota przyznana Termin rozliczenia Kwota rozliczona.......................................... UZASADNIENIE Razem:.......................................... Razem:........................ (Wnioskodawca, który ubiega się o ponowne udzielenie pomocy ze środków PFRON na ten sam cel jest zobowiązany wykazać we wniosku przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON)... W przypadku uzyskania dofinansowania: poprawi to moje możliwości na zatrudnienie na otwartym rynku pracy poprzez podwyższanie kwalifikacji. Wnioskodawca ponosi dodatkowe koszty z tytułu korzystania z pomocy asystenta osoby niepełnosprawnej w czasie pobierania nauki: nie tak Wnioskodawca ponosi koszty z tytułu pobierania nauki poza miejscem zamieszkania: nie tak Wnioskodawca posiada aktualną (ważną) Kartę Dużej Rodziny: nie tak Wnioskodawca uczy się jednocześnie na dwóch (lub więcej) kierunkach studiów/nauki: nie tak Wnioskodawca studiuje w trybie przyśpieszonym: nie tak Wnioskodawca jest osobą poszkodowaną w 2017 lub 2018roku w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych: nie tak
II. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania Wnioskodawca pobiera naukę równocześnie w ramach kilku, poniżej wymienionych, form kształcenia lub pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia: TAK NIE Jeśli TAK, poniższą Tabelę należy skopiować i wypełnić dla każdej szkoły (kierunku nauki) oddzielnie Forma kształcenia, która ma zostać dofinansowana na podstawie niniejszego wniosku: Pełna nazwa szkoły: Miejscowość Ulica Nr posesji Kod pocztowy Numer telefonu / Adres strony internetowej Wydział Kierunek nauki Rok nauki Semestr nauki Ilość w latach: Ilość w semestrach: Data rozpoczęcia nauki/studiów Okres trwania nauki /studiów jednolite studia magisterskie studia pierwszego stopnia studia drugiego stopnia studia podyplomowe studia doktoranckie kolegium szkoła policealna przewód doktorski otwarty poza studiami doktoranckimi uczelnia zagraniczna Wnioskodawca zmieniając kierunek lub szkołę w trakcie pobierania nauki ponownie rozpoczyna naukę od poziomu objętego uprzednio dofinansowaniem ze środków PFRON w ramach programu: tak nie nie dotyczy Wnioskodawca korzysta ze spowolnienia toku studiów jednocześnie: powtarzając rok nie powtarzając roku nie dotyczy Wnioskodawca ma obecnie przerwę w nauce należy przez to rozumieć przerwę w kontynuowaniu nauki, w trakcie której osoba niepełnosprawna nie ponosi kosztów nauki: Urlop dziekański w okresie od-do Urlop zdrowotny w okresie od-do Inny (jaki?) nie dotyczy....... Koszty nauki Koszt (w zł) Dofinansowanie (stypendium) z innych niż PFRON źródeł* Kwota wnioskowana (w zł) Opłata za naukę (czesne) Dodatek na pokrycie kosztów kształcenia Opłata za przeprowadzenie przewodu doktorskiego - w przypadku osób, które mają wszczęty przewód doktorski, a nie są uczestnikami studiów doktoranckich Razem * tj. ze środków pochodzących z budżetu państwa, z budżetów jednostek samorządu terytorialnego, ze środków własnych szkół i uczelni oraz z funduszy strukturalnych lub pracodawcy, należy podać kwotę i źródło dofinansowania Oświadczam, że: 1. posiadam środki finansowe na pokrycie wkładu własnego, wynoszącego co najmniej: a) 15% wartości czesnego (w przypadku zatrudnionych beneficjentów programu, którzy korzystają z pomocy w ramach jednej formy kształcenia na poziomie wyższym (na jednym kierunku)), b) 65% wartości czesnego (w przypadku zatrudnionych beneficjentów programu, którzy jednocześnie korzystają z pomocy w ramach więcej niż jedna forma kształcenia na poziomie wyższym (więcej niż jeden kierunek) warunek dotyczy drugiej i kolejnych form kształcenia na poziomie wyższym (drugiego i kolejnych kierunków)), z zastrzeżeniem, iż z obowiązku wniesienia ww. udziału własnego w module II zwolniony jest wnioskodawca, gdy wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu wnioskodawcy nie przekracza kwoty 583 zł (netto) na osobę. 2. o wnioskowane w ramach niniejszego wniosku dofinansowanie ze środków PFRON nie ubiegam się i nie będę w danym roku ubiegał się odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam cel finansowany ze środków PFRON - za pośrednictwem innego Realizatora (na terenie innego samorządu powiatowego). 3. zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: www.pfron.org.pl, a także: www.pcpr.powiat.zgorzelec.pl 4. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy, 5. przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną, 6. w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie,
