DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO Łódź, dnia 1 grudnia 2016 r. Poz. 5154 UCHWAŁA NR XXVII/212/16 RADY MIEJSKIEJ W KONSTANTYNOWIE ŁÓDZKIM z dnia 24 listopada 2016 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 8 i art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2016 r. poz. 446, poz. 1579) w związku z art. 6 ust. 13 ustawy z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 716, poz. 1579), art. 6a ust. 11 ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2016 r. poz. 617, poz. 1579) i art. 6 ust. 9 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz. U. z 2016 r. poz. 374, poz. 1579) Rada Miejska w Konstantynowie Łódzkim uchwala, co następuje: 1. Określa wzór formularza: 1) IN-1 Informacja o nieruchomościach osób fizycznych (budynkach, budowlach, gruntach i lasach) zgodnie z załącznikiem nr 1 do niniejszej uchwały; 2) DN-1 Deklaracja na podatek od nieruchomości zgodnie z załącznikiem nr 2 do niniejszej uchwały; 3) DR-1 Deklaracja na podatek rolny zgodnie z załącznikiem nr 3 do niniejszej uchwały; 4) DL-1 Deklaracja na podatek leśny zgodnie z załącznikiem nr 4 do niniejszej uchwały. 2. Traci moc Uchwała nr XV/117/15 Rady Miejskiej w Konstantynowie Łódzkim z dnia 26 listopada 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych zmieniona Uchwałą nr XVII/130/15 z 23 grudnia 2015 r. w sprawie zmiany Uchwały nr XV/117/15 Rady Miejskiej w Konstantynowie Łódzkim z dnia 26 listopada 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych. 3. Wykonanie uchwały powierza Burmistrzowi Konstantynowa Łódzkiego. 4. Uchwała podlega publikacji w Dzienniku Urzędowym Województwa Łódzkiego i wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia z mocą obowiązującą od 1 stycznia 2017 roku. Przewodniczący Rady Miejskiej w Konstantynowie Łódzkim Robert Bujnowicz

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 2 Poz. 5154 Załącznik nr 1 do Uchwały nr XXVII/212/16 Rady Miejskiej w Konstantynowie Łódzkim z dnia 24 listopada 2016 r. IN-1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI 1. Numer Identyfikacji Podatkowej składającego informację 1) 2. Nr obiektu podatkowego IN-1 INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH OSÓB FIZYCZNYCH (budynkach, budowlach, gruntach i lasach) na 3. Rok... Podstawa prawna: Składający : Termin składania: Miejsce składania: Art. 6 ustawy z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 716 ze zm.), art. 6a ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2016 r. poz. 617 ze zm.), art. 6 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz. U. z 2016 r. poz. 374 ze zm.). Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego. Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego. Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami lasów, posiadaczami samoistnymi lasów, użytkownikami wieczystymi lasów, posiadaczami lasów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego. W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie (wygaśnięcie) obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzenia mającego wpływ na wysokość opodatkowania. Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotu opodatkowania. A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI 4. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego: Burmistrz Konstantynowa Łódzkiego ul. Zgierska 2 95-050 Konstantynów Łódzki B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA INFORMACJI 5. Okoliczności powodujące konieczność złożenia informacji (zaznaczyć właściwy kwadrat): [] 1. informacja składana po raz pierwszy [] 2. korekta uprzednio złożonej informacji C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA INFORMACJI 6. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat) []1. właściciel, użytkownik lub posiadacz [] 2. współwłaściciel, współużytkownik lub współposiadacz D. DANE PODATNIKA D.1 DANE IDENTYFIKACYJNE 7. Nazwisko 8. Pierwsze imię, drugie imię 9. Numer PESEL 10. Identyfikator REGON Pola 11, 12 i 13 wypełnia się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL 11. Data urodzenia 12. Imię ojca 13. Imię matki D.2 ADRES ZAMIESZKANIA 14. Kraj 15. Województwo 16. Powiat

