; 14: 65 72 DOI: 10.5114/hepatologia..42886 PRACA POGLĄDOWA Przedwątrobowe nadciśnienie wrotne Prehepatic portal hypertension Andrzej Pawełas Klinika Gastroenterologii i Hepatologii CMKP, Centrum Onkologii Instutut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Warszawa, Polska ADRES DO KORESPONDENCJI: lek. med. Andrzej Pawełas, Klinika Gastroenterologii i Hepatologii CMKP, Centrum Onkologii Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, ul. Roentgena 5, 02-781 Warszawa, tel.: +48 22 546 23 28, faks: +48 22 546 30 35, e-mail: pawelas@coi.waw.pl STRESZCZENIE Przedwątrobowe nadciśnienie wrotne jest stanem klinicznym, w którym wskutek zwiększonego oporu dla przepływu krwi wrotnej w odcinku przedwątrobowym lub zwiększonego napływu krwi do łożyska trzewnego dochodzi do podwyższenia ciśnienia w krążeniu wrotnym i określonych konsekwencji klinicznych (krwotok z żylaków przełyku i żołądka, wodobrzusze, splenomegalia, rzadziej encefalopatia wrotna). Jest to najczęstszy rodzaj nadciśnienia wrotnego u dzieci i drugi co do częstości występowania u dorosłych. Zazwyczaj jest wyrazem zakrzepicy lub zwężenia żyły wrotnej, do której prowadzą czynniki miejscowe (guzy i stany zapalne jamy brzusznej) i wrodzona lub nabyta trombofilia. Diagnostyka zakrzepicy żyły wrotnej obejmuje badania obrazowe (USG metodą Dopplera, TK, RM) oceniające zasięg i miejscowe przyczyny zakrzepicy oraz badania laboratoryjne pod kątem trombofilii. Podstawą terapii ostrej postaci zakrzepicy żyły wrotnej jest leczenie przeciwzakrzepowe, natomiast postaci przewlekłej profilaktyka i leczenie powikłań (krwotok z żylaków przełyku, wodobrzusze). Izolowana zakrzepica żyły śledzionowej, występująca najczęściej u osób z guzami i zapaleniami trzustki, jest przyczyną tzw. lewostronnego nadciśnienia wrotnego (żylaki dna żołądka, splenomegalia) i nie wymaga swoistej terapii. Wrodzone lub nabyte trzewne przetoki tętniczo-żylne oraz znaczna splenomegalia są rzadką przyczyną przedwątrobowego nadciśnienia wrotnego wskutek zwiększonego napływu krwi do łożyska trzewnego postępowanie obejmuje odpowiednio embolizację przetoki technikami radiologii interwencyjnej lub leczenie choroby podstawowej. SŁOWA KLUCZOWE: przedwątrobowe nadciśnienie wrotne, zakrzepica żyły wrotnej, przekształcenie jamiste żyły wrotnej, cholangiopatia wrotna, pozawątrobowa niedrożność żyły wrotnej. ABSTRACT Prehepatic portal hypertension is a clinical condition, where the site of block for portal flow is localized before blood reaches the liver. It is the most frequent form of portal hypertension in children and the second in adults. Multiple local and systemic prothrombotic conditions lead to occlusion of portal, mesenteric and splenic vein. Diagnosis is made clinically with support of cross-sectional imaging (Doppler US, CT and MRI). In acute non-cirrhotic portal vein thrombosis anticoagulation in most cases leads to recanalization of portal vein. The management of chronic forms of portal vein occlusion (portal cavernoma) is focused on prevention and treatment of portal hypertension complications (variceal hemorrhage, ascites). Congenital or acquired splanchnic arterio-venous fistula and massive splenomegaly can also lead do prehepatic portal hypertension due to increased blood inflow. The former in treated by embolization of fistula during interventional radiology procedures, the latter by treating underlying condition. KEY WORDS: prehepatic portal hypertension, portal vein thrombosis, cavernoma, portal biliopathy, extrahepatic portal venous obstruction. WSTĘP Nadciśnienie wrotne (NW) to stan kliniczny, w którym wskutek zwiększonego oporu dla przepływu krwi wrotnej i/lub zwiększonego napływu krwi do łożyska trzewnego dochodzi do podwyższenia ciśnienia w krążeniu wrotnym, co może prowadzić do określonych konsekwencji klinicznych, takich jak krwotok z żylaków przełyku i żołądka, wodobrzusze, splenomegalia czy encefalopatia wrotna [1]. 65
