Wniosek dotyczy wyłącznie mieszkańców powiatu pajęczańskiego pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek. data wpływu kompletnego wniosku PCPR..201 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych ***************************************************************************************************************** Uwaga: przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z zasadami i procedurami udzielania osobie fizycznej dofinansownia ze środków PFRON na likwidację barier technicznych ***************************************************************************************************************** Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami)... syn/córka... imię (imiona) i nazwisko imię ojca seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty nr PESEL... miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu... dokładny adres nr kodu... -... poczta... powiat... województwo... nr tel. (z nr kier.)*... * podanie numeru telefonu jest dobrowolne i będzie wykorzystane wyłącznie w sprawie składanego wniosku I.A. Stopień niepełnosprawności ( proszę wstawić X w odpowiednim wierszu ) 1.stopień znaczny/inwalidzi I grupy/osoby całkowicie niezdolne do pracy i (lub) niezdolne do samodzielnej egzystencji osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny, orzeczone przed 1998r. 2.stopień umiarkowany/ inwalidzi II grupy/ osoby całkowicie niezdolne do pracy 3.stopień lekki/ inwalidzi III grupy/ osoby częściowo niezdolne do pracy osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, orzeczone przed 1998r. 4. osoby w wieku do 16 lat z orzeczeniem o niepełnosprawności I.B. Rodzaj niepełnosprawności ( proszę wstawić X w odpowiednim wierszu ) 1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim; Wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk 2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. dysfunkcja narządu wzroku 4. dysfunkcja narządów słuchu i mowy 5. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 6. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia Strona 1
II. Sytuacja zawodowa ( proszę wstawić X w odpowiednim wierszu ) 1. zatrudniony* /prowadzący działalność gospodarczą* 2. osoba w wieku od lat 18 do 24, ucząca sie w systemie szkolnym lub studiująca* 3. bezrobotny poszukujący pracy* /rencista poszukujący pracy* ( zarejestrowany w PUP ) 4. rencista* /emeryt* niezainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci i młodzież, do lat 18 III.A. Sytuacja mieszkaniowa ( proszę wstawić X w odpowiednim wierszu ) 1. złe 2. przeciętne 3. dobre 4. bardzo dobre III.B. Sytuacja mieszkaniowa - opis budynku i mieszkania 1. dom jednorodzinny*, dom wielorodzinny prywatny*, mieszkanie własnościowe w bloku*, mieszkanie komunalne w bloku*, 2. inne*... 3. budynek parterowy*, piętrowy*, mieszkanie na... (proszę podać kondygnacje) 4. przybliżony wiek budynku lub rok budowy... 5. opis mieszkania: pokoje... (podać liczbę), z kuchnią*, bez kuchni*, z łazienką*, bez łazienki*, z wc*, bez wc* 6. łazienka jest wyposażona w: wannę*, brodzik*, kabinę prysznicową*, umywalkę* 7. w mieszkaniu jest: instalacja wody zimnej*, ciepłej*, kanalizacja*, centralne ogrzewanie*, prąd*, gaz* 8. inne informacje o warunkach mieszkaniowych............ III.C. Sytuacja mieszkaniowa - zamieszkuje ( proszę wstawić X w odpowiednim wierszu ) 1. samotnie 2. z rodziną 3. z osobami niespokrewnionymi III.D. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą X niepełnosprawność Średni miesięczny dochód netto**[zł] stopień rodzaj 1. Wnioskodawca 2. 3. 4. 5. 6.. Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Wnioskodawcy poniżej należy wymienić tylko stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą( np. żona, mąż, syn, córka) X X X RAZEM * niepotrzebne skreślić Strona 2
III.E. Oświadczenie Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód netto** przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie domowym wynosi.....zł. (słownie złotych:...), liczba osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym...... data podpis wnioskodawcy/ przedstawiciela ustawowego/ opiekuna prawnego/ pełnomocnika **Miesięczny dochód w przeliczeniu na jednego członka wspólnego gospodarstwa domowego w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, to miesięczny dochód rodziny pomniejszony o obciążenia zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczenia emerytalnego, rentowego i chorobowego, określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku IV. Średni dochód miesieczny (netto) na osobę w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy ( proszę wstawić X w odpowiednim wierszu ) 1. poniżej 500,00 zł 2. 501,00 1000,00 zł 3. 1001,00-1500,00 zł 4. 1501,00-2000,00 zł 5. 