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 3 Poz. 5154 17. Gmina 18. Ulica 19. Numer domu / Numer lokalu 20. Miejscowość 21. Kod pocztowy 22. Poczta D.3 KONTAKT 23. Numer telefonu 24. Adres e-mail D.4 DANE PEŁNOMOCNIKA (należy przedłożyć aktualne pełnomocnictwo) 25. Nazwisko 26. Imię 27. Numer PESEL D.4. 1 ADRES PEŁNOMOCNIKA LUB ADRES DO KORESPONDENCJI Należy wypełnić tylko wówczas, gdy adres do korespondencji jest inny niż w części D.2 28. Kraj 29. Województwo 30. Powiat 31. Gmina 32. Ulica 33. Numer domu / Numer lokalu 34. Miejscowość 35. Kod pocztowy 36. Poczta E. DANE O NIERUCHOMOŚCIACH, GRUNTACH I LASACH PODLEGAJĄCYCH OPODATKOWANIU LUB ZWOLNIENIU W przypadku większej liczby nieruchomości, gruntów, lasów należy dołączyć dodatkowy wykaz wg poniższego wzoru. E.1 DANE O NIERUCHOMOŚCI, GRUNCIE, LESIE E.1. 1 POŁOŻENIE I NR KSIĘGI WIECZYSTEJ 37. Miejsce (adres) położenia 38. Numer księgi wieczystej E.1. 2 DANE GEODEZYJNE 39. Obręb 40. Nr działki 41. Powierzchnia działki w m 2 42. Wielkość udziału we własności E.2 DANE O NIERUCHOMOŚCI, GRUNCIE, LESIE E.2. 1 POŁOŻENIE I NR KSIĘGI WIECZYSTEJ 43. Miejsce (adres) położenia 44. Numer księgi wieczystej E.2. 2 DANE GEODEZYJNE 45. Obręb 46. Nr działki 47. Powierzchnia działki w m 2 48. Wielkość udziału we własności E.3 DANE O NIERUCHOMOŚCI, GRUNCIE, LESIE E.3. 1 POŁOŻENIE I NR KSIĘGI WIECZYSTEJ 49. Miejsce (adres) położenia 50. Numer księgi wieczystej E.3. 2 DANE GEODEZYJNE 51. Obręb 52. Nr działki 53. Powierzchnia działki w m 2 54. Wielkość udziału we własności E.4 DANE O NIERUCHOMOŚCI, GRUNCIE, LESIE E.4. 1 POŁOŻENIE I NR KSIĘGI WIECZYSTEJ 55. Miejsce (adres) położenia 56. Numer księgi wieczystej E.4. 2 DANE GEODEZYJNE

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 4 Poz. 5154 57. Obręb 58. Nr działki 59. Powierzchnia działki w m 2 60. Wielkość udziału we własności E.5 DANE O NIERUCHOMOŚCI, GRUNCIE, LESIE E.5. 1 POŁOŻENIE I NR KSIĘGI WIECZYSTEJ 61. Miejsce (adres) położenia 62. Numer księgi wieczystej E.5. 2 DANE GEODEZYJNE 63. Obręb 64. Nr działki 65. Powierzchnia działki w m 2 66. Wielkość udziału we własności I PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI F. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych) Podstawa opodatkowania w m² F.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW (ha) F.2 1. związane z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków 2. pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych 2) 67.... 68.... ha 69. 3. pozostałe grunty, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego... 4. niezabudowane objęte obszarem rewitalizacji, o którym mowa w ustawie z dnia 9 70. października 2015 r. o rewitalizacji (Dz. U. poz. 1777), i położone na terenach, dla których miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego przewiduje przeznaczenie pod zabudowę mieszkaniową, usługową albo zabudowę o przeznaczeniu mieszanym obejmującym wyłącznie te rodzaje zabudowy, jeżeli od dnia wejścia w życie tego planu w odniesieniu do tych gruntów upłynął okres 4 lat, a w tym czasie nie zakończono budowy zgodnie z przepisami prawa budowlanego... POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (*) * Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe. Kondygnacje o wysokości mniejszej niż 1,40 m pomija się. 1. budynki mieszkalne - ogółem Podstawa opodatkowania w m²... - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)... - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m... 2. budynki związane z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz budynki mieszkalne lub ich części zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej - ogółem - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) 71. 72....... - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m... 3. budynki zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu 73. kwalifikowanym materiałem siewnym - ogółem... - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)... - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m 4. budynki związane z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajęte przez podmioty udzielające tych świadczeń - ogółem... 74.... - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)... - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m... 5. budynki pozostałe - ogółem, - garaże 75.