Andrzej Pawełas TABELA 1. Przyczyny przedwątrobowego nadciśnienia wrotnego [1] pozawątrobowa niedrożność żyły wrotnej (EHPVO) zakrzepica żyły wrotnej zakrzepica żyły śledzionowej przetoka tętniczo-żylna naczyń trzewnych znaczna splenomegalia TABELA 2. Przyczyny i częstość występowania pozawątrobowej niedrożności żyły wrotnej i zakrzepicy żyły wrotnej [4] Przyczyna Częstość [%] trombofilia: pierwotne zespoły mieloproliferacyjne mutacja Leiden czynnika V mutacja genu protrombiny mutacja genu MTHFR hiperhomocysteinemia niedobór białka C niedobór białka S niedobór antytrombiny III zespół antyfosfolipidowy nocna napadowa hemoglobinuria miejscowe stany zapalne: zapalenie trzustki zakażenie wewnątrzbrzuszne ropień wątroby uszkodzenie żyły wrotnej: urazy i zabiegi wewnątrzbrzuszne cewnikowanie żyły pępkowej zakażenie żyły pępkowej pozostałe: ciąża doustne leki antykoncepcyjne stan po przeszczepieniu wątroby idiopatyczne 3 42 3 14 0 21 0 21 11 19 3 41 2 38 0 41 1 13 0 2 4 19 5 36 0 4 5 17 0 2 < 1 0 2 3 19 1,5 23 68 Klasyczny podział nadciśnienia wrotnego jest oparty na anatomicznej lokalizacji bloku dla przepływu krwi wrotnej i wyróżnia NW przedwątrobowe, wątrobowe i pozawątrobowe; bardziej szczegółowy podział NW wątrobowego obejmuje dodatkowo blok przedzatokowy, zatokowy i pozazatokowy. Powyższa klasyfikacja ma jednak charakter patofizjologiczny, natomiast w określonych sytuacjach klinicznych mechanizm NW ma charakter złożony, np. alkoholowa choroba wątroby może powodować NW wątrobowe z trzema ww. rodzajami bloku, marskość wątroby powikłana zakrzepicą żyły wrotnej powoduje NW o charakterze wątrobowym i przedwątrobowym. W NW przedwątrobowym zaburzenia hemodynamiczne dotyczą krążenia wrotnego na odcinku od śledziony i jelit do rozgałęzień żyły wrotnej we wnęce wątroby i w pomiarach inwazyjnych, niestosowanych rutynowo w klinice, charakteryzują się podwyższonym ciśnieniem w żyle wrotnej (portal vein pressure PVP) przy prawidłowym gradiencie ciśnień żył wątrobowych (hepatic vein pressure gradient HVPG). Najczęstsze przyczyny NW przedwątrobowego przedstawiono w tabeli 1. Głównymi przyczynami NW są marskość wątroby i schistosomiaza, natomiast dane epidemiologiczne wskazują, że NW przedwątrobowe jest podstawową przyczyną NW u dzieci i drugą u dorosłych. Mimo to większość badań dotyczących przedwątrobowego NW stanowią prospektywne badania kohortowe, a nie badania kliniczne z randomizacją (poza zakrzepicą żyły wrotnej o podłożu marskości wątroby). Przedwątrobowe NW należy podejrzewać u dzieci i dorosłych, jeśli stwierdza się cechy zakrzepicy w krążeniu wrotnym i/lub powikłania NW (żylaki przełyku i żołądka, splenomegalia, hipersplenizm), którym nie towarzyszą nieprawidłowości laboratoryjne świadczące o miąższowej chorobie wątroby lub ograniczeniu rezerwy czynnościowej narządu, a w badaniach obrazowych nie ma cech przebudowy marskiej wątroby. Ponadto, w przeciwieństwie do marskości wątroby, przebyte epizody dekompensacji, np. w przebiegu krwotoku do górnego odcinka przewodu pokarmowego, są dobrze tolerowane, choć w ich trakcie może dochodzić do przejściowego wzrostu prób wątrobowych lub pojawienia się wodobrzusza. W niniejszym artykule omówiono najczęstsze przyczyny NW przedwątrobowego, ich obraz kliniczny, zasady postępowania diagnostyczno-terapeutycznego z uwzględnieniem dostępnych wytycznych, opublikowanych przez Amerykańskie Towarzystwo Badań nad Chorobami Wątroby (American Association for the Study od Liver Diseases AASLD) i grupę roboczą ds. nadciśnienia wrotnego (tzw. konsensus Baveno) [2 5]. ZAKRZEPICA ŻYŁY WROTNEJ Zakrzepica żyły wrotnej (portal vein thrombosis PVT) jest podstawową przyczyną przedwątrobowego NW u dorosłych i dzieci; stwierdza się ją nawet u 1% osób poddawanych autopsji. Postaci ostra i przewlekła PVT są z klinicznego punktu widzenia tą samą chorobą, wywoływaną przez te same czynniki, jednak o różnym obrazie klinicznym i odmiennym postępowaniu. Pewne odmienności postępowania dotyczą także dzieci z PVT w przebiegu marskości wątroby i po przeszczepieniu wątroby [6]. U 30% osób z PVT do rozwoju choroby dochodzi wskutek obecności czynników lokalnych, takich jak marskość wątroby powodująca zwolnienie przepływu wrotnego, nowotwory wątroby i dróg żółciowych oraz nowotwory pozostałych narządów naciekające lub uciskające żyłę wrotną, stany zapalne, urazy i zabiegi operacyjne jamy brzusznej. U pozostałych 66