7. po otrzymaniu dofinansowania ze środków PFRON na cele określone w ustawie z dnia 27 sierpnia 1997 roku o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych, w tym również w ramach programów zatwierdzonych przez Radę Nadzorczą PFRON, nie naruszyłem(am) warunków umowy (między innymi poprzez nieterminowe lub nienależyte wykonywanie zobowiązań wynikających z umowy). W przypadku naruszenia usunęłam(em) uchybienia do dnia złożenia niniejszego wniosku. 8. środki finansowe stanowiące mój udział własny nie pochodzą ze środków PFRON, 9. dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy (art.233 1 Kodeksu Karnego Kto składając zeznanie mające służyć jako za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności ). Przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania. Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać.... dnia... /... /20... r.. Załączniki: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Nazwa załącznika podpis Wnioskodawcy WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE REALIZATOR PROGRAMU (należy zaznaczyć właściwe) Dołączono do wniosku Uzupełniono Oświadczenie o wysokości średnich miesięcznych dochodów w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 1 do wniosku) Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 2 do formularza wniosku) - wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu Wystawiony przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły dokument potwierdzający rozpoczęcie lub kontynuowanie nauki (sporządzony wg wzoru określonego w załączniku nr 6 do wniosku) a w przypadku osób mających wszczęty przewód doktorski, które nie są uczestnikami studiów doktoranckich dokument potwierdzający wszczęcie przewodu doktorskiego. Uwaga! Wnioskodawca ubiegający się o dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki na kilku formach kształcenia lub na kilku kierunkach danej formy kształcenia przedstawia odrębny dokument dla każdej szkoły lub kierunku nauki. Wzór określony w załączniku nr 6 do wniosku nie dotyczy osób mających wszczęty przewód doktorski, które nie są uczestnikami studiów doktoranckich oraz studentów uczelni zagranicznych osoby te przedstawiają wymagany dokument wg wzoru obowiązującego w danej szkole. Kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego W przypadku Wnioskodawców, którzy są zatrudnieni wystawiony przez pracodawcę dokument potwierdzający zatrudnienie wraz z informacją czy Wnioskodawca otrzymuje od tego pracodawcy dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki (jeżeli tak to w jakiej wysokości). Kserokopia Karty Dużej Rodziny - jeżeli dotyczy Oświadczenie asystenta osoby niepełnosprawnej dot. zakresu udzielanego wsparcia podczas pobierania nauki przez osobę niepełnosprawną - jeżeli dotyczy Zaświadczenie potwierdzające, że Wnioskodawca w 2017 lub 2018 roku został poszkodowany w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych - jeśli dotyczy 9. Inne załączniki (należy wymienić): Data uzupełnienia /uwagi