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 5 Poz. 5154... - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)... - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m... - budynki letniskowe 76.... - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)... - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m - pozostałe powyżej nie wymienione, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego... 77.... - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)... - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m... F.3 WARTOŚĆ BUDOWLI LUB ICH CZĘŚCI ZWIĄZANYCH Z PROWADZENIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Budowle 78. (wg ich wartości, określonej na podstawie art. 4 ust. 1 pkt 3 i ust. 3-7 ustawy z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 716 ze zm.)) Podstawa opodatkowania w zł z dokładnością do 1 zł... zł G. DANE O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH OD PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI G.1 ZWOLNIENIA USTAWOWE OD PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI ust: Tytuł zwolnienia Powierzchnia/wartość zwolniona z opodatkowania w m 2 /zł Art. 7 ustawy z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych Grunty Budynki Budowle pkt: 79. 80. 81. ust: pkt: 82. 83. 84. G.2 ZWOLNIENIA OD PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI PRZYJĘTE UCHWAŁĄ RADY MIEJSKIEJ Tytuł zwolnienia Zwolnienia wprowadzone uchwałą Rady Miejskiej w Konstantynowie Łódzkim Uchwała numer: z dnia: Powierzchnia/wartość zwolniona z opodatkowania w m 2 /zł Grunty Budynki Budowle : pkt: 85. 86. 87. : pkt: 88. 89. 90. II PODATEK ROLNY H. DANE DOTYCZĄCE UŻYTKÓW ROLNYCH STANOWIĄCYCH GOSPODARSTWO ROLNE - NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU 2) H.1 GRUNTY ORNE Klasa użytków rolnych Powierzchnia w ha H.2 ŁĄKI I PASTWISKA Klasa użytków rolnych I II IIIa IIIb IVa IVb 91. 92. 93. 94. 95. 96. I II III IV

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 6 Poz. 5154 Powierzchnia w ha H.3 SADY Klasa użytków rolnych 97. 98. 99. 100. I II III, IIIa IIIb IV, IVa IVb 101. 102. 103. 104. 105. 106. Powierzchnia w ha H.4 GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI - łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem, GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE oraz UŻYTKI ROLNE O NIEUSTALONYM PRZELICZNIKU POWIERZCHNI 107. Powierzchnia w ha H.5 GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI - inne gatunki ryb, GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI, GRUNTY PO ROWAMI Powierzchnia w ha I. DANE DOTYCZĄCE UŻYTKÓW ROLNYCH NIESTANOWIĄCYCH GOSPODARSTWA ROLNEGO - NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU 2) 109. 108. Powierzchnia w ha J. DANE O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH OD PODATKU ROLNEGO J.1 ZWOLNIENIA USTAWOWE OD PODATKU ROLNEGO Tytuł zwolnienia Art. 12 ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym ust: pkt: 110. Powierzchnia zwolniona z opodatkowania w ha fizycznych ust: pkt: 111. ust: pkt: 112. J.2 ULGI USTAWOWE OD PODATKU ROLNEGO Tytuł prawny ulgi na podstawie ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym art. ust: pkt: 113. Powierzchnia zwolniona z opodatkowania w ha fizycznych art. ust: pkt: 114. K. DANE DOTYCZĄCE UŻYTKÓW ROLNYCH POSIADANYCH NA TERENIE INNEJ GMINY 115. Powierzchnia w ha i położenie gruntów III PODATEK LEŚNY L. DANE DOTYCZĄCE LASÓW NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU L.1 Wyszczególnienie Powierzchnia w ha fizycznych 2) 1. Lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody i parków narodowych 116.

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 7 Poz. 5154 2. Lasy pozostałe (niewymienione w wierszu 1) 117. M. DANE O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH OD PODATKU LEŚNEGO M. 1 ZWOLNIENIA USTAWOWE OD PODATKU LEŚNEGO Tytuł zwolnienia Art. 7 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym ust: pkt: 118. Powierzchnia zwolniona z opodatkowania w ha fizycznych ust: pkt: 119. N. ZAŁĄCZNIKI DOŁĄCZONE DO NINIEJSZEJ INFORMACJI: 120. 121. Ilość załączników............... O. UZASADNIENIE ZMIANY INFORMACJI: 122.............................................. P. PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO 123. Imię 124. Nazwisko 125. Data wypełnienia informacji (dzień - miesiąc - rok) 126. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego 3) R. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 127. Uwagi organu podatkowego 128. Data (dzień - miesiąc - rok) 129. Podpis przyjmującego formularz 1) Identyfikator podatkowy NIP wpisują podatnicy będący osobami fizycznymi prowadzącymi działalność gospodarczą lub będący zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług.

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 8 Poz. 5154 2) Należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku. 3) Niepotrzebne skreślić.