Przedwątrobowe nadciśnienie wrotne osób stwierdza się trombofilię wrodzoną (polimorfizmy genetyczne, niedobory naturalnych inhibitorów krzepnięcia) lub nabytą (przewlekłe choroby mieloproliferacyjne, nowotwory, stany zapalne, ciąża, antykoncepcja hormonalna). U 36% osób występuje skojarzenie lokalnych i ogólnych czynników wywołujących [7, 8]. Szczegółowe zestawienie czynników wywołujących PVT i częstość ich występowania u dorosłych przedstawiono w tabeli 2. Objawy kliniczne Ostra PVT będąca skutkiem nagłego powstania zakrzepu w żyle wrotnej objawia się bólami brzucha lub bólami okolicy lędźwiowej o nagłym początku lub kilkudniowej dynamice, którym może towarzyszyć wzdęcie, wodobrzusze, gorączka i inne cechy tzw. uogólnionej odpowiedzi zapalnej (systemic inflammatory response syndrome SIRS). U niektórych osób choroba przebiega bez objawów, ponieważ nasilenie objawów zależy od dynamiki powstawania zakrzepicy, stopnia niedrożności (całkowita lub częściowa) i obecności wcześniej rozwiniętego krążenia obocznego (w przypadku nałożenia ostrej PVT na przewlekłą PVT). Objęcie procesem zakrzepowym żył krezkowych przy braku rekanalizacji lub wytworzenia krążenia obocznego grozi niedokrwieniem i martwicą jelit, czego wyrazem jest utrzymywanie się bólów brzucha i niedrożności oraz pojawienie się kwasicy i niewydolności wielonarządowej. Szczególną postacią PVT jest ropne zapalenie żyły wrotnej (pylephlebitis) przebiegające z objawami posocznicy (bakteriemia, wysoka gorączka, dreszcze) i mogące prowadzić do ropni wątroby i wstrząsu septycznego. Odmienny przebieg ma postać przewlekła PVT, której synonimem jest przekształcenie jamiste żyły wrotnej (portal cavernoma). Stanowi odległą konsekwencję przebytej ostrej PVT w postaci sieci krążenia obocznego wrotno-wrotnego omijającej niedrożny odcinek żyły wrotnej we wnęce wątroby. Objawy tej postaci choroby wynikają z NW i rozwoju krążenia obocznego (krwawienie z żylaków przełyku, splenomegalia, hipersplenizm). Inne objawy, takie jak wodobrzusze i encefalopatia wątrobowa, przy braku marskości wątroby, występują rzadko i dotykają głównie osób starszych, z niewydolnością nerek, po epizodzie dekompensacji spowodowanym zakażeniem lub krwawieniem do przewodu pokarmowego [2 6]. Diagnostyka Ultrasonografia (USG) wykonywana przez doświadczonego i zaznajomionego ze wskazaniami ultrasonografistę jest podstawowym badaniem służącym roz- TABELA 3. Diagnostyka trobofilii w zakrzepicy żyły wrotnej [3] Rodzaj trombofilii pierwotne zespoły mieloproliferacyjne mutacja Leiden czynnika V mutacja genu protrombiny niedobór antytrombiny III hiperhomocysteinemia niedobór białka S niedobór białka C zespół antyfosfolipidowy choroba Behceta nocna napadowa hemoglobinuria ciąża doustne leki antykoncepcyjne Rozpoznanie mutacja V617F genu JAK2 (granulocyty krwi obwodowej) badanie szpiku oporność na aktywowane białko C mutacja R605Q czynnika V mutacja G20210A genu protrombiny zwiększone stężenie antytrombiny III i prawidłowe stężenie protrombiny wywiady rodzinne niedoboru ATIII zwiększone stężenie homocysteiny zmniejszone stężenie białka S i prawidłowe stężenie protrombiny wywiady rodzinne niedoboru białka S zmniejszone stężenie białka C i prawidłowe stężenie protrombiny wywiady rodzinne niedoboru białka C kryteria diagnostyczne kryteria diagnostyczne cytometria przepływowa krwi obwodowej (brak CD55 i CD59 w rozroście klonalnym komórek krwi obwodowej) test Hama test cukrozowy wywiady wywiady poznaniu lub wykluczeniu PVT. Cechami ostrej PVT w USG są poszerzenie żyły wrotnej i uwidocznienie w świetle naczynia hipoechogenicznego materiału, a w badaniu metodą Dopplera brak przepływu w żyle wrotnej. Przewlekła PVT w USG charakteryzuje się brakiem światła żyły wrotnej. W miejscu odpowiadającym jej lokalizacji we wnęce wątroby stwierdza się krętą sieć krążenia obocznego (przekształcenie jamiste żyły wrotnej); dodatkowo mogą być obecne inne cechy nadciśnienia wrotnego, takie jak wodobrzusze, splenomegalia, krążenie oboczne w okolicy wnęki śledziony. Przewaga wielofazowej tomografii komputerowej (TK) i rezonansu magnetycznego (RM) nad USG wynika z mniejszej zależności od umiejętności operatora, możliwości oceny czasu trwania i zasięgu (zajęcie żył krezkowych) zakrzepicy oraz oceny niedokrwienia jelita cienkiego. Obraz ostrej i przewlekłej PVT przedstawiono na rycinach 1. i 2. Diagnostyka PVT, oprócz powyższych badań obrazowych dokumentujących obecność i zasięg zakrzepicy, jej następstwa oraz występowanie miejscowych czynników wywołujących, powinna równolegle obejmować 67
