FORMULAR) ŻYWIENIA Wysła ie for ularza jest jed oz a z e ze złoże ie za ówie ia i ak epta ją regula i u w każdy pu k ie. ANKIETA. I ię i azwisko:. Płat ość: peł a kwota/ a raty lu * * iepotrze e skreślić. Dane adresowe: Kraj Miasto Kod Ulica Nr domu/mieszkania Telefon e-mail. Da e do korespo de ji jeśli i e iż adresowe Kraj Miasto Kod Ulica Nr domu/mieszkania
Telefon e-mail. Dane do faktury: Nazwa Firmy NIP Kraj Miasto Kod Ulica Nr domu/mieszkania Telefon e-mail. Informacje: Cel progra u żywie iowego (odchudzanie, przyrost masy, wątro owa, ukrzy a, itd. Wiek (lata) Masa iała kg Wzrost (cm)
Obwód pasa Obwód bioder Obwód klatki piersiowej Charakter wykonywanej pracy siedzą a, stoją a, itd. Czy uprawia Pan/Pani sport jak tak to jaki? Częstotliwość tre i gów i i h harakter Jak długo uprawia y sport? Proszę podać śred ie iś ie ie Proszę podać tęt o spo zy kowe z ada e
po przebudzeniu rano Proszę o poda ie grupy krwi: 0, AB, A, B Czy występują u Pa i/pa a horo y wy agają e spe jalisty z ego odżywia ia się? Proszę podać ilość posiłków jaka oże yć spożywa a w iągu każdego d ia tygodnia Po iedziałek: Wtorek: Środa: Czwartek: Piątek: Sobota: Niedziela: Proszę o poda ie godzi pra y od-do) Czy jest ożliwość spożywa ia posiłków w trakcie pracy? Jak tak, to w jakiej for ie: przekąski, peł e posiłki, a iepło, itd.? Czy yła stosowa a kiedykolwiek jakaś dieta? Jeśli tak to proszę ją opisać wraz z efektami.
Czy są przyj owa e jakieś suple e ty żywie iowe jeśli tak to jakie? Proszę podać azwę Czy są przyj owa e jakieś leki jeśli tak to proszę podać azwę. Proszę o poda ie prefere ji żywie iowy h, jakie lu i Pa /Pa i spożywać a jaki h ie. Lu ię: Np. wątró ki, a a asa, sera, itp. Nie lu ię: Dodatkowe i for a je ogą e ieć wpływ a dietę.
. C)ĘŚĆ DLA OSÓB UPRAWIAJĄCYCH SPORT: Proszę podać ikro ykl tre i gowy Po iedziałek jakie treningi Wtorek Środa Czwartek Piątek Sobota Niedziela Proszę w skró ie opisać pla ezo ykli a aj liższe - iesię y
Czy posiada Pan/Pani jakiekolwiek badania biochemiczne (Poziom CK, o z ika, hor o ów, itd. Jeśli tak to proszę podać ich wyniki Dodatkowe i for a je ogą e ieć wpływ a dietę p. prze yte ko tuzje, terminy startów
D)IEŃ Dzień tygod ia Masa Ciała kg Rano: Wieczór: PR)YJĘTE SUPLEMENTY OPIS (nazwa) Dawka Godzina POSIŁKI Posiłek Typ posiłku Godzina
0 ś iada ie, przekąska, o iad, kola ja, podwie zorek, itp. S)C)EGÓŁOWY OPIS POSIŁKÓW: 0
0
0 0
0
0 0
0
0 0
UWAGI:
D)IEŃ Dzień tygod ia Masa Ciała kg Rano: Wieczór: PR)YJĘTE SUPLEMENTY OPIS (nazwa) Dawka Godzina POSIŁKI Posiłek Typ posiłku Godzina
0 ś iada ie, przekąska, o iad, kola ja, podwie zorek, itp. S)C)EGÓŁOWY OPIS POSIŁKÓW: 0
0
0 0
0
0 0
0
0 0
UWAGI:
D)IEŃ Dzień tygod ia Masa Ciała kg Rano: Wieczór: PR)YJĘTE SUPLEMENTY OPIS (nazwa) Dawka Godzina POSIŁKI Posiłek Typ posiłku Godzina
0 ś iada ie, przekąska, o iad, kola ja, podwie zorek, itp. S)C)EGÓŁOWY OPIS POSIŁKÓW: 0
0
0 0
0
0 0
0
0 0
UWAGI:
D)IEŃ Dzień tygod ia Masa Ciała kg Rano: Wieczór: PR)YJĘTE SUPLEMENTY OPIS (nazwa) Dawka Godzina POSIŁKI Posiłek Typ posiłku Godzina
0 ś iada ie, przekąska, o iad, kolacja, podwieczorek, itp. S)C)EGÓŁOWY OPIS POSIŁKÓW: 0
0
0 0
0
0 0
0
0 0
UWAGI:
D)IEŃ Dzień tygod ia Masa Ciała kg Rano: Wieczór: PR)YJĘTE SUPLEMENTY OPIS (nazwa) Dawka Godzina POSIŁKI Posiłek Typ posiłku Godzina
0 ś iada ie, przekąska, o iad, kola ja, podwie zorek, itp. S)C)EGÓŁOWY OPIS POSIŁKÓW: 0
0
0 0
0
0 0
0
0 0
UWAGI:
D)IEŃ Dzień tygod ia Masa Ciała kg Rano: Wieczór: PR)YJĘTE SUPLEMENTY OPIS (nazwa) Dawka Godzina POSIŁKI Posiłek Typ posiłku Godzina
0 ś iada ie, przekąska, o iad, kola ja, podwie zorek, itp. S)C)EGÓŁOWY OPIS POSIŁKÓW: 0
0
0 0
0
0 0
0
0 0
UWAGI:
D)IEŃ Dzień tygod ia Masa Ciała kg Rano: Wieczór: PR)YJĘTE SUPLEMENTY OPIS (nazwa) Dawka Godzina POSIŁKI Posiłek Typ posiłku Godzina
0 ś iada ie, przekąska, o iad, kola ja, podwie zorek, itp. S)C)EGÓŁOWY OPIS POSIŁKÓW: 0
0
0 0
0
0 0
0
0 0
UWAGI: