Wniosek dotyczy wyłącznie mieszkańców powiatu pajęczańskiego Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek... data wpływu kompletnego wniosku PCPR.....201... nr kolejny wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych pobytu osób niepełnosprawnych na turnusach rehabilitacyjnych Imię i nazwisko Adres zamieszkania z kodem poczt. ( miejsce pobytu*) Nr telefonu** urodzenia PESEL Planowany termin uczestnictwa w turnusie Posiadany stopień niepełnosprawności ( proszę wstawić X w odpowiednim wierszu ) 1. stopień znaczny /inwalidzi I grupy/ osoby całkowicie niezdolne do pracy i (lub) niezdolne do samodzielnej egzystencji osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny orzeczone przed 1998r. 2. stopień umiarkowany / inwalidzi II grupy/ osoby całkowicie niezdolne do pracy 3. stopień lekki / inwalidzi III grupy/ osoby częściowo niezdolne do pracy osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym orzeczone przed 1998r. 4. osoby w wieku do lat 16 z orzeczeniem o niepełnosprawności Opiekun ( wypełnić, jeśli lekarz zalecił pobyt na turnusie rehabilitacyjnym wraz z opiekunem) Imię i nazwisko... (proszę potwierdzić oświadczenie znakiem X w odpowiedniej rubryce ) Opiekun nie będzie pełnił funkcji kadry na tym turnusie Opiekun nie jest osobą niepełnosprawną wymagającą opieki innej osoby Opiekun ukończył 18 lat, a w przypadku wspólnie zamieszkującego członka rodziny lat 16 *********************************************************************************** Oświadczam, że nie będę członkiem kadry na turnusie rehabilitacyjnym, ani opiekunem innego uczestnika tego turnusu. Oświadczam, że nie otrzymałem/-am w bieżącym roku dofinansowania ze środków PFRON do pobytu na turnusie rehabilitacyjnym....... Podpis wnioskodawcy/ przedstawiciela ustawowego/ opiekuna prawnego/pełnomocnika * wpisać wyłącznie w przypadku osoby bezdomnej ** podanie numeru telefonu jest dobrowolne i będzie wykorzystane wyłącznie w sprawie składanego wniosku
Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, przewidzianej w art. 233 1 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (tj. Dz. U. z 2018r. poz. 1600 ze zm.) oświadczam, co następuje: Korzystałem z dofinansowania do turnusu rehabilitacyjnego ze środków PFRON **: TAK ( podać rok )... lub NIE Jestem zatrudniony/a w zakładzie pracy chronionej Tak Nie Jestem uczniem/studentem Tak Nie Jestem emerytem/-ką Tak Nie Jestem rencistą/-ką Tak Nie Liczba osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym :... / uprawniony, jego współmałżonek / małżonka / dzieci Miesięczny dochód netto mojej rodziny z kwartału poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku wynosi:... Kwota alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób:... Miesięczny dochód w przeliczeniu na jednego członka wspólnego gospodarstwa domowego wynosi: *............ podpis osoby przyjmującej data podpis wnioskodawcy/przedstawiciela oświadczenie ustawowego/ opiekuna prawnego/ pełnomocnika * Miesięczny dochód w przeliczeniu na jednego członka wspólnego gospodarstwa domowego w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, to miesięczny dochód rodziny pomniejszony o obciążenia zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczenia emerytalnego, rentowego i chorobowego, określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku. Oświadczam, że nie mam zaległości wobec Funduszu oraz w ciągu ostatnich trzech lat przed złożeniem wniosku nie byłem/-am stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu, rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. Ponadto: Pani/Pana dane osobowe oraz dane osobowe Pani/Pana dziecka/podopiecznego będą przetwarzane w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Pajęcznie na podstawie o art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. b rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE....... Podpis wnioskodawcy/ przedstawiciela ustawowego/ opiekuna prawnego/pełnomocnika