Andrzej Pawełas RYCINA 1. Rezonans magnetyczny jamy brzusznej. Obraz T1-zależny. Badanie dynamiczne po podaniu kontrastu dożylnego faza żylna. Przekrój poprzeczny. Zakrzepica pnia i lewej gałęzi żyły wrotnej u 61-letniego mężczyzny z rakiem wątrobowokomórkowym lewego płata wątroby na podłożu marskości alkoholowej wątroby. Żylaki przełyku i dna żołądka (niewidoczne na zdjęciu) RYCINA 2. Tomografia komputerowa jamy brzusznej. Badanie wielofazowe po podaniu kontrastu dożylnego faza żylna. Przekrój poprzeczny. Przekształcenie jamiste żyły wrotnej, wodobrzusze i splenomegalia u 37-letniej kobiety po resekcji okolicy krętniczo-kątniczej z powodu zwężenia w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna, stosującej antykoncepcję hormonalną. Żylaki przełyku i dna żołądka (niewidoczne na zdjęciu) ocenę pod kątem nabytej i wrodzonej trombofilii, także u osób ze zidentyfikowanym czynnikiem miejscowym (z wyjątkiem marskości wątroby i nowotworów jamy brzusznej). W pierwszej kolejności u dorosłych należy wykluczyć przewlekłe zespoły mieloproliferacyjne (25 30% przyczyn trombofilii) (czerwienica prawdziwa, nadpłytkowość samoistna, przewlekła mielofibroza) dotychczas utajone i manifestujące się po raz pierwszy jako PVT. Obraz morfologiczny krwi obwodowej może nie być typowy dla tych chorób ze względu na współistniejącą, związaną z NW, splenomegalię i pokrwotoczną niedokrwistość z niedoboru żelaza, dlatego ocena powinna zawsze obejmować oznaczanie mutacji V617F w genie kinazy JAK2, a w przypadku wyniku ujemnego badanie histopatologiczne i cytogenetyczne szpiku kostnego. Rozpoznanie pozostałych trombofilii uwarunkowanych wrodzonym niedoborem naturalnych inhibitorów krzepnięcia (białko C, białko S, antytrombina III) w przypadku cech niewydolności wątroby lub SIRS bywa także utrudnione ze względu na wpływ tych stanów na aktywność powyższych czynników. W wybranych przypadkach może być pomocne badanie krewnych pierwszego stopnia ze względu na genetyczny charakter niedoborów [2 6]. W diagnostyce przewlekłej PVT wykonuje się badania endoskopowe w celu wykrycia żylaków, oceny ryzyka wystąpienia krwotoku i wdrożenia odpowiedniego postępowania. Leczenie Cel terapii ostrej PVT, którym jest rekanalizacja pnia i co najmniej jednej gałęzi żyły wrotnej, niedopuszczenie do rozwoju konsekwencji NW i martwicy jelita, osiąga się za pomocą leczenia przeciwzakrzepowego nawet u 90% osób po upływie 6 miesięcy; spontaniczna rekanalizacja żyły wrotnej należy do rzadkości. Leczenie należy rozważyć także u osób z bezobjawową ostrą postacią PVT. Terapię rozpoczyna się za pomocą podawanych podskórnie heparyn drobnocząsteczkowych w dawce leczniczej (low molecular weight heparins LMWH), a następnie przechodzi się na doustne antykoagulanty z grupy antagonistów witaminy K (vitamin K antagonists VKA), stosowane pod kontrolą INR (docelowo: 2 3) przez okres 3 6 miesięcy. Wprowadzenie VKA na ogół jest możliwe po ustabilizowaniu stanu ogólnego i oddaleniu możliwości interwencji chirurgicznej. Część chorych z niepełną rekanalizacją po zakończeniu powyższego leczenia może odnieść korzyść z jego przedłużenia o kolejne 6 miesięcy. Osoby ze stałą trombofilią powinny być leczone bezterminowo. W przypadku wystąpienia objawów SIRS należy rozważyć antybiotykoterapię dożylną o szerokim spektrum obejmującą bakterie Gram-ujemne i florę beztlenową, a w przypadku martwicy jelita konieczna jest pilna laparotomia z resekcją zmienionego fragmentu jelita i ewentualnie trombektomią w żyle wrotnej [9 11]. 68
Przedwątrobowe nadciśnienie wrotne Głównymi celami leczenia przewlekłej PVT są profilaktyka i terapia krwotoków z żylaków przełyku i dna żołądka oraz leczenie innych następstw NW, takich jak wodobrzusze, hipersplenizm, encefalopatia wrotna. Postępowanie to zasadniczo nie różni się od zalecanego w przypadku NW w przebiegu marskości wątroby i ujęte jest w opublikowanych odrębnie wytycznych. Leczenie przeciwzakrzepowe w przewlekłej lub ostrej PVT w przebiegu marskości wątroby nie jest rutynowo stosowane za wyjątkiem stałej trombofilii, zakrzepicy obejmującej dodatkowo żyły krezkowe, przebytego niedokrwienia jelit i osób oczekujących na przeszczepienie wątroby. Warunkiem stosowania