Cennik procedur wykonywanych w Ortopedicum sp. z o.o.

ZAŁĄCZNIK nr 1 do Regulaminu Organizacyjnego podmiotu leczniczego ORTOPEDICUM sp. z o.o. z dnia 23 maja 2012 r. Cennik procedur wykonywanych w Ortopedicum sp. z o.o.(w PLN) obowiązujący od 19.05.2014 r. Poniższe ceny zawierają pełny koszt usługi medycznej wraz ze standardową hospitalizacją. Bark Artroskopia diagnostyczna 3 300 Artroskopia operacyjna ( 2 doby ) 5 500 Rekonstrukcja stożka rotatorów na otwarto 6 600 Usunięcie zwapnień stożka rotatorów 6 900 Naprawa stożka rotatorów 8 900 Naprawa stożka rotatorów z podaniem czynników 11 900 wzrostowych Korekcja niestabilności barku klasyczna 5 600 Artroskopowa plastyka niestabilności stawu 8 900 ramienno-łopatkowego ( nawykowe zwichnięcie barku) Artroskopowa plastyka niestabilności stawu 8 900 ramienno-łopatkowego(nawykowe zwichnięcie barku) z reimplassage Naprawa izolowanego uszkodzenia typu SLAP II 7 900 Akromioplastyka z ewentualną resekcją stawu 6 900 barkowo-obojczykowego (Mumford) Akromioplastyka z ewentualną resekcją stawu barkowo-obojczykowego (Mumford) z ewentualną tenodezą bicepsa Uwolnienie (artroliza) barku zamrożonego 6 900 Endoproteza barku - połowiczna 13 900 Endoproteza barku- całkowita 16 800 Endoproteza barku - odwrócona 17 900 Akromioplastyka klasyczna 3 200 Operacja Bristol-Latarjet (otwarta plastyka 10 500 niestabilności z przeniesieniem wyrostka kruczego) Operacja Bristol-Latarjet (otwarta plastyka 12 900 niestabilności z przeniesieniem wyrostka kruczego) z użyciem czynników wzrostowych Plastyka niestabilności stawu barkowoobojczykowego 10 900 Plastyka stawu mostkowo-obojczykowego 4 500 Formularz Nr: F-7.5.1-1 Strona 1 z 11

Łokieć, Nadgarstek i ręka Korekcja łokcia tenisisty 3 500 Artroskopia 6 600 Endoproteza łokcia 18 900 Zespół cieśni nadgarstka 2 500 Artrodeza nadgarstka 3 600 Korekcja przykurczu Dupuytrena 3 200 Operacja stawu rzekomego kości łódeczkowatej 4 400 Wycięcie ganglionu lub innego guzka nadgarstka 2 800 lub ręki + badania histopatologiczne Palce trzaskające 2 800 Neuroliza/transpozycja przednia nerwu łokciowego 3 900 Artroplastyka interpozycyjna stawu nadgarstkowo 5 500 - śródręcznego (CMC-I) z przeszczepem autogennym Endoprotezoplastyka stawu CMC-I ręki 10 900 Endoprotezoplastyka stawu MP lub PIP palca ręki 6 600 Artrodeza międzypaliczkowa 4 400 Pierwotne szycie uszkodzonego ścięgna 3 300 I etap rekonstrukcji ścięgna (implantacja czasowej 4 400 protezy ścięgna) II etap rekonstrukcji ścięgna 5 500 Tenoliza zrostów ścięgna po urazie 3 900 Operacja palca młotkowatego ręki (mallet finger) 3 900 Uwolnienie pourazowego przykurczu palca 3 900 Wycięcie nerwiaka (bez rekonstrukcji nerwu) 3 900 Rekonstrukcja nerwu z użyciem przeszczepu 6 600 kablowego Transfery mięśniowe (w trwałym uszkodzeniu 6 600 nerwu promieniowego-zabieg wg Zachary-Jonesa) Biodro Endoproteza cementowa ( 8 dób ) 13 900 Endoproteza bezcementowa wkładka 19 300 polietylenowa; głowa ceramiczna ( 8 dób ) Endoproteza bezcementowa wkładka i głowa 19 700 ceramiczna ( 8 dób ) Endoproteza przynasadowa Metha ( 8 dób ) 20 900 Kapoplastyka 21 500 Endoproteza rewizyjna biodra- wymiana 19 700 elementów endoprotezy, bez rekonstrukcji kostnej Endoproteza rewizyjna wymiana elementów 22 600 endoprotezy z użyciem implantów podporowych oraz przeszczepów kostnych Endoproteza rewizyjna dwuetapowa: 14 200 I etap II etap od 19 300 Biodro trzaskające 3 900 Artroskopia 8 900 Formularz Nr: F-7.5.1-1 Strona 2 z 11

Kolano Artroskopia diagnostyczna 3 200 Artroskopia (bez implantów): resekcja łąkotki, 4 300 mikrozłamania, usunięcie ciał wolnych ( 1 doba ) Artroskopowa synowektomia wszystkich 5 200 przedziałów Artroskopia z implantami - naprawa łąkotki 5 600 Artroskopia z implantami i czynnikami wzrostowymi Artroskopowa plastyka niestabilności rzepki 5 400 Artroskopowa ostra naprawa uszkodzonego ACL z użyciem implantu Artroskopowa ostra naprawa uszkodzonego ACL z 10 500 użyciem implantu i czynników wzrostowych Artroskopowa ostra naprawa uszkodzonego PCL z 7 900 użyciem implantu Artroskopowa ostra napraw uszkodzonego PCL z 10 500 użyciem implantu i czynników wzrostowych Artroskopowa ostra naprawa uszkodzonego MCL lub kompleksu tylno-bocznego z użyciem implantów Artroskopowa ostra naprawa uszkodzonego MCL 10 200 lub kompleksu tylno-bocznego z użyciem implantów i czynników wzrostowych Rekonstrukcja ACL ( 2 doby ) 10 500 Rekonstrukcja ACL (więzadła krzyżowego 9 900 przedniego) z implantami tytanowymi (przeszczep z czworogłowego ze śrubami interferencyjnymi, przeszczep ze ścięgien zginaczy - XoButton + śruba interferencyjna) Rekonstrukcja ACL z użyciem czynników 12 900 wzrostowych Rekonstrukcja PCL 12 500 Rekonstrukcja PCL z czynnikami wzrostowymi 15 300 Rekonstrukcja kompleksu tylno-bocznego 10 500 Rekonstrukcja kompleksu tylno-bocznego z 14 200 czynnikami wzrostowymi Rekonstrukcja MCL 10 500 Rekonstrukcja MCL z czynnikami wzrostowymi 12 900 Rekonstrukcja ACL z jednoczasową naprawą 13 600 łąkotki Rekonstrukcja ACL z jednoczasową naprawą 16 500 łąkotki z czynnikami wzrostowymi Użycie do rekonstrukcji sztucznych więzadeł - 4 900 dodatkowo Rekonstrukcja rewizyjna jednoczasowa ACL 10 900 Rekonstrukcja rewizyjna jednoczasowa ACL z 13 900 podaniem czynników wzrostowych Rekonstrukcja rewizyjna PCL 13 500 Rekonstrukcja rewizyjna PCL z użyciem 16 400 czynników Rekonstrukcja rewizyjna PLC lub MCL 11 600 Rekonstrukcja rewizyjna PLC lub MCL z 14 300 czynnikami Formularz Nr: F-7.5.1-1 Strona 3 z 11

Plastyka chrząstki: Mozaikoplastyka Pokrycie ubytków okostną i podanie pod nią koncentratu komórek macierzystych ze szpiku kostnego Naprawa oddzielającego się fragmentu chrząstki z 7 600 użyciem biowchłanialnych pinów Korekcja niestabilności rzepki 4 900 Naprawa ubytków chrząstki 5 800 Resekcja torbieli Bakera klasycznie 3 200 Artroskopowe usunięcie cysty Bakera 6 300 Artroskopowe leczenie kolana skoczka 5 200 Artroskopowe leczenie choroby Osgood-Schlattera 5 200 martwicy guzowatości kości piszczelowej Osteotomia podkolanowa HTO 10 300 Osteotomia podkolanowa HTO z użyciem 12 900 czynników wzrostowych Osteotomia Fulkersona w nawykowym zwichnięciu 8 900 rzepki Osteotomia Fulkersona w nawykowym zwichnięciu 11 900 rzepki z użyciem czynników Endoproteza cementowa, bez protezy rzepki (8dób) 18 600 Endoproteza cementowa z protezą rzepki (8dób) 19 700 Endoproteza cementowa złota z protezą rzepki 22 600 Endoproteza jednoprzedziałowa 15 300 Endoproteza rewizyjna z wymianą elementów 18 900 protezy; bez rekonstrukcji kostnej Endoproteza rewizyjna z wymianą elementów 20 900 protezy, z użyciem implantów podporowych oraz przeszczepów kostnych Endoproteza rewizyjna dwuetapowa: I etap 13 900 II etap od 18 900 Synowektomia 4 300 Stopa i staw skokowy Artroskopia przedniego przedziału stawu skokowego ( 1 doba ) Artroskopia tylnego przedziału stawu skokowego, leczenie złamań tylnego wyrostka kości skokowej, os trigonum Jednoczasowa artroskopia przedniego i tylnego przedziału stawu skokowego Artroskopie rewizyjne stawu skokowego, artroliza po przebytych operacjach, naprawa masywnych uszkodzeń ( 2 doby ) Artroskopia oraz rekonstrukcja więzadeł, stabilizacja stawu skokowego ( 2 doby ) Artroskopowa naprawa chrząstki stawowej w stawie skokowym, leczenie jałowej martwicy chrzęstno-kostnej bloczka kości skokowej 4900 4900 6400 7800 8900 4900 Formularz Nr: F-7.5.1-1 Strona 4 z 11

Rekonstrukcja ognisk martwicy chrzęstno-kostnej 12 400 bloczka kości skokowej z wypełnieniem ubytków kostnych oraz rekonstrukcją chrząstki ( 2 doby ) Artroskopowa artrodeza (usztywnienie) stawu 9 000 skokowego- artroskopowa lub na otwarto ( 2 doby) Artrodeza stawu skokowego z użyciem czynników 11 300 wzrostowych Plastyka niestabilności stawu skokowego na 6 300 otwarto Plastyka niestabilności stawu skokowego z 9 000 użyciem czynników wzrostowych na otwarto Osteotomie korekcyjne goleni ( 2 doby ) 9 600 Osteotomie korekcyjne pięty ( 2 doby ) 6 700 Synowektomia, usunięcie błony maziowej ze stawu 6 800 skokowego Artroskopia stawu podskokowego 5 600 Rekonstrukcja więzadeł stawu podskokowego, 8900 stabilizacja stawu ( 2 doby ) Korekcja koślawości stępu i stopy implantem w 4 800 stawie podskokowym Endoskopia kaletki ścięgna Achillesa, plastyka 5 600 deformacji guza piętowego, pięta Haglunda Tenoskopie mięśni stopy 4900 Rekonstrukcje mięśni 4 000-5 700 Transfery mięśni, leczenie stopy opadającej 5 400 Leczenie palucha koślawego (halluxa) implaty 3 900-5 200 tytanowe, leczenie bez unieruchomienia gipsowego Leczenie palucha koślawego w obu stopach 7300 Leczenie deformacji młoteczkowatej, szponiastej 2 800-3 300 palca stopy Leczenie metatarsalgii (bólu śródstopia), 5 800-8 600 osteotomie kości śródstopia, korekcje złożonych deformacji przodostopia Artrodeza podskokowa, potrójna artrodeza stępu 12 000 Leczenie palucha sztywniejącego: cheilektomia 3900 Leczenie palucha sztywniejącego: ostetomie, 4700 usztywnienie stawu śródstopno-paliczkowego Endoprotezoplastyka stawu śródstopnopaliczkowego palucha 7700 Uwolnienie zespołów ucisku nerwów na poziomie 3 300 stopy Synowektomia (usunięcie błony maziowej) w 3 100 obrębie stopy Leczenie stopy reumatycznej korekcje masywnych deformacji przodostopia Plastyka niestabilności stawu skokowego 6 300 Plastyka niestabilności stawu skokowego z 9 000 użyciem czynników wzrostowych Endoproteza stawu skokowego 19 000 Formularz Nr: F-7.5.1-1 Strona 5 z 11

Ortopedia dziecięca Deformacje palców / korekcja z osteotomią/ 3 300 Deformacje palców / palec szpotawy/ 2 300 Deformacje palców / plastyka/ 2 900 Palec młotkowaty 2 100 Palce dodatkowe 1 800-3 400 Wrodzone deformacje stóp /stopa końsko-szpotawa, metoda Ponseti/ 2 300 3 400 Pełna korekcja peritaralna /deformacje stóp/ 4 500 Deformacja typu vertical talus 4 500 Stopa płasko-koślawa /sposób Gianestras/ 4 500 Potrójna artrodeza stopy 6 300 Myelodysplazja /korekcja stopy tenotomia/ 2 300 Myelodysplazja /przeszczep ścięgien/ 3 400 Myelodysplazja /korekcja kostna/ 4 500 Tkanki miękkie /torbiel nadgarstka/ 2 500 Torbiel Bakera 3 200 Tkanki miękki /tendovaginitis stenosans kciuk/ 2 300 Biodro trzaskające /coxa saltans/ 3 600 Nawykowe zwichnięcie rzepki /rekonstrukcja 5 700 aparatu wyprostnego/ Resekcja zmian kostnych /z bad.hist.-pat./ wyrośl 3 400 przedramienia Resekcja zmian kostnych /wyrośl ramienia/ 4 000 Resekcja zmian kostnych /wyrośl uda/ 4 500 Resekcja zmian kostnych /wyrośl podudzia/ 4 000 Pobranie wycinka z kości 2 300-4 500 Nawiercenie kości /CRMO/ 2 900-3 400 Wycięcie zmiany z kości 2 900-3 400 Wyłyżeczkowanie zmiany kostnej i przeszczepy 4 500-5 700 kostne Złamania /nastawienie zachowawcze złamania 1 800-2 300 Złamania /nastawienie operacyjne/ 3 400-4 500 Złamania /leczenie następstw, wtórne korekcje z 5 700 zespoleniem/ Zabiegi kostne /usunięcie zespolenia/ 1 400-2 500 Operacja kręczu szyi 3 400 Osteotomia podudzia 5 700 Osteotomia kości udowej /choroba Perthesa/ 6 800 Osteotomia kości ramiennej /np. łokieć szpotawy/ 5 700 Epifizjodeza /zablokowanie chrząstki wzrostowej w nierównościach kończyn dolnych/ 3 400 4 500 Mózgowe porażenie dziecięce /adductorotomia/ 4 000 Przykurcz kolan /wysłużenie mięśni kulszowogoleniowych/ 4 500 Stopa końska / wydłuż. ścięgna Achillesa metodą przezskórną/ 2 900 4 500 Korekcja stopy, przeszczep ścięgna tibialis 3 400 Formularz Nr: F-7.5.1-1 Strona 6 z 11