WERYFIKACJA FORMALNA ORAZ DECYZJA DOT. WNIOSKU O DOFINANSOWANIE nr:.../2018 WYPEŁNIA REALIZATOR PROGRAMU DEKLARACJA BEZSTRONNOŚCI Oświadczam, że: 1) nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany (-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą, 2) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku, 3) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) zatrudniony (-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy, 4) nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności. Zobowiązuję się do: - ochrony danych osobowych Wnioskodawcy, - spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie, - niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności, - zrezygnowania z oceny wniosku/podejmowania decyzji/przygotowania umowy/obecności przy podpisywaniu umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistnieje zdarzenie wskazane w pkt 1-4. Data, pieczątka i podpis pracownika przeprowadzającego weryfikację formalną wniosku Data, pieczątka i podpis osoby podejmującej decyzje w sprawie przyznania dofinansowania Data, pieczątka i podpis pracownika przygotowujących umowę. Data, pieczątka i podpis pracownika sprawdzających wymagane dokumenty niezbędne wypłaty dofinansowania Lp. 1 Warunki weryfikacji formalnej: WERYFIKACJA FORMALNA WNIOSKU Wnioskodawca spełnia wszystkie kryteria uprawniające do złożenia wniosku i uzyskania dofinansowania Warunki weryfikacji formalnej spełnione (zaznaczyć właściwe): - tak - nie 2 Wnioskodawca dotrzymał terminu na złożenie wniosku - tak - nie 3 4 Proponowany przez Wnioskodawcę przedmiot dofinansowania jest zgodny z zasadami wskazanymi w programie Wniosek jest złożony na odpowiednim formularzu, załączniki zostały sporządzone wg właściwych wzorów (o ile dotyczy). Wniosek jest kompletny i poprawnie wypełniony - tak - nie - tak - nie 5 Wniosek i załączniki są wypełnione we wszystkich wymaganych rubrykach - tak - nie 6 Wniosek i załączniki zawierają wymagane podpisy złożone przez uprawnione do tego osoby. Istnieje zgodność reprezentacji wnioskodawcy lub jego podopiecznego. - tak - nie UWAGI Data weryfikacji formalnej wniosku:.../.../ 20... r. Weryfikacja formalna wniosku: pozytywna negatywna Wniosek uzupełniony we wskazanym terminie w zakresie pkt:... Wniosek kompletny w dniu przyjęcia - tak - nie - tak - nie P r a c o w n i k R e a l i z a t o r a p r o g r a m u d o k o n u j ą c y w e r y f i k a c j i f o r m a l n e j w n i o s k u K i e r o wn i k wł a ś c i we j j e d n o s t k i o r g a n i z a c y j n e j R e a l i z a t o r a p r o g r a m u Data przekazania wniosku do ponownej weryfikacji formalnej.../.../ 20... r. (o ile dotyczy) Data przekazania wniosku do decyzji w sprawie dofinansowania ze środków PFRON:.../.../20... r.
DECYZJA W SPRAWIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON dot. wniosku o dofinansowanie w ramach Modułu II nr pozytywna: negatywna: PRZYZNANA KWOTA DOFINANSOWANIA DO WYSOKOŚCI (w zł): Koszty opłaty za naukę (czesne) lub dodatek na uiszczenie opłaty za przeprowadzenie przewodu doktorskiego - w przypadku osób, które mają wszczęty przewód doktorski, a nie są uczestnikami studiów doktoranckich: zł.zł UZASADNIENIE, W PRZYPADKU DECYZJI ODMOWNEJ: Dodatek na pokrycie kosztów kształcenia: W tym zwiększenie o: 700 zł wnioskodawca ponosi koszty z tytułu pomocy asystenta osoby niepełnosprawnej w czasie pobierania nauki, 500 zł - wnioskodawca ponosi koszty z tytułu pobierania nauki poza miejscem zamieszkania, 300 zł w przypadku, gdy wnioskodawca posiada aktualną (ważną) Kartę Dużej Rodziny, 300 zł wnioskodawca pobiera naukę jednocześnie na dwóch (lub więcej) kierunkach studiów/nauki lub studiuje w przyspieszonym trybie, 300 zł wnioskodawcą jest osoba poszkodowana w 2017 lub w 2018 roku w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych. Pomniejszenie:...% - udział własny... % - poziom kształcenia.20... r.... data pieczątka i podpis osoby podejmujących decyzję Do wniosku załączono wszystkie wymagane dokumenty niezbędne do zawarcia umowy i wypłaty dofinansowania P r a c o w n i k R e a l i z a t o r a p r o g r a m u p r z y g o t o w u j ą c y u m o w ę K i e r o wn i k wł a ś c i we j j e d n o s t k i o r g a n i z a c y j n e j R e a l i z a t o r a p r o g r a m u Załączono wszystkie wymagane dokumenty niezbędne do wypłaty dofinansowania P r a c o w n i k R e a l i z a t o r a p r o g r a m u p r z y g o t o w u j ą c y u m o w ę K i e r o wn i k wł a ś c i we j j e d n o s t k i o r g a n i z a c y j n e j R e a l i z a t o r a p r o g r a m u