tej terapii jest jednak wdrożenie profilaktyki pierwotnej lub wtórnej krwotoku z żylaków przełyku, tzn. po osiąg nięciu odpowiedniej redukcji ciśnienia tętniczego i tętna w trakcie terapii β-adrenolitykiem lub po około 2 tygodniach od zakończenia leczenia endoskopowego żylaków przełyku lub żołądka, co wiąże się jednak z kilku-, kilkunastotygodniowym opóźnieniem leczenia i mniejszą szansą na rekanalizację [12, 13]. W związku z porównywalną z leczeniem przeciwza krzepowym skutecznością, ale większym ryzykiem wy stąpienia powikłań, w tym o charakterze krwotocz nym, w leczeniu ostrej postaci PVT (z wyjątkiem PVT u osób po przeszczepieniu wątroby) nie stosuje się rutynowo leków trombolitycznych podawanych obwodowo i do żyły wrotnej, angioplastyki, przezszyjnych wewnątrzwątrobowych przetok wrotno-czczych (transjugular intrahepatic portocaval shunt TIPS). ZAKRZEPICA ŻYŁY ŚLEDZIONOWEJ Izolowana zakrzepica żyły śledzionowej jest powodem tzw. lewostronnego lub regionalnego NW. Sąsiedztwo anatomiczne trzustki sprawia, że choroby tego narządu (nowotwory, zapalenia) stanowią większość przyczyn zakrzepicy żyły śledzionowej wskutek ucisku naczynia lub trombofilii. Częstość występowania tego powikłania koreluje z ciężkością ostrego zapalenia trzustki (OZT) lub przewlekłego zapalenia trzustki (PZT) i obecnością innych powikłań miejscowych, takich jak martwica, zbiorniki płynowe, pseudotorbiele. Mieści się w zakresie 1 24% dla OZT i 5 37% dla PZT. Jeśli nie dojdzie do zakrzepicy żył krezkowych i objawów niedokrwienia jelit, obraz kliniczny (głównie bóle brzucha) maskowany jest przez objawy choroby zasadniczej, a rozpoznanie ustalane przypadkowo podczas badania obrazowego wykonywanego z powodu zapalenia trzustki i jego powikłań (ryc. 3.). Odległą konsekwencją zakrzepicy żyły śledzionowej może być splenomegalia lub hipersplenizm oraz krwawienie z żylaków dna żołądka (odpowiednio 52 71%, 53% i 12,3% przypadków). Żylaki przełyku występują rzadziej z powodu RYCINA 3. Tomografia komputerowa jamy brzusznej. Badanie wielofazowe po podaniu kontrastu dożylnego faza żylna. Przekrój poprzeczny. Zakrzepica żyły śledzionowej i rozwinięte krążenie oboczne w okolicy śledziony i żołądka u 21-letniego mężczyzny po przebytym kilkukrotnie ostrym zapaleniu trzustki powikłanym torbielami pozapalnymi i stenozą odźwiernika. Żylaki dna i trzonu żołądka (niewidoczne na zdjęciu) innej topografii krążenia obocznego niż w przypadku zakrzepicy pnia żyły wrotnej czy marskości wątroby. Wodobrzusze pojawia się rzadziej, głównie po epizodzie krwotoku lub przy współistnieniu marskości wątroby. Opinie dotyczące konieczności leczenia przeciwzakrzepowego są niejednoznaczne. Ze względu na częsty bezobjawowy przebieg i spontaniczną rekanalizację u 30% chorych większość ośrodków nie stosuje antykoagulacji w izolowanej zakrzepicy żyły śledzionowej [14]. PRZETOKI TĘTNICZO-ŻYLNE NACZYŃ TRZEWNYCH Przetoki tętniczo-żylne naczyń trzewnych (inaczej przetoki tętniczo-wrotne), będące nieprawidłowymi połączeniami między wysokociśnieniowymi tętnicami trzewnymi (głównie tętnica wątrobowa lub śledzionowa, rzadziej tętnica krezkowa górna i dolna oraz ich gałęzie) a niskociśnieniowym układem wrotnym (głównie żyła wrotna i żyła śledzionowa, rzadziej żyły krezkowe górna i dolna), są rzadką przyczyną przedwątrobowego NW w mechanizmie zwiększonego napływu trzewnego. Mogą mieć charakter wrodzony lub nabyty i przebiegać przez wiele lat bezobjawowo lub prowadzić do szybkiego rozwoju NW i jego powikłań, takich jak żylaki przełyku, żołądka, żylaki ektopowe, wodobrzusze, krwotok. U niektórych osób występują objawy niewydolności krążenia wskutek krążenia hiperkinetycznego, a przy dłużej trwającej przetoce adaptacyjnego włóknienia wątroby wskutek tzw. arterializacji krążenia wrotnego. Zmiany nabyte są najczęściej skutkiem tępego urazu jamy brzusznej, 69
Andrzej Pawełas zabiegów inwazyjnych (biopsja gruboigłowa wątroby, cholangiografia przezskórna, operacje w obrębie jamy brzusznej), nowotworów (głównie pierwotne nowotwory wątroby i trzustki) lub przebicia się tętniaka do sąsiadującego naczynia żylnego (najczęściej tętniak tętnicy śledzionowej) [15, 16]. Przetokę tętniczo-wrotną jako przyczynę przedwątrobowego NW należy podejrzewać u osób z wyżej wymienionymi czynnikami ryzyka i obecnością szmeru naczyniowego w jamie brzusznej. Wstępne podejrzenie przetoki może potwierdzić USG z obrazowaniem metodą Dopplera (spektrum przepływu tętniczego w krążeniu wrotnym), natomiast dokładne zobrazowanie układu naczyniowego umożliwia badanie arteriograficzne pnia trzewnego i tętnic krezkowych (arteriografia klasyczna lub z użyciem TK lub RM). W leczeniu przetok tętniczo-wrotnych stosuje się metody radiologii interwencyjnej (embolizacja), a w przypadku ich nieskuteczności chirurgiczne podwiązanie naczyń zaopatrujących połączone z resekcją ektopowych żylaków [17, 18]. SPLENOMEGALIA W niektórych sytuacjach splenomegalia może być przyczyną, a nie skutkiem przedwątrobowego NW. W przypadku znacznej splenomegalii w przebiegu chorób rozrostowych szpiku i układu chłonnego, chorób spichrzeniowych lub nawrotowej malarii (tzw. izolowana tropikalna splenomegalia w rejonach endemicznych malarii) powiększony narząd zaopatrywany jest przez zwiększoną ilość krwi tętniczej poprzez tętnicę śledzionową, która nie może być efektywnie odprowadzona przez żyłę śledzionową. W efekcie dochodzi do regionalnego NW w obszarze żyły śledzionowej i powstania krążenia obocznego z wykorzystaniem żył zaotrzewnowych i żył żołądkowych krótkich, objawiającego się kolaterami w okolicy wnęki śledziony, żylakami przełyku i dna żołądka oraz gastropatią wrotną. Elementem obrazu klinicznego może być także hepatomegalia (w zależności od choroby podstawowej) lub cytopenia (wyraz hipersplenizmu lub choroby podstawowej). W badaniach obrazowych stwierdza się poszerzenie żyły wrotnej i śledzionowej z zachowaną drożnością tych naczyń. Postępowanie obejmuje przede wszystkim leczenie choroby podstawowej [19, 20]. SYTUACJE SZCZEGÓLNE Pozawątrobowa niedrożność żyły wrotnej Pozawątrobowa niedrożność żyły wrotnej (extrahepatic portal vein obstruction EHPVO) zgodnie z ustaloną definicją oznacza częściową lub całkowitą niedrożność zewnątrzwątrobowej części żyły wrotnej, której może towarzyszyć niedrożność wewnątrzwątrobowych gałęzi żyły wrotnej i żyły krezkowej górnej i śledzionowej. Pojęcie to nie obejmuje izolowanej zakrzepicy żyły śledzionowej i krezkowej górnej [21]. Zagadnienie to bywa omawiane odrębnie w wytycznych ze względu na jego znaczenie oraz nieco odmienną etiologię i obraz kliniczny u pacjentów pediatrycznych w stosunku do omówionej wyżej zakrzepicy układu wrotnego u osób dorosłych. Kolejnym powodem jest potrzeba podkreślenia braku związku przyczynowego z marskością i nowotworami wątroby oraz uwzględnienie w definicji konsekwencji przewlekłej niedrożności w postaci przekształcenia jamistego żyły wrotnej. Ze względu na powyższe uwagi należy stwierdzić, że określenia EHPVO i PVT w części przypadków dotyczą tego samego problemu. Pozawątrobowa niedrożność żyły wrotnej jest najczęstszą przyczyną NW u dzieci (70%) i ujawnia się najczęściej w 3. i 8. roku życia (dwa szczyty zachorowań) w postaci objawów NW, takich jak nawracające krwotoki do przewodu pokarmowego, niedokrwistość, splenomegalia. U niektórych osób EHPVO może mieć charakter wrodzony (zwężenie, atrezja, agenezja żyły wrotnej), czynnikiem ryzyka jest przebycie w okresie okołoporodowym cewnikowania i/lub zakrzepicy żyły pępkowej oraz ostre i nawracające zakażenia jamy brzusznej (w krajach rozwijających się), urazy i zabiegi chirurgiczne jamy brzusznej, ale najczęściej choroba ma charakter idiopatyczny (50%). Wyniki nowszych badań wskazują na częstą obecność współistniejącej wrodzonej lub nabytej trombofilii (28 62% przypadków). Epizod ostrej zakrzepicy żyły wrotnej bywa niezauważony i rozpoznanie ustala się z opóźnieniem w stadium odpowiadającym przewlekłej PVT (przekształcenie jamiste żyły wrotnej). Rokowanie jest dobre (10-letnie przeżycie sięga 100%), a chorobowość wynika z następstw NW. W związku z długo trwającym NW mogą wystąpić specyficzne powikłania, takie jak zahamowanie wzrostu (przyczyny: zmniejszona synteza czynników wzrostu i oporność na hormon wzrostu, zespół złego wchłaniania wtórny do enteropatii wrotnej, niedokrwistość, hipersplenizm), biliopatia wrotna i zaburzenia funkcji wątroby. U pacjentów wykazano też cechy minimalnej encefalopatii wrotnej i obniżenie jakości życia [22, 23]. Rozpoznanie ustala się na podstawie powyższego obrazu klinicznego i wyników badań obrazowych (USG, TK, RM) potwierdzających zakrzepicę lub przekształcenie jamiste żyły wrotnej. Biopsja wątroby nie jest potrzebna do rozpoznania, ale wykonuje się ją, gdy trzeba wykluczyć marskość wątroby lub istnieją wątpliwości diagnostyczne (nieprawidłowe próby wątrobowe ). 70
