IV Pomorskie Spotkanie Uro-Onkologiczne Rzadsze nowotwory układu moczowo-płciowego

IV Pomorskie Spotkanie Uro-Onkologiczne Rzadsze nowotwory układu moczowo-płciowego Jastrzębia Góra 27-28 maja 2011 r.

UROLOGIA ONKOLOGICZNA Epidemiologia Znaczna część pracy urologów Niezadowalające wyniki leczenia Współpraca wielodyscyplinarna

URO-ONKO w Polsce, 2008 r. 4,7% 25,5% K M

URO-ONKO w Polsce, 2008 r. K M 15,1% cała populacja

Struktura zachorowań na nowotwory urologiczne w PL 2008 Rak nerki 21,1% Rak pęcherza 29,4% pozostałe 7,7% 92,3% Rak stercza 41,8%

UROONKOLOGIA ZABIEGI WYKONYWANE Z POWODU URO-ONKO STANOWIĄ 60% 80% OBCIĄŻENIA ODDZIAŁÓW i KLINIK UROLOGII

> 130 oddziałów i 11 klinik akademickich urologii Szczecin Poznań Gdańsk Bydgoszcz Łódź Warszawa Białystok Wrocław Lublin Kraków

Ośrodki onkologii w tym uroonkologii Szczecin Gorzów Wlkp Poznań Wrocław Gdańsk Olsztyn Białystok BYDGOSZCZ WARSZAWA Łódź Opole KIELCE Lublin Gliwice Kraków Rzeszów

Ośrodki onkologii w tym uroonkologii Szczecin Gorzów Wlkp Poznań Wrocław Gdańsk Łódź Opole Gliwice Olsztyn Białystok BYDGOSZCZ WIELISZEW WARSZAWA OTWOCK KIELCE Lublin Kraków Rzeszów

Klinika Urologii CMKP

URO-ONKO Epidemiologia Znaczna część pracy urologów Niezadowalające wyniki leczenia Współpraca wielodyscyplinarna

URO-ONKO: urolog uropatolog

RAK JĄDRA zachorowania w grupach wieku. PL, 2008 80 70 60 50 40 30 20 10 0 75% 1.000 nowych rozpoznań w 2008 r. 16% 3% 20-44 45-64 65+ Wiek Wymiar społeczny

Współczynniki standaryzowane RAK JĄDRA - zachorowalność i umieralność w PL w latach 1965-2008 zachorowalność umieralność Lata Leczenie wielodyscyplinarne

Struktura zachorowań na nowotwory urologiczne w PL 2008 Rak nerki 21,1% Rak pęcherza 29,4% pozostałe 7,7% 92,3% Rak stercza 41,8%

Rak nerki >1 / 5

RAK NERKI w Polsce KOBIETY trendy zachorowalności i umieralności w latach 1965-2008 współczynniki standaryzowane 1.695 zapadalność umieralność rok

RAK NERKI w Polsce MĘŻCZYŹNI trendy zachorowalności i umieralności w latach 1965-2008 współczynniki standaryzowane 2.469 zapadalność umieralność rok

Rak nerkowo-komórkowy (RCC) typ jasnokomórkowy (CCC). Wzrost o charakterze rozlanym obejmuje kłębek nerkowy

RCC upowszechnienie TAUS i TK wykonywanych z różnych powodów : 60 50 40 przypadkowe 30 rozpoznanie 20 bezobjawowych, 10 zwykle małych guzów nerki 0

Dr med. Jakub Dobruch, FBU CHARAKTERYSTYKA ONKOLOGICZNA GUZÓW NERKI ROZPOZNANYCH PRZYPADKOWO 116 chorych operowanych z powodu RCC 46 (40%) kobiet; 70 (60%) mężczyzn Grupa I incidental 87 (75%) chorych 35 (40,2%) kobiet 52 (59,8%) mężczyzn średni wiek - 61 lat (zakres: 25-85 lat) Grupa II clinical 27 (25%) chorych 11 (37,9%) kobiet 18 (62,1%) mężczyzn średni wiek - 57 lat (zakres od 20 do 84 lat) Średni Dmax guza 42,7 mm Średni Dmax guza 79 mm

Dr med. Jakub Dobruch, FBU CHARAKTERYSTYKA ONKOLOGICZNA GUZÓW NERKI ROZPOZNANYCH PRZYPADKOWO incidental clinical 72,4% 92,8% 80 100 70 60 50 40 30 27,6% 80 60 40 7,2% 20 10 20 0 0 Częściowe wycięcie nerki NSS nephron sparing surgery Nefrektomia radykalna

Zasadniczą metodą leczenia chorych na RCC jest chirurgia nefrektomia radykalna (NR) lub częściowe wycięcie nerki wraz z guzem (NSS nephron sparing surgery). Guzy ograniczone do nerki o Dmax 4 cm (T1a), a także o Dmax 4-7 cm (T1b) zasługują na elektywną NSS, jeśli położone są korzystnie. Alternatywą klasycznej operacji otwartej są techniki endoskopowe (lap.)

