Miednica
Plan spotkania Anatomia palpacyjna i biomechanika na modelu Badanie LIVE
Anatomia palpacyjna na modelu Orientacyjne punkty kostne: ASIS, AIIS, Talerze biodrowe, PSIS, Krętarz, spojenie łonowe, Guzy kulszowe, Zagłębienie krzyżowe, AIL Więzadła pachwinowe, SS, ST, SI Przyczepy mięśniowe Unerwienie Przebieg nerwów i naczyń
Miednica Anatomia palpacyjna + testy + interpretacja ( model) ASIS pozycja w rotacji talerza A/P, Out Flare/ In Flare, wzmożone napięcie TFL, Sart, w. pachwinowe = anterior pelvis, ( PIPS góra/ brzusznie) ISIS - wzmożone napięcie RF i więzadło pachwinowe + ograniczenie rotacji = problem stawu biodrowego Spojenie łonowe asymetria +/- w zależności od ustawienia talerza biodrowego, gra stawowa, bilans mięśniowy RAbd/ Piram /ADD Więzadło pachwinowe napięcie wzmożone gdy aktywny IP i pozycja Out-Flare, problem stawu biodrowego, trzewia dołu biodrowego Powięź przedkrzyżowa napięcie okolicy pierścieni pachwinowych powierzchownych i więzadeł pachwinowych
Miednica Anatomia palpacyjna + testy + interpretacja ( model) Talerz biodrowy wysokość po stronie rotacji anterior jest górowanie talerza (bo oceniamy tylną 1/3 część talerza) - miednica wydaje się większa niż po przeciwnej bo przyjmuje bardziej pionową pozycję (guz kulszowy jest niżej ale skierowany może być do linii środkowej i dogrzbietowo, więc nie zawsze jaskrawie jest niżej, ale na pewno zluzowane więzadło KG), ASIS obniżony i do boku, PSIS podwyższony i do przodu, talerz góruje w pozycji na brzuchu ( napięcie QL również z powodu kompensacyjnej osi dolnej S i skoliozy) i guz kulszowy przyparty do AIL ( obniżone napięcie w. kg), pozorne wydłużenie kończyny ( tylko w leżeniu), oś dla k. krzyżowej przechodzi na pozycję S3 (horyzontalizacja stawu IS), konwergencja L5/S1 po tej samej stronie echo mięśniowe m. glu med. oraz glu min w Anterior są ABD/FLEX/ IR w Posterior są ADD/EXT/ER Out flare otwarcie talerza - talerz do boku i dołu, pępek ASIS zwiększony, guz kulszowy medial, panewka kaudal, spojenie otwarte od góry, ASIS dalej od pępka, SIPS dalej od osi ciała, napięte dno miednicy bo mm. w skróceniu
Miednica PSIS talerz posterior obniżenie i dogrzbietowo ( ASIS góra/dogrzbietowo), talerz biodrowy niżej ( pozorna zmieniszenie miednicy po stronie posteriori), łonowa wyżej, guz kulszowy wyżej, ale dobrzusznie i dobocznie ( rozciąga w. kg) wertykalizacja k. krzyżowej i IS, dywergencja L5/S1, Echo mięśniowe - napięcie IP, HS, Rec Abd, Glut Max, Glut Med., PIR In flare - zamknięcie talerza, odstęp pępek ASIS zmniejszony, guz kulszowy lateral, panewka ku górze pozorne skrócenie k dolnej, spojenie otwarte od dołu
Miednica AIL kąty dolno - boczne k. krzyżowej, ocena ustawienia przy skośnych osiach S wraz z napięciem w. kg pozycje S L/L, S R/R, S L/R, S R/L Oś umownie tam gdzie wyżej ( lewa gdy zaczyna się od lewego S1 i biegnie do S3 po prawej), skręt w stronę patrzącej powierzchni brzusznej kości S Więzadła biodrowo lędźwiowe główny hamulec kontrnutacji k krzyżowej oraz hamuje ruch rotacji L4 i L5 w stosunku do talerza biodrowego Więzadła krzyżowo biodrowe aktywne we wklinowaniu SI uszkodzenie urazowe, nieadaptacyjne ( test nożycowania) Więzadła krzyżowo- guzowe aktywne w rotacji talerza w stosunku do S główny hamulec nutacji k krzyżowej, dodatkowy przyczep dla HS i Glut Max
Miednica Guzy kulszowe przyczepy HS i ADD Mag Krętarze większe przyczepy GLU, PIR, uwaga na TFL Mięśnie grupy rotatory : PIR - chroni przed nadmierną ant/post S OB. Ext- zapobiega anterioryzacji talerza, OB. Int zapobiega posterioryzacji talerza biodrowego, ADD - stabilizacja talerza w płaszczyźnie czołowej, TFL anterioryzuje talerz, GLU Max - posterioryzuje, ale oba tworzą Out Flare wraz z dźwigaczem odbytu, IP rotacja zewnętrzna uda w łańcuchu otwartym, rotacja wewnętrzna uda w łańcuchu zamkniętym bo jego napięcie pcha szyjkę i gł k udowej dogrzbietowo, lordotyzuje lub kyfotyzuje, dla L/S pozycja NSR - sajd po str przykurczu a rotacja w przeciwną
Miednica Staw biodrowy podczas anterioryzacji talerza panewka przemieszcza się do dołu i dogrzbietowo przewaga pokrycia przedniego głowy k. udowej >>wzmaga rotację wewnętrzną w stawie biodrowym schemat API ( anterior, posterior, internal rotation) podczas posterioryzacji talerza panewka przemieszcza się do góry i dobrzusznie przewaga pokrycia tylnego głowy k. udowej >> wzmaga się rotacja zewnętrzna stawu biodrowego schemat PAE ( posteriori, anterior, external rotation) Naczynia chromanie pośladkowe / AVN Nerwy zespoły uciskowe n. kulszowy, zasłonowy, skórny boczny uda, sromowy, udowo - płciowy, Unerwienie mięśni: splot lędźwiowy, krzyżowy
Biomechanika na modelu Pozycja miednicy względem kręgosłupa LS i st. biodrowych Ruch k. krzyżowej Ruch talerzy biodrowych Pozycja stojąca 2N Pozycja stojąca 1N Pozycja siedząca Chód
Uproszczona biomechanika S: Oś obrotu na S2, siły od góry bardziej działają na S1 nutacja / fleksja, siły od dołu działają bardziej od dołu kontrnutacja/ extensja Bliżej prawdy slight but important rotating, sliding, gliding, and pivoting action the sacrum does not have distinct articular planes but moves (floats) within the pelvic ring bo powierzchnie każdego stawu SI różnią się jak odciski palców Siły nacisku sa amortyzowane/ rozpraszane nie tylko przez więzadła, chrząstkę ale też beleczki samej kości miednicy
Miednica Zagłębienie krzyżowe teoretycznie pogłębienie w pozycji Iliac post i spłycenie w Iliac ant (jeżeli jest symetrycznie - bardzo rzadkie), ale jeżeli istnieje kompensacja nie musi być wyraźnej różnicy, bo w ant jest out flare i oś staje się skośna dolna po str out flare dla S bo kontakt stawowy na poziomie S3, a po stronie inflare skośna górna bo kontakt stawowy na poziomie S1 prawy outflare daje S L/L więc teoretycznie spłycone zagłębienie prawe jest pogłębiane częściowo przez skłon lewy S na osi lewej To sytuacja wykroku lewą noga i zakroku nogą prawą Problem powstaje, gdy dekompensacja np. blok w pozycji tylnej S ( k. krzyżowa nie może podążać za talerzem),
Miednica Daje to skoliozę adaptacyjną wypukłość w lewo NSR lewa i pozorne wydłużenie kończyny prawej w leżeniu bo panewka jest też w outflare ( w staniu kompensacja S nie pozwala na odróżnienie skrócenia) + górowanie talerza po prawej + medializacja guza kulszowego prawego Przyczyną rotacji L5 są więzadła IL
Badanie LIVE Topografia pod kontrolą USG Palpacja Ogólna pozycja miednicy przodopochylenie/ tyłopochylenie/ shift Testy analityczne dla miednicy Testy więzadłowe ( punkt oporu końcowego w oscylacji) Testy mięśniowe ( tonus - punkt oporu w deformacji, długość, siła) Pozycja miednicy względem kręgosłupa LS i st. biodrowych Ruch k. krzyżowej Ruch talerzy biodrowych Pozycja stojąca 2N Pozycja stojąca 1N Pozycja siedząca Chód Formułowanie hipotezy gdzie jest dysfunkcja Propozycja terapii
Miednica badanie pacjenta Pozycja stojąca : Ocena statyczna miednicy symetria/ dł. kończyn/ stan tk. Miękkiej, przodopochylenie i tyłopochylenie Test zgięcia ( wyprzedzania) ocena ruchomości w stawie IS (oś S3) Test Pidelu posterioryzacja talerza Test wyprostu biodra ( cofnięcie kończyny) anterioryzacja talerza Test ADD / ABD ( shift boczny miednicy) Out Flare i In Flare Test trójkąta ( Sandler) L/S sajd w neutral, SI sajd z wykrokiem, HIP z wyprostem (IP, biodro) Chód pacjenta
Pochylenie miednicy - Pelvic tilt Przedni/ tylni na osi poprzecznej przechodzącej przez głowy k udowych Norma : ASIS jest na jednej linii ze spojeniem łonowym Przodopochylenie miednicy Związane z hiperlordozą, przykurczami m. prostego uda, IP, odłabienie mm brzucha, HS jednego lub obu, znacznie zwiększone napięcie prostowników pleców Tyłopochylenie miednicy Pzwiązane z dyslordozą, przewaga prostowników bioder, przykurcz HS, hipertonus mm. brzucha, osłabienie mm. prostowników pleców. Boczny skolioza test pelvic shift Rotacyjny w płaszczyźnie poprzecznej test pelvic push Test Thomasa Dla IP ( norma 45 st poniżej podłoża i 4G norma 90 st zgięcia kolana hipertonus IP hamuje Glu Norma długości RF, IP, HS
Miednica Test skłonu stojąc ( Test wyprzedzania) w pozycji stojącej bliższe osi S3 ocena stawu IS, w pozycji siedzącej bliższe osi S1-ocena stawu SI W przypadku nutacji na S2 obustronnie zagłębienia głębsze z hiperlordozą, w kontrnutacji na S2 płytsze z dyslordozą, jednostronnie spłycone bez asymetrii AIL gdy rotacja w osi pionowej stojąc leżąc During forward flexion of the trunk in either the standing or sitting position, the sacral base pivots farther anteriorly and inferiorly, and the apex of the sacrum moves posteriorly and superiorly. Simultaneously, the PSISs of the ilia move posteriorly, inferiorly, and obliquely medial so that the space between the spines is reduced. The ischia concurrently move obliquely anteriorly, superiorly, and fan laterally. During backward bending of the trunk, these pelvic actions are reversed. Note the reciprocal action between the A-P and P-A motions of the sacrum and the ilia and the reciprocity between the inward and outward flaring of the superior aspect of the ilia above and the ischia below. siedząc
Test rotacji tylnej Pidelu Stojąc Rotacja tylna talerza, spojenie idzie do góry, dochodząc do oporu dokręca tylny ruch do końca i os obrotu przenosi się na spojenie łonowe i wtedy porusza przeciwny talerz z k krzyżową do tyłu i dołu
W czasie chodu ósemkowanie talerzy Anterior / zakroczna, Posterior / wykroczna, wzajemny skłon k krzyżowej na osiach skośnych z nutacją S1 i względnie nieruchoma pozycja L5 stabilizowanego przez więzadła IL.
Miednica badanie pacjenta Pozycja siedząca: Test zgięcia ( wyprzedzania) ocena ruchomości w stawie SI ( oś S1) Test wymuszonej anterioryzacji i posterioryzacji S ( shift w płaszczyźnie strzałkowej) Test Pidelu posterioryzacja talerza Test Rotacji i Sajdu tułowia Test ADD / ABD Out Flare i In Flare
Test rotacji tylnej talerz biodrowy ulega obniżeniu podczas unoszeniu kończyny uwaga dodatni gdy nie obniża lub się podwyższa Rotacja i zgięcie k krzyżowej w siedzeniu rotacja tułowia powoduje nieznaczne ruchy translacyjne raczej k krzyżowej niż prawdziwą rotację wyczuwalne na PIPS i zagłębieniu krzyżowym. W czasie zgięcia bocznego w siedzeniu niewielki tilt i minimalna rotacja, talerze biodrowe towarzyszą temu ruchowi do sajdu. W czasie głębokiego wdechu kontrnutacja k. krzyżowej Siada poszerza wychód miednicy, zawęża talerze wpycha k krzyżową do nutacji Wstaje - poszerza wchód miednicy, poszerza talerze ułatwia kontrnutację można palpacyjnie ściskać talerze i wyczuć grę więzadłową
Siedzenie - poszerza miednicę od dołu talerze biodrowe do wewnątrz a więc do posterior bardziej na osi obrotu spojenia łonowego niż osi gł k udowych ( jak w pozycji stojącej), podstawa k krzyżowej wpychana do przodu nutacja a szczyt krzyżowej do tyłu akcja bierna tylko więzadłowa bez akcji mięśniowej = oś obrotu blisko S1 Stojąc - siły przenoszą się na przez gł k udowych na panewki zaciskając guzy kulszowe i poszerzając talerze biodrowe z outflare, k. krzyżowa jest wypychana do pozycji kontrnutacji podstawa do tyłu, a szczyt do przodu ale oczywiście jest szybko wklinowana w pozycji dolnej bo oś jest zbliżona do S3.
Miednica badanie pacjenta Leżąca plecy: Rolling miednicy test wymuszonej posterioryzacji Test trakcyjno/ kompresyjny anterioryzacja / posterioryzacja + gra stawowa SI poprzez palpację zagłębienia krzyżowego( też więzadło IL) Test Patricka ( FABER) Testy krótkiej i długiej dźwigni oscylacja/ amplituda ruchu/ symetria Testy dla spojenia łonowego uniesienie w zgięciu biodra, opuszczenie w wyproście, otwarcie / zamknięcie z Out- Flare, In- Flare, kompresja i dystrakcja Test Downinga wydłużanie AD + ER, skracanie AB + IR Test niestabilności SI uniesienie kończyny czynne z i bez kompresji miednicy ( dodatni test gdy znika ból w SI podczas kompresji Więzadła: SI napięte w trakcie nutacji, w.kg jako pierwotny hamulec nutacji S, pachwinowe napięte w anterioryzacji talerza bo napięcie mm. skośnych liczne przypadki zrostów i zbliznowaceń więzadeł jako źródło dysfunkcji ROM stawów biodrowych: rotacja, przywiedzenie i odwiedzenie w wyproście Mięśnie: IP, ADD, RF, TFL, PIR Naczynia Nerwy
Miednica badanie pacjenta Leżąca bok: Test Menella ( SI) i Obera ( TFL) Testy długiej i krótkiej dźwigni (kompresji/ dekompresji SI) Mięśnie : IP, TFL, GLU, PIR + Dno miednicy kolumna ciśnień Naczynia Nerwy
Miednica badanie pacjenta Leżąca na brzuchu: Testy długiej i krótkiej dźwigni (kompresji/dekompresji SI) Test 4 palców dla S Test osi skośnych (Kompresja / odbicie) dla S Test oddechowy dla S Testy nożycowania dla SI Test oscylacji w zwisie kończyny Rotacja w stawach biodrowych + napięcie rotatorów Mięśnie: Rotatory, PIR, GLU, HS, QL, MF Zbliznowacenia więzadeł: krzyżowo guzowe: blok w kontrnutacji krzyżowo biodrowe: wklinowanie, krzyżowo guziczne: coccygodynia biodrowo lędźwiowe: blok inflare + blok S w nutacji ( podobny efekt przy zbliznowaceniach QL) Naczynia Nerwy