2100,00-2500,00 zł 6. powyżej 2500, zł V. Korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych ( proszę wstawić X w odpowiednim wierszu ) 1. na likwidację barier technicznych a) nie korzystałem/-am b) korzystałem/-am VI. Deklarowany udział własny Wnioskodawcy i/lub sponsora ( proszę wstawić X w odpowiednim wierszu ) 1. deklarowany przez Wnioskodawcę % pokrycia kosztów realizacji zadania ponad obowiązkowe 5% VII. Dane informacyjne o Wnioskodawcy ( proszę wstawić X w odpowiednim wierszu ) a) wykształcenie zaznacz właściwie b) rodzaj źródła utrzymania zaznacz właściwie 1. niepełne podstawowe 1. wynagrodzenie za pracę 2. podstawowe 2. przychody z działalności gospodarczej 3. zawodowe 3. renta stała* /emerytura* 4. średnie ogólnokształcące 4. renta okresowa 5. średnie zawodowe 5. renta szkoleniowa 6. policealne 6. zasiłek dla bezrobotnych 7. wyższe 7. zasiłek socjalny 8. wyższe ze stopniem naukowym 8. stypendium 9. alimenty* /inne* Strona 3
VIII. Miejsce realizacji likwidacji barier... IX. Cel likwidacji barier technicznych...... X. Wykaz planowanych przedsięwzięć (inwestycji, zakupów) w celu likwidacji barier i orientacyjny koszt (w kolejności od najważniejszego dla Wnioskodawcy) 1....... 2....... 3....... 4....... 5....... 6....... Razem... XI. Planowany termin rozpoczęcia prac... Przewidywany czas realizacji prac... Łączna kwota wnioskowanego dofinansowania zł:... (słownie:... zł) Oświadczam, że posiadam 5 % udziału środków własnych na realizację zadania Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy przewidzianej z art. 233 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (tj. Dz. U. z 2018r. poz. 1600 ze zm.) oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni. Oświadczam, że nie mam zaległości wobec Funduszu oraz w ciągu ostatnich trzech lat przed złożeniem wniosku nie byłem/-am stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu, rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. Ponadto: Pani/Pana dane osobowe oraz dane osobowe Pani/Pana dziecka/podopiecznego będą przetwarzane w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Pajęcznie na podstawie o art. 6 ust. 1 lit. b i lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. b rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE..... data podpis wnioskodawcy/ przedstawiciela ustawowego/ opiekuna prawnego/ pełnomocnika Strona 4
Stwierdzono na podstawie w/w oświadczenia, iż wnioskodawca nie ma zaległości wobec Funduszu oraz w ciągu ostatnich trzech lat nie był stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie wnioskodawcy.... Podpis pracownika PCPR Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik...syn/córka... imię (imiona) i nazwisko imię ojca seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty nr PESEL... miejscowość... ulica... nr domu...nr lokalu... dokładny adres nr kodu... -... poczta....powiat... województwo... nr tel. (z nr kier.)*... ustanowiony opiekunem** /pełnomocnikiem**... (postanowieniem Sadu Rejonowego z dn.... sygn. akt* / na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza... z dn.... repet. nr... ) Załączniki do wniosku: 1. Kopia orzeczenia, o którym mowa w art. 5 lub 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych ( tj. Dz. U. z 2018r poz. 511 ze zm.) 2. Kopia orzeczeń o niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą, w przypadku takich osób. 3. Aktualne zaświadczenie lekarskie uzasadniające konieczność likwidacji barier technicznych. Dofinansowanie nie obejmuje kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków PFRON. Wysokość dofinansowania do 95% średnich kosztów przedsięwzięcia, nie więcej niż 15-tokrotne przeciętne wynagrodzenie. Wnioski można składać w każdym czasie. Strona 5 * Podanie numeru telefonu jest dobrowolne i będzie wykorzystane wyłącznie w sprawie składanego wniosku ** Niepotrzebne skreślić
Adnotacje przyjmującego wniosek I. Ocena zasadności wniosku... (data i podpis) II. Decyzja o przyznaniu dofinansowania. (data i podpis) III. Decyzja o braku dofinansowania.. (data i podpis) Wnioskodawcy, którym nie zostało przyznane dofinansowanie, a są zainteresowani ubieganiem się o dofinansowanie w roku przyszłym, muszą ponownie złożyć wniosek. Strona 6
Stempel zakładu opieki zdrowotnej Zaświadczenie lekarskie wydane dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Pajęcznie Imię i nazwisko pacjenta... PESEL Data urodzenia... 1. Rodzaj niepełnosprawności ( jeżeli rodzaj niepełnosprawności nie jest określony w orzeczeniu):... 2. Szczegółowy opis schorzenia ( lub schorzeń) uzasadniający konieczność likwidacji barier architektonicznych* lub zakupu sprzętu ( barier w komunikowaniu się* i technicznych*): Prosimy o czytelne ( w języku polskim) wypełnienie zaświadczenia...... data pieczątka i podpis lekarza * niepotrzebne skreślić
POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W PAJĘCZNIE 98-330 Pajęczno ul. 1-go Maja 13/15 tel. (34) 311-10-56, fax.(34)311-10-36 e-mail: pcpr.paj@wp.pl LIKWIDACJA BARIER TECHNICZNYCH O dofinansowanie do likwidacji barier technicznych mogą ubiegać się osoby niepełnosprawne, jeżeli jest to uzasadnione potrzebami wynikającymi z rodzaju ich niepełnosprawności. PROCEDURA REALIZACJI 1. Druki wniosków na dofinansowanie do likwidacji barier technicznych wraz z wymaganymi załącznikami wydawane i przyjmowane są w PCPR w ciągu całego roku; 2. O dofinansowanie mogą ubiegać się osoby niepełnosprawne w szczególności osoby niewidome, niedowidzące, poruszające się na wózku inwalidzkim, mające trudności w poruszaniu się, leżące; 3. Wnioski opiniuje społeczna Komisja wyłoniona z przedstawicieli organizacji, instytucji, dokonując ich oceny; 4. Zakupu wnioskowanego sprzętu można dokonać po podpisaniu umowy Wnioskodawcy ze Starostą. Dokonanie zakupu przed podpisaniem umowy wyklucza możliwość dofinansowania; 5. Dofinansowanie może wynosić maksymalnie do wysokości 95% kosztów realizacji zadania; 6. Rozliczenie do kwoty zawartej w umowie odbywa się na podstawie przedłożonej faktury. WYMAGANE DOKUMENTY 1. Prawidłowo wypełniony wniosek o przyznanie dofinansowania do likwidacji barier technicznych ze środków PFRON; 2. Kserokopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub innego równoważnego, a w przypadku dzieci do 16-go roku życia orzeczenia o niepełnosprawności oryginał do wglądu. 3. Zaświadczenie od lekarza uzasadniające konieczność likwidacji bariery. Wnioskodawcy, którym nie zostało przyznane dofinansowanie, a są zainteresowani ubieganiem się o dofinansowanie w roku przyszłym, muszą ponownie złożyć wniosek. Zasady dofinansowania likwidacji barier technicznych Realizacja wniosku powinna umożliwić lub w znacznym stopniu ułatwić osobie niepełnosprawnej wykonywanie podstawowych codziennych czynności, umożliwić zwiększenie samodzielności i niezależności życiowej, poprawić warunki pracy i nauki poprawić jakość społecznego funkcjonowania. O dofinansowanie może ubiegać się osoba niepełnosprawna, jeżeli: - nie uzyskała na ten cel dofinansowania w ciągu 3 lat przed złożeniem wniosku Dofinansowanie nie obejmuje kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków PFRON. Wysokość dofinansowania do 95% średnich kosztów przedsięwzięcia, nie więcej niż 15- tokrotne przeciętne wynagrodzenie. Wnioski można składać w każdym czasie.
KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE z dnia 27 kwietnia 2016r. (Dz. Urz. UE Nr 119) informuję, iż: 1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Pajęcznie, reprezentowane przez Damiana Makosa Dyrektora z siedzibą przy ul. 1 Maja 13/15, 98-330 Pajęcznie Można się z nami kontaktować: - listownie pod wskazany powyżej adres, - mailowo na adres: pcpr.paj@wp.pl 2. Inspektorem ochrony danych osobowych w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Pajęcznie jest Pani Beata Stawiak e-mail inspektora: beatas1974@op.pl 3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji obowiązków prawnych ciążących na Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Pajęcznie na podstawie art. 6 ust. 1 lit c, art. 9 ust. 2 lit. b Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku do realizacji ustaw: Ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej. Ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych. Ustawy z dnia 9 czerwca 2011r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej. Ustawy z dnia 29 lipca 2005r. o przeciwdziałaniu przemocy rodzinie. oraz innych ustaw niezbędnych w realizacji zadań. 4. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być: uprawnione organy publiczne, podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie organów władzy publicznej w zakresie i celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa oraz inne podmioty, które na podstawie stosownych umów przetwarzają dane osobowe dla których Administratorem danych jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Pajęcznie. 5. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres wynikający z instrukcji kancelaryjnej. 6. Posiada Pani/Pan prawo do dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania, ich sprostowania, przenoszenia. 7. Przysługuje Panu/Pani prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych gdy przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących naruszałoby przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. 8. Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest obowiązkowe, w sytuacji gdy przesłankę przetwarzania danych stanowi przepis prawa lub zawarta między stronami umowa. Jest Pan/Pani zobowiązana do ich podania, a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości prawnych zrealizowania Pani/Pana żądania. 9. Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany w tym również w formie profilowania. Oświadczam, że zapoznałem(-am) się z powyższą klauzulą informacyjną o przetwarzaniu danych osobowych.. data podpis wnioskodawcy/ przedstawiciela ustawowego/ opiekuna prawnego/pełnomocnika