Liczby operowanych z powodu guza nerki. PL 2004 2008 2004 4.504 2005 4.883 2006 5.079 2007 5.207 2008 5.369 2009 5.830 4% / rok 0 2000 4000 6000 8000

Udział NR i NSS w chirurgicznym leczeniu guza nerki : PL 2004-2009 NR NSS 04 87,2% 12,8% 05 86,5% 13,5% 06 80.9% 19,1% 07 84,3% 15,7% 08 81,9% 18,1% 09 80,1% 19,9% 0 20 40 60 80 100

Leczenie chirurgiczne raka ograniczonego do nerki Standardowe wskazania do nephron sparing surgery (NSS) : bezwzględne nerka jedyna anatomicznie lub czynnościowo, względne ryzyko upośledzenia czynności nerki przeciwległej w przyszłości z wyboru guz 7 cm ograniczony do nerki jeśli nerka przeciwległa jest prawidłowa.

Wśród guzów nerki również tych, które rozpoznano przypadkowo występują także raki o dużym stopniu zaawansowania :

M, 67. Przypadkowe (TAUS) rozpoznanie obustronnego guza nerki, potwierdzenie (TK) limfadenopatii i M+pulm Typ torbielowy RCC Guz w torbieli

Urolog w porozumieniu z chorym zaproponował leczenie chirurgiczne: NR dx, NSS sin, LND zaotrzewnowa Czy przed operacją konieczna jest konsultacja onkologa? TAK / NIE

Konsultację uzyskano onkolog zatwierdził leczenie operacyjne i zdecydował, że po uzyskaniu wyniku badania H-P podejmie stosowne leczenie systemowe

Czy chory na RCC ct 4, N+, M0 kwalifikujący się do operacji wymaga konsultacji onkologicznej przed operacją? Pytanie adresowane jest osobno do: onkologów urologów TAK / NIE TAK / NIE

Czy chory na mrcc ct 4, N0-1 kwalifikujący się do operacji wymaga konsultacji onkologicznej przed operacją? Pytania adresowane są osobno do: onkologów urologów TAK / NIE TAK / NIE

Operacje wykonano w zaplanowanym zakresie Wynik H-P po lewej: RCC typu brodawkowego pt2,g F 3 po prawej: jw. pt1 G F 1 N+ Przebieg poop bez powikłań wypisany w 7 dobie po op. Nadal : N+ (śródpiersie), mm pulm

metastatic RCC (mrcc) Chirurgia nadal TAK, jeśli bezpiecznie możliwa, ale kwalifikowanie chorych do tumor nephrectomy indywidualizowane Jakie są możliwości leczenia systemowego po tumor nephrectomy?

Leczenie systemowe chorych na mrcc Cytokiny IFN-α / IFN-α + bevacizumab IL2 / IL2 + 5-FU Inhibitory angiogenezy sorafenib sunitynib bevacizumab pazopanib temsirolimus everolimus Nexavar Sutent Avastin Votrient Torisel Afinitor

IFN-α przewaga nad leczeniem hormonalnym MRC Renal Cancer Collaborators. Lancet 1999; 353 (9146): 14-17 odsetek odpowiedzi = 6-15% zmniejszenie ryzyka progresji guza o 25% przedłużenie przeżycia o 3-5 m-cy (vs placebo) Motzer RJ i wsp. J Clin Oncol 2002; 20 (1): 289-96. Coppin C i wsp. Cochrane Database Syst Rev 2005.

IFN-α Korzystny efekt IFN-α u chorych na mrcc : jeśli utkanie CCC jeśli RCC małego ryzyka (skala MSKCC) jeśli M tylko w płucach Coppin C i wsp. Cochrane Database Syst Rev 2005.

Zalecenia EAU cytokiny mrcc mono IFN-α lub IL-2 (duża dawka w bolusie) można rekomendować jako leczenie pierwszej linii u wybranych (dobry stan ogólny) chorych na mccc Mono IFN-α > mono IL-2 IFN-α + bevacizumab > mono IFN-α

Inhibitory angiogenezy sorafenib sunitynib bevacizumab pazopanib Nexavar Sutent Avastin Votrient inhibitory kinaz temsirolimus everolimus Torisel m-tor Afinitor mammalian target of rapamycin

Sunitinib I-linia, ryzyko małe lub umiarkowane Bevacizumab + IFN-α I-linia, ryzyko małe lub umiarkowane Sorafenib II-linia po niepowodzeniu leczenia cytokiną Pazopanib I lub II-linia po niepowodzeniu leczenia cytokiną

Temsirolimus I-linia, ryzyko duże Everolimus II-linia po niepowodzeniu leczenia inhibitorem kinazy tyrozynowej

Rekomendacje EAU-GL dotyczące leczenia systemowego chorych na mrcc - 2011 Leczenie Stopień ryzyka Lek rekomendowany I - linii II - linii Ryzyko małe lub umiarkowane Ryzyko duże Wcześniejsze leczenie cytokina Anty-VEGFR Anty-mTOR Sunitinib Bevacizumab + IFN- Pazopanib Temsirolimus Sorafenib Pazopanib Everolimus Skierować do badania klinicznego

Które z wymienionych leków są dostępne w Polsce? Czy zasady stosowania tych leków w Polsce są zbieżne z zasadami określonymi przez EMA? Jaka jest toksyczność tych leków?

mrcc - podsumowanie

mrcc wykazuje unikalną wrażliwość na leczenie biologiczne Mnogość nowych leków i krótki czas ich stosowania jest powodem braku pełnych danych klinicznych Działania niepożądane mogą nakładać się na choroby istniejące u chorego na mrcc ( RR, niewydolność serca, cholesterolemia) Niekorzystny wpływ anty-angio na proces gojenia tkanek WSPÓŁPRACA jest KONIECZNA

WSPÓŁPRACA jest KONIECZNA Urolodzy muszą być świadomi nowych możliwości onkologii UROLOG ONKOLOG Wobec udowodnionego znaczenia chirurgii cytoredukcyjnej (tumor nephrectomy), onkolodzy coraz częściej kierują chorych na mrcc do operacji ONKOLOG UROLOG

Informacja dla urologów: jakimi kryteriami kieruje się NFZ, rozpatrując wnioski o antyangiogenne leczenie systemowe chorych na mrcc? Jaki jest koszt leczenia? Jakie nakłady finansowe trzeba ponieść, aby uzyskać przedłużenie przeżycia ogólnego o 1 m-c?

Rak pęcherza moczowego

Rak pęcherza w PL - 2008 K = 1.261 M = 4.539

RAK PĘCHERZA MOCZOWEGO mężczyźni. Trendy zachorowalności i umieralności w Polsce w latach 1965-2008

OCENA STOPNIA KLINICZNEGO I PATOLOGICZNEGO ZAAWANSOWANIA RAKA PĘCHERZA MOCZOWEGO Gerard Grotthuss, Jakub Dobruch, Michał Skrzypczyk, Sebastian Piotrowicz, Andrzej Borówka

MATERIAŁ 567 kolejnych chorych leczonych z powodu BCa : Klinika Urologii CMKP, Międzylesie (2003-2009) Dział Urologii Świętokrzyskiego Centrum Onkologii, Kielce (2009) Klinika Urologii Collegium Medicum, Bydgoszcz (2009) Oddział Urologii Szpitala im. Dr. J. Biziela, Bydgoszcz (2009)

TURBT 2003-2009 BCa 78% M = 448 K = 128 22% M / K = 3,5 / 1

Przejściowonabłonkowy 98,4% TCC Płaskonabłonkowy 0,7% SCC Gruczołowy 0,7% AdC 0 20 40 60 80

Stopień zaawansowania guza MIBCa 22,7% N-MIBCa 77,3%

BCa czas od objawu do rozpoznania N-MIBCa MIBCa średnia mediana średnia mediana 110 60 159 90 0 50 100 150 200 dni

Fatalny scenariusz kliniczny u chorych na raka pęcherza krwiomocz krwiomocz lekarz POZ lekarz POZ krwiomocz Leczenie przeciwzapalne urolog usg oddział urologii cystoskopia TUR dgn BCa

Fatalny scenariusz kliniczny u chorych na raka pęcherza krwiomocz 3-6 miesięcy dgn BCa

Postępowanie w przypadku guza pęcherza moczowego Podejrzenie lub kliniczne rozpoznanie guza pęcherza Cystoskopia TURBT (+/-) biopsja błony śluzowej Wynik badania H-P N-MIBCa re-tur MIBCa N-MIBCa Leczenie radykalne Leczenie wewnątrzpęcherzowe

M 62-letni, adwokat, pali papierosy, dobry stan ogólny, cukrzyca leczona doustnie z powodzeniem, LUTS (-) Krwiomocz 2-krotnie ze skrzepami Labs OK. TAUS : guz 3 cm, tylna ściana pęcherza, gdm bez poszerzenia Cystoskopia : guz lity, bez podejrzenia CIS TK : jw., bez cech inwazji pozapęcherzowej