Przedwątrobowe nadciśnienie wrotne Postępowanie obejmuje przede wszystkim profilaktykę i terapię krwawienia z żylaków przełyku i dna żołądka (obecne odpowiednio u 85 90% i 30 40% chorych). W przypadku niepowodzenia leczenia endoskopowego lub powikłań nadciśnienia wrotnego wytwarza się chirurgicznie shunt Rexa, łączący żyłę krezkową górną z lewą gałęzią żyły wrotnej z użyciem autologicznego przeszczepu naczyniowego z żyły szyjnej wewnętrznej. Połączenie to zapobiega zaburzeniom funkcji wątroby, biliopatii wrotnej oraz zaburzeniom wzrastania. Warunkiem jest obecność odpowiednio szerokich i drożnych naczyń żylnych (ocena przedoperacyjna za pomocą badań naczyniowych), w przypadku braku możliwości technicznych wykonuje się inne shunty wrotno-systemowe [24]. Biliopatia wrotna Biliopatia lub cholangiopatia wrotna to nieprawidłowy obraz wewnątrzwątrobowych i zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych oraz pęcherzyka żółciowego spowodowany uciskiem kolaterali wrotno-wrotnych na drogi żółciowe u osoby z przewlekłym NW. W patogenezie bierze także udział uszkodzenie niedokrwienne związane z zakrzepicą wrotną i utrudnionym odpływem żylnym. Problem dotyczy głównie osób z przedwątrobowym NW (80 100% osób), ale zdarza się też w innych rodzajach NW (do 33% osób z marskością wątroby). U większości osób przebiega bezobjawowo; u osób z objawami choroby może występować żółtaczka, kolka żółciowa, bóle brzucha, zapalenia dróg żółciowych, hemobilia i wtórna marskość żółciowa [25]. Biliopatię wrotną należy podejrzewać u osób z przedwątrobowym NW, jeśli towarzyszą mu powyższe objawy kliniczne i/lub biochemiczne wykładniki cholestazy. Badaniem diagnostycznym z wyboru jest cholangiografia rezonansu magnetycznego (magnetic resonance cholangiopancreatography MRCP), obrazująca poszerzenia i zwężenia dróg żółciowych, ucisk przez kolaterale wrotno-wrotne, kamicę żółciową. Zmiany dotyczą głównie przewodu żółciowego wspólnego i lewego przewodu wątrobowego; w niektórych przypadkach wymagają różnicowania z pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych, rakiem zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych i rakiem głowy trzustki. W leczeniu przypadków objawowych znajdują zastosowanie techniki endoskopowe (sfinkterotomia z rewizją dróg żółciowych w przypadku kamicy, rozszerzanie i protezowanie zwężeń). W przypadku niepowodzenia leczenia endoskopowego wykonuje się shunt wrotno-systemowy, a w dalszej kolejności hepatikojejunostomię. PODSUMOWANIE Przedwątrobowe nadciśnienie wrotne jest stanem klinicznym, w którym wskutek zwiększonego oporu dla przepływu krwi wrotnej w odcinku przedwątrobowym lub zwiększonego napływu krwi do łożyska trzewnego dochodzi do podwyższenia ciśnienia w krążeniu wrotnym i określonych konsekwencji klinicznych (krwotok z żylaków przełyku i żołądka, wodobrzusze, splenomegalia, rzadziej encefalopatia wrotna). Jest to najczęstszy rodzaj nadciśnienia wrotnego u dzieci i drugi co do częstości występowania u dorosłych. Zazwyczaj jest wyrazem zakrzepicy lub zwężenia żyły wrotnej, do której prowadzą czynniki miejscowe (guzy i stany zapalne jamy brzusznej) i wrodzona lub nabyta trombofilia. Diagnostyka zakrzepicy żyły wrotnej obejmuje badania obrazowe (USG metodą Dopplera, TK, RM) oceniające zasięg i miejscowe przyczyny zakrzepicy oraz badania laboratoryjne pod kątem trombofilii. Podstawą terapii ostrej postaci zakrzepicy żyły wrotnej jest leczenie przeciwzakrzepowe, natomiast postaci przewlekłej profilaktyka i leczenie powikłań (krwotok z żylaków przełyku, wodobrzusze). Izolowana zakrzepica żyły śledzionowej, występująca najczęściej u osób z guzami i zapaleniami trzustki, jest przyczyną tzw. lewostronnego nadciśnienia wrotnego (żylaki dna żołądka, splenomegalia) i nie wymaga swoistej terapii. Wrodzone lub nabyte trzewne przetoki tętniczo-żylne oraz znaczna splenomegalia są rzadką przyczyną przedwątrobowego nadciśnienia wrotnego wskutek zwiększonego napływu krwi do łożyska trzewnego postępowanie obejmuje odpowiednio embolizację przetoki technikami radiologii interwencyjnej lub leczenie choroby podstawowej. PODZIĘKOWANIA Autor pracy pragnie wyrazić podziękowanie dr. Jakubowi Pałuckiemu z Zakładu Diagnostyki Obrazowej Centrum Onkologii w Warszawie za udostępnienie dokumentacji radiologicznej. PIŚMIENNICTWO 1. Bosch J, Berzigotti A, Seijo S, Reverter E. Assessing portal hypertension in liver diseases. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2013; 7: 1-15. 2. de Franchis R. Revising consensus in portal hypertension: report of the Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol 2010; 53: 762-8. 3. DeLeve LD, Valla DC, Garcia-Tsao G. AASLD Practice Guidelines: vascular disorders of the liver. Hepatology 2009; 49: 1729-64. 4. Khanna R, Sarin SK. Non-cirrhotic portal hypertension diagnosis and management. J Hepatol ; 60: 421-41. 5. Plessier A, Rautou PE, Valla DC. Management of hepatic vascular diseases. J Hepatol 2012; 56 Suppl 1: S25-38. 71
Andrzej Pawełas 6. Parikh S, Shah R, Kapoor P. Portal vein thrombosis. Am J Med 2010; 123: 111-9. 7. Leebeek LW, Smalberg JH, Janssen HL. Prothrombotic disorders in abdominal vein thrombosis. Neth J Med 2010; 70: 400-5. 8. Smalberg JH, Arends LR, Valla DC, et al. Myeloproliferative neoplasms in Budd-Chiari syndrome and portal vein thrombosis: a meta-analysis. Blood 2012; 120: 4921-8. 9. Spaander VM, Van Buuren HR, Janssen HL. The management of non-cirrhotic non-malignant portal vein thrombosis and concurrent portal hypertension in adults. Aliment Pharmacol Ther 2007; 26: S203-9. 10. Delgado MG, Seijo S, Yepes I, et al. Efficacy and safety of anticoagulation on patients with cirrhosis and portal vein thrombosis. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10: 776-83. 11. Huard G, Bilodeau M. Management of anticoagulation for portal vein thrombosis in individuals with cirrhosis: a systematic review. Int J Hepatol 2012; ID 672986: 1-6. 12. Vashishtha C, Sarin SK. Anticoagulant therapy for portal vein thrombosis in liver: is it worth a buy? Gastroenterology 2012; 144: 848-51. 13. Confer BD, Hanouneh I, Gomes M, Alraies MC. Is anticoagulation appropriate for all patients with portal vein thrombosis? Cleveland Clin J Med 2013; 80: 611-3. 14. Nadkarni NA, Khanna S, Vege SS. Splanchnic venous thrombosis and pancreatitis. Pancreas 2013; 42: 924-31. 15. Siablis D, Papathanassiou ZG, Karnabatidis D, et al. Splenic arteriovenous fistula and sudden onset of portal hypertension as complications of a ruptured splenic artery aneurysm: successful treatment with transcatheter arterial embolization. A case study and review of the literature. World J Gastroenterol 2006; 26: 4264-6. 16. Baranda J, Pontes JM, Portela F, et al. Mesenteric arteriovenous fistula causing portal hypertension and bleeding duodenal varices. Eur J Gastroenterol Hepatol 1996; 8: 1223-5. 17. Bakoń L, Kwaśniewska-Rutczyńska A, Żmigrodzka A i wsp. Leczenie nadciśnienia wrotnego przedwątrobowego metodami radiologii interwencyjnej opis przypadków. Videosurgery Miniinv 2006; 4: 163-74. 18. Kumar A, Ahuja CK, Vyas S, et al. Hepatic arteriovenous fistulae: role of interventional radiology. Dig Dis Sci 2012; 57: 2703-12. 19. Voros D, Mallas E, Antoniou A, et al. Splenomegaly and left sided portal hypertension. Ann Gastroenterol 2005; 18: 341-5. 20. Acharya S, Shukla S, Mahajan SN, et al. Hyperreactive malarial syndrome with noncirrhotic portal hypertension. Ann Trop Med Public Health 2010; 3: 75-7. 21. Sarin SK, Sollano JD, Chawla YK, et al. Consensus on extra-hepatic portal vein obstruction. Liver Int 2006; 26: 512-9. 22. El-Hamid NA, Taylor RM, Marinello D, et al. Aetiology and management of extrahepatic portal vein obstruction in children: King s College Hospital experience. J Ped Gastroenterol Nutr 2008; 47: 630-4. 23. Weiss B, Shteyer E, Vivante A, et al. Etiology and long-term outcome of extrahepatic portal vein obstruction in children. World J Gastroenterol 2010; 39: 4968-72. 24. di Francesco F, Grimaldi C, de Ville de Goyet J. Meso-Rex Bypass a procedure to cure prehepatic portal hypertension: the insight and the inside. J Am Coll Surg ; 218: e23-36. 25. Dhiman RK, Behera A, Chawla YK, et al. Portal hypertensive biliopathy. Gut 2007; 56: 1001-8. 72