Załącznik nr 4 do Zarządzenia Nr 662/2015 Prezydenta Miasta Bydgoszczy z dnia 14.12.2015 r. WE-VIII. 524.. 2015.. pieczęć podmiotu realizującego zadanie ZAŁĄCZNIK DO UMOWY NR./ ZAŁĄCZNIK DO ANEKSU NR DO UMOWY NR. Korekta zakresu rzeczowego i kosztorysu zadania publicznego p.n.... (nazwa zadania zaproponowanego w ofercie) I. Opis skorygowanych poszczególnych działań w zakresie realizacji zadania publicznego 1 (w odniesieniu do części III, pkt. 8 oferty realizacji zadania publicznego lub części I korekty zakresu rzeczowego i finansowego zadania ) 1 Opis musi być spójny z harmonogramem i kosztorysem.
II. Harmonogram 2 (w odniesieniu do części III, pkt. 9 oferty realizacji zadania publicznego lub części II korekty zakresu rzeczowego i finansowego zadania ) Zadanie publiczne realizowane w okresie od do Poszczególne działania w zakresie realizowanego zadania publicznego Terminy realizacji poszczególnych działań Oferent lub inny podmiot odpowiedzialny za działanie w zakresie realizowanego zadania publicznego 2 W harmonogramie należy podać terminy rozpoczęcia i zakończenia poszczególnych działań oraz liczbowe określenie skali działań planowanych przy realizacji zadania publicznego (tzn. miar adekwatnych dla danego zadania publicznego).
III. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania publicznego: 1. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów: (w odniesieniu do części IV pkt. 1 oferty realizacji zadania publicznego lub części III pkt. 1 korekty zakresu rzeczowego i finansowego zadania ) l.p. I Rodzaj kosztów Koszty merytoryczne po stronie: Oferenta: Ilość jednostek Koszt jednostkowy Rodzaj miary Koszt całkowity z tego do pokrycia z dotacji (w ) z tego z finansowych środków własnych, środków z innych źródeł, w tym wpłat i opłat adresatów zadania publicznego Koszt do pokrycia z wkładu osobowego, w tym pracy społecznej conków i świadczeń wolontariusz y 1) zakup sprzętu sportowego i odzieży sportowej, wyszczególnić jakie: - - 2) wynajem sprzętu sportowego 3) delegacje zbiorowe na zawody, koszty podróży 4) transport 5) paliwo 6) noclegi 7) wyżywienie 8) ryczałty sędziowskie 9) wynajem obiektów sportowych
10) wynagrodzenia wraz z pochodnymi dla zawodników oraz szkoleniowców 11) umowy wizerunkowe zawodników i trenerów 12) opłata licencji sportowych, wpisowe 13) ubezpieczenie zawodników 14) zabezpieczenie imprez: - ochrona - obsługa techniczna 15) obsługa medyczna 16) odżywki i suplementy dla zawodników 17) Inne koszty bezpośrednio związane z realizowanym zadaniem (wyszczególnić jakie) 1 : a) b) c) II Koszty obsługi zadania publicznego, w tym koszty administracyjne po stronie Oferenta: 1)wynagrodzenie księgowa, kasjer 2) 1 są to koszty fakultatywne
III Inne koszty, w tym koszty wyposażenia i promocji po stronie Oferenta: 1) 2) IV Ogółem: 2. Przewidywane źródło finansowania zadania publicznego: (w odniesieniu do części IV pkt. 2 oferty realizacji zadania publicznego lub części III pkt. 2 korekty zakresu rzeczowego i finansowego zadania ) 1 Kwota dotacji 2 Środki finansowe własne 3 Środki finansowe z innych źródeł ogółem (środki finansowe wymienione w pkt. 3.1-3.3) 3.1 wpłaty i opłaty adresatów zadania publicznego 3.2 środki finansowe z innych źródeł publicznych (w szczególności: dotacje z budżetu państwa lub budżetu jednostki samorządu terytorialnego, funduszy celowych, środki z funduszy strukturalnych) 3.3 Pozostałe 4 Wkład osobowy (w tym świadczenia wolontariuszy i praca społeczna conków) 5 Ogółem (środki wymienione w pkt 1-4) 100
3. Finansowe środki z innych źródeł publicznych (w odniesieniu do części IV pkt. 3 oferty realizacji zadania publicznego lub części III pkt. 3 korekty zakresu rzeczowego i finansowego zadania ) Nazwa organu administracji publicznej lub innej jednostki sektora finansów publicznych Kwota środków Informacja o tym, czy wniosek (oferta) o przyznanie środków został(-a) rozpatrzony(-a) pozytywnie, czy też nie został(-a) jeszcze rozpatrzony (-a) TAK/NIE TAK/NIE TAK/NIE Termin rozpatrzenia - w przypadku wniosków (ofert) nierozpatrzonych do czasu ożenia niniejszej oferty Uwagi, które mogą mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu: Nr i seria dowodu osobistego osób reprezentujących Zleceniobiorcę: 1... -. (imię i nazwisko) (Nr i seria dowodu osobistego) 2 -. (imię i nazwisko) (Nr i seria dowodu osobistego)... (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu oferenta/oferentów )... Bydgoszcz... (pieczęć organizacji) (data i miejsce ożenia oświadczenia)
OŚWIADCZENIE * Niniejszym oświadczamy, iż akceptujemy propozycję i zobowiązujemy się do zorganizowania i przeprowadzenia zadania... w terminie... przy otrzymanej dotacji z Urzędu Miasta w wysokości... Słownie...... (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu oferenta/oferentów) * wypełniamy wyłącznie w przypadku, kiedy korekta stanowi załącznik do umowy