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 9 Poz. 5154 Załącznik nr 2 do Uchwały nr XXVII/212/16 Rady Miejskiej w Konstantynowie Łódzkim z dnia 24 listopada 2016 r. DN-1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI 1. Numer Identyfikacji Podatkowej składającego deklarację 1) 2. Nr obiektu podatkowego DN-1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI na 3. Rok... Podstawa prawna: Składający : Termin składania: Miejsce składania: Art. 6 ustawy z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 716 ze zm.) Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej, z wyjątkiem osób tworzących wspólnotę mieszkaniową. Do 31 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie (wygaśnięcie) obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotu opodatkowania. A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 4. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego: Burmistrz Konstantynowa Łódzkiego ul. Zgierska 2 95-050 Konstantynów Łódzki B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI 5. Okoliczności powodujące konieczność złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat): [] 1. deklaracja roczna [] 2. korekta deklaracji rocznej (miesiąc - rok) - C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 6. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat) []1. właściciel, użytkownik lub posiadacz []2. współwłaściciel, współużytkownik lub współposiadacz D. DANE PODATNIKA * dotyczy podatnika niebędącego osobą fizyczną ** dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną D.1 DANE IDENTYFIKACYJNE 7. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat) []1. osoba fizyczna []2. osoba prawna []3. jednostka organizacyjna, w tym spółka nieposiadająca osobowości prawnej 8. Nazwa pełna */ Nazwisko** 9. Nazwa skrócona */ Pierwsze imię, drugie imię**

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 10 Poz. 5154 10. Identyfikator REGON* 11. Numer PESEL** Pola 12, 13 i 14 wypełnia się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL 12. Data urodzenia 13. Imię ojca 14. Imię matki D.2 ADRES SIEDZIBY */ ADRES ZAMIESZKANIA ** 15. Kraj 16. Województwo 17. Powiat 18. Gmina 19. Ulica 20. Numer domu / Numer lokalu 21. Miejscowość 22. Kod pocztowy 23. Poczta D.3 KONTAKT 24. Numer telefonu 25. Adres e-mail D.4 DANE PEŁNOMOCNIKA (należy przedłożyć aktualne pełnomocnictwo) 26. Nazwisko 27. Imię 28. Numer PESEL D.5 ADRES DO KORESPONDENCJI Należy wypełnić tylko wówczas, gdy adres do korespondencji jest inny niż w części D.2 29. Kraj 30. Województwo 31. Powiat 32. Gmina 33. Ulica 34. Numer domu / Numer lokalu 35. Miejscowość 36. Kod pocztowy 37. Poczta DANE O NIERUCHOMOŚCIACH PODLEGAJĄCYCH OPODATKOWANIU LUB E. ZWOLNIENIU W przypadku większej liczby nieruchomości należy dołączyć dodatkowy wykaz wg poniższego wzoru. E.1 DANE O NIERUCHOMOŚCI E.1.1 POŁOŻENIE NIERUCHOMOŚCI I NR KSIĘGI WIECZYSTEJ 38. Miejsce (adres) położenia nieruchomości 39. Numer księgi wieczystej E.1.2 DANE GEODEZYJNE NIERUCHOMOŚCI 40. Obręb 41. Nr działki 42. Powierzchnia działki w m 2 43. Wielkość udziału we własności E.2 DANE O NIERUCHOMOŚCI

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 11 Poz. 5154 E.2.1 POŁOŻENIE NIERUCHOMOŚCI I NR KSIĘGI WIECZYSTEJ 44. Miejsce (adres) położenia nieruchomości 45. Numer księgi wieczystej E.2.2 DANE GEODEZYJNE NIERUCHOMOŚCI 46. Obręb 47. Nr działki 48. Powierzchnia działki w m 2 49. Wielkość udziału we własności E.3 DANE O NIERUCHOMOŚCI E.3.1 POŁOŻENIE NIERUCHOMOŚCI I NR KSIĘGI WIECZYSTEJ 50. Miejsce (adres) położenia nieruchomości 51. Numer księgi wieczystej E.3.2 DANE GEODEZYJNE NIERUCHOMOŚCI 52. Obręb 53. Nr działki 54. Powierzchnia działki w m 2 55. Wielkość udziału we własności E.4 DANE O NIERUCHOMOŚCI E.4.1 POŁOŻENIE NIERUCHOMOŚCI I NR KSIĘGI WIECZYSTEJ 56. Miejsce (adres) położenia nieruchomości 57. Numer księgi wieczystej E.4.2 DANE GEODEZYJNE NIERUCHOMOŚCI 58. Obręb 59. Nr działki 60. Powierzchnia działki w m 2 61. Wielkość udziału we własności E.5 DANE O NIERUCHOMOŚCI E.5.1 POŁOŻENIE NIERUCHOMOŚCI I NR KSIĘGI WIECZYSTEJ 62. Miejsce (adres) położenia nieruchomości 63. Numer księgi wieczystej E.5.2 DANE GEODEZYJNE NIERUCHOMOŚCI 64. Obręb 65. Nr działki 66. Powierzchnia działki w m 2 67. Wielkość udziału we własności F. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych) Wyszczególnienie Podstawa opodatkowania Stawka podatku w zł, gr Kwota podatku w zł, gr F.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW 1. związane z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków 68.... m² 69...., 70....,... 2. pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych 2) 71. 72. 73.... ha...,...,...

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 12 Poz. 5154 3. pozostałe grunty, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego 4. niezabudowane objęte obszarem rewitalizacji, o którym mowa w ustawie z dnia 9 października 2015 r. o rewitalizacji (Dz. U. poz. 1777), i położone na terenach, dla których miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego przewiduje przeznaczenie pod zabudowę mieszkaniową, usługową albo zabudowę o przeznaczeniu mieszanym obejmującym wyłącznie te rodzaje zabudowy, jeżeli od dnia wejścia w życie tego planu w odniesieniu do tych gruntów upłynął okres 4 lat, a w tym czasie nie zakończono budowy zgodnie z przepisami prawa budowlanego 74.... m² 77.... m² 75...., 78...., 76....,... 79....,... F.2 POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (*) * Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe. Kondygnacje o wysokości 1,40-2,20 m zalicza się w 50%, a kondygnacje o wysokości mniejszej niż 1,40 m pomija się. 1. mieszkalne - ogółem 80. 81. 82....,......,.. - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m 2. związane z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz części budynków mieszkalnych zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej - ogółem 83. 84....,... 85....,.. - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m 3. zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym ogółem: 86. 87....,... 88....,.. - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m 4. związane z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajęte przez podmioty udzielające tych świadczeń - ogółem: 89.... m² 90....,... 91....,.. - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m 5. pozostałe - ogółem, - garaże 92. 93....,... 94....,..

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 13 Poz. 5154 - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m - budynki letniskowe - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m 95. 96....,... 97....,.. - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m - pozostałe powyżej nie wymienione, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m 98. 99....,... 100....,.. F.3 WARTOŚĆ BUDOWLI LUB ICH CZĘŚCI ZWIĄZANYCH Z PROWADZENIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ 1. Budowle (według ich wartości, określonej na podstawie art. 4 ust. 1 pkt 3 i ust. 3-7 ustawy z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2014 r. poz. 849 ze zm.)) G. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU 101. Kwota podatku (po zaokrągleniu do pełnych złotych) Suma kwot z części F.1, F.2 i F.3... zł 102. % 103......,.. 104.. zł H. DANE O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH OD PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI H.1 ZWOLNIENIA USTAWOWE OD PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI Tytuł zwolnienia Powierzchnia/wartość zwolniona z opodatkowania w m 2 /zł Art. 7 ustawy z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych Grunty Budynki Budowle ust: pkt: 105. 106. 107. ust: pkt: 108. 109. 110. ust: pkt: 111. 112. 113. H.2 ZWOLNIENIA OD PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI PRZYJĘTE UCHWAŁĄ RADY MIEJSKIEJ Tytuł zwolnienia Zwolnienia wprowadzone uchwałą Rady Miejskiej w Konstantynowie Łódzkim Uchwała numer: z dnia: Powierzchnia/wartość zwolniona z opodatkowania w m 2 /zł Grunty Budynki Budowle : pkt: 114. 115. 116. : pkt: 117. 118. 119. I. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO 120. Imię 121. Nazwisko

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 14 Poz. 5154 122. Data wypełnienia deklaracji (dzień - miesiąc - rok) 123. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego 3) J. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 124. Uwagi organu podatkowego 125. Przypis 126. Data (dzień - miesiąc - rok) 127. Podpis przyjmującego formularz 128. Odpis 1) Identyfikatora podatkowego NIP nie wpisują podatnicy będący osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL, nieprowadzący działalności gospodarczej lub niebędący zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. 2) Należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku. 3) Niepotrzebne skreślić. Pouczenie: W przypadku niewpłacenia w obowiązujących terminach kwoty podatku lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2016 r. poz. 599 ze zm.).

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 15 Poz. 5154 Załącznik nr 3 do Uchwały nr XXVII/212/16 Rady Miejskiej w Konstantynowie Łódzkim z dnia 24 listopada 2016 r. DR-1 DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY 1. Numer Identyfikacji Podatkowej składającego deklarację 1) 2. Nr obiektu podatkowego DR-1 DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY 3. Rok na. Podstawa prawna : Składający : Termin składania: Miejsce składania: Art. 6a ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2016 r. poz. 617 ze zm.) Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nieposiadających osobowości prawnej będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi lub z jednostkami organizacyjnymi, w tym spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej. Do 15 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotu opodatkowania. A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 4. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego: Burmistrz Konstantynowa Łódzkiego ul. Zgierska 2 95-050 Konstantynów Łódzki B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI 5. Okoliczności powodujące konieczność złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat): [] 2. korekta deklaracji rocznej (miesiąc - [] 1. deklaracja roczna rok) C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI - 6. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat) []1. właściciel, użytkownik lub posiadacz []2. współwłaściciel, współużytkownik lub współposiadacz D. DANE PODATNIKA * dotyczy podatnika niebędącego osobą fizyczną ** dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną D.1 DANE IDENTYFIKACYJNE 7. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat) []1. osoba fizyczna []2. osoba prawna []3. jednostka organizacyjna, w tym spółka nieposiadająca osobowości prawnej 8. Nazwa pełna */ Nazwisko** 9. Nazwa skrócona */ Pierwsze imię, drugie imię** 10. Identyfikator REGON* 11. Numer PESEL**

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 16 Poz. 5154 Pola 12, 13 i 14 wypełnia się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL 12. Data urodzenia 13. Imię ojca 14. Imię matki D.2 ADRES SIEDZIBY */ ADRES ZAMIESZKANIA ** 15. Kraj 16. Województwo 17. Powiat 18. Gmina 19. Ulica 20. Numer domu / Numer lokalu 21. Miejscowość 22. Kod pocztowy 23. Poczta D.3 KONTAKT 24. Numer telefonu 25. Adres e-mail D.4 DANE PEŁNOMOCNIKA (należy przedłożyć aktualne pełnomocnictwo) 26. Nazwisko 27. Imię 28. Numer PESEL D.5 ADRES DO KORESPONDENCJI Należy wypełnić tylko wówczas, gdy adres do korespondencji jest inny niż w części D.2 29. Kraj 30. Województwo 31. Powiat 32. Gmina 33. Ulica 34. Numer domu / Numer lokalu 35. Miejscowość 36. Kod pocztowy 37. Poczta E. DANE O GRUNTACH PODLEGAJĄCYCH OPODATKOWANIU LUB ZWOLNIENIU W przypadku większej liczby gruntów należy dołączyć dodatkowy wykaz wg poniższego wzoru. E.1 DANE O GRUNCIE E.1.1 POŁOŻENIE GRUNTU I NR KSIĘGI WIECZYSTEJ 38. Miejsce (adres) położenia gruntu 39. Numer księgi wieczystej E.1.2 DANE GEODEZYJNE GRUNTU 40. Obręb 41. Nr działki 42. Powierzchnia działki w m 2 43. Wielkość udziału we własności E.2 DANE O GRUNCIE E.2.1 POŁOŻENIE GRUNTU I NR KSIĘGI WIECZYSTEJ 44. Miejsce (adres) położenia gruntu 45. Numer księgi wieczystej

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 17 Poz. 5154 E.2.2 DANE GEODEZYJNE GRUNTU 46. Obręb 47. Nr działki 48. Powierzchnia działki w m 2 49. Wielkość udziału we własności E.3 DANE O GRUNCIE E.3.1 POŁOŻENIE GRUNTU I NR KSIĘGI WIECZYSTEJ 50. Miejsce (adres) położenia gruntu 51. Numer księgi wieczystej E.3.2 DANE GEODEZYJNE GRUNTU 52. Obręb 53. Nr działki 54. Powierzchnia działki w m 2 55. Wielkość udziału we własności E.4 DANE O GRUNCIE E.4.1 POŁOŻENIE GRUNTU I NR KSIĘGI WIECZYSTEJ 56. Miejsce (adres) położenia gruntu 57. Numer księgi wieczystej E.4.2 DANE GEODEZYJNE GRUNTU 58. Obręb 59. Nr działki 60. Powierzchnia działki w m 2 61. Wielkość udziału we własności E.5 DANE O GRUNCIE E.5.1 POŁOŻENIE GRUNTU I NR KSIĘGI WIECZYSTEJ 62. Miejsce (adres) położenia gruntu 63. Numer księgi wieczystej E.5.2 DANE GEODEZYJNE GRUNTU 64. Obręb 65. Nr działki 66. Powierzchnia działki w m 2 67. Wielkość udziału we własności F. DANE DOTYCZĄCE UŻYTKÓW ROLNYCH STANOWIĄCYCH GOSPODARSTWO ROLNE - NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU F.1 GRUNTY ORNE Klasa Powierzchnia w ha 2) Przelicznik Powierzchnia w ha przeliczeniowych 2) a b c 68. 69. I 1,80 70. 71. II 1,65 72. 73. IIIa 1,50 74. 75. IIIb 1,25 IVa 76. 1,00 77.

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 18 Poz. 5154 78. 79. IVb 0,75 F.2 ŁĄKI I PASTWISKA F.3 SADY 80. 81. I 1,60 82. 83. II 1,35 84. 85. III 1,15 86. 87. IV 0,70 88. 89. I 1,80 90. 91. II 1,65 III IIIa 92. 93. 1,50 94. 95. IIIb 1,25 IV IVa 96. 97. 1,00 98. 99. IVb 0,75 F.4 GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI - łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem, GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE oraz UŻYTKI ROLNE O NIEUSTALONYM PRZELICZNIKU POWIERZCHNI Powierzchnia w ha 2) Przelicznik Powierzchnia w ha przeliczeniowych 2) 100. 101. 1,00 F.5 GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI - inne gatunki ryb, GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI, GRUNTY PO ROWAMI Powierzchnia w ha 2) Przelicznik Powierzchnia w ha przeliczeniowych 2) 102. 103. 0,20 F.6 ŁĄCZNA POWIERZCHNIA UŻYTKÓW ROLNYCH STANOWIĄCYCH GOSPODARSTWO ROLNE 104. Powierzchnia w ha (suma z części od F.1 do F.5 kol. a) 105. Powierzchnia w ha przeliczeniowych (Suma z części od F.1 do F.5 kol. c) G. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU OD GOSPODARSTW ROLNYCH Łączna powierzchnia w ha przeliczeniowych 106. Należy wpisać powierzchnię z poz. 105

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 19 Poz. 5154 Stawka podatku (w zł, gr) 107. Kwota podatku (po zaokrągleniu do pełnych złotych) 108. H. DANE DOTYCZĄCE UŻYTKÓW ROLNYCH NIESTANOWIĄCYCH GOSPODARSTW ROLNYCH NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU 109. Powierzchnia w ha 2) 110. Stawka podatku (w zł, gr) 111. Kwota podatku (w pełnych złotych) I. DANE O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH OD PODATKU ROLNEGO I.1 ZWOLNIENIA USTAWOWE OD PODATKU ROLNEGO Tytuł zwolnienia Art. 12 ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym ust: pkt: 112. Powierzchnia zwolniona z opodatkowania w ha fizycznych 2) ust: pkt: 113. ust: pkt: 114. I.2 ULGI USTAWOWE OD PODATKU ROLNEGO Tytuł prawny ulgi na podstawie ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym art. ust: pkt: 115. Powierzchnia zwolniona z opodatkowania w ha fizycznych 2) art. ust: pkt: 116. art. ust: pkt: 117. J. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO 118. Imię 119. Nazwisko 120. Data wypełnienia deklaracji (dzień - miesiąc - rok) 121. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego 3) K. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 122. Uwagi organu podatkowego 123. Przypis 124. Data (dzień - miesiąc - rok) 125. Podpis przyjmującego formularz 126. Odpis 1) Identyfikatora podatkowego NIP nie wpisują podatnicy będący osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL, nieprowadzący działalności gospodarczej lub niebędący zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. 2) Należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku.

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 20 Poz. 5154 3) Niepotrzebne skreślić. Pouczenie: W przypadku niewpłacenia w obowiązujących terminach kwoty podatku lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2016 r. poz. 599 ze zm.).

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 21 Poz. 5154 Załącznik nr 4 do Uchwały nr XXVII/212/16 Rady Miejskiej w Konstantynowie Łódzkim z dnia 24 listopada 2016 r. DL-1 DEKLARACJA NA PODATEK LEŚNY 1. Numer Identyfikacji Podatkowej składającego deklarację 1) 2. Nr obiektu podatkowego DL-1 DEKLARACJA NA PODATEK LEŚNY na 3. Rok. Podstawa prawna : Składający : Termin składania: Miejsce składania: Art. 6 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz. U. z 2016 r. poz. 374 ze zm.). Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami lasów, posiadaczami samoistnymi lasów, użytkownikami wieczystymi lasów, posiadaczami lasów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej. Do 15 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotu opodatkowania. A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 4. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego: Burmistrz Konstantynowa Łódzkiego ul. Zgierska 2 95-050 Konstantynów Łódzki B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI 5. Okoliczności powodujące konieczność złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat): [] 1. deklaracja roczna [] 2. korekta deklaracji rocznej (miesiąc - rok) - C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 6. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat) D. DANE PODATNIKA []1. właściciel, użytkownik lub posiadacz []2. współwłaściciel, współużytkownik lub współposiadacz * dotyczy podatnika niebędącego osobą fizyczną ** dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną D.1 DANE IDENTYFIKACYJNE 7. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat) []1. osoba fizyczna []2. osoba prawna []3. jednostka organizacyjna, w tym spółka nieposiadająca osobowości prawnej 8. Nazwa pełna */ Nazwisko** 9. Nazwa skrócona */ Pierwsze imię, drugie imię** 10. Identyfikator REGON* 11. Numer PESEL** Pola 12, 13 i 14 wypełnia się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL 12. Data urodzenia 13. Imię ojca 14. Imię matki