Przeszczep m. piszczelowego na guz piętowy 4 000 Osteotomia waryzująca kości udowej 6 800 Pełna rekonstrukcja stawu biodrowego we 9 000 wrodzonym zwichnięciu Pozostałe zabiegi Rekonstrukcja ścięgna Achillesa 3 900 Stabilizacja złamań 2 400-12 800 Usunięcie implantów 1 900-6 000 Resekcja guzów 2 400-9 000 Plastyka skóry 3 500-5 600 Kyfoplastyka 5700 Dyscektomia kręgosłupa 6 900-14 300 Każdy dodatkowy operowany poziom kręgosłupa Wertebroplastyka 1100 4 700+koszt implantu Spondylodeza lędźwiowa / lędźwiowo-krzyżowa z dostępu tylnego 18 500-25 000 Spondylodeza piersiowa / piersiowo-lędźwiowa z dostępu przedniego 25 000-35 000 Spondylodeza szyjna z dostępu przedniego 7 500-15 000 Stenoza 10 000-25 000 Krioblokada 1500 Blokada stawów międzykręgowych 500 Blokada stawów międzykręgowych pod kontrolą rtg 500 Leczenie zaburzeń zrostu 7 700-14 000 Konsultacja ortopedyczna 110, 170 Konsultacja neurochirurgiczna 250-350 Ultrasonografia 110 Punkcja pod kontrolą USG 180 Punkcja 110 Zastrzyk dostawowy 110-330 Zastrzyk domięśniowy 40 Założenie gipsu: -syntetyczny (1 opaska) -zwykły (1 opaska) Usunięcie gipsu 55-110 Dobór ortezy 55 Terapia czynnikami zrostu 2 000-2 900 Opatrunek 55-110 Usunięcie szwów 55-110 Resekcja drobnych zmian skórnych i tkanki 220-440 podskórnej Badanie histopatologiczne 70 Badanie bakteriologiczne 55 Porada anestezjologiczna (kwalifikacja do zabiegu) 110 Dodatkowa doba hospitalizacji 450 Pobyt w oddziale osoby towarzyszącej bez 110 wyżywienia Pobyt w oddziale osoby towarzyszącej z wyżywieniem 200 70 55 Formularz Nr: F-7.5.1-1 Strona 7 z 11

Cennik usług RTG L.p. Rodzaj badania Zdjęcia czaszki 1 Zdjęcie czaszki tylno-przednie 28 2 Zdjęcie czaszki boczne 28 3 Zdjęcie czaszki celowane 28 4 Zdjęcie skośne żuchwy 28 Zdjęcia kręgosłupa Zdjęcie kręgosłupa szyjnego przednio-tylne i 5 boczne 44 6 Zdjęcie kręgosłupa szyjnego czynnościowe 44 Zdjęcie kręgosłupa piersiowego przedniotylne i boczne 50 7 Zdjęcie kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego 8 przednio-tylne i boczne 50 Zdjęcie skośne kręgosłupa lędźwiowokrzyżowego (dwa skosy) 60 9 Zdjęcie kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego 10 czynnościowe 60 Zdjęcie kręgosłupa szyjnego przednie, 11 boczne i czynnościowe 80 Zdjęcie kręgosłupa piersiowego i 12 lędźwiowego 90 Zdjęcie kręgosłupa lędźwiowego przednie, 13 boczne i czynnościowe 100 Zdjęcie kręgosłupa lędźwiowego przednie, 14 boczne i 2 skosy 100 15 Zdjęcie miednicy 40 16 Zdjęcie stawów biodrowych przednio-tylne 40 17 Zdjęcie stawów osiowe 40 Zdjęcie stawów biodrowych przednie i 18 osiowe 70 Zdjęcie kręgosłupa lędźwiowego i stawy 19 biodrowe przednie 80 Zdjęcie Th-L (skolioza): Ap 40 Bok 40 20 Jeśli łącznie 70 Zdjęcia kończyny dolnej 21 Zdjęcie kości udowej przednio-tylne i boczne 50 22 Zdjęcie kolana przednio-tylne i boczne 40 23 Zdjęcie podudzia przednio-tylne i boczne 45 Zdjęcie stawu skokowego przednio-tylne i 24 boczne 40 Zdjęcie stopy przednio-tylne i boczne (lub 25 skośne) 40 26 Zdjęcie kości kończyny dolnej - inne 22 Formularz Nr: F-7.5.1-1 Strona 8 z 11