TURBT H-P : TCC G2, nacieczenie błony mięśniowej, wycinki z dna i z obrzeża TUR oraz z cewki sterczowej bez BCa

Chory akceptuje CR z zamiarem ortotopowej rekonstrukcji jelitowej pęcherza Czy wymaga konsultacji onkologa przed operacją? pytanie adresowane do urologów TAK / NIE pytanie adresowane do onkologów TAK / NIE

Liczby chorych poddanych CR w Polsce 2001-2008 2001 1.087 2002 1.157 2003 1.288 2004 1.296 2005 1.438 2006 1.301 2007 1.301 2008 1.459 2009 1.510 2010 1.589 Odsetek konsultowanych przed CR przez onkologa???? + 46,2% 0 500 1000 1500 2000

Chory 57-letni, pracuje fizycznie, krwiomocz od 6 m-cy, ostatnio dyzuria wizyta u urologa TAUS : guz pęcherza, jednostronne poszerzenie GDM TK : guz, najpewniej MIBCa oraz limfadenopatia miedniczna, bez cech makro-przerzutów odległych

Jak postąpić? Komentarz urologa Komentarz onkologa

MIBCa CR złotym standardem leczenia chorych na MIBCa jest cystektomia radykalna cystektomia radykalna zapewnia przeżycie 5-letnie tylko 50% chorych Stein JP, Skinner G World J Urol 2006; 24: 296-304. Stein JP i wsp. JCO 2001; 19: 666-75. Dalbagani G i wsp. J Urol 2001; 165: 1111-6. Bassi P i wsp. J Urol 1999; 161: 1494-7. Ghoneim MA i wsp. J Urol 1997; 188: 393-9.

Jak postąpić, aby poprawić wyniki CR u chorych na MIBCa? Doskonalenie techniki CR rozległa PLND Chemioterapia systemowa ChTx neoadiuwantowa ChTx adiuwantowa ChTx w przypadku M+

leczenie skojarzone M-VAC RR 50-70% Chemioterapia systemowa u chorych na BCa MSKCC 1990: BCa wykazuje chemiowrażliwość Odpowiedź na ChTx z użyciem jednego leku : Cisplatyna 30%, Metotreksat 29%, Doksorubicyna 19%, Vinblastyna 15%

ChTx neoadjuwantowa przed CR atak na mikro-przerzuty nachtx stosuje się wcześnie, gdy objętość micro-mets jest najpewniej mała wynik kliniczny nachtx może informować o chemiowrażliwości BCa w warunkach in vivo tolerancja ChTx przed CR wydaje się lepsza niż po CR wyrazem potencjalnie korzystnego wpływu nachtx może być poprawa ptnm pn0, ujemne marginesy chirurgiczne

nachtx przed CR badanie prospektywne z randomizacją nachtx (MVAC) + CR n=153 tylko CR n=154 90 zgonów, mediana przeżycia = 77 m-cy 100 zgonów, mediana przeżycia = 46 m-cy M-VAC = Metotreksat, Vinblastyna, Doksorubicyna, Cisplatyna

nachtx przed CR EAU GL nachtx wielolekowa z udziałem cisplatyny poprawa przeżycia ogólnego o 5-7%, niezależnie od rodzaju leczenia definitywnego Należy rozważyć jej zastosowanie w przypadku MIBCa przed CR Nie jest zalecana u chorych, których PS 2 i/lub jeśli czynność nerek jest upośledzona Overtreatment?

nachtx przed CR Stworzenie choremu szansy zastosowania nachtx przed CR zależy głównie od urologa Koniecznie trzeba propagować kooperację urolog onkolog w leczeniu chorych na MIBCa Decyzję w sprawie zastosowania nachtx powinni podjąć wspólnie

nachtx przed CR Jak to uczynić w warunkach rodzimych?

ChTx adiuwantowa po CR

nachtx przed CR

Adjuwantowa ChTx po CR Jest nadal przedmiotem dyskusji Zalety: stosowana po dokładnym określeniu pt G, pn unika się overtreatment w przypadku małego ryzyka istnienia micro-mets nie ma opóźnienia CR Wady: nie stwarza możliwości określenia chemiowrażliwości BCa ograniczenie / opóźnienie stosowania, jeśli wystąpią powikłania po CR

Adjuwantowa ChTx po CR Jest nadal przedmiotem dyskusji Dotychczas nie uzyskano wystarczająco przekonujących danych, że ChTx-a należy stosować rutynowo Zaleca się, aby ChTx-a stosować w ramach badań klinicznych

Leczenie wielodyscyplinarne mające na celu zachowanie pęcherza u wybranych chorych na MIBCa TURBT MCV EBRT + cisplatyna Ocena urologiczna Odpowiedź niecałkowita: CR Odpowiedź całkowita (T0): MCV EBRT