Procedura dotycząca turnusów rehabilitacyjnych 1. Po pobraniu druku wniosku o dofinansowanie do pobytu na turnusie rehabilitacyjnym, Wnioskodawca wypełnia pierwszą i drugą stronę wniosku oraz składa podpisy w wyznaczonych miejscach. Lekarz rodzinny lub specjalista wypisuje Wniosek lekarski (konieczna pieczątka przychodni oraz pieczątka i podpis lekarza ). 2. Wnioskodawca zachowuje stronę wniosku o nazwie Informacja o stanie zdrowia. Najwcześniej na trzy miesiące przed wyjazdem na turnus w/w Informacja winna być wypełniona przez lekarza. Wnioskodawca zabiera ją ze sobą na turnus i przekazuje lekarzowi zlecającemu zabiegi. 3. Wnioskodawca składa w siedzibie PCPR czterostronnicowy wniosek o dofinansowanie do pobytu na turnusie rehabilitacyjnym dołączając kserokopię orzeczenia dot. niepełnosprawności wydanego przez ZUS, Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności, KRUS lub MSWiA (orzeczenie KRUS i MSWiA tylko jeśli zostało wydane do 31.12.1997 r.). Składając wniosek należy również okazać oryginał dokumentu określającego niepełnosprawność. 4. Wnioskodawca zobowiązany jest dokonać rezerwacji miejsca na turnusie rehabilitacyjnym dopiero po rozpatrzeniu wniosku przez PCPR i otrzymaniu listem poleconym Informacji o przyznaniu dofinansowania. Czyni to za pośrednictwem organizatora, który posiada aktualne uprawnienie do organizowania turnusów rehabilitacyjnych. Dokonując wyboru turnusu należy poinformować organizatora o rodzaju posiadanych (i zaznaczonych przez lekarza we Wniosku lekarskim i Informacji o stanie zdrowia ) schorzeń, tak aby były one zgodne z wpisem organizatora i ośrodka do rejestru wojewody właściwego dla siedziby każdego z nich. Konsekwencje zarezerwowania miejsca na turnusie przed uzyskaniem dofinansowania ponosi wyłącznie Wnioskodawca. W terminie 30 dni od otrzymania powiadomienia o przyznaniu dofinansowania Wnioskodawca wypełnia Informację o wyborze turnusu i dostarcza ją do siedziby PCPR w Pajęcznie przy ul. 1-go Maja 13/15, otrzymując potwierdzenie jej złożenia. Niedostarczenie dokumentu do PCPR w podanym terminie będzie uznane za rezygnację z dofinansowania. Od dnia dostarczenia w/w Informacji do dnia rozpoczęcia turnusu winno upłynąć co najmniej 21 dni. Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnej Informacji o stanie zdrowia sporządzonej przez lekarza, pod którego opieką się znajduję. Przyjmuję do wiadomości powyższą procedurę oraz informację, że niniejszy wniosek złożony w dniu...zostanie rozpatrzony po otrzymaniu środków finansowych z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych i uchwaleniu planu finansowego na 201 rok przez Radę Powiatu Pajęczańskiego...... Podpis wnioskodawcy/ przedstawiciela ustawowego/ opiekuna prawnego/pełnomocnika
PCPR 201... INFORMACJA O WYBORZE TURNUSU REHABILITACYJNEGO (Wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny) Imię i nazwisko uczestnika turnusu... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres (miejsce pobytu*)...... Rodzaj turnusu... termin turnusu: od... do... Dane organizatora turnusu : Nazwa i adres ( z kodem pocztowym )......... Dane ośrodka, w którym odbędzie się turnus: Nazwa i adres ( z kodem pocztowym )......... Oświadczam, że nie korzystam z dofinansowania uczestnictwa w wyżej wymienionym turnusie rehabilitacyjnym przyznanego na podstawie przepisów o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych lub w systemie ubezpieczeń społecznych albo o ubezpieczeniu społecznym rolników. Oświadczam, iż wybrany ośrodek, organizator turnusu rehabilitacyjnego posiada aktualny wpis do rejestru ośrodków i organizatorów, obejmujący okres trwania wybranego przeze mnie turnusu. Oświadczam, iż wybrany ośrodek jest uprawniony do przyjęcia mojej osoby na turnus rehabilitacyjny zgodnie z określonymi w orzeczeniu lub we wniosku lekarskim dysfunkcjami lub schorzeniami. Oświadczam, iż wybrany organizator jest uprawniony do przyjęcia mojej osoby na turnus rehabilitacyjny zgodnie z określonymi w orzeczeniu lub we wniosku lekarskim dysfunkcjami lub schorzeniami....... (data) ( czytelny podpis wnioskodawcy) Sprawdzono, że: - wybrany przez osobę niepełnosprawną ośrodek i organizator tego turnusu posiadają odpowiednio wpis do rejestru ośrodków i organizatorów, obejmujący okres trwania turnusu wybranego przez osobę niepełnosprawną, - ośrodek, w którym odbędzie się turnus, jest uprawniony do przyjmowania osób niepełnosprawnych z określonymi w orzeczeniu lub we wniosku lekarskim dysfunkcjami lub schorzeniami na turnus wybrany przez osobę niepełnosprawną, - organizator tego turnusu jest uprawniony do organizowania turnusu wybranego przez osobę niepełnosprawną z określonymi w orzeczeniu lub we wniosku lekarskim dysfunkcjami lub schorzeniami....... (data) podpis pracownika PCPR * Wpisać wyłącznie w przypadku osoby bezdomnej.
KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE z dnia 27 kwietnia 2016r. (Dz. Urz. UE Nr 119) informuję, iż: 1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Pajęcznie, reprezentowane przez Damiana Makosa Dyrektora z siedzibą przy ul. 1 Maja 13/15, 98-330 Pajęcznie Można się z nami kontaktować: - listownie pod wskazany powyżej adres, - mailowo na adres: pcpr.paj@wp.pl 2. Inspektorem ochrony danych osobowych w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Pajęcznie jest Pani Beata Stawiak e-mail inspektora: beatas1974@op.pl 3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji obowiązków prawnych ciążących na Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Pajęcznie na podstawie art. 6 ust. 1 lit c, art. 9 ust. 2 lit. b Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku do realizacji ustaw: Ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej. Ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych. Ustawy z dnia 9 czerwca 2011r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej. Ustawy z dnia 29 lipca 2005r. o przeciwdziałaniu przemocy rodzinie. oraz innych ustaw niezbędnych w realizacji zadań. 4. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być: uprawnione organy publiczne, podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie organów władzy publicznej w zakresie i celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa oraz inne podmioty, które na podstawie stosownych umów przetwarzają dane osobowe dla których Administratorem danych jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Pajęcznie. 5. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres wynikający z instrukcji kancelaryjnej. 6. Posiada Pani/Pan prawo do dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania, ich sprostowania, przenoszenia. 7. Przysługuje Panu/Pani prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych gdy przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących naruszałoby przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. 8. Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest obowiązkowe, w sytuacji gdy przesłankę przetwarzania danych stanowi przepis prawa lub zawarta między stronami umowa. Jest Pan/Pani zobowiązana do ich podania, a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości prawnych zrealizowania Pani/Pana żądania. 9. Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany w tym również w formie profilowania. Oświadczam, że zapoznałem(-am) się z powyższą klauzulą informacyjną o przetwarzaniu danych osobowych.. data podpis wnioskodawcy/ przedstawiciela ustawowego/ opiekuna prawnego/pełnomocnika
PCPR 201... Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego WNIOSEK LEKARSKI NA TURNUS REHABILITACYJNY ( Proszę wypełnić czytelnie w języku polskim ) Imię i nazwisko:... PESEL ( lub nr dokumentu tożsamości )... Adres zamieszkania z kodem pocztowym ( miejsce pobytu * ):... Rodzaj schorzenia lub dysfunkcji **: dysfunkcja narządu ruchu schorzenia układu krążenia upośledzenie umysłowe osoba poruszająca się na wózku inwalidzkim dysfunkcja narządu słuchu dysfunkcja narządu wzroku choroby psychiczne epilepsja inne (jakie?)... Zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne ** : oprotezowanie/zaaparatowanie kończyn górnych (jednostronne, obustronne) oprotezowanie/zaaparatowanie kończyn dolnych (jednostronne, obustronne) wózek inwalidzki kule łokciowe inne... Konieczność opieki osoby drugiej na turnusie rehabilitacyjnym ** : Nie Tak uzasadnienie/ brak uzasadnienia powoduje nie przyznanie dofinansowania/. Uwagi:....... Podpis i pieczątka lekarza * wpisać wyłącznie w przypadku osoby bezdomnej ** właściwe zaznaczyć
UWAGA! Wniosek po wypełnieniu przez lekarza należy zabrać ze sobą na turnus rehabilitacyjny lub przekazać organizatorowi turnusu! Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego INFORMACJA O STANIE ZDROWIA Imię i nazwisko:... PESEL ( lub nr dokumentu tożsamości )... Adres zamieszkania (adres pobytu ):... Rozpoznanie choroby zasadniczej: Choroby współistniejące, przebyte operacje: Uczulenia:... Przyjmowane leki (nazwa i dawkowania); zaopatrzenie ortopedyczne Odchylenia w badaniu przedmiotowym, badaniach dodatkowych Przebyte choroby zakaźne dotyczy osób do 16 roku życia Szczepienia ochronne (daty) dotyczy osób do 16 roku życia...... Pieczątka i podpis lekarza wpisać wyłącznie w przypadku osoby bezdomnej