Zdjęcia kończyny górnej 27 Zdjęcie stawu barkowego przednio-tylne 40 28 Zdjęcie stawu barkowego osiowe 40 Zdjęcie stawu barkowego przednie i osiowe 29 lub Y 70 30 Zdjęcie obojczyka przednio-tylne 40 31 Zdjęcie łopatki przednio-tylne 40 32 Zdjęcie łopatki osiowe 40 Zdjęcie kości ramiennej przednio-tylne i 33 boczne 45 34 Zdjęcie łokcia przednio-tylne i boczne 40 Zdjęcie przedramienia przednio-tylne i 35 boczne 40 36 Zdjęcie nadgarstka przednio-tylne i boczne 40 Zdjęcie dłoni przednio-tylne i boczne (lub 37 skośne) 40 38 Zdjęcie palca przednio-tylne i boczne 33 39 Zdjęcie układu kostnego inne 17 Zdjęcia klatki piersiowej 40 Zdjęcie klatki piersiowej tylno-przednie 33 41 Zdjęcie klatki piersiowej boczne 33 42 Zdjęcie żeber przednio-tylne/tylno-przednie 33 43 Zdjęcie żeber skośne 33 44 Zdjęcie mostka boczne 33 Zdjęcia porównawcze 45 Zdjęcie porównawcze kolan 60 46 Zdjęcie porównawcze stóp 60 47 Zdjęcie porównawcze dłoni 60 48 Zdjęcie porównawcze nadgarstków 60 49 Zdjęcie porównawcze łokci 60 50 Zdjęcie porównawcze barków 60 51 Zdjęcie porównawcze stawów skokowych 60 RTG dodatkowa dokumentacja zdjęciowa 52, - zdjęcie 15 53 - CD 8 54 Zdjęcie gonometryczne 130 Formularz Nr: F-7.5.1-1 Strona 9 z 11

Cennik zabiegów fizjoterapeutycznych Zabieg Elektroterapia: - Galwanizacja 13 - Jonoforeza 13 - Elektrostymulacja mięśni zdrowych 13 - Prądy diadynamiczne 13 - Prądy interferencyjne 13 - Prądy TENS 13 - Prądy Kotza 13 - Prądy Traberta 13 - Tonoliza 13 Ultradźwięki miejscowe 13 Naświetlanie promieniami IR - miejscowe 13 Krioterapia 13 Pole magnetyczne 13 Laseroterapia 13 Masaż klasyczny - częściowy 45 Masaż klasyczny - całkowity 85 Ćwiczenia (45 min) 85 Kinesiotaping 30 Terapia zajęciowa 60 Formularz Nr: F-7.5.1-1 Strona 10 z 11

Pakiety zabiegowe: Pakiet Opis Stan po implantacji endoprotezy Stan po złamaniu w obrębie kończyny Stan po artroskopii stawu kolanowego Stan po rekonstrukcji więzadła ACL Stan po rekonstrukcji ścięgna Achillesa Stan po korekcji palców stóp Stan po zabiegu w obrębie stawu ramiennego Bóle kręgosłupa szyjnego, piersiowego, lędźwiowego Ćwiczenia 10 zabiegów 770 Ćwiczenia 10 zabiegów Fizykoterapia 15 zabiegów Ćwiczenia 10 zabiegów Fizykoterapia 10 zabiegów Ćwiczenia 40 zabiegów Fizykoterapia 20 zabiegów Ćwiczenia 20 zabiegów Fizykoterapia 20 zabiegów Ćwiczenia 10 zabiegów Fizykoterapia 15 zabiegów Ćwiczenia 30 zabiegów Fizykoterapia 20 zabiegów Ćwiczenia 10 zabiegów Fizykoterapia 20 zabiegów 940 880 3200 1720 940 2460 990 W pozostałych przypadkach przy wykupieniu 10 zabiegów rabat 10%. Formularz Nr: F-7.5.1-1 Strona 11 z 11