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 22 Poz. 5154 D.2 ADRES SIEDZIBY */ ADRES ZAMIESZKANIA ** 15. Kraj 16. Województwo 17. Powiat 18. Gmina 19. Ulica 20. Numer domu / Numer lokalu 21. Miejscowość 22. Kod pocztowy 23. Poczta D.3 KONTAKT 24. Numer telefonu 25. Adres e-mail D.4 DANE PEŁNOMOCNIKA (należy przedłożyć aktualne pełnomocnictwo) 26. Nazwisko 27. Imię 28. Numer PESEL D.5 ADRES DO KORESPONDENCJI Należy wypełnić tylko wówczas, gdy adres do korespondencji jest inny niż w części D.2 29. Kraj 30. Województwo 31. Powiat 32. Gmina 33. Ulica 34. Numer domu / Numer lokalu 35. Miejscowość 36. Kod pocztowy 37. Poczta E. DANE O LASACH PODLEGAJĄCYCH OPODATKOWANIU LUB ZWOLNIENIU W przypadku większej liczby lasów należy dołączyć dodatkowy wykaz wg poniższego wzoru. E.1 DANE O LESIE E.1.1 POŁOŻENIE LASU I NR KSIĘGI WIECZYSTEJ 38. Miejsce (adres) położenia lasu 39. Numer księgi wieczystej E.1.2 DANE GEODEZYJNE LASU 40. Obręb 41. Nr działki 42. Powierzchnia działki w m 2 43. Wielkość udziału we własności E.2 DANE O LESIE E.2.1 POŁOŻENIE LASU I NR KSIĘGI WIECZYSTEJ 44. Miejsce (adres) położenia lasu 45. Numer księgi wieczystej E.2.2 DANE GEODEZYJNE LASU 46. Obręb 47. Nr działki 48. Powierzchnia działki w m 2 49. Wielkość udziału we własności E.3 DANE O LESIE E.3.1 POŁOŻENIE LASU I NR KSIĘGI WIECZYSTEJ 50. Miejsce (adres) położenia lasu 51. Numer księgi wieczystej

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 23 Poz. 5154 E.3.2 DANE GEODEZYJNE LASU 52. Obręb 53. Nr działki 54. Powierzchnia działki w m 2 55. Wielkość udziału we własności E.4 DANE O LESIE E.4.1 POŁOŻENIE LASU I NR KSIĘGI WIECZYSTEJ 56. Miejsce (adres) położenia lasu 57. Numer księgi wieczystej E.4.2 DANE GEODEZYJNE LASU 58. Obręb 59. Nr działki 60. Powierzchnia działki w m 2 61. Wielkość udziału we własności E.5 DANE O LESIE E.5.1 POŁOŻENIE LASU I NR KSIĘGI WIECZYSTEJ 62. Miejsce (adres) położenia lasu 63. Numer księgi wieczystej E.5.2 DANE GEODEZYJNE LASU 64. Obręb 65. Nr działki 66. Powierzchnia działki w m 2 67. Wielkość udziału we własności F. DANE DOTYCZĄCE LASÓW NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU Rodzaj gruntów leśnych 1. Lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody i parków narodowych 2. Lasy pozostałe (niewymienione w wierszu 1) Razem (w. 1-2) Powierzchnia w ha 2) Stawka podatku Kwota podatku z dokładnością do 1 m² w zł, gr w zł, gr 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. G. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU Kwota podatku (po zaokrągleniu do pełnych złotych) 77. H. DANE O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH OD PODATKU LEŚNEGO I.1 ZWOLNIENIA USTAWOWE OD PODATKU LEŚNEGO Tytuł zwolnienia Art. 7 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym ust: pkt: 78. Powierzchnia zwolniona z opodatkowania w ha fizycznych 2) ust: pkt: 79. ust: pkt: 80. I. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO 81. Imię 82. Nazwisko

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 24 Poz. 5154 83. Data wypełnienia deklaracji (dzień - miesiąc - rok) 84. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego 3) J. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 85. Uwagi organu podatkowego 86. Przypis 87. Data (dzień - miesiąc - rok) 88. Podpis przyjmującego formularz 89. Odpis 1) Identyfikatora podatkowego NIP nie wpisują podatnicy będący osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL, nieprowadzący działalności gospodarczej lub niebędący zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług 2) Należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku. 3) Niepotrzebne skreślić. Pouczenie: W przypadku niewpłacenia w obowiązujących terminach kwoty podatku lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2016 r. poz. 599 ze zm.).